人的記憶力會隨著歲月的流逝而衰退，寫作可以彌補記憶的不足，將曾經的人生經歷和感悟記錄下來，也便于保存一份美好的回憶。相信許多人會覺得范文很難寫？以下是我為大家搜集的優(yōu)質范文，僅供參考，一起來看看吧

醫(yī)療糾紛調解書注意事項 醫(yī)療糾紛調解書申請調解爭議篇一

乙方：醫(yī)院

(治療經過描述)

x年x月x日，甲方因(疾病)入x科室，診斷為，入院后經過治療，導致損害后果，甲方認為乙方存在治療不當，經甲乙雙方協商達成協議如下：

一、乙方一次性賠償甲方人民幣x元;

二、甲乙雙方放棄基于該醫(yī)療糾紛的一切訴訟權利;

三、違約責任：本協議對該醫(yī)療糾紛一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金x元;

四、本協議經甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效;

四、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方：

乙方：

年?月?日

醫(yī)療糾紛調解書注意事項 醫(yī)療糾紛調解書申請調解爭議篇二

醫(yī)方當事人基本情況

醫(yī)方當事人單位名稱：_________________地址：______________

法定代表人姓名：_________________職務：_________________電話：______________

委托代理人姓名：_________________職務：_________________電話：______________

二、申請調解的糾紛事實

三、申請調解的爭議要點及理由

四、申請調解的賠償金額

特申請_______________地區(qū)醫(yī)療糾紛調解委員會予以調解。

申請人：_________________

申請日期：_________

醫(yī)療糾紛調解書注意事項 醫(yī)療糾紛調解書申請調解爭議篇三

甲方(公司)：______________

乙方：______________(員工)

茲就乙方解除與甲方勞動關系糾紛事宜，經甲乙雙方友好協商一致，達成如下協議，以期共同遵守。

一、對于______________之違紀事宜，甲方已經充分理解到自己的做法確實給乙方造成了不良影響，甲方對此向乙方表示歉意，對乙方因此解除勞動關系之決定不再持有異議。

二、考慮到甲方在乙方工作期間的實際情況，及目前的實際處境，乙方經研究決定向甲方支付一次性補助金，金額為人民幣______________元整;乙方支付甲方之補助費用，已經充分考慮了甲方的實際情況，并本著以人為本的原則，充分體現乙方對甲方的人文關懷，而做出的一次性補助。

三、本協議書簽訂后，甲方須在_______日內向區(qū)勞動爭議仲裁委員會對雙方間的勞動爭議案件提出撤回申請，并向乙方提供該仲裁委員會制作的撤回申請裁定文書，乙方在收到甲方提供的該裁定文書后當日支付一次性補助費用。

四、乙方將以工資形式支付甲方一次性補助費用，將該補助費用直接存入所代甲方開立的銀行存折，甲方或者其代理人簽收領取該存折后即視為乙方已經履行完畢支付義務。

五、甲方承諾自本協議履行完畢后，甲乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛，甲方承諾不得再以任何理由向乙方主張任何其他民事權利。

六、甲乙雙方約定，雙方均應積極履行完畢本協議第三條約定的事項，乙方應按約定向甲方或者經其特別授權的代理人交付上述約定款項，甲方(或者特別授權代理人)收到后應簽署收款憑據。如果乙方不按照約定履行付款義務，應該承擔相應的違約責任。

七、本協議自雙方代理人簽字之日起生效。

八、本協議一式四份，雙方各執(zhí)一份，由乙方向有關部門備案二份。

甲方：______________?乙方：______________

醫(yī)療糾紛調解書注意事項 醫(yī)療糾紛調解書申請調解爭議篇四

甲方：

乙方：

因甲方過錯造成乙方腿部擦傷，經甲乙雙方協商，由甲方賠償乙方醫(yī)療及營養(yǎng)費1500元整。

此后乙方不得追究甲方任何責任。

1、本協議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

2、本協議自甲乙雙方簽字蓋章之日生效。

甲方：(簽字)

乙方：(簽字)

年月日

醫(yī)療糾紛調解書注意事項 醫(yī)療糾紛調解書申請調解爭議篇五

土地界至糾紛調解協議書

甲方：_______________縣百貨公司;

法定代表人：____________，系該公司董事長。

乙方：_______________村民委員會;

法定代表人：____________，系該村村委會主任。

甲、乙雙方因土地權屬發(fā)生爭議，經過縣信訪局、城關鎮(zhèn)政府、縣國土資源局、縣商貿辦及縣政府法制辦等部門和單位的協調下，現達成如下協議：

一、甲乙雙方一致同意甲方和縣商貿辦所占土地四至范圍以__________縣百貨公司現狀占地平面圖為準，見本協議附件。甲乙雙方所爭議的土地使用權歸甲方。

二、本協議的附件為__________縣百貨公司占地現狀平面圖。

三、甲方自愿在公司固定資產處理后一次性付給乙方人民幣__________萬元整(￥__________元)。

四、甲方今后在__________縣百貨公司現狀占地范圍內(以__________縣百貨公司現狀占地平面圖為準)重建時，乙方不得阻擋。

五、如一方反悔，不履行本協議及附件的義務，自行承擔法律責任。

六、本協議及協議附件一式九份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，協調部門和單位各執(zhí)一份，縣政府存檔二份，自甲乙雙方簽字后發(fā)生法律效力。

甲方：_______________

協調單位簽字：_______________

乙方：_______________

________年________月________日

甲、乙雙方因土地權屬發(fā)生爭議，經過縣信訪局、城關鎮(zhèn)政府、縣國土資源局、縣商貿辦及縣政府法制辦等部門和單位的協調下，現達成如下協議：_______________

一、甲乙雙方一致同意甲方和縣商貿辦所占土地四至范圍以__________縣百貨公司現狀占地平面圖為準，見本協議附件。甲乙雙方所爭議的土地使用權歸甲方。

二、本協議的附件為__________縣百貨公司占地現狀平面圖。

三、甲方自愿在公司固定資產處理后一次性付給乙方人民幣五十五萬元整(￥55000_______________元)。

四、甲方今后在__________縣百貨公司現狀占地范圍內(以__________縣百貨公司現狀占地平面圖為準)重建時，乙方不得阻擋。

五、如一方反悔，不履行本協議及附件的義務，自行承擔法律責任。

六、本協議及協議附件一式九份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，協調部門和單位各執(zhí)一份，縣政府存檔二份，自甲乙雙方簽字后發(fā)生法律效力。

甲方：_______________

協調單位簽字：_______________乙方：_______________

__________年__________月__________日

以上就是對土地界至糾紛調解協議書要怎么寫的解釋，

醫(yī)療糾紛調解書注意事項 醫(yī)療糾紛調解書申請調解爭議篇六

甲方：_______________醫(yī)院患者基本情況：

姓名：________

性別：_______

年齡：_______

住址：______________________________

住院號：_______________________

調解人：______________

律師事務所 律師：______________________

患者_______于_____年______月_______日在甲方住院,診斷為:⑴___________⑵___________。住院____天，患者治療結果：死亡、傷殘、好轉、痊愈。

乙方認為___________________是甲方造成的。甲方認為_______________________________。

經過調解人調解，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協議：

一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協商解決。

二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養(yǎng)人生活費、繼續(xù)治療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等共計________元。

三、賠償款給付時間：____________________

四、甲乙雙方放棄基于該債權債務關系的一切訴訟權利。

五、____________(死亡患者)存放于太平間的尸體必須于______年_______月_______日從醫(yī)院運出自行處理。

六、違約責任：本協議一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金_________元。

七、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報_________衛(wèi)生局一份。

甲方：_______________

乙方：_______________

調解人：___律師事務所

律師：_______________

_____年_____月_____日

醫(yī)療糾紛調解書注意事項 醫(yī)療糾紛調解書申請調解爭議篇七

甲方：______________

法定代表人：____________，系該公司董事長。

乙方：_______________

法定代表人：___________

甲、乙雙方因土地權屬發(fā)生爭議，經過縣信訪局、城關鎮(zhèn)政府、縣國土資源局、縣商貿辦及縣政府法制辦等部門和單位的協調下，現達成如下協議：

一、甲乙雙方一致同意甲方和縣商貿辦所占土地四至范圍以__________縣百貨公司現狀占地平面圖為準，見本協議附件。甲乙雙方所爭議的土地使用權歸甲方。

二、本協議的附件為__________縣百貨公司占地現狀平面圖。

三、甲方自愿在公司固定資產處理后一次性付給乙方人民幣五十五萬元整(￥55000_______________元)。

四、甲方今后在__________縣百貨公司現狀占地范圍內(以__________縣百貨公司現狀占地平面圖為準)重建時，乙方不得阻擋。

五、如一方反悔，不履行本協議及附件的義務，自行承擔法律責任。

六、本協議及協議附件一式九份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，協調部門和單位各執(zhí)一份，縣政府存檔二份，自甲乙雙方簽字后發(fā)生法律效力。

甲方：_______________

協調單位簽字：_______________乙方：_______________

__________年__________月__________日

醫(yī)療糾紛調解書注意事項 醫(yī)療糾紛調解書申請調解爭議篇八

甲方：_______________醫(yī)院

乙方(患者或患者近親屬)：_______________

患者基本情況：_______________姓名：_______________性別：_______________年齡：_______________住址：_______________住院號：_______________經過調解，醫(yī)院、患者雙方就該醫(yī)療糾紛自愿達成如下賠償協議：

一、甲乙雙方同意在不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下自行協商解決。

二、甲方自愿賠償乙方：_______________

三、甲乙雙方放棄基于該醫(yī)療糾紛的一切訴訟權利。

四、違約責任：_______________本協議對該醫(yī)療糾紛一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金元。

五、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文本一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

甲方：_______________

乙方：_______________

___ 年 ___ 月 ___ 日

醫(yī)院。以上是醫(yī)患糾紛調解協議書

醫(yī)療糾紛調解書注意事項 醫(yī)療糾紛調解書申請調解爭議篇九

甲方：__________身份證號碼：_______________

乙方：__________身份證號碼：_______________

經雙方協商一致，現(甲方)與(乙方)就20__年8月3日在車間打架至乙方受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣__________元，此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。

二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

三、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

四、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

五、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

七、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經雙方簽字或者捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。

八、乙方今后身體或者精神出現任何問題均與甲方無關。

甲方：__________;__年__月__日

乙方：__________;__年__月__日

見證人：__________;__年__月__日

醫(yī)療糾紛調解書注意事項 醫(yī)療糾紛調解書申請調解爭議篇十

甲方(醫(yī)療機構)：_______________

乙方(患者方)：_______________性別：_______________年齡：_______________

身份證號碼：_______________住址：_______________聯系電話：_______________

甲、乙雙方就患者(身份證號碼：_______________)

于_______________年_______________月_______________日因診治在甲方門診(或住院)治療期間發(fā)生的醫(yī)療爭議，經雙方友好協商一致，自愿達成如下協議，以便共同遵守。

1.治療經過：_______________

2.甲方已經告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項權利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術鑒定、向衛(wèi)生行政部門申請調解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權利。

3.補償數額和給付方式：

甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣_______________元。

4.甲乙雙方簽訂協議后，乙方不再以任何理由(包括后續(xù)治療、并發(fā)癥等)就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責任。

5.違約責任：甲乙雙方如一方違反本協議，則向對方支付違約金_______________萬元。

6.本協議一式貳份，甲乙雙方各執(zhí)一份，附件一份(為乙方與患者的授權關系文件。

7.本協議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方：_______________(蓋章)乙方：_______________(簽字)(患者本人)

甲方代表：_______________(簽字)

(患者家屬)

_______________年_______________月_______________日_______________年_______________月_______________日

醫(yī)療糾紛調解書注意事項 醫(yī)療糾紛調解書申請調解爭議篇十一

甲方：______________(醫(yī)院)

乙方：______________(患方)

患者基本情況：

姓名：______性別：______年齡：______住址：______

住院號：______________

患者于________年________月________日在甲方住院，診斷為：

(1)____________;

(2)____________;

(3)____________。

住院______天，患者治療結果：______(死亡、傷殘、好轉、痊愈)。

乙方認為______是甲方造成的。

甲方認為______________________。

經過協商，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協議：

一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協商解決。

二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費、住院伙食補助費、殘疾生活補助費、繼續(xù)治療費、精神損害撫慰金等共計______元。

三、賠償款給付時間：______________

四、甲乙雙方放棄基于該債權債務關系的一切。

五、(死亡患者)存放于太平間的尸體必須于________年________月________日從醫(yī)院運出自行處理。

六、違約責任：本協議一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付_______元。

七、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報衛(wèi)生局一份。

甲方：______________ 乙方：______________

見證律師(或公證)：______________

________年________月________日

醫(yī)療糾紛調解書注意事項 醫(yī)療糾紛調解書申請調解爭議篇十二

甲方： 有限公司

法定代表人：

委托代理人：

乙方：___，女， 族，身份證號碼： ，系___的 (親屬關系)。

現乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托(特別授權，即包括承認、放棄、變更、調解與和解)處理___死亡的相關善后事宜。

___，因于20__年8月24日在井下作業(yè)時發(fā)生瓦斯爆炸事故，經搶救無效死亡。___于 年 月 日出生，其原身份證號碼為：，其供養(yǎng)親屬情況如下：

父親：姓名 年齡 出生日期 職業(yè)

家庭住址

身份證號碼

母親：姓名 年齡 出生日期 職業(yè)

家庭住址

身份證號碼

妻子：姓名 年齡 出生日期 職業(yè)

家庭住址

身份證號碼

子女：姓名 年齡 出生日期 職業(yè)

家庭住址

身份證號碼

為妥善處理___死亡的善后事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國工傷保險條例》等有關法律法規(guī)，雙方本著平等協商、互諒互讓的原則，經協商達成協議如下：

一、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬費，死亡賠償金，被撫養(yǎng)人撫養(yǎng)費、贍養(yǎng)費，交通費，住宿費，精神撫慰金等費用合計人民幣 萬元。

二、付款時間與辦法：甲方將上述 萬元于本協議簽訂后 日內匯入乙方指定的銀行帳號。帳號為：

三、上述費用支付給乙方后，乙方負責將該 萬元賠償款項在___的供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

四、甲方履行匯款義務后，乙方就此事保證___的供養(yǎng)親屬不以任何形式、任何理由就___死亡一事再向甲方要求其他任何費用。

五、甲方履行匯款義務后，此事的處理即告終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

七、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

八、本協議為一次性終結處理協議，協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

九、 本協議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經雙方當事人簽字蓋章后生效。

甲 方： 有限公司(蓋章) 乙方：(捺印)

委托代理人：

日 期： 日期：

醫(yī)療糾紛調解書注意事項 醫(yī)療糾紛調解書申請調解爭議篇十三

醫(yī)療糾紛調解協議

法定代表人：

地址：

聯系電話：

身份證號：

地址：

聯系電話：

患者基本情況

姓名：??????。

性別：??????。

年齡：??????。

住址：??????。

住院號：??????。

患者??????于???年???月???日在甲方住院,診斷為：

（1）??????；

（2）??????。

住院???天，患者治療結果：死亡/傷殘/好轉/痊愈。

乙方認為??????是甲方造成的。

甲方認為??????。

經過調解人調解，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協議：

甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協商解決。

甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養(yǎng)人生活費、繼續(xù)治療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等共計人民幣（大寫）??????（￥???元）。

賠償款給付時間：???年???月???日。

四、甲乙雙方放棄基于該債權債務關系的一切訴訟權利。

五、??????（死亡患者）存放于太平間的尸體必須于???年???月???日從醫(yī)院運出自行處理。

六、違約責任：本協議一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金人民幣???元。

七、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報??????衛(wèi)生局一份。

簽署時間：???年???月???日

年???月???日

醫(yī)療糾紛調解書注意事項 醫(yī)療糾紛調解書申請調解爭議篇十四

范文一

醫(yī)療機構名稱：_____醫(yī)療機構法定代理人：__________

調解機構：__________

患者的姓名__________年齡__________性別__________籍貫__________住址_____職業(yè)__________協議地點：____________________

患者__________于__________年_____月_____日因__________在醫(yī)方處住院(門診)_____科治療，其間，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生醫(yī)療行為爭議。經醫(yī)患雙方行為主體同意，醫(yī)患雙方均愿通過協商解決該醫(yī)療行為爭議;本著當事雙方自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī)，經充分協商，現達成如下協議，由醫(yī)患雙方共同遵照執(zhí)行。

第一條：醫(yī)患雙方對自主協商解決該醫(yī)療爭議不持異議。

第二條：醫(yī)院同意向患方實行一次性經濟補償：__________(￥_____元)

第三條：醫(yī)方同意于本協議生效后_____日內向患方一次性支付本協議第二條規(guī)定的款項。

第四條：在醫(yī)方依照本協議約定支付全部款項后，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，患方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權利，否則患方應無條件返還醫(yī)方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

第五條：本協議一式三份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份，另一份由醫(yī)方交主管部門備案，協議自雙方代表人簽字后，醫(yī)方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。

調解機構(代表人署名)：

醫(yī)方代表人簽字：_____

醫(yī)方法定代表人(簽章)：

患方簽字：

簽注日期：年月日

范文二

甲方：_________________公司

乙方：_________________公司

原甲乙雙方的______________工程施工合同糾紛一案，經友好協商，達成如下協議書：

1、甲方同意在本協議書經雙方簽收之日一次性支付給乙方工程款人民幣________萬元(除本協議書第4條約定外的建筑物的保修、維修及后期整理均由甲方承擔)，該款從法院業(yè)已凍結的款項中支付，且甲方同意從凍結款項中另行劃款_______萬元至法院并按照本協議書的約定支付;同時乙方同意申請法院解除對________萬元外款項的凍結。

2、乙方同意在本協議書簽定之日起的2日內將__________全部安裝完畢;

3、在乙方完成上條之同日，甲方同意將乙方支付的_____萬元保證金及其銀行利息由甲方簽字后向________市_______銀行遞交解封憑證。

4、乙方同意按照建筑法律法規(guī)的規(guī)定對本案工程的主體結構工程、基礎工程承擔設計合理使用壽命期限內的保修責任，并出具必須的質量保修書。

5、對于_______建設局質監(jiān)站提出的應由施工單位提供的驗收所需的完整合格的資料和手續(xù)，乙方同意在協議書簽定之日起的30日內提供，并同意負全部提供責任，否則乙方每遲延一天扣付工程款______萬元給甲方。本條義務完成后，乙方向法院提出并征求甲方及______縣建筑局監(jiān)督站書面意見同意后由法院將______萬元予以轉付。

6、甲方雙方均放棄追究對方的本協議約定以外的其它違約責任和經濟損失。

7、在上述條款履行完畢后，雙方就施工合同已無其他經濟糾葛，雙方經濟糾紛已經解決。

8、本案訴訟費用由乙方承擔。

甲方：____________公司乙方：____________公司

________年_____月_____日

醫(yī)療糾紛調解書注意事項 醫(yī)療糾紛調解書申請調解爭議篇十五

甲方：_______________(醫(yī)院)

乙方：________________(患方)

姓名：___________

性別：______

年齡：______

住址：_______

住院號：_____

患者于________

__年__月__日

在甲方住院，診斷為：_________________住院______天，患者治療結果：___________(死亡、傷殘、好轉、痊愈)。乙方認為____________是甲方造成的。甲方認為_________________。

經過協商，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協議：

一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協商解決。

二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費、住院伙食補助費、殘疾生活補助費、繼續(xù)治療費、精神損害撫慰金等共計。

三、賠償款給付時間：__________年__月__日四、甲乙雙方放棄基于該債權債務關系的一切。

五、(死亡患者)存放于太平間的尸體必須于___________年___月___日從醫(yī)院運出自行處理。

六、違約責任：本協議一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付________元。

七、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。

協議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報衛(wèi)生局一份。

甲方：____________

乙方：______________

見證律師(或公證)：__________

_____年______月______日

醫(yī)療糾紛調解書注意事項 醫(yī)療糾紛調解書申請調解爭議篇十六

甲方(單位)：________________有限公司，地址：_______________

法定代表人：_______________

乙方(工人)：_______________，男，__________歲，住__________市___________________，身份證號：_______________

乙方于年月日發(fā)生傷害事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用共計元(大寫：_______________人民幣)，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。

2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關系一次性醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金等依法應由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣元(大寫：_______________)。

3、本協議簽訂后日內，甲方向乙方支付人民幣元(大

寫：_______________)，余款人民幣元(大寫：_______________)于付清。

4、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

5、甲乙雙方簽署本協議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

6、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。

7、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。

8、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。

9、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

甲方 ___________

乙方 ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

醫(yī)療糾紛調解書注意事項 醫(yī)療糾紛調解書申請調解爭議篇十七

甲方：_______________醫(yī)院乙方(患方)：______________

患者基本情況：姓名：____________性別：___________年齡：___________住址：___________住院號：______________

調解人：___________律師事務所律師___________患者________________于___________年_______________月________________日在甲方住院,診斷為：⑴_____________⑵_____________。

住院__________天，患者治療結果：_______________死亡、傷殘、好轉、痊愈。

乙方認為_________________是甲方造成的。

甲方認為_____________。

經過調解人調解，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協議：

一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協商解決。

二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養(yǎng)人生活費、繼續(xù)治療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等共計_____________元。

三、賠償款給付時間：______________四、甲乙雙方放棄基于該債權債務關系的一切訴訟權利。

五、________________(死亡患者)存放于太平間的尸體必須于_______________

年________________月________________日從醫(yī)院運出自行處理。

六、違約責任：本協議一次性處理終結，任何一方不得反悔。

一方反悔的，應向對方支付違約金_____________元。

七、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。

協議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報_____________衛(wèi)生局一份。

甲方：_______________

乙方：_______________調解人：___________律師事務所律師

______________年___________月___________日z

醫(yī)療糾紛調解書注意事項 醫(yī)療糾紛調解書申請調解爭議篇十八

_____________建筑工程公司(下稱甲方)

_____________百貨公司(下稱乙方)

_____________建筑工程公司訴_____________百貨公司建筑安裝工程合同糾紛一案，在__________區(qū)人民法院主持下，雙方當事人調解結案，調解書已于__________年__________月__________日送達。調解協議規(guī)定乙方欠甲方建筑工程款____________________元，于__________年__________月__________日前一次付清。逾期不付按銀行貨款的有關規(guī)定承擔利息;雙方互不追究其他責任。現因乙方目前經濟方面有困難，提出分期付款。經甲、乙方反復協商，達成協議如下：

(一)甲方同意變更__________區(qū)人民法院(__________)_____法經字第__________號民事調解書關于乙方欠甲方建筑工程款____________________元，于__________年__________月__________日前一次付清”的決定。

(二)乙方于__________年__________月__________日前，付款____________________元;于__________年__________月__________日付款____________________元。

(三)甲、乙雙方均應信守協議。乙方如不履行協議，每期拖欠的款額，每拖欠一日按30%計算滯納金。

(四)本協議書一式三份。甲、乙方各執(zhí)一份，交人民法院一份。

甲方：_______________建筑工程公司(公章)乙方：_______________百貨公司(公章)

法定代表人：____________(章)法定代表人：____________(章)

__________年__________月__________日

醫(yī)療糾紛調解書注意事項 醫(yī)療糾紛調解書申請調解爭議篇十九

工傷員工：_________________，女，漢族，_________年_______月______日出生，所在公司：_________________有限公司，地址：_________________法定代表人：_________________

調解方：

現經調解，雙方自愿達成如下協議：

此致

___________勞動仲裁委員會

申請人：________________

___________年_______月_____日

醫(yī)療糾紛調解書注意事項 醫(yī)療糾紛調解書申請調解爭議篇二十

甲方：___

乙方：___

茲就甲方與乙方有關勞動合同等勞動糾紛事宜，經甲乙雙方友好協商一致，達成如下協議，以期共同遵守。

一、對于未能及時簽訂勞動合同的事宜，甲方已經充分理解到自己的做法確實存在一定問題，并給乙方造成了不良影響，甲方對此向乙方表示歉意。

二、因校區(qū)搬遷，用工崗位進行調整，因此從_____年_____月起甲方不再繼續(xù)聘用乙方，并與乙方解除勞動關系。

三、補償辦法

1、考慮到乙方在甲方工作期間的實際情況，甲方經研究決定向乙方按在甲方工作的實際年限，每滿一年支付乙方最近一個月的工資的標準(六個月以上的按一年計算;不滿六個月的支付半個月的工資)，一次性向乙方支付經濟補償金。

乙方于 _____年_____月進入甲方工作，工作年限為_____年_____月，最近一月工資額為_____ 元整。因此，甲方向乙方一次性支付經濟補償金人民幣_____元(大寫：______ 整)。

甲方支付乙方之補償費用，已經充分考慮了乙方的實際情況，并本著以人為本的原則，充分體現甲方對乙方的人文關懷，而做出的一次性補償。

2、其他：___________________________________

四、本協議書簽訂后，乙方須在三日內向勞動監(jiān)察部門對雙方的勞動爭議提出撤回投訴，并向甲方提供撤回投訴申請的相應證明文書，甲方在收到乙方提供的該文書后于五個工作日內支付一次性補償費用。

五、甲方將以現金形式支付乙方一次性補償費用，乙方或者其代理人簽收領取該款項后即視為甲方已經履行完畢支付義務。

六、乙方承諾自本協議履行完畢后，甲乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛，乙方承諾不得再以任何理由向甲方主張任何其他民事權利。

七、甲乙雙方約定，雙方均應積極履行完畢本協議第二、三、四條約定的事項，甲方應按約定向乙方或者經其特別授權的代理人交付上述約定款項，乙方(或者特別授權代理人)收到后應簽署收款憑據。如果甲方不按照約定履行付款義務，應該承擔相應的違約責任。

八、本協議自雙方代理人簽字之日起生效。

九、本協議一式肆份，甲方叁份，乙方壹份。

甲方： 乙方：

年 月 日 年 月 日

醫(yī)療糾紛調解書注意事項 醫(yī)療糾紛調解書申請調解爭議篇二十一

甲方身份證號：_________________

住址：_________________

乙方身份證號：_________________

住址：_________________

聯系方式：_________________

男、女雙方于________年________月相戀，于________年________月________日在民政局辦理結婚登記，并于________年________月________日生育了孩子。因雙方之間存在問題，導致感情破裂且無和好可能，現經人民調解委員會調解，雙方協商達成一致意見，訂立離婚調解協議如下：

一、男女雙方自愿離婚。

二、撫養(yǎng)權及撫養(yǎng)費：婚生孩子由攜帶撫養(yǎng)，隨同生活;由承擔支付撫養(yǎng)費的責任，撫養(yǎng)費的支付方式如下：每月__________日前向支付人民幣__________元至孩子能夠獨立生活時止。期間孩子產生較大數額的合理開支(如醫(yī)療費、教育費等)，上述約定的撫養(yǎng)費不足以支付的，支付撫養(yǎng)費一方應在接到撫養(yǎng)孩子一方的通知后及時支付，標準以該開支費用的一半為原則，如雙方就支付標準另行協商一致的，則以雙方協議為準。

1、撫養(yǎng)費支付方式：_________________

2、轉賬支付的，支付至下述賬戶：_________________

開戶名：_________________

賬號：_________________

開戶行：_________________

三、有探視孩子的權利，在不影響孩子學習、生活情況下，探視的時間和方式如下：_________________。

四、夫妻共同財產的處理：

(1)存款：_________________雙方名下現有銀行存款共元，分配方式：_________________

(2)房屋：_________________夫妻共同共有的位于房屋，分配方式：_________________

(3)夫妻其他共有財產：_________________

分配方式：_________________

五、債權與債務的處理：_________________

1、夫妻共同債權：_________________

分配方式：_________________

2、夫妻共同債務

承擔方式：_________________

3、雙方確認在婚姻關系存續(xù)期間除了以上所述債權債務之外，沒有任何其他共同債權債務，任何一方如對外負有債務的，由負債方自行承擔。

六、本協議一式，男、女雙方各執(zhí)一份，人民調解委員會留存一份，具有同等法律效力。

七、雙方應于簽署本協議之日起日內，共同前往民政局辦理離婚登記手續(xù);或以本協議向人民法院申請司法確認。

人民調解員(簽字)：_________________

調解委員會(蓋章)：_________________

簽訂時間：_________________

醫(yī)療糾紛調解書注意事項 醫(yī)療糾紛調解書申請調解爭議篇二十二

甲方： ________醫(yī)院

乙方：________

鑒于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過友好協商解決爭議。本著平等、自愿、公平、誠實信用的原則，根據《醫(yī)療事故處理條例》以及相關法律的規(guī)定，在衛(wèi)生協會的參與下，雙方達成以下協議，共同遵照執(zhí)行。

一、乙方基本情況：

姓名：_________ 性別：_____ 年齡：_____ 身份證號碼：__________

二、甲、乙雙方確認如下基本事實：

(略)

三、甲方整個治療過程中所有行為均符合國家的法律法規(guī)及治療常規(guī)，對甲方的治療方案，乙方明知且愿意自行承擔相應風險。

四、考慮到乙方經濟狀況不佳，甲方出于人道主義對乙方進行如下補償：

給予乙方一次性補償8萬元整，該補償費用包含：(略)

五、本協議為該糾紛的最終解決方案， 在甲方依本協議支付全部款項后，甲、乙雙方因醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

六、雙方聲明，甲、乙雙方確認，本協議系雙方在平等自愿基礎上經過充分協商與溝通訂立，對協議內容已經充分理解。

七、本協議一式兩份，甲方執(zhí)一份，乙方執(zhí)一份，經雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方：__________ 乙方(或授權代理人)： __________

日期：__________ 日期：__________

醫(yī)療糾紛調解書注意事項 醫(yī)療糾紛調解書申請調解爭議篇二十三

當事人雙方姓名、性別、年齡、單位或住址：申請人：_________，______，______年___月___日出生，漢，現住______市______區(qū)______鎮(zhèn)______村___組。

職業(yè)：__________________。被申請人：____________，______，______年___月___日出生，漢，現住______區(qū)______鎮(zhèn)______村___組。職業(yè)：____________。糾紛簡要情況：______年______月______日晚______時左右，______________________________________________________,并因此花去醫(yī)療費共計______余元。雙方在多次交涉未果的情況下，向____________提出申請,要求對此事進行調解。

一、經調解，自愿達成如下協議：

1)由______承擔所有的醫(yī)療費用;

2)______一次性補償______誤工費、護理費、傷殘補助金及就業(yè)補助金合計____________元;

3)______與______即日起終止一切關系，以后如有其他后果皆于雙方無關。

二、履行協議的方式、地點、期限：

1、本協議簽定之時，由______一次性支付給申請人______現金____________元

2、在______年______月______日前,由______為______付清所有的醫(yī)療費用。

三、本協議一式三份，當事人、調解委員會各持一份。

當事人(簽名或蓋章)：________________________當事人(簽名或蓋章)：________________________調解員(簽名)：________________________

日期：________________________

醫(yī)療糾紛調解書注意事項 醫(yī)療糾紛調解書申請調解爭議篇二十四

甲方：_________________公司

乙方：_________________公司

原甲乙雙方的______________工程施工合同糾紛一案，經友好協商，達成如下協議書：

1、甲方同意在本協議書經雙方簽收之日一次性支付給乙方工程款人民幣________萬元(除本協議書第4條約定外的建筑物的保修、維修及后期整理均由甲方承擔)，該款從法院業(yè)已凍結的款項中支付，且甲方同意從凍結款項中另行劃款_______萬元至法院并按照本協議書的約定支付;同時乙方同意申請法院解除對________萬元外款項的凍結。

2、乙方同意在本協議書簽定之日起的2日內將__________全部安裝完畢;

3、在乙方完成上條之同日，甲方同意將乙方支付的_____萬元保證金及其銀行利息由甲方簽字后向________市_______銀行遞交解封憑證。

4、乙方同意按照建筑法律法規(guī)的規(guī)定對本案工程的主體結構工程、基礎工程承擔設計合理使用壽命期限內的保修責任，并出具必須的質量保修書。

5、對于_______建設局質監(jiān)站提出的應由施工單位提供的驗收所需的完整合格的資料和手續(xù)，乙方同意在協議書簽定之日起的30日內提供，并同意負全部提供責任，否則乙方每遲延一天扣付工程款______萬元給甲方。本條義務完成后，乙方向法院提出并征求甲方及______縣建筑局監(jiān)督站書面意見同意后由法院將______萬元予以轉付。

6、甲方雙方均放棄追究對方的本協議約定以外的其它違約責任和經濟損失。

7、本案訴訟費用由乙方承擔。

甲方：____________公司 乙方：____________公司

________年_____月_____日