最新事故調解協(xié)議書格式實用(16篇)

無論是身處學校還是步入社會，大家都嘗試過寫作吧，借助寫作也可以提高我們的語言組織能力。寫范文的時候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？以下是我為大家搜集的優(yōu)質范文，僅供參考，一起來看看吧

事故調解協(xié)議書格式篇一

20xx年10月15日16時，韋駕駛皮卡小貨車(內乘黃)由往方向至路段時，車輛與橫穿公路的曹 相撞，造成曹 搶救無效死亡。現(xiàn)韋(甲方)與曹三名近親屬(乙方)就曹死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協(xié)商達成如下協(xié)議：

一、甲方一次性支付給乙方三名近親屬死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費等共計4.8萬元(肆萬捌仟元整)(未包括喪葬費及醫(yī)療費，喪葬費壹萬捌仟元已經在本協(xié)議簽定前由甲方韋 通過交警支付給了乙方，另醫(yī)療費己由甲方韋結清)。

二、甲方先將上述_____元于本協(xié)議簽訂后3日內匯入乙方三人共同指定的銀行帳號，剩余部分_____元待乙方協(xié)助甲方辦理完成相關保險理賠手續(xù)后三日內匯入指定帳號。_____指定戶名為：_____指定帳號為：

三、曹(乙方)的三名近親屬只到場二人為_____及_____，因另一人____未到場，上述費用匯入乙方指定帳戶后，由乙方__________代表三人內部自行分配、處理，所引起的一切糾紛由____全權負責，其分配、處理的方式、后果與甲方無關。

四、甲方履行匯款義務后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由再就曹 死亡一事向甲方要求其他任何費用。

五、甲方履行上述匯款義務后，此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

六、本協(xié)議是雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實意思表示、公平、合理。本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，

七、本協(xié)議由甲乙雙方共四人簽字后生效。本協(xié)議一式四份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份，其中未到場的_________由_________代簽，因此而引起的任何糾紛由_________全部負責。

甲方姓名： 身份證號碼

乙方： 姓名： 身份證號碼：

姓名： 身份證號碼：

姓名： 身份證號碼：

事故調解協(xié)議書格式篇二

甲方(肇事方)：(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單λ或住址、身份證號、聯(lián)系方式;法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務、聯(lián)系人、聯(lián)系方式)或(系駕駛員)或(系車主)或(系肇事方之×)

甲方委托代理人：

乙方(受害方)：(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單λ或住址、身份證號、聯(lián)系方式)或(系受害方之×)

乙方委托代理人：

丙方(調解方或見證方)：××交警大隊或(××人民調解委員會)

一、交通事故基本情況

(一)、事故經過：

___年_月_日，發(fā)生了___駕駛___車輛(車牌號為___)在____________·段和___駕駛___車輛(車牌號為___)相撞致______________的道·交通事故。后____交警隊趕赴現(xiàn)場處理，制作了事故現(xiàn)場圖，扣留了雙方車輛以備進一步調查。

(二)、事故的前期處理：

事故發(fā)生后，甲方通過××縣公安交通警察大隊支付了乙方××元醫(yī)療費。

(三)、××交警隊對該事故的認定：

××交警隊在查明事實的基礎上，作出如下認定。______υ反《中華人民共和國道·交通安全法》第__條第__款之規(guī)定，是發(fā)生事故的主要原因，應承擔此事故的主要責任;___υ反《中華人民共和國道·交通安全法》第__條第__款之規(guī)定，是發(fā)生事故的次要原因，應負此事故的次要責任;××___無責任。

二、雙方協(xié)商情況

(一)、雙方協(xié)商的依據(jù)為：《中華人民共和國民法通則》、《中華人民共和國道·交通安全法》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》、《中華人民共和國合同法》、《保險法》等法律法規(guī)。

(二)、雙方根據(jù)××交警隊的事故認定，在××交警隊的主持下進行調解，經過充分協(xié)商，按照合法、平等自愿、互諒互讓的原則達成本調解協(xié)議，是雙方的真實意思表示。

(三)、本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本。

(四)、甲乙雙方確認，本協(xié)議的達成?有受到脅迫、重大誤解等因素的影響，不存在對法律法規(guī)、司法解釋等相關規(guī)定的誤解，是在完全平等協(xié)商的基礎上達成的。

三、協(xié)議內容：

(一)、2019年陜西省人身損害賠償基本數(shù)據(jù):

1、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》

第三十五條本解釋所稱"城鎮(zhèn)居民人均可支配收入"、"農村居民人均純收入"、"城鎮(zhèn)居民人均消費性支出"、"農村居民人均年生活消費支出"、"職工平均工資"，按照政府統(tǒng)計部門公布的各省、自治區(qū)、直轄市以及經濟特區(qū)和計劃單列市上一年度相關統(tǒng)計數(shù)據(jù)確定。

"上一年度"，是指一審法庭辯論終結時的上一統(tǒng)計年度。

2、陜西省統(tǒng)計局2019年3月2日公布的《2019年陜西省國民經濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》

陜西省2019年農村居民人均純收入：4105元;

陜西省2019年城鎮(zhèn)居民人均可支配收入元;

陜西省2019年農村居民人均年生活消費支出：3794元;

陜西省2019年城鎮(zhèn)居民人均消費性支出.9元

3、國家統(tǒng)計局2019年5月3日公布的《2019年城鎮(zhèn)非私營單λ在崗職工年平均工資主要情況》

陜西省2019年在崗職工平均工資元;

4、《陜西省省級機關和事業(yè)單λ差旅費管理辦法》(陜財辦行[2019]37號 )

住宿費省外150元/人天省內130元/人天

伙食補助費?人?天的補助標準為：省外50元，省內30元。

(二)、經雙方確認，本次事故造成人員傷殘和財產損失所需費用情況如下：

1、醫(yī)療費：××元。

(1)、醫(yī)藥費、住院費等

(2)、康復費

(3)、整容費

(4)、后續(xù)治療費

依據(jù)：《最高人民法院人身損害司法解釋》第十九條：醫(yī)療費根據(jù)醫(yī)療機構出具的醫(yī)藥費、住院費等收款憑證，結合病歷和診斷證明等相關證據(jù)確定。賠償義務人對治療的必要性和合理性有異議的，應當承擔相應的舉證責任。

醫(yī)療費的賠償數(shù)額，按照一審法庭辯論終結前實際發(fā)生的數(shù)額確定。器官功能恢復訓練所必要的康復費、適當?shù)恼葙M以及其他后續(xù)治療費，賠償權利人可以待實際發(fā)生后另行起訴。但根據(jù)醫(yī)療證明或者鑒定結論確定必然發(fā)生的費用，可以與已經發(fā)生的醫(yī)療費一并予以賠償。

2、誤工費：××元。事實上交通事故賠償。

依據(jù)：《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十條：誤工費根據(jù)受害人的誤工時間和收入狀況確定。

誤工時間根據(jù)受害人接受治療的醫(yī)療機構出具的證明確定。受害人因傷致殘持續(xù)誤工的，誤工時間可以計算至定殘日前一天。

受害人有固定收入的，誤工費按照實際減少的收入計算。受害人無固定收入的，按照其最近三年的平均收入計算;受害人不能舉證證明其最近三年的平均收入狀況的，可以參照受訴法院所在地相同或者相近行業(yè)上一年度職工的平均工資計算。

3、護理費：××元。

依據(jù)：《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十一條：護理費根據(jù)護理人員的收入狀況和護理人數(shù)、護理期限確定。

護理人員有收入的，參照誤工費的規(guī)定計算;護理人員?有收入或者雇傭護工的，參照當?shù)刈o工從事同等級別護理的勞務報酬標準計算。護理人員原則上為一人，但醫(yī)療機構或者鑒定機構有明確意見的，可以參照確定護理人員人數(shù)。

護理期限應計算至受害人恢復生活自理能力時止。受害人因殘疾不能恢復生活自理能力的，可以根據(jù)其年齡、健康狀況等因素確定合理的護理期限，但最長不超過二十年。

受害人定殘后的護理，應當根據(jù)其護理依賴程度并結合配制殘疾輔助器具的情況確定護理級別。

4、交通費(受害人及其必要的陪護人員)：××元。

依據(jù)：《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十二條：交通費根據(jù)受害人及其必要的陪護人員因就醫(yī)或者轉院治療實際發(fā)生的費用計算。交通費應當以正式票據(jù)為憑;有關憑據(jù)應當與就醫(yī)地點、時間、人數(shù)、次數(shù)相符合。

5、住院伙食補助費(省外50元/天，省內30元/天)：

共××天共，計××元。

依據(jù)：《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十三條第一款：住院伙食補助費可以參照當?shù)貒覚C關一般工作人員的出差伙食補助標準予以確定。

6、住宿費和伙食費(受害人本人及其陪護人員)

(1)、住宿費(省外150元/人天，省內130元/人天)

共××天，共計××元。

(2)、伙食費××元。

(省外50元/人天，省內30元/人天)

共××天，共計××元。

依據(jù)：《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十三條第二款：受害人確有必要到外地治療，因客觀原因不能住院，受害人本人及其陪護人員實際發(fā)生的住宿費和伙食費，其合理部分應予賠償。

7、營養(yǎng)費：××元。

依據(jù)：《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十四條：營養(yǎng)費根據(jù)受害人傷殘情況參照醫(yī)療機構的意見確定。

8、殘疾賠償金：××元。

依據(jù)：《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十五條：殘疾賠償金根據(jù)受害人喪失勞動能力程度或者傷殘等級，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農村居民人均純收入標準，自定殘之日起按二十年計算。但六十周歲以上的，年齡?增加一歲減少一年;七十五周歲以上的，按五年計算。

受害人因傷致殘但實際收入?有減少，或者傷殘等級較輕但造成職業(yè)妨害嚴重影響其勞動就業(yè)的，可以對殘疾賠償金作相應調整。

9、殘疾輔助器具費：××元。

依據(jù)：《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十六條：殘疾輔助器具費按照普通適用器具的合理費用標準計算。傷情有特殊需要的，可以參照輔助器具配制機構的意見確定相應的合理費用標準。

輔助器具的更換周期和賠償期限參照配制機構的意見確定。

10、喪葬費/2=元。

依據(jù)：《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十七條：喪葬費按照受訴法院所在地上一年度職工月平均工資標準，以六個月總額計算。

11、被扶養(yǎng)人生活費：××元。

依據(jù)：《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十八條：被扶養(yǎng)人生活費根據(jù)扶養(yǎng)人喪失勞動能力程度，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費性支出和農村居民人均年生活消費支出標準計算。被扶養(yǎng)人為δ成年人的，計算至十八周歲;被扶養(yǎng)人無勞動能力又無其他生活來源的，計算二十年。但六十周歲以上的，年齡?增加一歲減少一年;七十五周歲以上的，按五年計算。

被扶養(yǎng)人是指受害人依法應當承擔扶養(yǎng)義務的δ成年人或者喪失勞動能力又無其他生活來源的成年近親屬。被扶養(yǎng)人還有其他扶養(yǎng)人的，賠償義務人只賠償受害人依法應當負擔的部分。被扶養(yǎng)人有數(shù)人的，年賠償總額累計不超過上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費性支出額或者農村居民人均年生活消費支出額。

12、死亡賠償金：××元。

依據(jù)：《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十九條：死亡賠償金按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農村居民人均純收入標準，按二十年計算。但六十周歲以上的，年齡?增加一歲減少一年;七十五周歲以上的，按五年計算。

13、車輛停運損失費：××元。

依據(jù)：《最高人民法院關于道·交通事故中的財產損失是否包括被損車輛停運損失問題的批復》：在交通事故損害賠償案件中，如果受害人以被損車輛正用于貨物運輸或者旅客運輸經營活動，要求賠償被損車輛修復期間的停運損失的，交通事故責任者應當予以賠償。

《民法通則》第117條第3款：受害人因此遭受其他重大損失的，侵害人應當賠償損失。

14、直接財產損失賠償費：××元。

依據(jù)：《民法通則》第106條：公民、法人由于過錯侵害國家的、集體的財產，侵害他人財產、人身的應當承擔民事責任。

15、精神損害賠償金：××。

依據(jù)：《最高人民法院人身損害司法解釋》第十八條：受害人或者死者近親屬遭受精神損害，賠償權利人向人民法院請求賠償精神損害撫ο金的，適用《最高人民法院關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋》予以確定。

精神損害撫ο金的請求權，不得讓與或者繼承。但賠償義務人已經以書面方式承諾給予金錢賠償，或者賠償權利人已經向人民法院起訴的除外。

按××省慣例的最高限。

上述總計：××元。

(三)、經雙方協(xié)商，由甲方承擔上述費用的××%，計___元;乙方承擔上述費用的××%，計___元;甲方在扣除自身損失費用外，尚需支付乙方損害賠償金總計××元(大寫：)。

四、履行協(xié)議的方式、地點、期限：

(一)、以上損害賠償金在本協(xié)議生效后5天內，在××交警大隊的主持下向乙方一次性支付。

(二)、乙方及委托代理人、成年家屬在領取此筆款項時應當收回之前的××元收條，一并向甲方出具一次性損害賠償金總額××元的收條，乙方及委托代理人、成年家屬必須在收條落款處親筆簽名按手印，收條原件留存于甲方處，復印件留存于交警隊卷宗中備查。

(三)、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫(yī)療費用票據(jù)、病案材料、其他費用票據(jù)、各相關證件等全部交付給甲方，并保證票據(jù)材料的真實性，由此造成的甲方向保險公司索賠失敗，乙方應雙倍退還甲方不實部分。

(四)、在甲方向投保保險公司理賠時，乙方有義務協(xié)助甲方提供相關證件、票據(jù)等資料。

五、賠償金的分配和使用

丙方保證本協(xié)議給付的賠償金能夠到達真正的權利人，乙方委托人具有權利人真正的授權。丙方協(xié)調受害方賠償金的合理分配和使用。

六、甲、乙雙方的承諾：

(一)、甲、乙雙方均確認本協(xié)議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律保護，是一次性解決雙方因交通事故所發(fā)生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書。甲乙方保證在此協(xié)議簽字后，雙方不得反悔。

(二)、本協(xié)議履行完畢后，除本協(xié)議另有規(guī)定外，甲乙雙方的賠付責任即算完畢，其中任何一方不得再以任何理由對其他任何一方提出增加賠付及其他要求。

(三)、甲乙雙方確認雙方的所有權利義務已處理完畢，以后無論××方傷情發(fā)生任何變化，雙方互不追究對方的任何法律責任。

(四)、雙方鄭重承諾放棄向司法機關、其他有權管理機關提起任何與本案相關的訴訟、仲裁等一切救濟措施的權利，也不得采取上訪及其他過激行為。

七、υ約責任

本協(xié)議簽訂后，任何一方不得向另一方提出其他任何請求。雙方在協(xié)議中的承諾不能υ背，如有υ背，則υ約方須向守約方支付υ約金人民幣××元。

八、其他事項：

(一)、本協(xié)議自協(xié)議各方簽字蓋章(按手印)之日起生效。

(二)、本協(xié)議共×頁，一式×份，當事人各持×份，×交警隊(人民調解委員會)一份存檔備查。三份均是協(xié)議正本，具有同等法律效力。

甲方簽名蓋章(手印)：

簽約時間：__年__月__日

乙方簽名蓋章(手印)：

簽約時間：__年__月__日

____(人民調解委員會印)

丙方(調解員或交警簽名)：

__年__月__日

事故調解協(xié)議書格式篇三

甲方：某企業(yè)集團有限公司

乙方：

陳某 身份證號：

乙方父親：陳某某 身份證號：

乙方母親：王某某 身份證號：

乙方于20__年6月17日，在甲方木業(yè)廠上班時，因工作失誤，造成右手大拇指受傷，導致“右手拇指末節(jié)甲中段以遠毀損”，功能部分喪失。雙方均認可該次事故為工傷。為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經友好協(xié)商，達成協(xié)議如下：

一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金4000元。該賠償金包括：①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、②生活護理費用、③住院伙食補助費、④一次性傷殘補助金、⑤一次性工傷醫(yī)療補助金、⑥傷殘就業(yè)補助金、⑦營養(yǎng)費、⑧繼續(xù)醫(yī)療費用、⑨未發(fā)的20__年5、6月份工資、⑩其他因本次事故應當支付的費用。

二、在支付上述費用后，甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔任何賠償責任。

三、自即日起起，乙方自愿解除與甲方的勞動關系。

四、乙方住院期間向甲方暫借4000元(出院時退回417元)，用于住院治療期間發(fā)生的醫(yī)療費用，該費用由甲方承擔。其他醫(yī)療費用已在本協(xié)議第一條中的賠償金中作出補償。

五、如有：①甲方不按照本協(xié)議第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協(xié)議第二條履行之情形出現(xiàn)，視為違約，由違約方向對方支付違約金3000元。

六、本協(xié)議是雙方真實意思的表示，雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。

七、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章后生效。

八、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份。

甲 方：____________ 乙方：____________

(蓋 章) (簽 名)

簽訂日期：____年____月____日 ____年____月____日

事故調解協(xié)議書格式篇四

一、首部

1.標題

文書頂端標出“道路交通事故協(xié)議書”字樣。

2.事故時間

寫明事故發(fā)生于____年_月_日_時_分。

3.事故地點

即事故發(fā)生地的所在處所。如“__省__縣陽二線___?！?/p>

4.雙方當事人身份事項

按順序分別列出雙方當事人的姓名、性別、年齡、單位或住址、電話及本次事故中應負的責任。身份事項應按格式中的項目要求逐一填寫，力求準確、完整、明了。

二、正文寫明以下三方面內容：

1.簡述事故經過及損失情況

即用扼要的文字敘述出何年何月何日在何地因何原因發(fā)生了何交通事故，造成了何后果（包括人員死亡、受傷、車輛毀壞、財物毀壞損失等），其作用是為底下的責任認定提供事實依據(jù)。

2.責任認定

主要寫明責任的認定情況，即分析負有責任的人因為什么原因，造成什么交通事故后果，應負什么責任（全部責任、主要責任、次要責任、共同責任），這部分文字的來源應主要取材于責任認定書中的責任認定其內容。

3.協(xié)議內容

繼責任認定之后，首先寫明如下一段文字：“經調解協(xié)商，雙方共同達成如下協(xié)議：”

（1）確定損害賠償?shù)捻椖亢蛿?shù)額。寫明由肇事方（事故責任方）付給受損害方何種項目費用（如經濟補償費、醫(yī)療費、誤工費、護理費、營養(yǎng)費、殘疾用具費、交通費、伙食費等）人民幣（或外幣）__元。該項目的表述根據(jù)協(xié)商的具體要求。既可合并寫，也可分項獨立依次表述，如何寫應視情況而定。

（2）賠償費給付方式和結案日期。這項應寫明上述給付的數(shù)額是一次給付還是分期給付，如一次性給付應寫明給付的期限；如分期給付應寫明第一次給付的數(shù)額及期限，第二次給付的數(shù)額及期限，以利于按時履行。最后寫明結案日期，“本協(xié)議于____年_月_日在_處簽字生效，雙方共同遵守，不得違反，就此結案?！?/p>

（三）尾部由各方當事人簽字，如系單位應加蓋公章，并由法定代表人簽字。之下寫明辦案人姓名，加蓋單位公章，注明制作的年月日。

三、注意事項

事故經過的敘述要簡要明了，線索清晰，事故的后果要書寫明確，對人員的死、傷、財產的損毀表述要客觀、準確。

事故責任認定要科學、合理，認定的依據(jù)與認定責任要因果相關，互為關聯(lián)，嚴密無間，順理成章。

協(xié)議內容要條理清晰，易于履行；款額用漢字大寫數(shù)碼，償付款額涉及兩個以上項目的要寫明合計數(shù)額。用語貴在精要恰切，不能含糊不清，似是而非。

調解中，如調解參加人提出《道路交通事故處理辦法》未規(guī)定的賠償項目和要求，則不予調解。上述賠償項目應按照當?shù)貙嶋H情況確定，并一次結算費用；賠償?shù)臉藴蕜t應根據(jù)我國的法律規(guī)定和當事人的事故責任情況，確定承擔損害后果費用的全部或一定比例。協(xié)議事項必須逐項分條具體敘述，數(shù)額要大寫。

道路交通事故損害賠償調解書由各方當事人（或代理人）、辦案人簽名，加蓋公安機關印章后即行生效。調解書一式數(shù)份，一份存入事故案卷，另幾份分別送交當事人和有關人員。

總之，書寫交通事故協(xié)議書格式是一個復雜的過程，實踐證明，由具備一定法律知識和工作經驗的律師來處理，既可以防范法律糾紛，也可以更好地解決法律糾紛，最大限度地避免或降低經濟損失，有效地保障您的合法權益。為了更好地幫您解決交通事故協(xié)議書格式問題，防止陷入法律誤區(qū)，您可以通過委托當?shù)赜薪涷灥穆蓭煘槟峁I(yè)的法律服務，使您的合法權益得到最大限度的保護。

事故調解協(xié)議書格式篇五

原告方：王某 謝某 黃甲 黃乙

被告方：陜縣__汽車運輸有限責任公司

原告王某、謝某、黃甲、黃乙訴被告陜縣__汽車運輸有限責任公司交通事故損害賠償一案，經雙方協(xié)商，已同意和解，現(xiàn)達成和解協(xié)議如下：

一、經原、被告雙方協(xié)商確認，本案交通事故各項損害賠償項目和費用為：死亡賠償金67796.20元、原告謝某生活費10545.68元、原告黃甲生活費12052.20元、原告黃乙生活費22597.88元、喪葬費8015.52元、誤工費387元、交通費8372元、住宿費1440元和貨物運費損失20__元。上述費用共計為人民幣壹拾叁萬伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫：135141.48元)。

現(xiàn)本著互諒互讓的原則，綜合考慮雙方實際情況，原告方同意在上述所列損害賠償費用的基礎上進行適當核減，雙方最終確定本案實際賠償金額為人民幣壹拾貳萬貳仟整(小寫：1220__元)。

二、上述損害賠償費人民幣壹拾貳萬貳仟整(小寫：1220__元)由乙方于本協(xié)議簽訂的同時一次性向甲方支付清結。

如被告方未能按照本條約定及時足額支付損害賠償費，則原定核減部分將不予核減，仍須按人民幣壹拾叁萬伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫：135141.48元)支付原告方賠償費用。

三、本案法院訴訟費由原、被告雙方各承擔50%。因訴訟費已由原告方在本案起訴時即已預交，被告方同意于本協(xié)議簽訂的同時將所需承擔的訴訟費支付給原告方。

四、本協(xié)議經雙方或其代理人簽署后生效。一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，提交受訴人民法院備案一份。

甲 方(簽字)：

乙 方(蓋章)：陜縣__汽車運輸有限責任公司

代理人(簽字)： 代理人(簽字)：

簽約日期： 年 月 日

事故調解協(xié)議書格式篇六

申請人姓名：____ 性別：____ 出生年月：____ 民族： 住址：________ 聯(lián)系方式：________

被申請人姓名：____ 性別：____ 出生年月：____ 民族： 住址：________ 聯(lián)系方式：________

糾紛的主要事實和爭議的事項：________________________

申請人____ 與被申請人________ 糾紛一案 ，各方當事人自愿申請________人民調解委員會的調解。經審查，本案符合人民調解委員會受理調解，在人民調解委員會的調解下雙方自愿達成如下的協(xié)議：

1、___________________________

2、___________________________

3、___________________________

4、___________________________

…………………………………………

本協(xié)議具有民事合同性質，受法律保護，各方當事人應當按照協(xié)議自覺和及時履行自己的義務，不得擅自變更或者解除本協(xié)議，否則將承擔法律后果。

本協(xié)議一式____份，由雙方當事人、調委會各持一份，具有同等效力。

申請人(簽名)__________ 被申請人(簽名)________

____年____月____日 ____年____月____日

調解員：________________ 記錄員：____________

________人民調解委員會

____年____ 月____ 日

事故調解協(xié)議書格式篇七

甲方：_________ 乙方：__________

事故概括：____年____月____日____時左右，____駕駛____號____車在________時，由____向____行駛的________車發(fā)生碰撞，造成兩車受損的交能事故。就此事故賠償事宜、本著平等、自愿、公平原則，經友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：

一、甲方一次性支付給乙方損失費____元整(￥：____元)，另甲方支付乙方從____年月日起至車修好期間的停車費，每停車天____元整(￥：____元)計算，修車、拖車等費用一切由甲方承擔。

二、上述費用支付給乙方后，后果與甲方無任何關系。

三、甲方支付所有金額后，乙方任何一人就此保證不以任何形式、任何理由就此次事故向甲方要求其他任何費用

四、甲方履行付款義務后，就此事處理即告終，甲乙雙方之間不在有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。同時，乙方不再追究甲方任何責任。

五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

六、本協(xié)議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完成滿意。

七、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議。

八、本協(xié)議自甲乙雙方簽字時生效，本協(xié)議一式____份，甲乙雙方每人各執(zhí)____份。

甲方代表：____________

乙方代表：____________

____年____月____日

事故調解協(xié)議書格式篇八

交通事故賠償協(xié)議書范本

甲方：_____，性別_____，族別_____，出生于_____年_____月_____日，籍貫_____，住址_____，身份證號：_____。

乙方：_____性別_____，族別_____，出生于_____年_____月_____日，籍貫_____，住址_____，身份證號_____：

因甲方_____ 駕駛摩托車_____ 從_____ 到_____方向行駛，在行至_____處與駕駛的車牌為貨車相撞，致受傷。受傷較重，在縣人民醫(yī)院住院治療?，F(xiàn)在治療已經告一段落，已基本康復。

經甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎上協(xié)商，達成如下協(xié)議，雙方共同遵守，任何一方不能反悔。

一、甲方兩人在縣人民醫(yī)院治療的醫(yī)療費用27000元(大寫：貳萬柒仟元整)由乙方支付;

二、除醫(yī)療費用外，乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣6180元。(大寫：陸仟壹佰捌拾元)。該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無關)。本款包括住院伙食補助費、住院護理費、誤工費、交通費等所有費用。甲方收到該款后，是否繼續(xù)進行復查(或治療)由甲方決定，費用由甲方自行承擔，與乙方無關。病情的變化結果與乙方無關。

三、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負，各自的修理費各自承擔。

四、雙方當事人在協(xié)議上簽字后，乙方應當場支付賠償費用。

五、甲方收到該款后，放棄了任何形式的賠償和補償。不得以任何理由和借口糾纏乙方，包括向任何機關和部門通過訴訟或非訴訟的形式再主張權利。

六、甲、乙雙方簽字后，甲方將向保險公司索賠的權利全部轉移給乙方，且甲方有義務協(xié)助乙方辦理保險索賠。甲方應在簽訂《協(xié)議書》當日向乙方提供身份證復印件及住院病歷復印件。

七、甲方向乙方提供保險索賠的相關證件后，由乙方自行辦理保險索賠事宜。如果索賠不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功，甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進行分配。

八、本協(xié)議一式三份，甲方兩份、乙方一份。

九、本協(xié)議雙方簽字(或蓋章)后生效。

甲方(兩人)： 乙方：

年_____月_____ 日 年_____月____日

在場人簽字：

事故調解協(xié)議書格式篇九

當事人：馮祖容，男，46歲，漢族，雨廠坪鎮(zhèn)嵇家山村方塘組村民，授權代理人：王自華，郎舅關系。

當事人：馮先進，男，70歲，漢族，雨廠坪鎮(zhèn)嵇家山村方塘組村民。 糾紛簡要情況：20__年1月30日下午，馮祖容在自己曬谷場前方一空地種樹，鄰居馮先進認為該地不能種，于是兩人發(fā)生口角，后發(fā)展至斗毆，造成馮先進輕傷(以司法鑒定為準)。

經人民調解委員會調解，雙方自愿達成如下協(xié)議：

1、馮祖容向馮先進一次性支付醫(yī)療費用、后續(xù)治療費及其它補嘗金合計人民幣大寫貳萬陸仟元整(小寫：26000元)，從此馮先進不得以此事件的任何理由在以后提出民事賠償?shù)绕渌鲝?

2、馮先進對馮祖容的傷害行為予以諒解，并向相關部門出具《諒解書》，請求相關部門寬大處理，免除刑事處罰;

3、支付的醫(yī)療費用、后續(xù)治療費及其它補嘗金在馮祖容免除處罰并完全獲得自由后一次性全額支付給對方，該醫(yī)療費用、后續(xù)治療費及其它補嘗金先由雨廠坪鎮(zhèn)嵇家山村村民委員會代為保管并開出收據(jù)，待上述條件達到后在人民調解員的監(jiān)督下交付馮先進，并由馮先進出具收據(jù);

4、雙方應以此為戒，經協(xié)調解決后，任何一方不得以任何理由相威脅并無故挑起事端，否則造事方承擔全部責任;

5、原馮正術菜用土收回集體，只作公益事業(yè)用地，任何個人不得以任何的理由侵占或霸占。

上述協(xié)議條款雙方嚴格遵守，不得更改!本協(xié)議一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份，具備同等法律效力。

當事人： 當事人： 調解員： 中間人：

(調解委員會章) 二○xx年二月十八日

事故調解協(xié)議書格式篇十

甲方：

乙方： 男 漢族 __歲 __省 __縣 __鄉(xiāng) __村人。

女 漢族 __歲 __省 __縣 __鄉(xiāng) __村人。

____年__月__日，乙方__x人乘坐甲方__縣____公司的x號大客車，大客車在x路段發(fā)生交通事故，(詳情見__公交認(____ )第x號)造成乙方__人不同程度受傷，現(xiàn)乙方根據(jù)運輸合同的有關規(guī)定向甲方提起索賠，經雙方協(xié)商一致達成協(xié)議如下：

1、乙方于____ 年__月__日住院至____ 年__月__日出院，住院x天，共花去醫(yī)療費：__元，住院期間護理費： × = 元，伙食補助費×15= 元，誤工費：出院后按x個月計算 ×= 元，合計人民幣x元大寫：x萬x仟x佰x拾x元x角x分整，由甲方先行支付。

2、乙方于____年__月__日住院至____年__月__日出院，住院x天，共花去醫(yī)療費：__元，住院期間護理費： × = 元，伙食補助費 ×15=元，誤工費：出院后按 個月計算 ×= 元，合計人民幣x元大寫：x萬x仟x佰x拾x元x角x分整，由甲方先行支付。

3、乙方__x人將向本次事故第三方追究賠償責任的權力移交給甲方，由甲方全權負責。

4、本協(xié)議經甲、乙方雙方簽后生效。協(xié)議生效后乙方的一切生、老、病、死都與甲方無關。

甲方： 乙方：

____年__月__日

事故調解協(xié)議書格式篇十一

甲方：×××人民醫(yī)院

乙方：死者家屬。

患者，×××女，52歲，住××××，因病于20xx年11月15日16：00收入二內科，因搶救無效于16：35分高死亡，家屬對其治療措施持有異議而與院方發(fā)生糾紛，家屬方不同意行司法鑒定或醫(yī)療事故鑒定程序，要求與院方協(xié)調解決問題，經區(qū)衛(wèi)生局領導主持協(xié)商調解，達成以下協(xié)議：

1、甲方一次性給與糾紛調解費壹萬四千元作為本次糾紛的最終了解。

2、本調解協(xié)議書是雙方真是意思的表達，時間了解后，雙方不得以任何理

由尋釁滋事，再次提出任何要求，否則，由違約方承擔一切后果。

甲方：

乙方：

年月日

事故調解協(xié)議書格式篇十二

工傷死亡賠償協(xié)議書范本

甲方(用人單位)：

乙方(工亡職工近親屬)：配偶 _____(姓名) ，身份證號碼__________;父親_____ (姓名) ，身份證號碼__________;母親_____ (姓名)，身份證號碼

_____ ;長子女_____ (姓名)，身份證號碼或出生日期_____;次子女_____ (姓名)，身份證號碼或出生日期_____ ;_____ (姓名)，身份證號碼或出生日期_____;

乙方系甲方工亡職工_____ (姓名)，_____年 _____ 月_____日_____時 _____分許，(填寫《工傷保險條例》認定為工傷和視同工傷的具體情形)，經搶救無效死亡。經其近親屬提議，各方在平等自愿的基礎上充分協(xié)商，達成如下賠償協(xié)議，共同遵守執(zhí)行：

一、甲方賠償工亡職工_____ (姓名)工亡待遇共計人民幣_____元(大寫)，包括喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補助金，在本協(xié)議生效后一次性付清。

二、乙方將依據(jù)《工傷保險條例》享有的工亡待遇權利和甲方向_____________保險公司為工亡職工_____ (姓名)所投商業(yè)保險的合同權利全部轉讓給甲方。轉讓的工傷保險待遇權利和商業(yè)保險的合同權利，乙方應當在本協(xié)議簽訂時提供甲方行使上述受讓權利的有效證件。若乙方在本協(xié)議簽訂時拒不提供甲方行使上述受讓權利的有效證件，甲方有權拒付全部工亡待遇。

三、甲方應支付工亡職工_____ (姓名)工亡待遇，由乙方共同委托其中一人為代理人，憑授權委托書從甲方領取，委托代理人領取完全等同于委托人親自領取。

四、乙方若不能共同委托代理人領取甲方應支付工亡待遇費用，同意由甲方在公證處辦理提存公證，將應當支付的工亡職工_____ (姓名)工亡待遇交由公證處保管，提存公證等同于甲方已經支付了工亡保險待費用。若公證處不辦理提存公證，甲方有權拒付。

五、乙方對甲方支付工亡職工_____ (姓名)的工亡待遇，自行協(xié)商或依據(jù)法定程序進行分配，甲方無權也無義務予以干涉。

六、本協(xié)議沒有特別約定的，在簽訂后不得變更或解除，也不得反悔。

七、甲方若違反本協(xié)議約定，不按時足額支付工亡待遇，應按未支付金額的日萬分之五向乙方承擔違約金。 乙方違反本協(xié)議約定或在本協(xié)議簽訂后又反悔的，除退還已經收取的全部工亡待遇金外，還應自已經領取的日期起，按每日萬分之五向甲方支付違約金，并解除本協(xié)議，由乙方按照法定程序尋求解決。

八、本協(xié)議自簽訂之日起生效，至甲方從社會保險機構領取完工傷保險待遇金和從商業(yè)保險公司領取完理賠款項后失效。共一式四份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交社會保險部門和商業(yè)保險公司各一份，效力相同。

各方當事人簽字蓋章： 甲方(公章) 法定代表人(簽字) 乙方(簽字)： 委托代理人(簽字)： 見證方(簽字或蓋公章) 簽訂日期：

事故調解協(xié)議書格式篇十三

甲 方：，男，36歲，x村人。

乙 方：，男，22歲，x學校，學員(原籍紅花鄉(xiāng)xx村)。

交通事故基本事實及雙方責任：

20xx年2月25日18時30分，甲方謝士x駕駛魯13/23425拖拉機與乙方秦x駕駛的蘇cxa350兩輪摩托車在紅花鄉(xiāng)房溜村北100m路段發(fā)生相撞導致交通事故，造成乙方秦受傷，摩托車損害。經臨沂市公安局交通警察支隊郯城大隊第2702123號《交通事故認定書》認定：雙方負同等責任。

經甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議：

一、 甲方謝士x自愿賠償給乙方秦各項損失共計壹萬元人民幣(包括已經支付的7000元)。

二、 第一項的損失賠償包括車輛損失賠償。

三、 本協(xié)議簽定時，甲方必須支付給乙方所剩余的3000元。

四、 本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結賠償。

五、 本協(xié)議自雙方當事人簽名按印后生效。

六、 本協(xié)議一式二份雙方各存一份。

協(xié)議人：

甲方：

乙方：

年 月 日

事故調解協(xié)議書格式篇十四

甲方：

醫(yī)院地址：

聯(lián)系電話：

郵政編碼：

乙方：

性別：

年齡：

身份證號碼：

住址：

聯(lián)系電話：

郵政編碼：

與患者關系：□患者本人、□法定監(jiān)護人、□委托代理人、□其他直系親屬(若非患者本人，必須附授權文件、身份關系證明材料;如患者已經死亡，乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人，并出具相關身份證明材料或委托授權文件。)

甲、乙雙方就患者(身份證號碼：)于年月日至年月日因診治在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號)期間發(fā)生的醫(yī)療爭議，經雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議，以便共同遵守。

1、(簡述治療經過)。

2、(患者的現(xiàn)狀)。

3、(是否需要繼續(xù)治療以及如何治療)。

4.(醫(yī)療事故的原因)。

5、級醫(yī)學會鑒定確認醫(yī)療事故等級：。

6、甲方已經告知乙方醫(yī)療糾紛經鑒定為醫(yī)療事故后，其享有的各項權利和解決爭議的所有合法途徑，如：向衛(wèi)生行政部門提出調解申請;向法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療爭議其所享有的上述權利。

7、賠償數(shù)額和給付方式：

甲方就本次醫(yī)療事故向乙方一次性賠償人民幣元。

8、乙方自甲方給付賠償款后，不再以任何理由就本次醫(yī)療事故向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方任何責任。

9、違約責任：甲乙雙方如一方違反本協(xié)議，則需向對方支付違約金元。

10、本協(xié)議以下列文件作為附件，為本協(xié)議不可分割的一部分：

(1)乙方與患者的身份關系證明材料或授權文件;

(2)醫(yī)療事故技術鑒定書。

11、本協(xié)議一式份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

12、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方：(蓋章)乙方：(簽字)

(患者本人)

(患者父母)

(患者配偶)

(患者所有子女)

(委托代理人)

年月日年月日

事故調解協(xié)議書格式篇十五

甲方(肇事方)：(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單λ或住址、身份證號、聯(lián)系方式;法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務、聯(lián)系人、聯(lián)系方式)或(系駕駛員)或(系車主)或(系肇事方之×)

甲方委托代理人：

乙方(受害方)：(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單λ或住址、身份證號、聯(lián)系方式)或(系受害方之×)

乙方委托代理人：

丙方(調解方或見證方)：__交警大隊或(__人民調解委員會)

一、交通事故基本情況

(一)、事故經過：

___年_月_日，發(fā)生了___駕駛___車輛(車牌號為___)在____________·段和___駕駛___車輛(車牌號為___)相撞致______________的道·交通事故。后____交警隊趕赴現(xiàn)場處理，制作了事故現(xiàn)場圖，扣留了雙方車輛以備進一步調查。

(二)、事故的前期處理：

事故發(fā)生后，甲方通過__縣公安交通警察大隊支付了乙方__元醫(yī)療費。

(三)、__交警隊對該事故的認定：

__交警隊在查明事實的基礎上，作出如下認定。______υ反《中華人民共和國道·交通安全法》第__條第__款之規(guī)定，是發(fā)生事故的主要原因，應承擔此事故的主要責任;___υ反《中華人民共和國道·交通安全法》第__條第__款之規(guī)定，是發(fā)生事故的次要原因，應負此事故的次要責任;_____無責任。

二、雙方協(xié)商情況

(一)、雙方協(xié)商的依據(jù)為：《中華人民共和國民法通則》、《中華人民共和國道·交通安全法》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》、《中華人民共和國合同法》、《保險法》等法律法規(guī)。

(二)、雙方根據(jù)__交警隊的事故認定，在__交警隊的主持下進行調解，經過充分協(xié)商，按照合法、平等自愿、互諒互讓的原則達成本調解協(xié)議，是雙方的真實意思表示。

(三)、本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本。

(四)、甲乙雙方確認，本協(xié)議的達成?有受到脅迫、重大誤解等因素的影響，不存在對法律法規(guī)、司法解釋等相關規(guī)定的誤解，是在完全平等協(xié)商的基礎上達成的。

三、協(xié)議內容：

(一)、20__年陜西省人身損害賠償基本數(shù)據(jù):

1、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》

第三十五條本解釋所稱"城鎮(zhèn)居民人均可支配收入"、"農村居民人均純收入"、"城鎮(zhèn)居民人均消費性支出"、"農村居民人均年生活消費支出"、"職工平均工資"，按照政府統(tǒng)計部門公布的各省、自治區(qū)、直轄市以及經濟特區(qū)和計劃單列市上一年度相關統(tǒng)計數(shù)據(jù)確定。

"上一年度"，是指一審法庭辯論終結時的上一統(tǒng)計年度。

2、陜西省統(tǒng)計局20__年3月2日公布的《20__年陜西省國民經濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》

陜西省20__年農村居民人均純收入：4105元;

陜西省20__年城鎮(zhèn)居民人均可支配收入元;

陜西省20__年農村居民人均年生活消費支出：3794元;

陜西省20__年城鎮(zhèn)居民人均消費性支出.9元

3、國家統(tǒng)計局20__年5月3日公布的《20__年城鎮(zhèn)非私營單λ在崗職工年平均工資主要情況》

陜西省20__年在崗職工平均工資元;

4、《陜西省省級機關和事業(yè)單λ差旅費管理辦法》(陜財辦行[20__]37號 )

住宿費省外150元/人天省內130元/人天

伙食補助費?人?天的補助標準為：省外50元，省內30元。

(二)、經雙方確認，本次事故造成人員傷殘和財產損失所需費用情況如下：

1、醫(yī)療費：__元。

(1)、醫(yī)藥費、住院費等

(2)、康復費

(3)、整容費

(4)、后續(xù)治療費

依據(jù)：《最高人民法院人身損害司法解釋》第十九條：醫(yī)療費根據(jù)醫(yī)療機構出具的醫(yī)藥費、住院費等收款憑證，結合病歷和診斷證明等相關證據(jù)確定。賠償義務人對治療的必要性和合理性有異議的，應當承擔相應的舉證責任。

醫(yī)療費的賠償數(shù)額，按照一審法庭辯論終結前實際發(fā)生的數(shù)額確定。器官功能恢復訓練所必要的康復費、適當?shù)恼葙M以及其他后續(xù)治療費，賠償權利人可以待實際發(fā)生后另行起訴。但根據(jù)醫(yī)療證明或者鑒定結論確定必然發(fā)生的費用，可以與已經發(fā)生的醫(yī)療費一并予以賠償。

2、誤工費：__元。事實上交通事故賠償。

依據(jù)：《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十條：誤工費根據(jù)受害人的誤工時間和收入狀況確定。

誤工時間根據(jù)受害人接受治療的醫(yī)療機構出具的證明確定。受害人因傷致殘持續(xù)誤工的，誤工時間可以計算至定殘日前一天。

受害人有固定收入的，誤工費按照實際減少的收入計算。受害人無固定收入的，按照其最近三年的平均收入計算;受害人不能舉證證明其最近三年的平均收入狀況的，可以參照受訴法院所在地相同或者相近行業(yè)上一年度職工的平均工資計算。

3、護理費：__元。

依據(jù)：《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十一條：護理費根據(jù)護理人員的收入狀況和護理人數(shù)、護理期限確定。

護理人員有收入的，參照誤工費的規(guī)定計算;護理人員?有收入或者雇傭護工的，參照當?shù)刈o工從事同等級別護理的勞務報酬標準計算。護理人員原則上為一人，但醫(yī)療機構或者鑒定機構有明確意見的，可以參照確定護理人員人數(shù)。

護理期限應計算至受害人恢復生活自理能力時止。受害人因殘疾不能恢復生活自理能力的，可以根據(jù)其年齡、健康狀況等因素確定合理的護理期限，但最長不超過二十年。

受害人定殘后的護理，應當根據(jù)其護理依賴程度并結合配制殘疾輔助器具的情況確定護理級別。

4、交通費(受害人及其必要的陪護人員)：__元。

依據(jù)：《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十二條：交通費根據(jù)受害人及其必要的陪護人員因就醫(yī)或者轉院治療實際發(fā)生的費用計算。交通費應當以正式票據(jù)為憑;有關憑據(jù)應當與就醫(yī)地點、時間、人數(shù)、次數(shù)相符合。

5、住院伙食補助費(省外50元/天，省內30元/天)：

共__天共，計__元。

依據(jù)：《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十三條第一款：住院伙食補助費可以參照當?shù)貒覚C關一般工作人員的出差伙食補助標準予以確定。

6、住宿費和伙食費(受害人本人及其陪護人員)

(1)、住宿費(省外150元/人天，省內130元/人天)

共__天，共計__元。

(2)、伙食費__元。

(省外50元/人天，省內30元/人天)

共__天，共計__元。

依據(jù)：《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十三條第二款：受害人確有必要到外地治療，因客觀原因不能住院，受害人本人及其陪護人員實際發(fā)生的住宿費和伙食費，其合理部分應予賠償。

7、營養(yǎng)費：__元。

依據(jù)：《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十四條：營養(yǎng)費根據(jù)受害人傷殘情況參照醫(yī)療機構的意見確定。

8、殘疾賠償金：__元。

依據(jù)：《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十五條：殘疾賠償金根據(jù)受害人喪失勞動能力程度或者傷殘等級，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農村居民人均純收入標準，自定殘之日起按二十年計算。但六十周歲以上的，年齡?增加一歲減少一年;七十五周歲以上的，按五年計算。

受害人因傷致殘但實際收入?有減少，或者傷殘等級較輕但造成職業(yè)妨害嚴重影響其勞動就業(yè)的，可以對殘疾賠償金作相應調整。

9、殘疾輔助器具費：__元。

依據(jù)：《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十六條：殘疾輔助器具費按照普通適用器具的合理費用標準計算。傷情有特殊需要的，可以參照輔助器具配制機構的意見確定相應的合理費用標準。

輔助器具的更換周期和賠償期限參照配制機構的意見確定。

10、喪葬費/2=元。

依據(jù)：《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十七條：喪葬費按照受訴法院所在地上一年度職工月平均工資標準，以六個月總額計算。

11、被扶養(yǎng)人生活費：__元。

依據(jù)：《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十八條：被扶養(yǎng)人生活費根據(jù)扶養(yǎng)人喪失勞動能力程度，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費性支出和農村居民人均年生活消費支出標準計算。被扶養(yǎng)人為δ成年人的，計算至十八周歲;被扶養(yǎng)人無勞動能力又無其他生活來源的，計算二十年。但六十周歲以上的，年齡?增加一歲減少一年;七十五周歲以上的，按五年計算。

被扶養(yǎng)人是指受害人依法應當承擔扶養(yǎng)義務的δ成年人或者喪失勞動能力又無其他生活來源的成年近親屬。被扶養(yǎng)人還有其他扶養(yǎng)人的，賠償義務人只賠償受害人依法應當負擔的部分。被扶養(yǎng)人有數(shù)人的，年賠償總額累計不超過上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費性支出額或者農村居民人均年生活消費支出額。

12、死亡賠償金：__元。

依據(jù)：《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十九條：死亡賠償金按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農村居民人均純收入標準，按二十年計算。但六十周歲以上的，年齡?增加一歲減少一年;七十五周歲以上的，按五年計算。

13、車輛停運損失費：__元。

依據(jù)：《最高人民法院關于道·交通事故中的財產損失是否包括被損車輛停運損失問題的批復》：在交通事故損害賠償案件中，如果受害人以被損車輛正用于貨物運輸或者旅客運輸經營活動，要求賠償被損車輛修復期間的停運損失的，交通事故責任者應當予以賠償。

《民法通則》第117條第3款：受害人因此遭受其他重大損失的，侵害人應當賠償損失。

14、直接財產損失賠償費：__元。

依據(jù)：《民法通則》第106條：公民、法人由于過錯侵害國家的、集體的財產，侵害他人財產、人身的應當承擔民事責任。

15、精神損害賠償金：__。

依據(jù)：《最高人民法院人身損害司法解釋》第十八條：受害人或者死者近親屬遭受精神損害，賠償權利人向人民法院請求賠償精神損害撫ο金的，適用《最高人民法院關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋》予以確定。

精神損害撫ο金的請求權，不得讓與或者繼承。但賠償義務人已經以書面方式承諾給予金錢賠償，或者賠償權利人已經向人民法院起訴的除外。

按__省慣例的最高限。

上述總計：__元。

(三)、經雙方協(xié)商，由甲方承擔上述費用的__%，計___元;乙方承擔上述費用的__%，計___元;甲方在扣除自身損失費用外，尚需支付乙方損害賠償金總計__元(大寫：)。

四、履行協(xié)議的方式、地點、期限：

(一)、以上損害賠償金在本協(xié)議生效后5天內，在__交警大隊的主持下向乙方一次性支付。

(二)、乙方及委托代理人、成年家屬在領取此筆款項時應當收回之前的__元收條，一并向甲方出具一次性損害賠償金總額__元的收條，乙方及委托代理人、成年家屬必須在收條落款處親筆簽名按手印，收條原件留存于甲方處，復印件留存于交警隊卷宗中備查。

(三)、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫(yī)療費用票據(jù)、病案材料、其他費用票據(jù)、各相關證件等全部交付給甲方，并保證票據(jù)材料的真實性，由此造成的甲方向保險公司索賠失敗，乙方應雙倍退還甲方不實部分。

(四)、在甲方向投保保險公司理賠時，乙方有義務協(xié)助甲方提供相關證件、票據(jù)等資料。

五、賠償金的分配和使用

丙方保證本協(xié)議給付的賠償金能夠到達真正的權利人，乙方委托人具有權利人真正的授權。丙方協(xié)調受害方賠償金的合理分配和使用。

六、甲、乙雙方的承諾：

(一)、甲、乙雙方均確認本協(xié)議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律保護，是一次性解決雙方因交通事故所發(fā)生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書。甲乙方保證在此協(xié)議簽字后，雙方不得反悔。

(二)、本協(xié)議履行完畢后，除本協(xié)議另有規(guī)定外，甲乙雙方的賠付責任即算完畢，其中任何一方不得再以任何理由對其他任何一方提出增加賠付及其他要求。

(三)、甲乙雙方確認雙方的所有權利義務已處理完畢，以后無論__方傷情發(fā)生任何變化，雙方互不追究對方的任何法律責任。

(四)、雙方鄭重承諾放棄向司法機關、其他有權管理機關提起任何與本案相關的訴訟、仲裁等一切救濟措施的權利，也不得采取上訪及其他過激行為。

七、υ約責任

本協(xié)議簽訂后，任何一方不得向另一方提出其他任何請求。雙方在協(xié)議中的承諾不能υ背，如有υ背，則υ約方須向守約方支付υ約金人民幣__元。

八、其他事項：

(一)、本協(xié)議自協(xié)議各方簽字蓋章(按手印)之日起生效。

(二)、本協(xié)議共×頁，一式×份，當事人各持×份，×交警隊(人民調解委員會)一份存檔備查。三份均是協(xié)議正本，具有同等法律效力。

甲方簽名蓋章(手印)：

簽約時間：__年__月__日

乙方簽名蓋章(手印)：

簽約時間：__年__月__日

____(人民調解委員會印)

丙方(調解員或交警簽名)：

__年__月__日

事故調解協(xié)議書格式篇十六

甲方： 乙方：

20xx年10月15日16時，韋駕駛皮卡小貨車(內乘黃)由往方向至路段時，車輛與橫穿公路的曹 相撞，造成曹 搶救無效死亡?，F(xiàn)韋(甲方)與曹三名近親屬(乙方)就曹死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協(xié)商達成如下協(xié)議：

一、甲方一次性支付給乙方三名近親屬死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費等共計4.8萬元(肆萬捌仟元整)(未包括喪葬費及醫(yī)療費，喪葬費壹萬捌仟元已經在本協(xié)議簽定前由甲方韋 通過交警支付給了乙方，另醫(yī)療費己由甲方韋結清)。

二、甲方先將上述_____元于本協(xié)議簽訂后3日內匯入乙方三人共同指定的銀行帳號，剩余部分_____元待乙方協(xié)助甲方辦理完成相關保險理賠手續(xù)后三日內匯入指定帳號。_____指定戶名為：_____指定帳號為：

三、曹(乙方)的三名近親屬只到場二人為_____及_____，因另一人____未到場，上述費用匯入乙方指定帳戶后，由乙方__________代表三人內部自行分配、處理，所引起的一切糾紛由____全權負責，其分配、處理的方式、后果與甲方無關。

四、甲方履行匯款義務后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由再就曹 死亡一事向甲方要求其他任何費用。

五、甲方履行上述匯款義務后，此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

六、本協(xié)議是雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實意思表示、公平、合理。本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，

七、本協(xié)議由甲乙雙方共四人簽字后生效。本協(xié)議一式四份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份，其中未到場的_________由_________代簽，因此而引起的任何糾紛由_________全部負責。

甲方姓名： 身份證號碼

乙方： 姓名： 身份證號碼：

姓名： 身份證號碼：

姓名： 身份證號碼：