人身損害仲裁申請書怎么寫 個人勞動仲裁申請書(七篇)

每個人都曾試圖在平淡的學(xué)習(xí)、工作和生活中寫一篇文章。寫作是培養(yǎng)人的觀察、聯(lián)想、想象、思維和記憶的重要手段。范文書寫有哪些要求呢？我們怎樣才能寫好一篇范文呢？下面我給大家整理了一些優(yōu)秀范文，希望能夠幫助到大家，我們一起來看一看吧。

最新人身損害仲裁申請書怎么寫一

第一條凡機(jī)關(guān)團(tuán)體企業(yè)事業(yè)單位的在職人員，身體健康，能正常工作或正常勞動的，可以作為被保險人，由其所在單位向保險公司集體辦理投保手續(xù)（個人也可以投保）。

第二章保險期限

第二條保險期限為________年，自起保日的零時起到期滿日的二十四時止。期滿時，另辦續(xù)保手續(xù)。

第三章保險金額

第三條保險金額最低為壹仟元，最高為壹萬元。在此限度內(nèi)，一個單位選定一個保險金額。保險金額一經(jīng)確定，中途不得變更。

第四章保險責(zé)任

第四條本保險為定期意外傷害保險。被保險人在保險單有效期間，因意外傷害事故以致死亡或殘廢的，保險公司按下列各款規(guī)定給付全部或部分保險金額。

1.因意外傷害事故以致死亡的，給付保險金額全數(shù)。

2.因意外傷害事故以致雙目永久完全失明或兩肢永久完全殘廢，或一目永久完全失明同時一肢永久完全殘廢的，給付保險金額全數(shù)。

3.因意外傷害事故以致一目永久完全失明或一肢永久完全殘廢的，給付保險金額半數(shù)。

4.因意外傷害事故造成本條二、三兩款以外的傷害以致永久完全喪失勞動能力、身體機(jī)能，或永久喪失部分勞動能力、身體機(jī)能的按照喪失程度給付全部或部分保險金額。

第五條被保險人在保險單有效期間，不論由于一次或連續(xù)發(fā)生意外傷害事故，保險公司均按

第四條的規(guī)定給付保險金。但給付的累計總數(shù)不能超過保險金額全數(shù)。給付金額累計總數(shù)達(dá)到保險金額全數(shù)時，保險效力即行終止。

第五章除外責(zé)任

第六條由于下列原因所致被保險人的死亡或殘廢，保險公司不負(fù)給付保險金的責(zé)任；

1.被保險人的自殺或犯罪行為；

2.被保險人或其受益人的故意或詐騙行為；

3.戰(zhàn)爭或軍事行動；

4.被保險人因疾病死亡或殘廢。

第七條被保險人因意外傷殘所支出的醫(yī)療和醫(yī)藥等項(xiàng)費(fèi)用，保險公司不負(fù)給付責(zé)任。

第六章保險費(fèi)率

第八條保險費(fèi)率根據(jù)行業(yè)（工種）或工作性質(zhì)分別訂定。

第七章保險手續(xù)和保險費(fèi)的繳付

第九條投保時，投保單位應(yīng)填寫投保單一份和全體被保險人名單一式三份，經(jīng)保險公司核定承保后簽發(fā)保險單。

第十條被保險人在投保時，可以指定受益人，如果沒有指定受益人，以法定繼承人為受益人。

第十一條在保險單有效期間，投保單位如因人員變動，需要加?；蛲吮?，或因被保險人要求變更受益人，應(yīng)填寫變動通知單一式三份，送交保險公司據(jù)以簽發(fā)批單，作為保險單的附件。被保險人中途離職，不論已否辦理批改手續(xù)，均自離職之日起喪失保險效力，保險公司應(yīng)退還已繳的未到期保險費(fèi)。

第十二條投保單位應(yīng)在保險起保日一次繳清保險費(fèi)，有特別約定的可分期繳費(fèi)。保險公司于收到保險費(fèi)后，保險單開始生效。分期繳費(fèi)的，如在約定期限內(nèi)不能交付時，保險單即行失效。

第八章保險金的申請和給付

第十三條被保險人在保險單有效期間，發(fā)生保險責(zé)任范圍內(nèi)的死亡或殘廢時，被保險人或其受益人應(yīng)通過投保單位向保險公司申請給付保險金，并提供下列單證：

1.保險單證及投保單位的證明；

2.被保險人死亡時，應(yīng)提供死亡證明書；

3.被保險人因意外傷害事故造成殘廢時，應(yīng)提供治療醫(yī)院出具的殘廢程度證明。保險公司接到申請后，經(jīng)過調(diào)查核實(shí)，按規(guī)定給付保險金。如果從傷亡事故發(fā)生日起經(jīng)過足________年不提出申請，即作為自動放棄權(quán)益。附件1個人人身意外傷害保險投保單保險單號：_______________投保人投保險別被保險人姓名性別年齡職業(yè)家庭住址健康情況受益人姓名及稱謂保險金額附加醫(yī)療險保險費(fèi)每仟元保險金額 元 角 總計人民幣（大寫）保險儲金金額按第 檔次每仟元 元總計人民幣（大寫）保險期限自________年____月____日零時起至________年____月____日二十四時止說明

1.（被保險人的年齡以周歲計算。）

2.被保險人如有病殘情況，應(yīng)在健康情況欄內(nèi)據(jù)實(shí)填寫。

3.受益人由被保險人指定，中小學(xué)生平安保 險不慎。被保險人簽章________年____月____日附件2個人人身意外傷害保險保險單保險單號碼：_______________本公司根據(jù)人身意外傷害保險條款和投保單的各項(xiàng)內(nèi)容，承保被保險人的人身意外傷害保險，特訂立本保險單。投保人承保險別被保險人姓名性別年齡職業(yè)家庭住址健康情況受益人姓名及稱謂保險金額附加醫(yī)療險金額保險費(fèi)率每仟元保險金額 元 角 附加醫(yī)療險每件仟元 元 角保險費(fèi)合計人民幣（大寫） ＄保險儲金金額按第 檔次每仟元保險金額儲金黃色 ＄總計：人民幣（大寫） ＄保險期限自________年____月____日零時起至________年____月____日二十四時止備注保險公司簽章________年____月____日簽章：_______________復(fù)核：_______________

返

最新人身損害仲裁申請書怎么寫二

茲擬向某某保險公司投保人身保險，內(nèi)容如下：

投保單編號：

保險種類

投保人情況:姓名

身份證號碼

與被保險人關(guān)系

地址

郵編

電話

被保險人情況:姓名

年齡

性別

身份證號碼

地址

郵編

電話

保險年期保險份數(shù)受益人

領(lǐng)取日期

領(lǐng)取年齡

領(lǐng)取方式

領(lǐng)取金額

保險期限自____年____月____日中午12時起至____年____月____日中午12時止

基本保險金額

附加保險金額

意外傷殘保額

意外身故保額

疾病傷殘保額

疾病身故保額

滿期保險金額

生存給付金

費(fèi)率附加險別

保額

費(fèi)率

附加險別

保額

費(fèi)率

保險費(fèi)

保險本金

繳費(fèi)形式一次性繳費(fèi)□年繳□半年繳□季繳□月繳□

其他：付款方式幣種開戶銀行帳號

特別約定：

被保險人健康狀況：1.目前尚在病假中□有□無2.因病休或因病減輕勞動量□有□無3.因患有其他慢性病而不能全勤工作或經(jīng)常缺勤□有□無4.有無嚴(yán)重病史□有□無5.癌癥、肝硬化、癲癇病、腦震蕩、精神病、心臟病、高血壓病、血管硬化、性病等□有□無投保人是否健康□是□否

投保聲明：1)本投保單所填寫的各項(xiàng)內(nèi)容，均屬真實(shí)，可作為你公司簽發(fā)保單的根據(jù)，并成為雙方合約的組成部分，如日后發(fā)現(xiàn)與事實(shí)不符，即使保單簽發(fā)，你公司仍可不負(fù)任何責(zé)任。

2)本投保單方格內(nèi)填

最新人身損害仲裁申請書怎么寫三

甲方：__________，住址：_______________，法定代表人：_____，聯(lián)系方式：_______________。

乙方：__________，性別：_______________，民族：__________，_____年_____月_____日出生，住址：_______________，身份證號碼：_______________，聯(lián)系方式：__________。

________________年________月________日________點(diǎn)________分，在________市________區(qū)________路，因甲方____________________________，致使乙方受傷。甲方立即將乙方送入醫(yī)院治療，主動墊付住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)等費(fèi)用并就此事的相關(guān)賠償事宜積極與乙方協(xié)商。

現(xiàn)甲乙雙方就乙方于________________年________月________日發(fā)生的人身損害相關(guān)事實(shí)進(jìn)行確認(rèn)，經(jīng)過友好協(xié)商，依據(jù)《民法典》等相關(guān)法律法規(guī)，就賠償事宜達(dá)成以下協(xié)議：

一、甲方自愿承擔(dān)乙方因上述人身損害而發(fā)生的合理必要的醫(yī)療費(fèi)用人民幣_______________元(大寫：人民幣__________元整)(此筆費(fèi)用甲方已憑乙方提供的相關(guān)票據(jù)結(jié)算完畢，乙方應(yīng)將相關(guān)票據(jù)如數(shù)交付甲方，如乙方提供虛假票據(jù)，甲方有權(quán)追回乙方虛報的費(fèi)用)。

二、甲乙雙方經(jīng)過協(xié)商確定：甲方自本協(xié)議簽訂之日起_____日內(nèi)向乙方另行支付人民幣_______________元(大寫：人民幣_______________元整)。

三、上述兩項(xiàng)費(fèi)用為雙方依據(jù)法律協(xié)商確定的，甲方賠償給乙方的所有費(fèi)用，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、后續(xù)的全部治療費(fèi)用、康復(fù)費(fèi)、傷殘補(bǔ)助金、殘疾賠償金及精神撫慰金等費(fèi)用。

四、雙方約定上述款項(xiàng)的支付方式為：銀行轉(zhuǎn)賬，支付方及收款方銀行賬戶應(yīng)經(jīng)雙方核對確認(rèn)，確認(rèn)后如如需變更銀行賬戶，需書面通知對方并經(jīng)對方同意方能變更。

甲方賬戶：__________________________________________________。

乙方賬戶：__________________________________________________。

五、甲方的權(quán)利義務(wù)：

1、甲方應(yīng)在本協(xié)議約定的期限內(nèi)向乙方支付協(xié)議約定款項(xiàng);

2、甲方應(yīng)將所支付的款項(xiàng)打入雙方約定賬戶;

3、甲方應(yīng)按乙方提供的相關(guān)費(fèi)用票據(jù)支付款項(xiàng);

4、甲方支付款項(xiàng)后，有權(quán)收回乙方向其提供的相關(guān)費(fèi)用票據(jù);

5、甲方在支付上述費(fèi)用后，不再承擔(dān)任何經(jīng)濟(jì)或法律責(zé)任。

六、乙方的權(quán)利義務(wù)：

1、乙方如不能本人到場簽訂本協(xié)議，需出具委托書委托其近親屬或法定繼承人處理此事宜;

2、乙方收到上述款項(xiàng)后，本協(xié)議中乙方人身損害賠償事宜即處理終結(jié);

3、乙方收到上述款項(xiàng)后，應(yīng)當(dāng)將相關(guān)費(fèi)用票據(jù)如數(shù)交付甲方;

4、乙方應(yīng)保證提供的相關(guān)費(fèi)用票據(jù)真實(shí)有效，否則應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任;

5、乙方收到上述款項(xiàng)后，應(yīng)當(dāng)向甲方出具收款收據(jù);

6、乙方收到上述款項(xiàng)后，不得再向甲方及相關(guān)人員、單位主張任何權(quán)利，包括不得訴訟，并不得做任何有損或影響甲方形象或利益的行為;

7、乙方收到上述款項(xiàng)后，乙方今后出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。

七、違約責(zé)任：

1、如甲方未按本協(xié)議約定向乙方支付上述款項(xiàng)，每延遲一天需向乙方支付遲延履行金未付款項(xiàng)的________________________，乙方有權(quán)依據(jù)本協(xié)議要求甲方繼續(xù)履行或要求甲方按協(xié)議約定承擔(dān)違約責(zé)任;

2、如乙方提供的相關(guān)費(fèi)用票據(jù)為虛假票據(jù)，甲方有權(quán)追回乙方虛報的費(fèi)用;

3、如乙方違反本協(xié)議，甲方有權(quán)要求乙方返還全部費(fèi)用并賠償損失或按協(xié)議約定承擔(dān)違約責(zé)任;

4、任何一方違反本協(xié)議導(dǎo)致本協(xié)議無法繼續(xù)履行的，違約方需賠償守約方違約金人民幣_______________元(大寫：人民幣_______________萬元整)，若違約金不足以彌補(bǔ)守約方損失的，違約方應(yīng)當(dāng)賠償給守約方造成的一切損失。

八、不可抗力：

因火災(zāi)、戰(zhàn)爭、罷工、自然災(zāi)害等不可抗力因素而致本協(xié)議不能履行的，雙方終止合同的履行，不可抗力因素消失后，雙方需繼續(xù)履行合同的，由雙方另行協(xié)商。

九、其他事項(xiàng)：

1、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示甲方認(rèn)可對乙方此事負(fù)有過錯或法律責(zé)任;

2、如乙方需委托他人處理此事宜，需提供本人身份證復(fù)印件、戶口簿復(fù)印件、授權(quán)委托書、受托人身份證復(fù)印件等材料，作為本協(xié)議的附件;

3、甲乙雙方應(yīng)提供經(jīng)核對確認(rèn)后的銀行賬戶的復(fù)印件作為本協(xié)議的附件;

4、甲方支付款項(xiàng)后，乙方應(yīng)向甲方出具收款收據(jù)作為本合同的附件;

5、本協(xié)議未約定的事宜，由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議書具有同等法律效力;

6、簽訂本協(xié)議時，雙方確認(rèn)的合同附件為本協(xié)議不可分割的組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。

十、爭議解決方式：

本協(xié)議履行過程中產(chǎn)生爭議的，雙方可協(xié)商解決;協(xié)商不成的，應(yīng)向甲方所在地人民法院提起訴訟解決。

十一、甲乙雙方對本協(xié)議的條款已充分閱讀，完全理解每一條款的真實(shí)意思表示，愿意簽訂并遵守本協(xié)議的全部約定。

十二、本協(xié)議書一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。

甲方：_______________乙方：_______________

委托代理人：__________委托代理人：__________

_____年_____月_____日_____年_____月_____日

本協(xié)議另附以下材料：

1、乙方身份證復(fù)印件;

2、乙方戶口簿復(fù)印件;

3、乙方出具的授權(quán)委托書原件(受托人僅限于近親屬或法定繼承人);

4、受托人身份證復(fù)印件;

5、經(jīng)雙方核對確認(rèn)的甲乙雙方銀行賬戶：

6、乙方出具的收款收據(jù)原件。

最新人身損害仲裁申請書怎么寫四

全文

編碼:

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| |姓 名: 有效證件類型:□身份證 □軍人證 □護(hù)照 □其他 |

| |---------------------------------------------------------|

|投| ------------------------------- |

| |證件號碼:| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期: 年 月 日 周歲 |

| | ------------------------------- |

|保|---------------------------------------------------------|

| |性 別:□男 □女 婚姻狀況:□已婚 □未婚 □離婚 □喪偶 □其他 與被保險人關(guān)系: |

| |---------------------------------------------------------|

|人| ------------- |

| |住 址: 郵編:| | | | | | | 電話: |

| | ------------- |

|資|---------------------------------------------------------|

| | ------------- |

| |收費(fèi)地址: 郵編:| | | | | | | 電話: |

|料| ------------- |

| |---------------------------------------------------------|

| |工作單位: 電話: |

| |---------------------------------------------------------|

| | --------------- |

| |職業(yè)(工種): 兼職: 職業(yè)代碼:| | | | | | | | 類別: |

| | --------------- |

|-|---------------------------------------------------------|

| |姓 名: 有效證件類型:□身份證 □軍人證 □護(hù)照 □出生證 □其他 |

| |---------------------------------------------------------|

|被| ------------------------------- |

| |證件號碼:| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期: 年 月 日 周歲 |

| | ------------------------------- |

|保|---------------------------------------------------------|

| |性 別:□男 □女 婚姻狀況:□已婚 □未婚 □離婚 □喪偶 □其他 |

| |---------------------------------------------------------|

|險| ------------- |

| |住 址: 郵編:| | | | | | | 電話: |

| | ------------- |

|人|---------------------------------------------------------|

| |工作單位: 電話: |

| |---------------------------------------------------------|

|資| --------------- |

| |職業(yè)(工種): 兼職: 職業(yè)代碼:| | | | | | | | 類別: |

| | --------------- |

|料|---------------------------------------------------------|

| | 家庭 | 配偶姓名 | |性別| |出生日期| 年 月 日 |

| | |------|--------------------|--|---|----|------------|

| | 保單 | 子女姓名 | |性別| |出生日期| 年 月 日 |

| | |------|--------------------|--|---|----|------------|

| | 請 | 子女姓名 | |性別| |出生日期| 年 月 日 |

| | |------|--------------------|--|---|----|------------|

| | 填寫 | 子女姓名 | |性別| |出生日期| 年 月 日 |

|-|---------------------------------------------------------|

|受|滿期、生存保險金受益人:姓名: 性別:□男 □女 與被保險人關(guān)系: |

| |---------------------------------------------------------|

| | ------------------------------- |

|益|證件類型: 證件號碼:| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期: 年 月 日|

| | ------------------------------- |

| |---------------------------------------------------------|

|人|身故保險金受益人:姓名: 性別:□男 □女 與被保險人關(guān)系: |

| |---------------------------------------------------------|

| | ------------------------------- |

|資|證件類型: 證件號碼:| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期: 年 月 日|

| | ------------------------------- |

| |---------------------------------------------------------|

|料|若受益人超過一人,請?jiān)谔貏e約定欄內(nèi)注明,除另指定分配方式外,本保單之利益由相對應(yīng)的所有受益人 |

| |平均分配。附加家庭保單時,被保險人之配偶及子女身故受益人為被保險人本人。 |

|-|---------------------------------------------------------|

| |交 別: □年交 □半年交 □季交 月交 □躉交 |

| |---------------------------------------------------------|

| |保費(fèi)交付方式:□自動轉(zhuǎn)帳: □自交 □人工收取 |

|投|---------------------------------------------------------|

| | -----------------------------------------|

| |開戶銀行: 帳號:| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||

| | -----------------------------------------|

|保|---------------------------------------------------------|

| |利差返還方式(本項(xiàng)僅適用于“利差返還”型險種): |

| | □抵交保費(fèi) □儲存生息(本欄如未選擇,本公司按“儲存生息”方式處理) |

| |---------------------------------------------------------|

|事|保險起期:自 年 月 日起 保險期限:□終身 □定期( 年) 交費(fèi)期: 年 約定領(lǐng)取年齡: 周歲 |

| |---------------------------------------------------------|

| | 主 | 投 保 項(xiàng) 目 | 保險金額或份數(shù) | 投 保 檔 次 | 標(biāo) 準(zhǔn) 保 費(fèi) |

| | |-------------|-----------|-----------|---------------|

|項(xiàng)| 險 | | | | 元 |

| |---|-------------------------------------|---------------|

| | | 投保項(xiàng)目 | 保險金額 | 保險費(fèi) | 投保項(xiàng)目 | 保險金額 | 保險費(fèi) |

| | |------------|-------|-------|--------|--------|------|

| | | 意外傷害保險 | 萬元 | 元 | | | |

| | |------------|-------|-------|--------|--------|------|

| | 附 | 意外傷害醫(yī)療保險 | 萬元 | 元 | | | | | |

| | |------------|-------|-------| | |---|--------|------|

| | | 住院醫(yī)療保險 |檔次: | 元 | | | | | |

| | |------------|-------|-------| |-|---|--------|------|

| | | 住院安心保險 |檔次: | 元 | | | | | |

| | |------------|-------|-------| | |---|--------|------|

| | | 萬-壽兩全保險 年期 | 萬元 | 元 | | | | | |

| | |------------|-------|-------|--------|--------|------|

| | 險 | | | | | | | |

| | |------------|-------|-------| |----|--------|------|

| | | | | | | | | |

| | |------------|-------|-------| |----|--------|------|

| | | | | | | | | |

| |---------------------------------------------------------|

| | 保費(fèi)合計:(大寫) 拾 萬 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元 |

-------------------------------------------------------------

業(yè)務(wù)員姓名: 投保單號碼: 業(yè)務(wù)員代碼:

險 別: 營 業(yè) 部: 暫收收據(jù)號:

業(yè)務(wù)員bp機(jī):

-----------------------------------------------------------

| |上述健康、財務(wù)及其各項(xiàng)告知,若答復(fù)“有”或“是”時,請注明序號及對象(投保人或被保險人),并在說明欄中 |

| |詳細(xì)說明。如有診治,請告知原因、日期、醫(yī)院名稱及診治結(jié)果;如有負(fù)債請告知債務(wù)情況。對本投保書及告 |

| |知內(nèi)容,本公司承擔(dān)保密義務(wù)。 |

| |-----------------------------------------------------|

| 說 | 序 號 | 說明對象 | 說 明 內(nèi) 容 |

| 明 |-----|------|----------------------------------------|

| 欄 | | | |

| |-----|------|----------------------------------------|

| | | | |

| |-----|------|----------------------------------------|

| | | | |

-----------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------

| 特別約定: |

| |

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| 投 | 本人對投保須知及所投保險種的條款,尤其是保險人責(zé)任免除條款均已了解并同意遵守。如有告知不|

| 保 |實(shí),保險人有權(quán)解除保險合同,對于合同解除前發(fā)生的保險事故,保險人不承擔(dān)保險責(zé)任。 |

| 聲 | 投保人簽章: 監(jiān)護(hù)人簽章: 被保險人簽章: |

| 明 | 日期: 年 月 日 日期: 年 月 日 日期:年 月 日 |

| 欄 | |

----------------------------------------------------

......................................................................................................................

(公司內(nèi)部作業(yè)欄,客戶無須填寫)

-------------------------------------------------------

| |1.投保人或被保險人有無身體缺陷或其他疾病? □有 □無 |

| | (不涉及投保人保費(fèi)豁免的,只回答被保險人)若“有”請說明: |

| | |

| 業(yè) |-------------------------------------------------|

| 務(wù) |2.投保人、被保險人是否有危險嗜好或從事危險活動? □有 □無 |

| 員 | 若“有”請說明: |

| 報 |-------------------------------------------------|

| 告 |3.您估計投保人的年收入約為 萬元,來源: |

| 書 |-------------------------------------------------|

| |4.投保人的家庭財產(chǎn)約 萬元。 |

| |-------------------------------------------------|

| |業(yè)務(wù)員聲明 |

| | 所投保險種的條款、投保單各欄及詢問事項(xiàng)確經(jīng)本人如實(shí)向投保人說明,由投保人、被保險人親自告 |

| |知并簽章。如有不實(shí)見證或報告,本人愿負(fù)法律責(zé)任。 |

| |營業(yè)部經(jīng)理簽名: 業(yè)務(wù)員代碼: 業(yè)務(wù)員簽名: 年 月 日 |

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| | □標(biāo)準(zhǔn)體承保 □次標(biāo)準(zhǔn)體承保 □附加特別約定 □延期 □拒保 □其他 |

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| | 核保要求 | 生調(diào)重點(diǎn) | 核保結(jié)論 |

| 核 | | | |

| 保 | | | |

| 意 |------------------------------------------|

| 見 |核準(zhǔn)保費(fèi):(大寫) 拾 萬 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元 |

| 欄 | |

| | 核保人簽章: 日期: |

| | |

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| | | 暫收: | |

| 初 審 | |-----|-----|

| | | 復(fù)核: | |

|-----|--------|-----|-----|

| | | 問題件 | |

| 預(yù) 收 | | | |

| | | 處理 | |

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編碼:a001

健康告知(如保險條款中涉及投保人保費(fèi)豁免事項(xiàng),投保人欄必須填寫)

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| 投保人 | 被保險人 | |

|-----|------| 詢問事項(xiàng) |

| 有 無 | 有 無 | |

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| □ □ | □ □ |1.近期體況: |

| | | 最近6個月內(nèi)是否有新發(fā)的或以往既有的任何身體不適癥狀或體癥?如反復(fù)持續(xù)頭痛、 |

| | | 眩暈、胸痛、咯血、氣喘、腹痛、便血、紫斑、消瘦(體重短期內(nèi)下降超過5公斤)、視力下降。|

|-----|------|---------------------------------------------|

| □ □ | □ □ |2.近期診治: |

| | | 最近6個月內(nèi)是否接受過醫(yī)師的診察、治療、用藥,對其結(jié)果醫(yī)師是否提出檢查、治療、住 |

| | | 院或手術(shù)建議? |

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| □ □ | □ □ |3.2年內(nèi)健康檢查: |

| | | 過去2年內(nèi)接受的健康檢查(如血壓、尿液、血液、肝功能、腎功能、心電圖、x光、b超、 |

| | | ct、核磁共振、腦部等)檢查結(jié)果有無異常情形或被醫(yī)師建議接受其他檢查? |

|-----|------|---------------------------------------------|

| □ □ | □ □ |4.住院史:過去5年內(nèi)曾否住院? |

|-----|------|---------------------------------------------|

| □ □ | □ □ |5.過去曾否患有下列疾病? |

| | | 霍亂、肺結(jié)核、脊髓灰質(zhì)炎、肝炎病毒攜帶;癌癥、腫瘤、何*金氏病、囊腫、結(jié)石;甲狀腺疾 |

| | | 病、糖尿病、甲狀旁腺疾病、腎上腺疾病、高脂血癥、痛風(fēng);貧血、血友病、紫癜、脾臟疾病; |

| | | 精神疾患、抑郁癥、神經(jīng)官能性疾患、兒童多動癥;腦膜炎、腦炎、脊髓炎、神經(jīng)麻痹、癲癇、 |

| | | 腦部疾病、脊髓疾病、白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜或視神經(jīng)病變;風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性心臟病、高血 |

| | | 壓病、繼發(fā)性高血壓、冠心病、肺心病、心肌炎、傳導(dǎo)阻滯、心律失常、心臟病、腦中風(fēng)、血管 |

| | | 疾病、下肢靜脈曲張;肺炎、支氣管炎、肺氣腫、哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺大泡、胸膜炎、氣胸; |

| | | 慢性胃炎、腸炎、消化道潰瘍或出血、疝、腸梗阻、肝炎、脂肪肝、肝腫大、肝硬化、肝功異 |

| | | 常、膽石病、胰腺疾病;腎炎、腎病、腎衰竭、腎盂積水、多囊腎、性病;紅斑狼瘡、脊椎疾病、|

| | | 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕病、肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)疾病;結(jié)締組織疾病;自體免疫性疾病;先天性 |

| | | 疾病、遺傳性疾病;腦外傷后綜合癥、內(nèi)臟損傷、中毒。 |

|-----|------|---------------------------------------------|

| □ □ | □ □ |6.身體殘障情況: |

| | | 有無智能障礙;有無失明、聾啞、跛行或小兒麻痹后遺癥;有無語言、咀嚼、視力、聽力、嗅 |

| | | 覺、四肢及中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能障礙;有無脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺損或畸形? |

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| □ □ | □ □ |7.您或您的配偶是否曾接受驗(yàn)血而得知為艾滋病毒陽性反應(yīng)? |

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| □ □ | □ □ |8.婦女欄(女性請?zhí)顚?: |

| | | ①目前是否懷孕,若有,懷孕 周? |

| | | ②目前是否有乳房腫塊、疼痛、血性溢乳等不適感覺及異常發(fā)現(xiàn)? |

| | | ③目前是否有陰道不規(guī)則流血、白帶異常、下腹痛等不適感覺及異常發(fā)現(xiàn)? |

| | | ④過去曾否患乳房、子宮、子宮內(nèi)膜移位、卵巢等的疾病而接受醫(yī)師的診察、治療、用藥和 |

| | | 住院手術(shù)? |

| | | ⑤過去曾否因異常妊娠、分娩而住院治療或手術(shù)(包括剖腹生產(chǎn))? |

|-----|------|---------------------------------------------|

| □ □ | □ □ |9.少兒欄(2周歲以下填寫) |

| | | ①出生時體重 千克,有無難產(chǎn)、窒息、先天性疾病或畸形? |

| | | ②有無體重不增或增長緩慢?有無肺炎 抽搐、腹瀉等疾病? |

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| □ □ | □ □ |10.不良嗜好及過敏史: |

| | | 過去有無使用鎮(zhèn)靜安眠劑、迷幻藥及其他違禁藥物或吸食有機(jī)溶劑、毒品、或有酒精中 |

| | | 毒、藥物中毒?有無對某物過敏的歷史? |

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| □ □ | □ □ |11.有無職業(yè)病,如塵肺、慢性鉛中毒等? |

|-----|------|---------------------------------------------|

| □ □ | □ □ |12.有無參加飛行、潛水、拳擊、賽車等危險運(yùn)動或嗜好? |

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| | □ □ |13.被保險人有無吸煙習(xí)慣?每天 支,約有 年歷史。 |

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| | □ □ |14.被保險人有無飲酒習(xí)慣?(若有,請?jiān)谡f明欄內(nèi)說明酒的品種、酒精度數(shù)、每周飲酒數(shù)量 |

| | | 及歷史?) |

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| | □ □ |15.被保險人有無機(jī)動車駕駛執(zhí)照? |

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| | □ □ |16.家族史: |

| | | 被保險人的雙親、子女、兄弟姐妹是否患有心臟病、中風(fēng)、高血壓、腎臟疾病、癌癥、血友 |

| | | 病、糖尿病、甲狀腺疾病、高脂血癥、風(fēng)濕性疾病、精神病患、肺結(jié)核、哮喘、病毒性肝炎、 |

| | | 性病、艾滋病等遺傳性疾病? |

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|身高體重欄:被保險人身高 厘米,體重 千克。 |

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財務(wù)及其他告知

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| □ □ | □ □ |18.有無負(fù)債? |

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| 萬元| 萬元|19.每年固定收入約: |

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| | |20.主要收入來源:(請?zhí)顚?工薪、個體、私營、房屋出租、證券投資、銀行利息,其他請說明) |

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| □ □ | □ □ |21.目前是否有人身保險單或已在申請本保險以外的人身保險? |

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| | |22.過去兩年內(nèi)是否曾被保險公司解除合同或申請人身保險而未被承保、延期或附加條件 |

| □ □ | □ □ | |

| | |承保? |

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| □ □ | □ □ |23.過去有無人身保險金的索賠? |

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最新人身損害仲裁申請書怎么寫五

甲方：農(nóng)牧產(chǎn)業(yè)發(fā)展有限公司

乙方：

丙方：

為了保障丙方的意外傷害風(fēng)險，減輕丙方因發(fā)生意外傷害事故無法還貸而造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甲方特為丙方辦理了人身保險(以下簡稱“保險”)，現(xiàn)就相關(guān)事項(xiàng)作如下約定：

第一條 本補(bǔ)充協(xié)議為丙方與甲方下屬單位(乙方)： 簽署(編號：)的補(bǔ)充協(xié)議。

第二條 丙方系與甲方下屬單位(乙方)： 簽署《 》的客戶，丙方自愿參加“保險”。

第三條 丙方在本補(bǔ)充協(xié)議上簽字即視為同意甲方作為投保人辦理以丙方為被保險人的“保險”，保險費(fèi)由甲方統(tǒng)一向保險人支付。保險期間為年月日—年月日。

第四條 丙方同意將其法定繼承人指定為該“保險”的唯一身故受益人。

第五條 在保險期間內(nèi)，若丙方因意外傷害事故導(dǎo)致殘疾或產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)保險公司審核

確認(rèn)同意支付理賠金后，由丙方在保的保險公司委托銀行將理賠金直接劃轉(zhuǎn)到丙方賬戶。若丙方因意外傷害事故導(dǎo)致身故，丙方及其受益人配合甲方提供理賠申請所需資料且同意授權(quán)由甲方辦理理賠事宜和領(lǐng)取身故理賠款，甲方承諾將所領(lǐng)身故保險金在扣除丙方尚未償還貸款部分后足額支付給丙方或丙方的指定受益人。

第六條 本補(bǔ)充協(xié)議自甲乙丙和指定收益人四方簽字蓋章之日起生效。

第七條 本補(bǔ)充協(xié)議一式四份，甲乙丙三方各執(zhí)一份，并提供給保險公司一份。

甲方：農(nóng)牧產(chǎn)業(yè)發(fā)展有限公司 公章

乙方： 公章

丙方：(簽字)手?。?/p>

指定受益人：(簽字)手印：

合同簽訂時間：年月日

最新人身損害仲裁申請書怎么寫六

附帶民事?lián)p害賠償協(xié)議書

為了妥善處理秦某某故意傷害致張某某的人身財產(chǎn)損害賠償事宜，秦某某家屬與張某某自愿并誠意達(dá)成協(xié)議如下：

1、秦某某家屬自愿代秦某某賠償張某某人身、財產(chǎn)損失壹拾貳萬（￥120.000）元整。

人身、財產(chǎn)損失即賠償金包含張某某的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、殘疾賠償金、后續(xù)治療費(fèi)、醫(yī)療輔助器具費(fèi)、鑒定費(fèi)和精神撫慰金。

2、張某某同意秦某某家屬先期支付柒萬伍仟（￥75.000）元，剩余賠償款肆萬伍仟（￥45.000）元由秦某某服刑出獄次日起1年內(nèi)付清。

3、秦某某的妻子杜某和兒子秦某國、女兒秦某梅與秦某玫對剩余賠償款承擔(dān)連帶保證責(zé)任。?保證期間為一年，自服刑出獄屆滿365日的次日開始起算。

若秦某某未在約定日期付清對應(yīng)款項(xiàng)，張某某有權(quán)要求秦某某繼續(xù)履行協(xié)議，以每逾期1日按應(yīng)付款項(xiàng)的2%支付違約金；同時張某某有權(quán)要求保證人在保證范圍內(nèi)承擔(dān)連帶保證責(zé)任。???

4、收到先期賠償金后，張某某應(yīng)為秦某某出具《諒解書》，到碑林法院撤回刑事附帶民事起訴狀。

5、張某某自愿放棄追究秦某某故意傷害罪的刑事責(zé)任及索賠人身、財產(chǎn)損失的民事權(quán)利。

6、本協(xié)議書在雙方簽字、摁指印后生效。

本協(xié)議一式二份，張某某及秦某某家屬各執(zhí)一份。每份協(xié)議書具有同等法律效力。未盡事宜由雙方協(xié)商補(bǔ)充之。

張某某：????????????????????秦某某家屬：

保證人：

日期：??????????????????????日期：

最新人身損害仲裁申請書怎么寫七

甲方：________________，性別________________，民族________________，________________年________________月________________日出生，職業(yè)________________，現(xiàn)住________________，身份證號碼________________，聯(lián)系電話：________________。

乙方：________________，性別________________，民族________________，________________年________________月________________日出生，職業(yè)________________，現(xiàn)住________________，身份證號碼________________，聯(lián)系電話：________________。

(如一方為企事業(yè)應(yīng)寫明企事業(yè)單位名稱、地址、法定代表人)

年月日晚上點(diǎn)，甲方因________________，致使乙方________________受傷，后乙方在________________醫(yī)院治療?，F(xiàn)甲、乙雙方根據(jù)各自的過錯程度，經(jīng)充分協(xié)商，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲方同意一次性支付醫(yī)療費(fèi)及各種人身損害賠償費(fèi)用(或具體寫明賠償項(xiàng)目)人民幣元(大寫：________________元整)給乙方。

二、乙方今后出現(xiàn)其他問題甲方在承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。(或?qū)懨鞑辉谧肪?、放棄?

三、年后，乙方_______________不再因此事追究甲方的任何責(zé)任。

四、本協(xié)議書一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。

甲方：________________乙方：________________

見證人：________________

________________年________________月________________日________________年________________月________________日