兒童受傷協(xié)議書(優(yōu)秀19篇)

總結(jié)有助于我們更好地認(rèn)識(shí)自己，并為自己的成長(zhǎng)做出調(diào)整和規(guī)劃。如何加強(qiáng)國(guó)際間的合作與交流，推動(dòng)世界和平與發(fā)展是國(guó)際政治的重要議題。通過(guò)模仿優(yōu)秀范文，可以學(xué)到一些寫作的好方法。

兒童受傷協(xié)議書篇一

乙方：柴明全法定監(jiān)護(hù)人：柴文元。

柴政江法定監(jiān)護(hù)人：王澤忠。

任長(zhǎng)龍法定監(jiān)護(hù)人：任永熊。

尹紅業(yè)法定監(jiān)護(hù)人：尹鳳云。

王小龍法定監(jiān)護(hù)人：王祖培。

楊建法定監(jiān)護(hù)人：楊玉春。

經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)（甲方）與（乙方）就20xx年3月23日在學(xué)校發(fā)生的學(xué)生傷害事故，經(jīng)地方公安派出所及校方多次調(diào)解，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)，精神撫慰金等合計(jì)人民幣100000000元，此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。

二、上述費(fèi)用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的.方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。

三、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費(fèi)用要求。

四、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。

六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或。

捺指印后生效，雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。

八、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。

甲方：（簽字）。

乙方：（簽字）。

見證人：

兒童受傷協(xié)議書篇二

乙方于____年____月____日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)____元（大寫：人民幣_(tái)_____），在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。

2、本協(xié)議簽訂后____日內(nèi)，甲方向乙方支付人民幣_(tái)___元（大寫：____），于____年____月____日付清。

3、乙方收到一次性補(bǔ)助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺(jué)留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。

4、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補(bǔ)助金，則每遲延一日甲方應(yīng)向乙方支付一次性補(bǔ)助金的____‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過(guò)一次性補(bǔ)助金總額的____%。

5、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補(bǔ)助金后，又以任何理由向甲方提出任何費(fèi)用和責(zé)任要求的`，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費(fèi)用，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失，同時(shí)應(yīng)向甲方支付一次性補(bǔ)助金的____%的違約金。

6、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實(shí)意思的表示，并且公平、合理。

7、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

8、本協(xié)議一式____份，甲乙雙方各執(zhí)____份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

9、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。

甲方（簽章）：________乙方（簽章）：____。

聯(lián)系電話：_聯(lián)系電話：_____。

_年_月_日。

兒童受傷協(xié)議書篇三

甲方：

乙方（受傷人）：

帶工人：

帶工人唐堂，在濟(jì)寧市中級(jí)法院審判樓裝修期間帶領(lǐng)的工人王孝娥于20____年7月20日在自己工作范圍內(nèi)挪架時(shí)，不慎碰傷。甲方立即叫來(lái)120急救車送醫(yī)院住院治療，到20____年8月4日痊愈出院。經(jīng)三方協(xié)商，達(dá)成如下終結(jié)協(xié)議。

1、甲方本著人道、幫助照顧的原則給予乙方一定的`補(bǔ)償。

2、醫(yī)院收取的治療費(fèi)由甲方負(fù)責(zé)到20____年8月3日。乙方出院后，甲方一次性付給柒仟元整（小寫7000元），作為誤工費(fèi)、后期治療費(fèi)以及20____年8月3日醫(yī)院費(fèi)用、等費(fèi)用?，F(xiàn)一次性終結(jié)。乙方出院后再出現(xiàn)的一切問(wèn)題甲方均不再負(fù)責(zé)。

3、乙方必須無(wú)條件配合甲方辦理保險(xiǎn)賠付工作，賠付的資金歸甲方所有。

4、本協(xié)議自簽訂之日起生效。

5、本協(xié)議一式三份，三方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方及代表：（簽字）

身份證號(hào)碼：

乙方代表：（簽字）

身份證號(hào)碼：

帶工方代表：（簽字）

身份證號(hào)碼：

簽訂地點(diǎn)：

簽訂日期：

兒童受傷協(xié)議書篇四

乙方：______。

甲乙雙方就乙方于____年____月____日在發(fā)生的人身?yè)p害相關(guān)事實(shí)進(jìn)行確認(rèn)，并經(jīng)過(guò)友好協(xié)商，就賠償事宜達(dá)成以下協(xié)議：

二、甲乙雙方經(jīng)過(guò)協(xié)商確定：甲方自本協(xié)議簽訂之日起____日內(nèi)向乙方另行支付____萬(wàn)元人民幣。

三、上述兩項(xiàng)費(fèi)用為雙方依據(jù)法律或者合同協(xié)商確定的，甲方賠償給乙方的所有費(fèi)用，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、后續(xù)的全部治療費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)及精神損害撫慰金等費(fèi)用。

四、乙方收取上述費(fèi)用后，本協(xié)議中乙方人身?yè)p害賠償事宜即處理終結(jié)，乙方不再向甲方及相關(guān)人員、單位主張任何權(quán)利。

五、乙方對(duì)甲方表示寬容和諒解，乙方并請(qǐng)求公安機(jī)關(guān)不再立案追究甲方及相關(guān)人員、單位的相關(guān)法律責(zé)任，也不再向法院訴訟。

六、本協(xié)議一式____份，甲乙雙方各執(zhí)____份，公安機(jī)關(guān)備案____份，雙方簽字并按手印后生效。

甲方（簽章）：________乙方（簽章）：____。

聯(lián)系電話：_聯(lián)系電話：_____。

_______年_月_日_______年_月_日。

意外受傷證明范文。

難忘的受傷事件作文。

學(xué)校因?qū)W生受傷范文答辯狀。

兒童受傷協(xié)議書篇五

乙方：________。

甲方于20____年____月____日發(fā)生在____________時(shí)不慎意外摔傷，事后乙方立即將甲方送往醫(yī)院治療，并妥善處理與解決甲方受傷事宜。20____年____月____日，經(jīng)甲方主動(dòng)提出，要求乙方給予一次性賠償傷害費(fèi)用，甲乙雙方本著平等自愿、友好協(xié)商一致的原則，達(dá)成如下協(xié)議：

1、自甲方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由乙方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用在本協(xié)議簽訂之前已由乙方全部付清，協(xié)議簽訂之后甲方不得再以任何理由向乙方主張前述期間發(fā)生的`任何費(fèi)用。

2、本協(xié)議簽訂后______日內(nèi)，乙方向甲方支付人民幣_(tái)_____元(大寫：____________)，于20____年____月____日付清。

3、甲方收到一次性補(bǔ)助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺(jué)留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由甲方自行決定，后果由甲方自行承擔(dān)。

4、甲方領(lǐng)取乙方支付的一次性補(bǔ)助金后，不得任何理由向乙方提出任何費(fèi)用和責(zé)任要求的。

5、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實(shí)意思的表示，并且公平、合理。

6、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

7、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何理由糾纏。甲方今后身體或精神出現(xiàn)任何問(wèn)題均與乙方無(wú)關(guān)。

8、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

甲方簽字：____________。

乙方簽字：____________。

時(shí)間：___________。

兒童受傷協(xié)議書篇六

帶工人唐堂，在濟(jì)寧市中級(jí)法院審判樓裝修期間帶領(lǐng)的工人王孝娥于20xx年7月20日在自己工作范圍內(nèi)挪架時(shí)，不慎碰傷。甲方立即叫來(lái)120急救車送醫(yī)院住院治療，到20xx年8月4日痊愈出院。經(jīng)三方協(xié)商，達(dá)成如下終結(jié)協(xié)議。

1、甲方本著人道、幫助照顧的原則給予乙方一定的補(bǔ)償。

2、醫(yī)院收取的治療費(fèi)由甲方負(fù)責(zé)到20xx年8月3日。乙方出院后，甲方一次性付給柒仟元整（小寫7000元），作為誤工費(fèi)、后期治療費(fèi)以及20xx年8月3日醫(yī)院費(fèi)用、等費(fèi)用。現(xiàn)一次性終結(jié)。乙方出院后再出現(xiàn)的一切問(wèn)題甲方均不再負(fù)責(zé)。

3、乙方必須無(wú)條件配合甲方辦理保險(xiǎn)賠付工作，賠付的資金歸甲方所有。

4、本協(xié)議自簽訂之日起生效。

5、本協(xié)議一式三份，三方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方及代表：（簽字） 身份證號(hào)碼： 乙方代表：（簽字） 身份證號(hào)碼： 帶工方代表：（簽字） 身份證號(hào)碼：

簽訂地點(diǎn)：濟(jì)寧市中級(jí)法院審判樓裝修工地 簽訂日期：20xx年8月3日

兒童受傷協(xié)議書篇七

甲方：

身份證號(hào)：

住址：

乙方：

住址：

身份證號(hào)：

甲方雇傭乙方在其承包的____建筑工地項(xiàng)目工作，某年某月某日由于個(gè)人意外摔倒，致使全身多處受傷，出院診斷：____。經(jīng)司法鑒定為：傷殘等級(jí)____?，F(xiàn)甲乙雙方在友好協(xié)商的情況下，就乙方的受傷事宜達(dá)成如下賠償協(xié)議：

一、在乙方受傷期間的所有醫(yī)療費(fèi)用，在乙方醫(yī)療期間甲方均已全部支付，在此不在對(duì)乙方進(jìn)行賠償（包括出院后的所有醫(yī)療費(fèi)用）。

二、就乙方的以上傷害事故甲方賠償乙方包括但不限于差旅費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)足費(fèi)、殘疾賠償金、后續(xù)治療費(fèi)、鑒定費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、精神撫慰金、殘疾輔助器材各項(xiàng)人身?yè)p害賠償費(fèi)用以及工傷賠償?shù)雀黜?xiàng)費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)___。

三、本協(xié)議簽訂后當(dāng)日內(nèi)，甲方必須向乙方轉(zhuǎn)賬支付；轉(zhuǎn)賬支付成功后，乙方向甲方出具收據(jù)。

乙方賬戶：____。

開戶行：____。

賬號(hào)：____。

四、本協(xié)議簽定后，就此次事故乙方放棄其他要求，不得再以任何理由和方式向甲方以及任何部門和機(jī)關(guān)提出任何賠償要求以及其他請(qǐng)求，本案就此處理完畢。

五、乙方應(yīng)協(xié)助甲方向有關(guān)機(jī)關(guān)申請(qǐng)此次事故醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷事宜（包括但不限于重新鑒定、作證及采取訴訟），并應(yīng)提供相關(guān)證件及資料。

六、本協(xié)議一式三份，甲方以及乙方簽字生效。

甲方：

乙方：

見證人：

____年____月____日。

兒童受傷協(xié)議書篇八

乙方：__________________。

甲方于______年______月______日在公司工作期間，由于甲方嚴(yán)重違規(guī)操作造成中指、無(wú)名指手指蓋半節(jié)處被機(jī)器排污底閥風(fēng)葉碰掉。鑒于雙方對(duì)相關(guān)的國(guó)家法律法規(guī)、是否屬于工傷及其處理結(jié)果均已清楚的了解，為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實(shí)事求是、誠(chéng)實(shí)守信的精神，平等協(xié)商，依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，達(dá)成協(xié)議如下：

一、賠償金額。

1、甲、乙雙方一致確認(rèn)：乙方于本協(xié)議簽訂日之前已經(jīng)支付甲方醫(yī)療費(fèi)______元、看望費(fèi)______元、人情費(fèi)______元、工資______元。

2、乙方為甲方在平安保險(xiǎn)辦理了意外傷害險(xiǎn)，甲方在受傷后，在______傷殘鑒定中心鑒定傷殘級(jí)別未鑒定上等級(jí)，共花費(fèi)鑒定費(fèi)______元，拍片費(fèi)______元，并由乙方支付。

3、在本協(xié)議第一條第1、2項(xiàng)（共計(jì)：______元）確認(rèn)各項(xiàng)費(fèi)用的基礎(chǔ)上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方下列各項(xiàng)賠償金：一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、停工留薪工資、后續(xù)醫(yī)療費(fèi)，共計(jì)人民幣_(tái)_____元整（大寫：______整）。

二、付款期限，在本協(xié)議簽訂之日起，乙方通過(guò)現(xiàn)金方式支付上述款項(xiàng)。

三、甲、乙雙方一致同意：自本協(xié)議簽訂之日起，雙方勞動(dòng)關(guān)系解除。

四、自本協(xié)議簽訂之日起，甲方自愿放棄賠償差額的權(quán)利。

五、甲方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生、解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利。

六、因?yàn)樽约追降揭曳焦竟ぷ髦凉l(fā)生之日未滿兩個(gè)月，乙方尚未完成甲方社會(huì)保險(xiǎn)的辦理。所以，甲方自愿放棄如下權(quán)利：

1、要求乙方為其辦理社會(huì)保險(xiǎn)的權(quán)利；

2、依照社會(huì)保險(xiǎn)而享有各項(xiàng)權(quán)益的權(quán)利。

七、本協(xié)議簽訂后，甲、乙雙方終結(jié)有關(guān)工傷事故賠償問(wèn)題的一切權(quán)利義務(wù)關(guān)系，甲方不得另行向乙方主張任何權(quán)利，乙方也不再承擔(dān)任何義務(wù)，雙方再無(wú)任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責(zé)任。同時(shí)，自簽訂本協(xié)議之日起，甲方自愿放棄就雙方解除勞動(dòng)關(guān)系及工傷賠償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權(quán)利。

八、簽訂此協(xié)議勞動(dòng)關(guān)系解除后，如甲方自愿回到乙方工作，雙方可再簽訂勞動(dòng)合同，重新確定勞動(dòng)關(guān)系。

九、違約責(zé)任，因甲方違約而導(dǎo)致仲裁、訴訟或者申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通費(fèi)、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)、公證費(fèi)、律師費(fèi)，及其他經(jīng)濟(jì)損失。

十、以上條款，甲、乙雙方自愿遵守、履行。

十一、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各持一份。

乙方：__________________。

______年______月______日。

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難忘的受傷事件作文。

學(xué)校因?qū)W生受傷范文答辯狀。

兒童受傷協(xié)議書篇九

甲方（勞務(wù)接受方）：身份證號(hào)：

乙方（勞務(wù)提供方）：身份證號(hào)：

鑒于乙方長(zhǎng)期向在甲方提供勞務(wù)，年月日乙方在提供勞務(wù)過(guò)程中因自身過(guò)錯(cuò)受傷，經(jīng)醫(yī)院診斷傷情為：。現(xiàn)甲乙雙方就乙方在提供勞務(wù)過(guò)錯(cuò)中受害賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議：

二、甲方一次性給付乙方人民幣 元，大寫：（該款項(xiàng)包括但不限于乙方因本次受傷可能享有的殘疾賠償金、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、后續(xù)醫(yī)療費(fèi)等全部費(fèi)用），除本條約定款項(xiàng)外，乙方不得要求甲方支付任何款項(xiàng)。

三、因乙方自身存在過(guò)錯(cuò)，前述第二條確定的金額與款項(xiàng)名目，系甲乙雙方根據(jù)各自過(guò)錯(cuò)確定的結(jié)果，協(xié)議簽訂后，乙方不得再以后續(xù)治療等任何理由向甲方主張任何權(quán)利。

四、甲乙雙方確認(rèn)截止本協(xié)議簽訂時(shí)止，因乙方提供勞務(wù)所應(yīng)享有的勞務(wù)費(fèi)等所有費(fèi)用，已經(jīng)全部結(jié)清，已由甲方實(shí)際支付給乙方。

五、甲乙雙方確認(rèn)，自本協(xié)議簽訂時(shí)止，甲乙雙方間提供勞務(wù)關(guān)系即行終止。

六、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份，自雙方簽字時(shí)生效。

甲方： 乙方：

日期： 日期：

兒童受傷協(xié)議書篇十

甲方： 身份證號(hào)：

乙方： 身份證號(hào)：

乙方系甲方雇傭的工人，20xx年7月7日下午，乙方在甲方承包的工地干活過(guò)程中不慎受傷，乙方受傷入院。現(xiàn)雙方在平等、自愿的'基礎(chǔ)上，就乙方相關(guān)賠償事宜達(dá)成協(xié)議如下：

一、截止本協(xié)議簽訂之日，乙方所有的醫(yī)療費(fèi)用甲方已全部墊付、給付完畢，乙方已出院，不拖欠醫(yī)院任何費(fèi)用，再發(fā)生任何住院費(fèi)用與甲方無(wú)關(guān)。乙方在甲方工作期間所得（工資）已結(jié)清。

二、乙方住院期間，由甲方人員全程護(hù)理，住院期間乙方及家屬生活費(fèi)用均由甲方承擔(dān)，乙方不再向甲方主張住院期間護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助及營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等。

三、扣除甲方已給付完畢的醫(yī)療費(fèi)用之外，甲方再另行賠償乙方 （大寫 ）。此費(fèi)用包括但不限于傷殘賠償金、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、出院后護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)（二次手術(shù)費(fèi)及因此產(chǎn)生的相關(guān)所有費(fèi)用）等所有依據(jù)法律應(yīng)當(dāng)賠償或給付的項(xiàng)目。乙方日后再出現(xiàn)任何問(wèn)題或后果，與甲方無(wú)關(guān)，不得再向甲方主張任何賠償或權(quán)益。

四、乙方所有門診、住院收據(jù)、病志及所有相關(guān)收據(jù)等所有材料交給甲方，甲方投保的保險(xiǎn)理賠款全部由甲方領(lǐng)取和取得，乙方不得主張相關(guān)款項(xiàng)所有權(quán)。

五、本協(xié)議簽字之時(shí)，甲方先給付 元（大寫： ），不需乙方出具收據(jù)；余下 元（大寫： ）于 年 月底前一次付清，由乙方向甲方出具收據(jù)。

六、乙方對(duì)賠償數(shù)額及項(xiàng)目已充分理解，并不存在重大誤解及受欺騙、脅迫、乘人之危等情形；雙方之間因此事產(chǎn)生的所有問(wèn)題已全部了結(jié)。

七、乙方承諾絕不反悔，保證不得向任何部門及機(jī)關(guān)投訴，也不得向人民法院另行提起訴訟。

八、本協(xié)議雙方簽字即生效。協(xié)議一式貳份，雙方各執(zhí)壹份。

甲方： 乙方：

乙方家屬：

20xx年 月 日

兒童受傷協(xié)議書篇十一

甲方：xx，男，xx歲，住成都市xxxxxxxx，身份證號(hào)：

乙方：xx，男，xx歲，住成都市xxxxxxxx，身份證號(hào)：

乙方于年月日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)元（大寫：人民幣），在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。

2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動(dòng)關(guān)系一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等依法應(yīng)由甲方支付的全部費(fèi)用（以下合并簡(jiǎn)稱“一次性補(bǔ)助金”），合計(jì)人民幣元（大寫：）。

3、本協(xié)議簽訂后日內(nèi)，甲方向乙方支付人民幣元（大寫：），余款人民幣元（大寫：）于付清。

4、乙方收到一次性補(bǔ)助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺(jué)留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。

5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動(dòng)關(guān)系即行終止。同時(shí)乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。

6、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補(bǔ)助金，則每遲延一日甲方應(yīng)向乙方支付一次性補(bǔ)助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過(guò)一次性補(bǔ)助金總額的20%。

7、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補(bǔ)助金后，又以任何理由向甲方提出任何費(fèi)用和責(zé)任要求的，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費(fèi)用，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失，同時(shí)應(yīng)向甲方支付一次性補(bǔ)助金的20%的違約金。

8、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實(shí)意思的表示，并且公平、合理。

9、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

10、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

關(guān)。

甲方簽章：乙方簽字：時(shí)間：

見證人：

附:乙方身份證復(fù)印件。

時(shí)間：

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兒童受傷協(xié)議書篇十二

乙方：______。

乙方于20____年__月__日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)________元（大寫：人民幣_(tái)_______________），在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。

2、本協(xié)議簽訂后__日內(nèi)，甲方向乙方支付人民幣_(tái)_______元（大寫：________________），于20____年__月__日付清。

3、乙方收到一次性補(bǔ)助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺(jué)留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。

4、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補(bǔ)助金，則每遲延一日甲方應(yīng)向乙方支付一次性補(bǔ)助金的`____‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過(guò)一次性補(bǔ)助金總額的____%。

5、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補(bǔ)助金后，又以任何理由向甲方提出任何費(fèi)用和責(zé)任要求的，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費(fèi)用，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失，同時(shí)應(yīng)向甲方支付一次性補(bǔ)助金的____%的違約金。

6、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實(shí)意思的表示，并且公平、合理。

7、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

8、本協(xié)議一式__份，甲乙雙方各執(zhí)__份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

9、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。

甲方（簽章）：______乙方（簽章）：______。

20____年__月__日20____年__月__日。

兒童受傷協(xié)議書篇十三

事由：20xx年xx月xx日中午課間操時(shí)，李加龍和王建新在七年級(jí)（8）班教室外樓道上嬉戲，李加龍不小心將王建新絆倒，導(dǎo)致王建新頭部摔傷。事后雙方到醫(yī)院進(jìn)行檢查，經(jīng)醫(yī)院鑒定，無(wú)異常問(wèn)題，現(xiàn)經(jīng)雙方協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議： 1. 甲方王建新受傷后到醫(yī)院檢查的一切費(fèi)用均由乙方負(fù)責(zé)。

2. 甲方王建新家長(zhǎng)要求要輸3天液，輸液費(fèi)用由乙方負(fù)責(zé)。

3. 乙方同意用王建新合醫(yī)給甲方（除不能報(bào)賬外的費(fèi)用）報(bào)賬。

4. 乙方孩子王建新經(jīng)醫(yī)院檢查無(wú)任何問(wèn)題后出院。 5. 出院之后乙方身體上所出現(xiàn)的異常均與甲方無(wú)關(guān)。

空口無(wú)憑特立此劇

甲方：李加龍家長(zhǎng)李剛（簽字）：

乙方：王建新家長(zhǎng)王天進(jìn)（簽字）：

調(diào)解人（簽字）：

20xx-xx-xx

兒童受傷協(xié)議書篇十四

甲方：xx，男，xx歲，住成都市xxxxxxxx，身份證號(hào)：

乙方：xx，男，xx歲，住成都市xxxxxxxx，身份證號(hào)：

乙方于 年 月 日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì) 元（大寫：人民幣 ），在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。

2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動(dòng)關(guān)系一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等依法應(yīng)由甲方支付的全部費(fèi)用（以下合并簡(jiǎn)稱“一次性補(bǔ)助金”），合計(jì)人民幣 元（大寫： ）。

3、本協(xié)議簽訂后 日內(nèi)，甲方向乙方支付人民幣 元（大寫： ），余款人民幣 元（大寫： ）于 付清。

4、乙方收到一次性補(bǔ)助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺(jué)留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。

5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動(dòng)關(guān)系即行終止。同時(shí)乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。

6、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補(bǔ)助金，則每遲延一日甲方應(yīng)向乙方支付一次性補(bǔ)助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過(guò)一次性補(bǔ)助金總額的20%。

7、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補(bǔ)助金后，又以任何理由向甲方提出任何費(fèi)用和責(zé)任要求的，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費(fèi)用，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失，同時(shí)應(yīng)向甲方支付一次性補(bǔ)助金的20%的違約金。

8、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實(shí)意思的表示，并且公平、合理。

9、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

10、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

關(guān)。

甲方簽章： 乙方簽字： 時(shí)間：

見證人：

附:乙方身份證復(fù)印件

時(shí)間：

兒童受傷協(xié)議書篇十五

甲方（ 同學(xué)監(jiān)護(hù)人）：

電話：

乙方：電話：

事由：

現(xiàn)經(jīng)麥新派出所調(diào)查和麥新中學(xué)政教處主持調(diào)解，經(jīng)雙方監(jiān)護(hù)人協(xié)商，自愿達(dá)成協(xié)議如下：

1、 同學(xué)在醫(yī)院期間共花去醫(yī)藥費(fèi)、誤工費(fèi)等總計(jì)約 元整，該費(fèi)用已由同學(xué)家長(zhǎng)全部付給 家長(zhǎng)。

學(xué)間應(yīng)團(tuán)結(jié)友愛，積極向上，不得滋生報(bào)復(fù)念頭，如報(bào)復(fù)尋事將承擔(dān)法律責(zé)任。

3、此協(xié)議一式兩份作為依據(jù)。

4、附：

（1）參與調(diào)解的當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)有相應(yīng)的民事行為能力。中小學(xué)校的學(xué)生大多是未成年人，屬于無(wú)民事行為能力或限制民事行為能力人。因此，如果是未成年學(xué)生到傷害，應(yīng)由其法定監(jiān)護(hù)人代理其參與調(diào)解處理，簽訂調(diào)解協(xié)議書。

（2）調(diào)解協(xié)議應(yīng)當(dāng)是雙方當(dāng)事人或監(jiān)護(hù)人真實(shí)意思的表達(dá)。

（3) 調(diào)解協(xié)議書簽訂后，立刻具有法律效力。

甲方（ 同學(xué)監(jiān)護(hù)人）簽名：

乙方（ 名同學(xué)監(jiān)護(hù)人）簽名：

調(diào)解方（學(xué)校）蓋章： 20xx年4月30日

兒童受傷協(xié)議書篇十六

乙方：_______身份證號(hào)：_______。

乙方系甲方雇傭的工人，_______年_______月_______日下午，乙方在甲方承包的工地干活過(guò)程中不慎受傷，乙方受傷入院?，F(xiàn)雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上，就乙方相關(guān)賠償事宜達(dá)成協(xié)議如下：

一、截止本協(xié)議簽訂之日，乙方所有的醫(yī)療費(fèi)用甲方已全部墊付、給付完畢，乙方已出院，不拖欠醫(yī)院任何費(fèi)用，再發(fā)生任何住院費(fèi)用與甲方無(wú)關(guān)。乙方在甲方工作期間所得（工資）已結(jié)清。

二、乙方住院期間，由甲方人員全程護(hù)理，住院期間乙方及家屬生活費(fèi)用均。

由甲方承擔(dān)，乙方不再向甲方主張住院期間護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助及營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等。

三、扣除甲方已給付完畢的醫(yī)療費(fèi)用之外，甲方再另行賠償乙方（大寫：_______）。此費(fèi)用包括但不限于傷殘賠償金、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、出院后護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)（二次手術(shù)費(fèi)及因此產(chǎn)生的相關(guān)所有費(fèi)用）等所有依據(jù)法律應(yīng)當(dāng)賠償或給付的項(xiàng)目。乙方日后再出現(xiàn)任何問(wèn)題或后果，與甲方無(wú)關(guān)，不得再向甲方主張任何賠償或權(quán)益。

四、乙方所有門診、住院收據(jù)、病志及所有相關(guān)收據(jù)等所有材料交給甲方，

甲方投保的保險(xiǎn)理賠款全部由甲方領(lǐng)取和取得，乙方不得主張相關(guān)款項(xiàng)所有權(quán)。

五、本協(xié)議簽字之時(shí)，甲方先給付元（大寫：_______），

不需乙方出具收據(jù)；余下元（大寫：_______）于年月底前一次付清，由乙方向甲方出具收據(jù)。

六、乙方對(duì)賠償數(shù)額及項(xiàng)目已充分理解，并不存在重大誤解及受欺騙、脅迫、乘人之危等情形；雙方之間因此事產(chǎn)生的所有問(wèn)題已全部了結(jié)。

七、乙方承諾絕不反悔，保證不得向任何部門及機(jī)關(guān)投訴，也不得向人民法院另行提起訴訟。

八、本協(xié)議雙方簽字即生效。協(xié)議一式貳份，雙方各執(zhí)壹份。

甲方：_______乙方：_______。

乙方家屬：_______。

日期：__年__月__日

意外受傷證明范文。

難忘的受傷事件作文。

學(xué)校因?qū)W生受傷范文答辯狀。

關(guān)于給生病受傷同學(xué)的慰問(wèn)信例文2016。

仲裁協(xié)議書樣本-仲裁協(xié)議書。

仲裁協(xié)議書模板-仲裁協(xié)議書。

兒童受傷協(xié)議書篇十七

甲乙雙方就乙方于____年____月____日在發(fā)生的人身?yè)p害相關(guān)事實(shí)進(jìn)行確認(rèn)，并經(jīng)過(guò)友好協(xié)商，就賠償事宜達(dá)成以下協(xié)議：

二、甲乙雙方經(jīng)過(guò)協(xié)商確定：甲方自本協(xié)議簽訂之日起____日內(nèi)向乙方另行支付____萬(wàn)元人民幣。

三、上述兩項(xiàng)費(fèi)用為雙方依據(jù)法律或者合同協(xié)商確定的，甲方賠償給乙方的所有費(fèi)用，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、后續(xù)的全部治療費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)及精神損害撫慰金等費(fèi)用。

四、乙方收取上述費(fèi)用后，本協(xié)議中乙方人身?yè)p害賠償事宜即處理終結(jié)，乙方不再向甲方及相關(guān)人員、單位主張任何權(quán)利。

五、乙方對(duì)甲方表示寬容和諒解，乙方并請(qǐng)求公安機(jī)關(guān)不再立案追究甲方及相關(guān)人員、單位的相關(guān)法律責(zé)任，也不再向法院訴訟。

六、本協(xié)議一式____份，甲乙雙方各執(zhí)____份，公安機(jī)關(guān)備案____份，雙方簽字并按手印后生效。

甲方（簽章）：________。

乙方（簽章）：____。

聯(lián)系電話：_。

聯(lián)系電話：_____。

_年_月_日。

兒童受傷協(xié)議書篇十八

甲方：xx，男，xx歲，住成都市xxxxxxxx，身份證號(hào)：

乙方：xx，男，xx歲，住成都市xxxxxxxx，身份證號(hào)：

乙方于年月日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)元（大寫：人民幣），在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。

2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動(dòng)關(guān)系一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等依法應(yīng)由甲方支付的全部費(fèi)用（以下合并簡(jiǎn)稱“一次性補(bǔ)助金”），合計(jì)人民幣元（大寫：）。

3、本協(xié)議簽訂后日內(nèi)，甲方向乙方支付人民幣元（大寫：），余款人民幣元（大寫：）于付清。

4、乙方收到一次性補(bǔ)助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺(jué)留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。

5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動(dòng)關(guān)系即行終止。同時(shí)乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。

6、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補(bǔ)助金，則每遲延一日甲方應(yīng)向乙方支付一次性補(bǔ)助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過(guò)一次性補(bǔ)助金總額的20%。

7、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補(bǔ)助金后，又以任何理由向甲方提出任何費(fèi)用和責(zé)任要求的，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費(fèi)用，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失，同時(shí)應(yīng)向甲方支付一次性補(bǔ)助金的20%的違約金。

8、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實(shí)意思的表示，并且公平、合理。

9、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

10、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

關(guān)。

甲方簽章：乙方簽字：時(shí)間：

見證人：

附:乙方身份證復(fù)印件。

時(shí)間：

意外受傷證明范文。

難忘的受傷事件作文。

學(xué)校因?qū)W生受傷范文答辯狀。

兒童受傷協(xié)議書篇十九

乙方：______。

乙方于____年____月____日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的'原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)____元（大寫：人民幣_(tái)_____），在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。

2、本協(xié)議簽訂后____日內(nèi)，甲方向乙方支付人民幣_(tái)___元（大寫：____），于____年____月____日付清。

3、乙方收到一次性補(bǔ)助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺(jué)留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。

4、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補(bǔ)助金，則每遲延一日甲方應(yīng)向乙方支付一次性補(bǔ)助金的____‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過(guò)一次性補(bǔ)助金總額的____%。

5、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補(bǔ)助金后，又以任何理由向甲方提出任何費(fèi)用和責(zé)任要求的，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費(fèi)用，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失，同時(shí)應(yīng)向甲方支付一次性補(bǔ)助金的____%的違約金。

6、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實(shí)意思的表示，并且公平、合理。

7、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

8、本協(xié)議一式____份，甲乙雙方各執(zhí)____份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

9、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。

甲方（簽章）：________乙方（簽章）：____。

聯(lián)系電話：_聯(lián)系電話：_____。

_______年_月_日_______年_月_日。

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