建筑資質(zhì)撥離協(xié)議書 建筑資質(zhì)撥離協(xié)議書模板(4篇)

每個(gè)人都曾試圖在平淡的學(xué)習(xí)、工作和生活中寫一篇文章。寫作是培養(yǎng)人的觀察、聯(lián)想、想象、思維和記憶的重要手段。寫范文的時(shí)候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？以下是我為大家搜集的優(yōu)質(zhì)范文，僅供參考，一起來看看吧

2023年建筑資質(zhì)撥離協(xié)議書一

托運(yùn)方： (以下簡稱乙方)

二、運(yùn)價(jià)及運(yùn)費(fèi)結(jié)算方式

1、建筑垃圾運(yùn)輸價(jià)格根據(jù)該工程實(shí)際情況，經(jīng)雙方商定每車每趟運(yùn)價(jià)： 車為 元。

2、運(yùn)費(fèi)結(jié)算方式

(1)乙方以甲方發(fā)出的運(yùn)土票為依據(jù)進(jìn)行運(yùn)費(fèi)結(jié)算。甲方必須在建筑垃圾票上完整填寫承運(yùn)日期、建筑垃圾消納場點(diǎn)，簽發(fā)人簽名。建筑垃圾票必須字跡清晰，不得涂改、偽造。

三、甲、乙雙方的權(quán)利與責(zé)任

1、甲、乙雙方必須共同遵守國家建設(shè)部和____市建筑垃圾管理的有關(guān)法規(guī)，不得雇用無牌無證等無資質(zhì)的非專用車輛參運(yùn)建筑垃圾。

2、甲方應(yīng)做到建筑垃圾裝載適度，有專人清掃和洗車，保證車輛能夠密閉完好，凈車出場。

3、甲方應(yīng)提供保障建筑垃圾運(yùn)輸過程中的現(xiàn)場治安和秩序正常。不得發(fā)生打架、斗毆等違法違規(guī)事件，保證安全運(yùn)輸。如果發(fā)生違法違規(guī)事件，由甲方為主負(fù)責(zé)處理，乙方予以配合。

5、在施工場內(nèi)發(fā)生的事故，造成人身傷害及財(cái)產(chǎn)損失的，由甲方負(fù)責(zé)。

6、因甲方原因，被有關(guān)管理部門責(zé)令停工和被執(zhí)法部門扣車及處罰，由甲方負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)處理并承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用。

7、乙方必須按照____市建筑垃圾管理部門對(duì)該工程建筑垃圾運(yùn)輸所確定的時(shí)間、行駛路線以及建筑垃圾消納場點(diǎn)運(yùn)輸建筑垃圾，并保證參運(yùn)車輛車況良好，密閉裝置完好。

8、乙方應(yīng)派有工地現(xiàn)場秩序監(jiān)督員負(fù)責(zé)對(duì)參運(yùn)車輛的管理，配合____區(qū)建筑垃圾管理部門和執(zhí)法部門以及甲方施工現(xiàn)場管理人員的工作，共同研究解決建筑垃圾運(yùn)輸施工中的問題，確保正常施工運(yùn)輸。

9、因甲方原因，如車輛無證參運(yùn)、車輛破損造成的沿途撒漏污染道路、私自不按指定路線、消納場點(diǎn)運(yùn)輸建筑垃圾或車輛資質(zhì)不合格等被____區(qū)建筑垃圾管理部門停工和被執(zhí)法部門扣車處罰，由甲方負(fù)責(zé)處理，其損失由甲方承擔(dān)。

10、乙方參運(yùn)人員應(yīng)遵守交通規(guī)則，發(fā)生交通事故由乙方車主自行處理，甲乙雙方予以配合。

四、違約責(zé)任

1、如果甲方不能按本合同約定如數(shù)足額按時(shí)支付建筑垃圾運(yùn)費(fèi)而造成運(yùn)力流失，乙方不承擔(dān)違約責(zé)任。

2、乙方應(yīng)保證足夠的運(yùn)輸車輛馱運(yùn)，但因甲方原因造成車輛損壞(如工地陷車等)而造成的運(yùn)力下降，乙方不負(fù)責(zé)任。

4、因無法避免、不可預(yù)見的因素而造成停工，其誤天損失雙方均不承擔(dān)違約責(zé)任。

5、未盡事宜，雙方另行商定，可作為本合同的補(bǔ)充條款。

本合同文本一式三份，雙方各執(zhí)一份存檔。

甲方單位：(蓋章) 乙方單位(蓋章)

年____月____日________年____月____日

建筑垃圾運(yùn)輸合同范文精選

2023年建筑資質(zhì)撥離協(xié)議書二

各單位要牢固樹立“安全第一”的意識(shí)，高度重視施工現(xiàn)場消防安全管理，深入貫徹《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)施工現(xiàn)場消防安全的緊急通知》（成都市建委714號(hào)）和《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)省住建廳的通知》（成都市建委12號(hào)）精神，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)機(jī)構(gòu)、人員和責(zé)任。公司應(yīng)定期組織專項(xiàng)檢查，項(xiàng)目部應(yīng)落實(shí)以項(xiàng)目經(jīng)理為第一責(zé)任人的消防安全責(zé)任制，安全工程師應(yīng)每周帶領(lǐng)班組進(jìn)行消防安全專項(xiàng)檢查，安全員應(yīng)跟蹤消除隱患，確保消防安全措施的落實(shí)。

（一）加強(qiáng)施工現(xiàn)場消防安全管理。

施工現(xiàn)場應(yīng)建立健全消防管理規(guī)章制度，實(shí)行嚴(yán)格的目標(biāo)責(zé)任管理，對(duì)每一級(jí)、每一個(gè)人實(shí)行目標(biāo)責(zé)任。嚴(yán)格控制產(chǎn)品采購，必須使用符合阻燃要求，達(dá)到20xx目標(biāo)的密目安全網(wǎng)。電焊等明火作業(yè)應(yīng)執(zhí)行嚴(yán)格的動(dòng)火審批制度，操作人員應(yīng)持證上崗，并設(shè)動(dòng)火監(jiān)護(hù)人進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)護(hù)。進(jìn)行明火作業(yè)時(shí)，必須避開易燃易爆物品和裝置，作業(yè)后應(yīng)仔細(xì)清理下背部，防止暗火。嚴(yán)禁在明火作業(yè)范圍內(nèi)同時(shí)從事油漆等揮發(fā)性氣體的作業(yè)；使用揮發(fā)性物質(zhì)時(shí)，容器應(yīng)隨時(shí)關(guān)閉，擦拭后的棉紗等物品應(yīng)集中存放，遠(yuǎn)離熱源。施工現(xiàn)場嚴(yán)禁吸煙。嚴(yán)禁在運(yùn)行中的管道、盛裝易燃易爆物品的容器和受力構(gòu)件上切割和焊接。各種用途的臨時(shí)建筑、倉庫、儲(chǔ)罐和堆放材料應(yīng)合理布局，保證足夠的安全通道和防護(hù)距離。安全通道應(yīng)保持暢通，并有明顯標(biāo)志。

（二）加強(qiáng)建筑活動(dòng)管理。

活動(dòng)房的設(shè)計(jì)、制造、安裝、拆卸和使用必須嚴(yán)格按照《建筑工地臨時(shí)建筑技術(shù)規(guī)范》（jgj/t188—20xx）的要求進(jìn)行，并符合《成都市建筑工地臨時(shí)輕鋼結(jié)構(gòu)裝配式活動(dòng)房管理暫行規(guī)定》的要求?；顒?dòng)房屋的安裝應(yīng)符合下列防火要求：

1、活動(dòng)室周圍應(yīng)設(shè)置寬度不小于4米的消防通道，并配置消防水源。

2、活動(dòng)室與易燃、易爆、危險(xiǎn)品的距離不小于16m，食堂室和宿舍室應(yīng)分開設(shè)置。

3、二層活動(dòng)房屋，當(dāng)每層建筑面積大于200平方米時(shí)，應(yīng)至少設(shè)置兩個(gè)安全出口或疏散樓梯；當(dāng)每層建筑面積不超過200平方米，首層使用人數(shù)不超過30人時(shí)，只能設(shè)置一個(gè)緊急出口或疏散樓梯?；顒?dòng)建筑間距不小于3.5米。

4、活動(dòng)建筑不得超過兩層，耐火等級(jí)符合四級(jí)要求。超過兩層的，按現(xiàn)行國家規(guī)范《建筑防火設(shè)計(jì)規(guī)范》（gb50016）執(zhí)行。

5、活動(dòng)房屋的墻板、門等裝飾材料應(yīng)符合防火要求。

6、活動(dòng)室每100平方米至少配備2個(gè)滅火器，消防等級(jí)不低于3a，廚房等消防場所數(shù)量適當(dāng)增加。

7、活動(dòng)室的電路安裝必須符合規(guī)范要求。第一，所有電路都要穿阻燃管；二、燈具應(yīng)與板壁保持安全距離。電線穿過彩鋼夾芯板墻板時(shí)，必須用瓷管或其他不燃塑料管覆蓋；第三，配電線路上應(yīng)安裝智能限流器，照明電路應(yīng)與插座電路分開，插座電路應(yīng)配備漏電保護(hù)器。智能限流器必須安裝在三層活動(dòng)房屋或面積超過200平方米的單體建筑中。

（三）加強(qiáng)活動(dòng)室的使用管理。

安裝完成后，正式使用前，應(yīng)進(jìn)行驗(yàn)收，并提供出廠合格證、安裝竣工驗(yàn)收表、防火檢查報(bào)告等驗(yàn)收資料。在使用過程中，必須加強(qiáng)人員教育，落實(shí)以下防火措施：

1、活動(dòng)室內(nèi)禁止使用電飯鍋、電爐、電熱杯、電熱棒等電熱器具。

2、活動(dòng)室內(nèi)嚴(yán)禁拉接電線。

3、嚴(yán)禁在手機(jī)充電區(qū)堆放易燃易爆物品。

4、活動(dòng)板房不能用作危險(xiǎn)品倉庫或配電室。

施工單位應(yīng)把消防安全教育作為施工現(xiàn)場“三級(jí)教育”的重要內(nèi)容，普及消防法律法規(guī)和消防、電氣常識(shí)，使員工了解消防要求，增強(qiáng)消防意識(shí)，掌握消防知識(shí)，遵守消防法規(guī)，提高自衛(wèi)和自救能力，積極開展群防群治，營造“知火、重火、參火”的社會(huì)氛圍，防止火災(zāi)事故的發(fā)生。

決定于20xx年4月至5月在我市建筑工地開展專項(xiàng)消防安全檢查活動(dòng)，2個(gè)月內(nèi)對(duì)全市建筑工地消防安全隱患進(jìn)行排查整改。

各施工、監(jiān)理、施工單位應(yīng)立即組織人員對(duì)施工現(xiàn)場進(jìn)行全面自查自糾，重點(diǎn)檢查消防設(shè)備設(shè)施的設(shè)置、施工現(xiàn)場可燃材料的管理、活動(dòng)房屋的防火管理、臨時(shí)施工用電的安全、操作人員的操作是否符合操作規(guī)程。一旦發(fā)現(xiàn)消防安全隱患，必須立即消除，確保檢查不留死角或漏洞。

區(qū)（市）縣建設(shè)局、市安監(jiān)站、市質(zhì)監(jiān)站應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)建筑工地消防安全的監(jiān)督管理。一是要結(jié)合本地區(qū)特點(diǎn)，開展建筑工地消防安全專項(xiàng)檢查活動(dòng)；二是要審查施工條件，在審查施工條件時(shí)，嚴(yán)格審查活動(dòng)室的相關(guān)設(shè)計(jì)、安裝、驗(yàn)收和移交資料；三是加強(qiáng)日常監(jiān)督管理，督促施工現(xiàn)場全面排查消除火災(zāi)隱患，督促現(xiàn)場整改火災(zāi)隱患，對(duì)整改不力的相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人進(jìn)行嚴(yán)肅查處，并按照《成都市建筑市場主體不良行為記錄管理實(shí)施細(xì)則》記錄不良行為，公示因阻燃材料失效引發(fā)火災(zāi)的活動(dòng)房屋生產(chǎn)廠家。

請(qǐng)各區(qū)（市）、縣建設(shè)局、市安監(jiān)站、市質(zhì)監(jiān)站在5月31日前對(duì)施工現(xiàn)場消防安全專項(xiàng)檢查活動(dòng)進(jìn)行總結(jié)，并向質(zhì)量安全部報(bào)告。

2023年建筑資質(zhì)撥離協(xié)議書三

編號(hào)：

系我單位法定代表人，現(xiàn)授權(quán) 同志為我方委托代理人(職務(wù)：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，居民身份證號(hào)碼： )，代表我單位就 工程進(jìn)行全面勞務(wù)管理工作，其權(quán)限：

1、作為我單位的全權(quán)代表，負(fù)責(zé)合同約定范圍內(nèi)的一切勞務(wù)施工工作。

2、管理工程質(zhì)量、進(jìn)度、安全、生產(chǎn)技術(shù)工作。 3、辦理合同外的工程量簽證工作。

4、負(fù)責(zé)本工程項(xiàng)目工人勞務(wù)合同、勞資信息管理、工資支付等工作。 5、委托有效期：與本工程合同有效工期一致。(注：實(shí)際施工日期超過本工程合同有效工期的，本公司另行出具授權(quán)委任書)

被委托人責(zé)任：

1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行安全、生產(chǎn)的法律、法規(guī)和規(guī)章，落實(shí)本項(xiàng)目各安全、生產(chǎn)管理制度，對(duì)所負(fù)責(zé)的工程項(xiàng)目安全、生產(chǎn)負(fù)全面責(zé)任。

2、執(zhí)行本工程項(xiàng)目的施工組織設(shè)計(jì)，保質(zhì)量、按進(jìn)度做好項(xiàng)目各項(xiàng)施工工作，實(shí)現(xiàn)安全、生產(chǎn)管理目標(biāo)。

3、督促、檢查專職安全員工作，定期或不定期組織安全、生產(chǎn)檢查，明確各作業(yè)班組的安全生產(chǎn)責(zé)任，對(duì)本項(xiàng)目發(fā)生的安全、生產(chǎn)事故及時(shí)上報(bào)。

4、督促、檢查施工過程中各項(xiàng)安全、生產(chǎn)技術(shù)交底和設(shè)備驗(yàn)收工作。 5、嚴(yán)格執(zhí)行公司的用工和工資管理制度，督促、檢查資料員的“六統(tǒng)一”和工人三級(jí)安全教育工作

6、法律、法規(guī)規(guī)定的其他安全、生產(chǎn)責(zé)任。

1、茲委托 (身份證號(hào)) 為鋼筋班勞務(wù)負(fù)責(zé)人，

行使管理工人考勤記錄、工作情況等權(quán)限。

2、茲委托 (身份證號(hào)) 為抹灰班勞務(wù)負(fù)責(zé)人，行使管理工人考勤記錄、工作情況等權(quán)限。

3、茲委托 (身份證號(hào)) 為混凝土班勞務(wù)負(fù)責(zé)人，行使管理工人考勤記錄、工作情況等權(quán)限。

4、茲委托 (身份證號(hào)) 為模板班勞務(wù)負(fù)責(zé)人，行使管理工人考勤記錄、工作情況等權(quán)限。

5、茲委托 (身份證號(hào)) 為腳手架搭設(shè)班勞務(wù)負(fù)責(zé)人，行使管理工人考勤記錄、工作情況等權(quán)限。

6、茲委托 (身份證號(hào)) 為木工班勞務(wù)負(fù)責(zé)人，行使管理工人考勤記錄、工作情況等權(quán)限。

7、茲委托 (身份證號(hào)) 為砌筑班勞務(wù)負(fù)責(zé)人，行使管理工人考勤記錄、工作情況等權(quán)限。

8、茲委托 (身份證號(hào)) 為油漆班勞務(wù)負(fù)責(zé)人，行使管理工人考勤記錄、工作情況等權(quán)限。

授權(quán)單位(蓋章) 法定代表人(簽字)： 授權(quán)日期： 年 月 日

建筑工人進(jìn)退場情況周報(bào)表

項(xiàng)目名稱： 勞務(wù)單位：(蓋章)

2023年建筑資質(zhì)撥離協(xié)議書四

工程施工合同范本(簡易)

發(fā)包方(以下稱甲方)：

承包方(以下稱乙方)：

根據(jù)《中華人民共和國民法典》和《中華人民共和國建筑法》及其它有關(guān)法律、行政法規(guī)，為明確雙方在施工過程中的權(quán)利、義務(wù)，經(jīng)雙方協(xié)商自愿簽訂本合同。

第一條工程項(xiàng)目

一、工程名稱：

二、工程地點(diǎn)：

三、工程內(nèi)容：

四、承包形式：

第二條工程期限

一、合同工期總?cè)諝v天數(shù) 天

開工日期： 年 月 日

竣工日期： 年 月 日

二、如遇下列情況，經(jīng)甲方現(xiàn)場代表簽證后，工期可相應(yīng)順延

1、在施工中如因停電、停水8小時(shí)以上或連續(xù)間歇性停水、停電3天以上(每次連續(xù)4小時(shí)以上)，影響正常施工;停水停電2天以上;

2、因臺(tái)風(fēng)暴雨颶風(fēng)等不可抗力的因素;

3、因人力不可抗拒的其他因素而延誤工期。

三、因乙方原因造成施工延遲的，不得請(qǐng)求順延工期。

第三條工程價(jià)款、結(jié)算及付款方式(是不是有付預(yù)付款或進(jìn)度款的時(shí)候乙方開不了票?)

雙方同意按下述第方式支付本合同價(jià)款，甲方付款前，乙方應(yīng)提供正式發(fā)票。

第一種方式：本合同實(shí)行固定總價(jià)，經(jīng)甲乙雙方核定按本工程合同包干價(jià)為元人民幣(大寫：)。任何政策性因素和市場因素均不調(diào)整包干價(jià)。

1、本合同簽訂后日內(nèi)，甲方支付元工程款;

2、工程竣工經(jīng)甲方驗(yàn)收合格后，甲方支付元工程款;

3、余款元作為質(zhì)量保證金，待保修期滿后十五個(gè)工作日內(nèi)無息支付。

第二種方式：本合同實(shí)行按實(shí)結(jié)算，雙方使用晨曦軟件，依據(jù)現(xiàn)行定額計(jì)價(jià)規(guī)范和施工期(或材料定購期)的信息價(jià)(信息價(jià)不明確的以甲方確認(rèn)材料價(jià)為準(zhǔn))進(jìn)行計(jì)算，計(jì)算后的總價(jià)下浮%作為本合同的結(jié)算價(jià)款。

1、甲方于支付元;

2、乙方施工完成并經(jīng)甲方驗(yàn)收合格后，提交竣工驗(yàn)收?qǐng)?bào)告及工程決算書，經(jīng)甲方審核確認(rèn)后，付至結(jié)算價(jià)款的95%，留5%做質(zhì)保金，待保修期滿后15個(gè)工作日內(nèi)付清。

3、工程量及價(jià)格簽證，簽證單都必須有甲方現(xiàn)場代表簽字并加蓋公章后方可作為結(jié)算依據(jù)。

第四條建筑材料、設(shè)備的供應(yīng)和采購

一、工程材料、設(shè)備由乙方采購。(是否都是包工包料?)

二、乙方采購的材料、設(shè)備，必須附有產(chǎn)品合格證和試驗(yàn)報(bào)告才能用于工程，甲方認(rèn)為乙方提供的材料需要復(fù)驗(yàn)的，乙方應(yīng)按要求提供復(fù)驗(yàn)報(bào)告。經(jīng)復(fù)驗(yàn)符合質(zhì)量要求的，方可用于工程;復(fù)驗(yàn)不符合質(zhì)量要求的，應(yīng)退貨處理，其復(fù)驗(yàn)費(fèi)和退貨損失由乙方承擔(dān)。(材料進(jìn)場是不是要甲方確認(rèn)?)

第五條施工與設(shè)計(jì)變更

一、甲方簽字認(rèn)定交付的設(shè)計(jì)圖紙、說明和有關(guān)技術(shù)資料，作為施工的有效依據(jù)，乙方不得擅自修改。

二、甲方因使用功能提出的變更內(nèi)容，為不影響施工進(jìn)度，乙方應(yīng)先行實(shí)施，并及時(shí)做好現(xiàn)場簽證。

三、設(shè)計(jì)變更增減數(shù)應(yīng)以甲方代表簽證單為依據(jù)，工程采用包干價(jià)，對(duì)增減部份的工程款由甲乙雙方協(xié)商確認(rèn)。

第六條工程質(zhì)量管理及驗(yàn)收

一、工程具備隱蔽條件，乙方先進(jìn)行自檢，并在隱蔽驗(yàn)收前48小時(shí)以書面形式通知甲方驗(yàn)收。驗(yàn)收合格，甲方現(xiàn)場代表在驗(yàn)收記錄上簽字后，承包人可進(jìn)行隱蔽和繼續(xù)施工。驗(yàn)收不合格，乙方予以整改后再交由甲方重新驗(yàn)收。

二、工程具備竣工驗(yàn)收條件，乙方按國家工程竣工驗(yàn)收有關(guān)規(guī)定，向甲方提供完整竣工資料及竣工驗(yàn)收?qǐng)?bào)告(含竣工圖、隱蔽工程簽證和現(xiàn)場簽證單及保修書等)。 驗(yàn)收合格的，雙方進(jìn)行交接，驗(yàn)收不合格的，乙方應(yīng)及時(shí)返工，費(fèi)用由乙方自行承擔(dān)，返工導(dǎo)致工期延誤的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。

三、工程質(zhì)量應(yīng)符合國家及行業(yè)規(guī)定的建筑工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定的"合格"標(biāo)準(zhǔn)。

第七條安全施工

乙方應(yīng)遵守工程建設(shè)安全生產(chǎn)有關(guān)管理規(guī)定，嚴(yán)格按安全標(biāo)準(zhǔn)組織施工，采取必要的安全防護(hù)措施，消除事故隱患。由于乙方安全措施不力造成事故的責(zé)任和因此發(fā)生的費(fèi)用，由乙方承擔(dān)。

第八條質(zhì)量保修

一、本工程保修期限為年，自工程竣工驗(yàn)收合格起算。

二、在保修期內(nèi)，乙方應(yīng)保證通訊暢通，令甲方能夠隨時(shí)同乙方取得聯(lián)系。乙方在接到甲方維修通知后小時(shí)內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場并及時(shí)處理。如乙方更換保修人員或聯(lián)系電話，應(yīng)及時(shí)通知甲方。若因乙方通訊不暢或故意不接，拖延推諉，甲方將視為乙方放棄保修責(zé)任，有權(quán)自行解決，由乙方承擔(dān)所有費(fèi)用并加收10%的勞務(wù)費(fèi)。

乙方保修聯(lián)系電話： ;乙方保修聯(lián)系人： 。

第九條違約責(zé)任(乙方擅自修改圖紙的違約責(zé)任，甲方延遲付款的違約責(zé)任均無)

一、乙方未能按時(shí)竣工的，每延期一日應(yīng)按工程總價(jià)款的向甲方支付違約金(從工程款中直接扣除);無故延期15日以上視為根本性違約，甲方有權(quán)解除本合同，乙方除應(yīng)全額退還甲方已支付的工程款外，還應(yīng)向甲方支付違約金人民幣元。

二、工程出現(xiàn)質(zhì)量問題視為乙方嚴(yán)重違約，視情節(jié)輕重乙方應(yīng)按工程款的10-30%向甲方支付違約金(可從工程款中直接扣除)，此外應(yīng)賠償因此給甲方造成的損失。(可否作為解除合同條件?)

三、協(xié)議一方擅自解除或終止本合同的，違約方應(yīng)按工程款的20%向守約方支付違約金。

第十條糾紛解決辦法

因本合同產(chǎn)生糾紛，如協(xié)商無法解決，雙方均有權(quán)向甲方所在地人民法院提起訴訟。

第十一條附則

一、甲方代表為 ，乙方代表為 。

二、本合同一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方代表簽字，加蓋雙方公章或合同專用章后生效。

甲方： 乙方：

代表： 代表：

戶名：

開戶銀行：

帳號(hào)：

年_____月_____日 年_____月_____日