職工工傷認定申請書(實用13篇)

過去的總結(jié)是對我們的一個寶貴財富，可以在我們遇到類似問題時起到很好的參考作用?？偨Y(jié)不僅是對過去工作的總結(jié)，還應(yīng)該包含對未來的規(guī)劃和展望。希望以下小編為大家準備的總結(jié)范文能給大家一些寫作的靈感。

職工工傷認定申請書篇一

申請人：職工姓名：性別：年齡：身份證號碼：用人單位：職業(yè)/工種/工作崗位：事故時間：年月日事故地點：診斷時間：年月日受傷害部位/職業(yè)病名稱：受傷害經(jīng)過、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論：年月日受理的工傷認定申請后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實情況如下：同志受到的事故傷害(或患職業(yè)病)，符合《工傷保險條例》第條第項之規(guī)定，屬于工傷認定范圍，現(xiàn)予以認定(或視同)為工傷。如對本工傷認定結(jié)論不服，可以在收到本工傷認定之日起60日內(nèi)依法向合肥市人民政府或安徽省人力資源和社會保障廳提出行政復議，或者向合肥市蜀山區(qū)人民法院提起行政訴訟。

(工傷認定專用章)。

職工工傷認定申請書篇二

編號：忻勞工傷認定07051號申請人：栗青龍男身份證號碼：1429820701903x工作單位：中國建設(shè)銀行股份有限公司寧武支行工種：司機5月22日12時，栗青龍駕駛本單位小車在大忻線與對面農(nóng)用車交會相撞，造成一死五傷，栗青龍受重傷。認定工傷依據(jù)：《工傷保險條例》第三章第十四條第一項和第五項。認定結(jié)論：認定為工傷。如不服本決定，在收到本決定的次日起六十日內(nèi)向山西省勞動和社會保障廳或忻州市人民政府提出行政復議。

二00七年六月二十日。

職工工傷認定申請書篇三

單位地址郵編。

聯(lián)系人聯(lián)系電話手機。

參保代碼單位性質(zhì)。

行業(yè)風險類別事故類型。

傷(亡)職工姓名聯(lián)系電話。

家庭住址郵編。

事故發(fā)生或職業(yè)病確診時間年月日。

勞動保障卡號工種。

身份證號。

甘肅省勞動和社會保障局印制。

填報要求。

一、傷(亡)職工居民身份證，事故現(xiàn)場證人證詞和其身份證及相關(guān)旁證。

二、勞動關(guān)系合同書或者事實勞動關(guān)系證明，勞務(wù)輸出或借調(diào)人員的應(yīng)提交雙方單位簽章的相關(guān)協(xié)議書。未簽訂《勞動合同書》需提交事實勞動關(guān)系證明材料，如：(一)加蓋用人單位公章的工作證、服務(wù)證、考勤記錄、上下班打卡記錄、領(lǐng)取報酬的領(lǐng)取證明、工資卡及工友同事的書面證明(工友本身必須與用人單位有明確的勞動關(guān)系)等;(二)用人單位與受傷者簽訂的書面協(xié)議;(三)與受傷職工有關(guān)的、加蓋用人單位公章的票據(jù)證明等其他能夠證明是該單位員工的材料;(四)當事人無法提供以上憑證的，建議向當?shù)貏趧颖Ｕ媳O(jiān)察部門就用人單位不與職工簽訂勞動合同或者不繳納社會保險費等事項提起監(jiān)察訴請，也可以向有管轄權(quán)的勞動爭議仲裁委員會申請仲裁，并把查處結(jié)果或者仲裁裁定書作為事實勞動關(guān)系的證據(jù)進行提供。

三、醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(職業(yè)病診斷鑒定書)。醫(yī)療診斷材料包括事故發(fā)生日，經(jīng)門診治療出具的工傷定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療診斷證明以及相關(guān)就診病歷、影像檢查報告、化驗報告等;經(jīng)住院治療的應(yīng)出具出院記錄、手術(shù)記錄;醫(yī)療診斷證明應(yīng)加蓋醫(yī)院“醫(yī)療專用章或醫(yī)務(wù)處章”。

四、申請因工死亡認定，還應(yīng)當提交職工死亡醫(yī)療機構(gòu)搶救病歷和醫(yī)學死亡證明、司法部門的死亡證明、戶口注銷登記或火化證明等。

五、不同傷(亡)事故情形還應(yīng)分別提交以下相應(yīng)材料。(一)用人單位未參加工傷保險的，提交用人單位的營業(yè)執(zhí)照或者工商行政管理部門出具的已合法登記的查詢證明;(二)發(fā)生交通事故而傷(亡)的，應(yīng)提交公安交通管理部門制作的《交通事故認定書》、用人單位的上下班作息時間證明，用人單位與職工住地的合理路線示意圖及常用交通工具證明(駕駛證、行車證正本、副本);(三)因工外出發(fā)生事故傷(亡)的，應(yīng)提交因工外出工作證明、對方單位出具的有關(guān)證據(jù)(如：會議、調(diào)研、座談會等通知);(四)職工為維護國家利益、公共利益而傷(亡)的，應(yīng)提交公安機關(guān)或有關(guān)部門的認定或結(jié)論意見;(五)診斷為職業(yè)病的，應(yīng)提交職工職業(yè)病證、職業(yè)史、職業(yè)健康監(jiān)護檔案等;(六)職工因工作原因下落不明的，應(yīng)提交公安部門的證明或者人民法院宣告死亡的判決書;(七)因犯罪、自殘、自殺、違反治安管理規(guī)定的，應(yīng)提交法院、公安等相關(guān)部門出具有關(guān)法律文書等證據(jù)材料予以證明。因醉酒導致傷(亡)的，應(yīng)提交醫(yī)學證明表明職工醉酒，或者有證據(jù)表明職工在工作中有嚴重的行為失控表現(xiàn)，并導致事故發(fā)生。

六、申請人委托代理人申請工傷認定的，代理人應(yīng)提交授權(quán)委托書和代理人的身份證明;委托律師擔任代理人的，還應(yīng)當提交與有關(guān)法律服務(wù)機構(gòu)簽訂的委托協(xié)議書等證明材料。

七、寫清事故發(fā)生的詳細經(jīng)過，包括：事故發(fā)生的時間、地點(場所)、當時所從事工作簡述、受傷原因，在場有哪些目擊證人、救治醫(yī)院、傷害部位和程度以及對照《工傷保險條例》條款等基本情況。

八、申請時，用鋼筆、簽字筆填寫，字體工整清楚，不準復寫，填寫后不得復印。同時必須提供相關(guān)證據(jù)原件和復印件進行核對(復印件使用a4規(guī)格紙張)，并由申請人按工傷認定申請證據(jù)、材料清單要求填寫簽字后提交。

用人單位對有關(guān)事故發(fā)生經(jīng)過的詳細調(diào)查：

用人單位對有關(guān)事故發(fā)生經(jīng)過簡述(不超過50個文字)：

勞動關(guān)系及承擔工傷保險責任單位簽章：年月日。

注：此頁由用人單位填寫。

受傷職工對事故經(jīng)過的自訴：

傷(亡)職工身份證復印件粘貼處。

復

受傷(職業(yè)病)職工簽名：

代筆人簽名：

職工工傷認定申請書篇四

申請人：，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×市×街，是××公司職工。

被申請單位：××公司，地址：法定代表人：任職務(wù)聯(lián)系電話：

請求事項請求勞動部門依法認定申請人在時間受傷為工傷。

事實及理由：申請人是×公司職工，×年××月被招入公司，擔任工作，在××年月日上班時間，因為公司發(fā)生工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個月，花費醫(yī)藥費××元。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××市勞動保險部門。

申請人(簽字)：

職工工傷認定申請書篇五

用人單位意見：_________________同意作為本單位經(jīng)辦人辦理(職工名字)的工傷認定、勞動能力鑒定等有關(guān)事項。

用人單位：_________________(蓋章)。

____年____月____日。

職工工傷認定申請書篇六

申請人：王某性別：男身份證號碼：家庭住址：

聯(lián)系電話：131*****。

用人單位：單位地址：法人代表：

單位聯(lián)系電話。

請求事項。

申請認定年月日所受傷害為工傷。

事實情況。

7月20日15時許，王某在工作時受傷(具體描述受傷經(jīng)過)。

根據(jù)《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規(guī)定，請求貴局認定王某所受傷害為工傷。

此致

敬禮

申請人：王某(按手印)。

職工工傷認定申請書篇七

市勞動局領(lǐng)導：

我叫xx，女，xx年生，中共黨員。20xx年7月武漢冶金建筑專科學校(現(xiàn)武漢科技大學)環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至市自來水公司至今。

因工作和項目各項推進需要，長期加班加點熬夜核對設(shè)計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節(jié)目方案等，20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場，被120送往醫(yī)院急救。當晚ct檢查輕度中風，第二天核磁共振查腦梗塞，住進丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。20xx年12月31日受到公司領(lǐng)導及同事關(guān)心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。20xx年1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救。20xx年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫(yī)科院治療至今。

在本人住院休養(yǎng)的近4個月時間里，身心經(jīng)受了常人無法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領(lǐng)導、同事和家人無微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟和護理負擔，四個月個人支付醫(yī)治費用已達1.2萬元，而后續(xù)治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無期。

按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當認定為工傷的其他情形;申請賠償醫(yī)療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。

妥否，請批復!

申請人：

申請日期：

職工工傷認定申請書篇八

市勞動局領(lǐng)導：

我叫xx，女，19xx年生，中共黨員，。20xx年7月武漢冶金建筑?？茖W校(現(xiàn)武漢科技大學)環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至市自來水公司至今。

因工作和項目各項推進需要，長期加班加點熬夜核對設(shè)計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節(jié)目方案等，20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場，被120送往醫(yī)院急救。當晚ct檢查輕度中風，第二天核磁共振查腦梗塞，住進丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。20xx年12月31日受到公司領(lǐng)導及同事關(guān)心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。20xx年1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救，范文《》。20xx年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫(yī)科院治療至今。

在本人住院休養(yǎng)的近4個月時間里，身心經(jīng)受了常人無法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領(lǐng)導、同事和家人無微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的`經(jīng)濟和護理負擔，四個月個人支付醫(yī)治費用已達1.2萬元，而后續(xù)治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無期。

按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當認定為工傷的其他情形;gb/t16180—20xx《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標準》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請求給予工傷認定及傷殘勞動能力鑒定，并申請賠償醫(yī)療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。

此致

xx縣(市)勞動和社會保障局。

申請人(簽字)：xx。

xxxx年xx月xx日。

職工工傷認定申請書篇九

請求事項：請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。

事實與理由：申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個月，花費醫(yī)藥費__________元。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

__________縣(市)勞動和社會保障局。

__年____月____日。

職工工傷認定申請書篇十

申請人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。被申請單位：××公司，地址：×××××××法定代表人：×××任××職務(wù)聯(lián)系電話：××××××請求事項請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。事實及理由：申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個月，花費醫(yī)藥費××元。根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××市勞動保險部門。

申請人（簽字）。

：××。

職工工傷認定申請書篇十一

用人單位：______________。

職業(yè)/工種/工作崗位：______________。

事故時間：________________年____月____日。

事故地點：______________。

診斷時間：________________年____月____日。

受傷害部位/職業(yè)病名稱：______________。

受傷害經(jīng)過、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論：

_____受到的.事故傷害(或患職業(yè)病)，符合《工傷保險條例》第__________條第__________款第__________項之規(guī)定，屬于工傷認定范圍，現(xiàn)予以認定(或視同)為工傷。

如對本工傷認定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向_____________申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。

__年____月____日。

職工工傷認定申請書篇十二

請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個月，花費醫(yī)藥費××元。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××市勞動保險部門

申請人（簽字）：××

職工工傷認定申請書篇十三

市勞動局領(lǐng)導：

我叫xx，女，19xx年生，中共黨員。20xx年7月武漢冶金建筑專科學校(現(xiàn)武漢科技大學)環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至市自來水公司至今。

因工作和項目各項推進需要，長期加班加點熬夜核對設(shè)計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節(jié)目方案等，20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場，被120送往醫(yī)院急救。當晚ct檢查輕度中風，第二天核磁共振查腦梗塞，住進丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。20xx年12月31日受到公司領(lǐng)導及同事關(guān)心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。20xx年1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救。20xx年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫(yī)科院治療至今。

在本人住院休養(yǎng)的近4個月時間里，身心經(jīng)受了常人無法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領(lǐng)導、同事和家人無微不至的.關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟和護理負擔，四個月個人支付醫(yī)治費用已達1.2萬元，而后續(xù)治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無期。

按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當認定為工傷的其他情形;gb/t16180—20xx《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標準》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請求給予工傷認定及傷殘勞動能力鑒定，并申請賠償醫(yī)療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。