最新工傷墊資申請書(優(yōu)秀18篇)

總結不僅是反思過去，更是為未來的進步制定有效的計劃。首先，在寫總結之前，我們要明確總結的目的和范圍。以下是小編為大家整理的一些優(yōu)秀總結范文，供大家參考。

工傷墊資申請書篇一

你說的工傷鑒定申請書范本，確切的說應該是工傷認定申請書范本。它的格式一般是這樣的：

申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。 聯(lián)系電話×××××。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：××× 職務：

請求事項： 請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在 地點發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局

附：相關證據(jù)材料

申請人(簽字)：××

××××年××月×× 日

工傷墊資申請書篇二

你說的工傷鑒定申請書范本，確切的說應該是工傷認定申請書范本。它的格式一般是這樣的：

申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××職務：

請求事項：請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在地點發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局。

附：相關證據(jù)材料。

申請人(簽字)：××。

××××年××月××日。

工傷墊資申請書篇三

申請人：xx、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。

請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。

事實和理由：

申請人與張千萬機動車交通事故職責糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院理解治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。

20xx年xx月xx日。

工傷墊資申請書篇四

申請人：

請求依法撤銷被申請人作出的寧勞社工認字（20xx）第0750號工傷認定的具體行政行為，并確認申請人于20xx年9月27日發(fā)生的事故傷害屬于工傷。

xx年3月28，申請人收到被申請人作出的寧勞社工認字（20xx）第0750號《工傷認定決定書》，對汪學明于20xx年09月27日發(fā)生的事故傷害認定為不屬于工傷。申請人認為：

該工傷認定書認定事實不清，證據(jù)不足。

申請人在事故發(fā)生時就職于南京xx餐飲管理有限公司，從事廚師長一職，此一、二審法院判決書業(yè)已認定。而被申請人將申請人職業(yè)定為生產運輸工人，此為認定事實錯誤。被申請人作出的工傷認定書認定的案情為：在工作休息期間，因個人原因滑倒受傷。此與實際事實不符。實際情況是：申請人身為廚師，他的工作職責就是為學校師生提供飲食，因此，別人休息的時候正是他們工作的時間。事故發(fā)生當天，大概在8點多，學生早餐時間也接近尾聲。申請人看食堂就餐人員不多了，也不太繁忙了，因申請人自己尚未吃早飯，就準備乘這段空閑時間抓緊弄點吃的。就在申請人從食堂窗口拿好飯菜轉身離開時，因食堂地面有積水，不小心滑倒受傷。而被申請人認為申請人吃飯時間為個人休息時間，對此申請人不服。吃飯、上廁所為一個人最根本的本能需求，不應將此時間段定為工作休息時間，況且吃飯也是為了上午的工作需要做準備。根據(jù)《工傷保險條例》等相關法律規(guī)定申請人的此種情況應認定為工傷。

另外，被申請人僅根據(jù)南京xx餐飲管理有限公司提供的證人證言而認定申請人是在工作休息期間，因個人原因滑倒受傷。對此，申請人想作以下說明：

在一、二審訴訟階段，南京xx餐飲管理有限公司否認與申請人存在勞動關系，且不承認申請人在南京xx餐飲管理有限公司承包的江蘇警官學院二食堂從事廚師一職。為了證明其主張，南京xx餐飲管理有限公司向南京市中級人民法院提交了2份經律師調查取證的書面證言。一份為中國傳媒大學南廣學院食堂一員工的證言，一份為南廣學院門衛(wèi)的證言，2份證言均證明申請人20xx年8月至10月在南廣學院工作。另外，南京xx餐飲管理有限公司在二審階段申請了一證人出庭作證，且此證人與xx公司法定代表人張國珍有親屬關系。此證人出庭作證，否認申請人20xx年9月份在南京xx餐飲管理有限公司工作，且其稱并不認識申請人。但，事后事實證明，申請人20xx年9月份在南京xx公司工作與其存在勞動關系。因此，申請人認為，南京xx公司在一、二審訴訟階段向法院提供了虛假的證人證言。此次工傷認定階段，南京xx公司又向被申請人提供了證人證言，且證人均與xx公司法定代表人存有利害關系，故申請人認為xx公司提供的證人證言不足采信。而被申請人卻單方采信了xx公司提供的證人證言而認定申請人所受事故傷害不屬于工傷。

現(xiàn)申請人對該工傷認定不服，特依法向貴局提起行政復議，請求依法支持申請人的復議請求。

工傷墊資申請書篇五

對冀邢司法醫(yī)學鑒定中心【20xx】臨鑒字第220號《河北省邢臺司法鑒定中心傷殘評定意見書》進行重新鑒定。

事實與理由：

在趙金海訴衡水恒源廣告裝飾有限公司建筑物、擱置物、懸掛物塌落損害賠償糾紛一案中，由貴院委托河北省邢臺司法醫(yī)學鑒定中心對趙金海的傷殘情況予以鑒定。20xx年9月2日，由河北省邢臺司法醫(yī)學鑒定中心作出冀邢司法醫(yī)學鑒定中心【20xx】臨鑒字第220號《河北省邢臺司法鑒定中心傷殘評定意見書》。但該鑒定適用依據(jù)錯誤、鑒定結論與客觀事實嚴重不符，程序錯誤，缺乏公正客觀性。

衛(wèi)生部、全國總工會以勞險字[1992]第6號文發(fā)布在全國試行。”而1992年《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標準（試行）》【1】總則部分將該標準適用范圍規(guī)定十分明確，“本標準適用于職工中經當?shù)貏趧硬块T證明屬于工傷，或經衛(wèi)生行政部門批準具有職業(yè)病診斷權的醫(yī)療衛(wèi)生機構診斷為職業(yè)病后，經醫(yī)療單位確定醫(yī)療終結時，需進行傷殘醫(yī)療檢查及勞動能力鑒定者。”故《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》適用范圍僅是職工經當?shù)貏趧硬块T證明屬于工傷，或有關部門診斷為職業(yè)病的才能在評殘時適用該標準。對其他各類傷殘鑒定特別是涉及人身損害賠償?shù)膫麣堣b定，應當參照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》，因為這類傷殘與道路交通事故受傷人員傷殘同屬于人身損害賠償評殘，兩者更具可比性，其標準更具可采性。本案屬于民事人身損害賠償案件，應當參照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標準進行評定。而該鑒定卻適用了《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》標準，顯然是錯誤的。

該鑒定依據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》七級第2條，認定“被鑒定人趙金海符合傷殘柒級”。根據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》七級第2條規(guī)定“截癱肌力4級”構成傷殘柒級。該項規(guī)定與被鑒定人的損傷情況嚴重不符，從該《傷殘評定意見書》上來看，僅有現(xiàn)場檢查，沒有準確客觀的物理檢查和科學儀器檢查，而現(xiàn)場人員僅憑感覺的檢查，人為因素和主觀性較大。并且該結論沒有任何依據(jù)說明被鑒定人已經達到“截癱肌力4級”的程度，而鑒定依據(jù)“椎管狹窄”也不可能是外傷所能造成的，因此該鑒定結論所適用的標準是錯誤的。

被鑒定人向法院提出傷殘等級鑒定申請后，沒有通知申請人與被鑒定人“雙方當事人協(xié)商確定有鑒定資格的鑒定機構、鑒定人員”，申請人始終對趙金海進行傷殘鑒定的情況一無所知，直到被通知其已經作出《傷殘評定意見書》。同時該鑒定結論沒有附有關機構和人員的鑒定資質。我們認為，該鑒定在鑒定的程序上也存在錯誤。

綜上，河北省邢臺司法醫(yī)學鑒定中心作出地冀邢司法醫(yī)學鑒定中心【20xx】臨鑒字第220號《河北省邢臺司法鑒定中心傷殘評定意見書》，適用依據(jù)錯誤、鑒定事實與客觀嚴重不符、程序錯誤，缺乏公正客觀性，因此申請人特向貴院申請重新鑒定。

此致

敬禮!

xx年xx月xx日。

工傷墊資申請書篇六

住址：

被申請人：___________公司，

地址：_______________________。

法定代表人：________電話：________。

請求事項：

1、被申請人支付申請人工資81400元；

2、一次性傷殘補助金17600元；

3、一次性傷殘就業(yè)補助金17600元；

4、一次性工傷醫(yī)療補助金4400元。

5、護理費10000元；

6、住院伙食費2400元；

7、返還押金5000元。

以上合計人民幣_________元。

事實和理由：

20__年5月9日，被申請人聘請申請人到被申請人處工作，從事司機兼送貨員的工作，工資加提成約2200元/月。20__年5月10日19時左右申請人駕駛粵a55246號貨車從廣州至高州路段經陽春市，往電白縣沙瑯鎮(zhèn)方向行駛時發(fā)生交通事故。廣州市勞動和社會保障局于20__年4月6日認定為工傷，20__年4月3日廣東省勞動能力鑒定委員會評定為九級傷殘。

第一次醫(yī)療終結時間至20__年2月10日止，第二次醫(yī)療期從20__年4月4日起至20__年5月4日止，所有的`醫(yī)療費都是由被申請人支付了，但從20__年5月直至現(xiàn)在20__年5月30日沒有給申請人支付工資，每次找被申請人要求支付工資時，被申請人卻要求申請人寫借條借錢用于平時的生活開支，現(xiàn)要求被申請人支付申請人工資81400元（20__年5月至20__年5月30日）由于被申請人沒有給申請人繳納工傷保險費，所以被申請人還要支付申請人工傷保險待遇：

1、一次性傷殘補助金17600元（2200元/月×8個月）；

2、一次性傷殘就業(yè)補助金17600元（2200元/月×8個月）；

3、一次性工傷醫(yī)療補助金4400元（2200元/月×2個月）；申請人住院、治療10個月都是由申請人老婆進行護理，應該支付護理費10000元（1000元/月×10個月）；申請人住院共計80天應該支付住院伙食費2400元（80天×30元/天），被申請人還應該返還押金5000元；合計人民幣_________元。

現(xiàn)具申請，請求你委依法仲裁。

此致

_______。

_______年_______月_______日。

工傷墊資申請書篇七

申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××職務：

請求事項：請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在地點發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局。

附：相關證據(jù)材料。

申請人(簽字)：××。

××××年××月××日。

實踐中，申請進行工傷鑒定的一般都是遭受工傷的勞動者或其家屬，各位可不要以為工傷鑒定是免費的，需要按照相應的鑒定項目支付鑒定費用，然而這個鑒定費最后一般是由用人單位或工傷保險經辦機構承擔的。要是你對此還有什么不清楚的地方，可以來電具體咨詢在線律師。

工傷墊資申請書篇八

申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號碼：421xxxxxxxx。

嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼：42108119xxxxxxx4。

被申請人：被申請人法定代表人：

法定代表人職務：，地址：電話：

請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。

事實與理由：事實與理由20xx年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工，20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新g56200東風重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。

據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。

此致

和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局。

申請人(簽字)：年月。

工傷墊資申請書篇九

市勞動局領導：

我叫xx，女，19xx年生，中共黨員。20xx年7月武漢冶金建筑專科學校(現(xiàn)武漢科技大學)環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至市自來水公司至今。

因工作和項目各項推進需要，長期加班加點熬夜核對設計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節(jié)目方案等，20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場，被120送往醫(yī)院急救。當晚ct檢查輕度中風，第二天核磁共振查腦梗塞，住進丹江口市醫(yī)院神經內科。20xx年12月31日受到公司領導及同事關心，送往十堰太和醫(yī)院神經內科治療。20xx年1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救。20xx年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫(yī)科院治療至今。

在本人住院休養(yǎng)的近4個月時間里，身心經受了常人無法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領導、同事和家人無微不至的關心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經濟和護理負擔，四個月個人支付醫(yī)治費用已達1.2萬元，而后續(xù)治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無期。

1)中度智能損傷，

2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;

《工傷賠償管理辦法及標準》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請求給予工傷認定及傷殘勞動能力鑒定，并申請賠償醫(yī)療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。

此致

敬禮！

申請人：

申請日期：

工傷墊資申請書篇十

勞動能力鑒定委員會：

本人是××××用工單位的員工，

身份證號碼：××××××××××。

于××××年××××月××××日因工負傷。經治療并醫(yī)療終結后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。

致此。

敬禮！

xxxx年xx月xx日。

工傷墊資申請書篇十一

1、請求被申請人為申請人補辦20xx年3月至勞動終止日的社會保險。

2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費、鑒定費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術等費用共計338187元。

工傷墊資申請書篇十二

請求事項：_________________請求依法認定申請人在_______________（時間）受傷為工傷。

事實與理由：_________________申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動合同（建立勞動關系），在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后在_____市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個月，花費醫(yī)藥費__________元。

據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

__________（市）勞動和社會保障局。

申請人：__________。

____年____月____日。

工傷墊資申請書篇十三

申請事項：對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。

事實與理由：因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服xx區(qū)人民法院的一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心()法檢字第號《法醫(yī)學鑒定書》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規(guī)定，將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時與我相撞而造成的，應屬交通事故，其評殘依法應按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規(guī)定來進行。根據(jù)該規(guī)定，被申請人的傷情應屬或級傷殘。因此，現(xiàn)申請人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關規(guī)定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護我的合法權益及法律的公正。

此致

xx市中級人民法院

工傷墊資申請書篇十四

xxx：

請求：受傷治療期間應該按工傷支付工資，不應該按病假支付工資。

我在此期間共住院16天花費8萬多元，沒法我孩子找到隊里。6,7,8三個月，隊里按公出計算工資，算是醫(yī)療費補助，其余按病假發(fā)放工資。

無奈我只好求助于您，請求礦領導按工傷保險條例執(zhí)行為盼。

此致

敬禮！

申請人：

日期：

工傷墊資申請書篇十五

申訴人：_________________楊_____，女，漢族，62歲，系_____退休職工，住_____。

被訴人：______________________公司。聯(lián)系電話：______________________。

法定代表人：_________________，系該公司董事長。

住所地：_________________。

被訴人：_________________有限責任公司。聯(lián)系電話：_________________。

法定代表人：_________________，系該公司總裁。

住所地：________________。

仲裁請求：

一、由二被訴人補發(fā)申訴人從1996年8月1日至庭審之日的崗位工資_______元并由第一被訴人_____公司從庭審之日起每月如期向申訴人支付崗位工資。

二、由被訴人承擔本案訴訟費用。

事實與理由：

申訴人原系第一被訴人下屬單位_____廠的職工，因當時的政策需要借調到_____廠，在該廠一直在管理崗位，后期申訴人的崗位一直是該廠的第三產業(yè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)負責人。在1996年8月申訴人到第一被訴人的下屬單位辦理內退手續(xù)，該單位卻把申訴人按照待崗職工處理，按照下崗職工的崗位工資38元/月計發(fā)，不認可其應有的崗位工資。20xx年12月辦理正式退休手續(xù)時，也沒有認可其正式崗位的崗位工資待遇。

申訴人在借調之前的工作崗位為批料員，在借調之后的`工作崗位是鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的負責人。_____廠現(xiàn)在是第二被訴人的下屬單位。

綜上所述，申訴人根據(jù)被訴人關于退休人員、其崗位工資在退休時應當享有的有關規(guī)定，申訴人享有仲裁請求所述的權利。為了維護申訴人的合法權益，特向你委申請仲裁，請依法公正裁決。

此致

_____市

申訴人：_________________

_____年_____月_____日

工傷墊資申請書篇十六

職工在工傷認定后，其發(fā)生的`工傷醫(yī)療費用，憑工傷認定結論、出院小結復印件（包括：出入院日期、入院主訴、現(xiàn)病史、檢查、診斷、治療、手術經過、治療后轉歸情況、出院注意事項。加蓋就診醫(yī)院章）、醫(yī)療費用明細清單（包括：藥物、檢查、治療、手術、化驗等每項的名稱、用量、次數(shù)，單價，每項總價）、有效報銷單據(jù)（有財政部門監(jiān)制章或稅務部門監(jiān)制章和就診醫(yī)院收費專用章），由單位到醫(yī)保經辦機構（審核一部）申請報銷。

工傷職工舊傷復發(fā)或康復需要治療的，填寫《工傷職工舊傷復發(fā)治療申請表》或《工傷職工康復申請表》，憑就診的協(xié)議醫(yī)療機構提出診斷意見，由單位到醫(yī)保經辦機構（審核一部）核準后到協(xié)議醫(yī)療機構就醫(yī)。對舊傷復發(fā)有爭議的，由市勞動能力鑒定委員會確認。

工傷職工因傷情確需轉到協(xié)議醫(yī)療機構以外就醫(yī)的，由協(xié)議醫(yī)療機構提出建議、單位填寫《工傷職工轉診轉院申請表》并簽明意見，到醫(yī)保經辦機構（審核一部）核準后轉到協(xié)議醫(yī)療機構以外就醫(yī)。其轉診轉院就醫(yī)的醫(yī)療費用由單位或職工墊付，治療終結由單位到醫(yī)保經辦機構（審核一部）申請報銷。

工傷職工報銷個人醫(yī)藥費用的范圍：已備案的駐外人員、異地定居工傷人員在自己選擇備案的協(xié)議醫(yī)療機構治療工傷的費用；經批準轉到協(xié)議醫(yī)療機構以外就醫(yī)的費用；工傷職工國內探親或在外地舊傷復發(fā)治療（只能在非營利性醫(yī)療機構）的費用；因公出差期間因工傷所致的急診、急救的費用。

報銷個人醫(yī)藥費用須報送下列資料：轉診轉院審批手續(xù)，參保單位的探親、出差證明或相關醫(yī)院的證明，出院小結（包括：出入院日期、入院主訴、現(xiàn)病史、檢查、診斷、治療、手術經過、治療后轉歸情況、出院注意事項。加蓋就診醫(yī)院章）、醫(yī)療費用明細清單（包括：藥物、檢查、治療、手術、化驗等每項的名稱、用量、次數(shù)，單價，每項總價）、有效報銷單據(jù)（有財政部門監(jiān)制章或稅務部門監(jiān)制章和就診醫(yī)院收費專用章），由單位到醫(yī)保經辦機構（審核一部）申請報銷。

工傷職工需要配置輔助器具的，憑勞動能力鑒定結論，填寫《工傷職工配置輔助器具申請表》，協(xié)議醫(yī)療機構提出診斷意見，由單位到醫(yī)保經辦機構（審核一部）核準后，到協(xié)議輔助器具配置機構配置。

協(xié)議輔助器具配置機構配置費用，按月填報《工傷保險輔助器具配置費用申報結算表》，提供配置輔助器具明細和《工傷保險輔助器具配置核準單》，到醫(yī)保經辦機構（審核一部）審核結算。

單位須報送下列資料辦理備案手續(xù)：個人填報的《貴陽市駐外人員和異地定居工傷人員就診協(xié)議醫(yī)療機構備案表》、異地定居工傷人員戶口或暫住證的復印件、單位填寫的駐外人員、異地定居工傷人員花名冊并加蓋公章。

一次性工傷待遇包括：一次性工亡補助金、喪葬補助金、一次性傷殘補助金。單位憑工傷認定結論、勞動能力鑒定結論，填寫《工傷保險待遇申領表》，到醫(yī)保經辦機構（帳戶部）核定。

單位憑工傷認定結論、勞動能力鑒定結論，填寫《供養(yǎng)親屬資格核定表》，并提供供養(yǎng)親屬身份證明材料，到醫(yī)保經辦機構（帳戶部）進行供養(yǎng)親屬的待遇資格審核。身份證明材料包括：居民身份證或戶口簿；工亡職工供養(yǎng)親屬身份及供養(yǎng)關系公證材料；民政部門出具的孤寡老人或孤兒的證明。

工傷保險經常性待遇包括：一至四級工傷職工傷殘津貼、生活護理費和工亡職工供養(yǎng)親屬撫恤金。單位憑工傷認定、勞動能力鑒定結論，供養(yǎng)親屬資格確認的《供養(yǎng)親屬資格核定表》，到醫(yī)保經辦機構（帳戶部）填寫《工傷保險待遇申領表》核定經常性待遇。符合享受一至四級工傷職工傷殘津貼條件的發(fā)給《傷殘人員經常性待遇發(fā)放證》，符合享受工亡職工供養(yǎng)親屬撫恤金條件的發(fā)給《供養(yǎng)親屬撫恤金核領證》。

《傷殘人員經常性待遇發(fā)放證》、《供養(yǎng)親屬撫恤金核領證》有效期為一年。每年年審一次，在有效期滿前30日之內年審。年審時需填寫《***市工傷保險待遇享受資格年審表》，憑工傷職工生存狀況證明、供養(yǎng)親屬生存狀況證明及工傷職工、供養(yǎng)親屬享受待遇條件發(fā)生變化的證明，由單位或本人持《傷殘人員經常性待遇發(fā)放證》、《供養(yǎng)親屬撫恤金核領證》到醫(yī)保經辦機構（帳戶部）蓋章確認。

工傷墊資申請書篇十七

申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××職務：

請求事項：請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在地點發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局。

附：相關證據(jù)材料。

申請人(簽字)：××。

××××年××月××日。

實踐中，申請進行工傷鑒定的一般都是遭受工傷的勞動者或其家屬，各位可不要以為工傷鑒定是免費的，需要按照相應的鑒定項目支付鑒定費用，然而這個鑒定費最后一般是由用人單位或工傷保險經辦機構承擔的。要是你對此還有什么不清楚的地方，可以來電具體咨詢在線律師。

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工傷墊資申請書篇十八

工傷申請書文()第一篇：工傷申請書工傷申請書尊敬的領導：您們好！

敬禮！單位：××××時間：××××第二篇：工傷申請書

頁腳。

茲有（身份證號）于20年月到貴公司應聘上班，在20年月日凌晨點因（原因）受傷，本人（身份證號），系死者（關系），特申請貴公司對予以工傷處理為謝！

申請人：年月日第三篇：工傷認定申請書工傷認定申請報告人力資源和社會保障局：申請人：單位名稱：地址：法人代表：聯(lián)系：申請事項：

銅棒敲擊軸承時，飛濺起毛刺擊中右腿，鋼屑進入血管中，公司派人送其到xx醫(yī)學院附屬醫(yī)院治療3天，共計費用255490元。

申請人：***，男，**年**月*日出生，漢族，籍貫，住***市***街，是**公司職工。

請求勞動部門依法認定申請人在***時間受傷為工傷。事實及理由：

申請人是***公司職工，****年**月被招入公司，擔任**工作，在**年月日上班時間，因為公司發(fā)生**工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在**市**醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療*個月，花費醫(yī)藥費**元。

頁腳。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

請求依法認定申請人在201*年*月**日受傷為工傷，并報銷相關費用。

事實及理由：

申請人是**小學教師，****年8月進入學校就職，擔任教師工作至今。在201*年*月**日上午*點上班路上，申請人騎電瓶車路過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時，因路面潮濕，導致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在**鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個月，花費醫(yī)藥費1300多元。

因申請人屬于事業(yè)單位職工，故列明相關法律規(guī)定如下：

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根據(jù)《工傷保險條例》第62條的規(guī)定，“機關和依照或者參照公務員制度進行人事管理的事業(yè)單位、社會團體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的，由所在單位支付費用。具體辦法由國務院勞動保障行政部門會同國務院人事行政部門、財政部門規(guī)定”。

根據(jù)省《機關事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認定的暫行辦法》，教師負傷、致殘、死亡(更多請你搜索：)的原因，有下列情形之一者，應認定為工傷（亡）：

7.法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。

頁腳。

根據(jù)省《機關事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認定的暫行辦法》，教師工傷的認定工作，其具體程序包括：

4.各級人事部門對申報的教師工傷認定材料要根據(jù)有關文件精神進行認真的復核。正常情況下，應在接到申請報告的一個月作出是否屬于工傷的書面答復。

申請人列明相關法律規(guī)定，希望校領導能夠體諒申請人作為一名老員工的辛勞，能夠按照法律相關規(guī)定，認定申請人受傷一事為工傷，并報銷相關費用。

此致

頁腳。

**市**小學。

申請人（簽字）：***201*年*月**日。

第：工傷仲裁申請書工傷仲裁申請書案由：工傷待遇爭議。

申請人：。性別：。年齡:。工作單位：。用工性質：合同制。住址：。：。郵編:。

被申請人:。法定代表人：。性別：。職務：。地址：。煤礦工傷負責人：。：。

2、請求裁決被申請人支付申請人一次性七級傷殘補助金32400元；

3、請求裁決被申請人支付申請人從受傷到醫(yī)療終結補償費48600元；

4、請求裁決被申請人支付申請人傷殘就業(yè)補助金46940元；

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5、請求裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫(yī)療補助金14082元；

貫徹《工傷保險條例》實施辦法第十三條：由用人單位按照解除或者終止勞動關系時統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資為基數(shù)發(fā)給一次性傷殘就業(yè)補助金和工傷醫(yī)療補助金，具體標準為：一次性傷殘就業(yè)補助金：七級20個月，即：2347*20=46940元；一次性工傷醫(yī)療補助金：七級6個月，即：2347*6=14082元。在住院期間因需護理，護理費：90*90=8100元。住院期間生活費：50*90=4500元。前三次車旅費：130*2*9=1170元。第四次瞳孔晶體校正手術費、生活費、護理費、誤工費、復查費總計25600元。

富源縣勞動爭議仲裁委員會(簽名):2014年2月25日3申請人。

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