醫(yī)院委托看護(hù)棄嬰?yún)f(xié)議書(shū)范本 醫(yī)院委托看護(hù)棄嬰?yún)f(xié)議書(shū)范本怎么寫(xiě)(四篇)

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2023年醫(yī)院委托看護(hù)棄嬰?yún)f(xié)議書(shū)范本一

乙方:入院人姓名:,性別,年月日出生.

身份證號(hào):

丙方:擔(dān)保人姓名:電話:

家庭住址:郵編:

身份證號(hào):與被擔(dān)保人關(guān)系:

工作單位:電話:

通訊地址:

其他子女姓名:電話:

其他子女姓名:電話:

因乙方年老生活困難,需生活護(hù)理照顧,自愿向甲方提出申請(qǐng),要求進(jìn)入甲方院內(nèi)住養(yǎng),甲方經(jīng)家訪后同意乙方入院.根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》,《中華人民共和國(guó)老年權(quán)益保護(hù)法》等法律規(guī)定,經(jīng)甲,乙,丙三方自愿協(xié)商明確權(quán)利義務(wù),達(dá)成如下協(xié)議:

一,乙方系自費(fèi)入住甲方院內(nèi)的養(yǎng)老人員,丙方自愿為乙方提供連帶責(zé)任的擔(dān)保并承擔(dān)付費(fèi)義務(wù).丙方保證按時(shí)支付乙方在甲方住養(yǎng)院內(nèi)期間所需要的一切費(fèi)用.

二,乙方入院住養(yǎng)生活護(hù)理區(qū),確定護(hù)理等級(jí)為護(hù)理.

三,乙方入院按照昆山市物價(jià)局批復(fù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)承擔(dān)如下費(fèi)用:

1,月床位費(fèi)元.

2,月護(hù)理費(fèi)(生活護(hù)理)元.

3,月伙食費(fèi)元.

4,預(yù)收醫(yī)藥費(fèi)元.(出院結(jié)賬時(shí)多退少補(bǔ),不計(jì)利息).

5,乙方接到入院通知后,兩日內(nèi)辦理入院手續(xù),并交入院費(fèi)用.

6,凡當(dāng)月入住或離院結(jié)算者所交生活護(hù)理費(fèi),床位費(fèi)入院時(shí)間不足半月的(即不超過(guò)15天)應(yīng)以半月計(jì)算,超過(guò)半月的(即超過(guò)15天),按全月計(jì)算.(計(jì)算方式:以當(dāng)月一日至十五日為前半月;十六日至三十一日為后半月).

7,以上各類(lèi)費(fèi)用均按先付后用原則由甲方收取.

8,甲方是非贏利性福利機(jī)構(gòu),乙方(或丙方)應(yīng)按時(shí)交費(fèi).乙方若不按時(shí)交費(fèi)的,則甲方按3%以天計(jì)算加收滯納金.

9,甲方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)今后如經(jīng)昆山市物價(jià)局批復(fù)調(diào)整的,則在批復(fù)生效前一個(gè)月通知乙方或丙方,自動(dòng)調(diào)整本協(xié)議第三條款的相關(guān)數(shù)額.

四,甲,乙,丙三方責(zé)任:

1,甲方按約定向乙方提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù),不承擔(dān)監(jiān)護(hù)人之法定義務(wù).

2,甲方根據(jù)乙方的身體狀況和自理能力確定和變更護(hù)理等級(jí)并按規(guī)定向乙方(或丙方)收取費(fèi)用.

3,甲方根據(jù)乙方剛?cè)朐簳r(shí)的身體狀況,處理能力等情況確定護(hù)理等級(jí).若乙方(或丙方)提出異議,甲方可在一至三個(gè)月內(nèi),由醫(yī)務(wù)人員觀察測(cè)定后,再確定其護(hù)理級(jí)別.在觀察期內(nèi),如甲方發(fā)現(xiàn)乙方不適宜,或隱瞞疾病[例精神分裂,老年癡呆(影響他人),心臟病(如不穩(wěn)定性心絞痛,腫痛,嚴(yán)重皮膚病等)]時(shí),甲方有權(quán)解除本協(xié)議.

4,變更護(hù)理等級(jí)的,甲方應(yīng)書(shū)面通知乙方或丙方.

5,甲方按不同的等級(jí)提供不同的服務(wù)內(nèi)容,負(fù)責(zé)做好乙方的日常生活起居護(hù)理工作.但由于護(hù)理范圍之外所發(fā)生的事故,甲方概不承擔(dān)責(zé)任.

6,乙方身體不適時(shí)應(yīng)主動(dòng)向護(hù)理人員陳述,按醫(yī)囑接受治療.甲方根據(jù)乙方的病情急需送醫(yī)院治療時(shí)可直接打120救護(hù)(120救護(hù)費(fèi)用由乙方或丙方承擔(dān))將其送往有關(guān)醫(yī)院治療,并及時(shí)通知丙方.

7,乙方住醫(yī)院治療期間所需辦理手續(xù)與費(fèi)用均由丙方按該醫(yī)院的規(guī)定辦理,住院費(fèi)用由乙方或丙方承擔(dān).

8,乙方在醫(yī)院治療時(shí)病未痊愈前不得私自回________________敬老院.如需回敬老院療養(yǎng),須經(jīng)所住醫(yī)院醫(yī)生出具準(zhǔn)予出院證明,并經(jīng)甲方同意方能回敬老院,否則敬老院不接受乙方.

9,乙方在住院治療期間,甲方可保留乙方的床位一個(gè)月(特殊情況例外),床位費(fèi)照收.乙方要求不保留的,則以書(shū)面申請(qǐng)為準(zhǔn).

10,乙方因故請(qǐng)假外出或其他原因暫時(shí)中斷住養(yǎng)的,中斷時(shí)間不得超過(guò)一個(gè)月,中斷時(shí)間連續(xù)在十五天以內(nèi)(含十五天),乙方或丙方應(yīng)全額支付床位費(fèi),護(hù)理費(fèi);中斷時(shí)間在十五天以上一個(gè)月以內(nèi)的,超過(guò)天數(shù)只支付床位費(fèi),不支付護(hù)理費(fèi);無(wú)特殊原因,中斷時(shí)間超過(guò)二個(gè)月的作自動(dòng)出院處置,甲方就此有權(quán)解除本協(xié)議.

11,乙方入院住養(yǎng)期間如發(fā)現(xiàn)有以下情況之一,甲方有權(quán)終止協(xié)議,乙方應(yīng)無(wú)條件立即出院:(1)患有腫瘤;(2)患有精神病且病情不穩(wěn)定;(3)患有傳染疾病;(4)心血疾病,如急性心肌梗塞,腦血管意外危險(xiǎn)期,心力衰竭等;(5)老年性癡呆影響他人者;(6)嚴(yán)重皮膚病;(7)嚴(yán)重違反甲方規(guī)章制度的;(8)不適應(yīng)集體生活的;(9)其他原因不宜繼續(xù)住院的;(10)發(fā)現(xiàn)隱瞞病史的.

12,乙方在住養(yǎng)期間,凡不服從甲方管理或違反院內(nèi)相關(guān)管理規(guī)定的,甲方有權(quán)解除本協(xié)議.

13,乙方或丙方應(yīng)按月交付乙方住養(yǎng)期內(nèi)的各項(xiàng)費(fèi)用.如逾期不交,甲方有權(quán)按逾期天數(shù)收3%的滯納金.若乙方或丙方拖欠乙方住養(yǎng)費(fèi)用超過(guò)30天的,則甲方可立即解除本協(xié)議.丙方應(yīng)無(wú)條件接納乙方出院.否則,甲方有權(quán)向乙方或丙方立即提起訴訟;甲方也可將乙方送至丙方家中.

14,乙方住院期間內(nèi)的衣服及其他日常生活用品必須自理,同時(shí)應(yīng)遵守甲方的規(guī)章制度,如有違規(guī)屢勸不改者,甲方有權(quán)終止協(xié)議,丙方應(yīng)將乙方領(lǐng)回家中.

15,隨著乙方的年齡增大,年事已高,自理能力減退,或身體狀況不佳,按院規(guī)定,護(hù)理級(jí)別作適當(dāng)調(diào)整.乙方應(yīng)服從規(guī)定,交納級(jí)差費(fèi)用.

16,乙方及丙方收到甲方變更護(hù)理級(jí)別的通知后,如有異議,丙方應(yīng)在收到通知之日起15日內(nèi)書(shū)面提出,否則視為同意.乙方及丙方應(yīng)按變更后的護(hù)理等級(jí)相應(yīng)的費(fèi)用支付給甲方.

17,乙方在院住養(yǎng)期間,應(yīng)聽(tīng)從管理人員及護(hù)理人員的管理,如擅自行動(dòng)造成的后果,概由乙方自負(fù).

18,乙方在住養(yǎng)期間不得攜帶貴重物品入院,如有遺失責(zé)任自負(fù).

19,乙方不得擅自外出,如確有需要外出,必須向甲方辦理請(qǐng)假手續(xù),說(shuō)明外出時(shí)間,去向并按時(shí)返回,或由丙方向甲方書(shū)面申請(qǐng),可讓乙方自行外出,并擔(dān)保乙方安全.乙方外出期間發(fā)生的一切責(zé)任由乙方自負(fù).

20,乙方在住養(yǎng)院內(nèi)期間如患病,所發(fā)生的一切醫(yī)藥費(fèi)均由乙方自理,或由丙方支付.

21,乙方,丙方原則上不得自帶藥品,凡要自帶藥品,須有醫(yī)院證明(或門(mén)診病歷,出院證明,醫(yī)院處方),并到醫(yī)務(wù)科辦理登記手續(xù),否則造成后果由乙方,丙方自負(fù).

22,乙方在住養(yǎng)期間,如發(fā)生突發(fā)性病情或病情加重,甲方除及時(shí)采取緊急措施外,其責(zé)任由丙方承擔(dān),不得節(jié)外生枝.

23,乙方在住養(yǎng)期間發(fā)生意外,因乙方年事已高或病情突發(fā),經(jīng)搶救無(wú)效去世的,丙方(或乙方親屬)應(yīng)尊重臨床醫(yī)囑,并承擔(dān)善后事宜一切費(fèi)用.

24,甲方認(rèn)為乙方應(yīng)去醫(yī)院治療時(shí),丙方應(yīng)負(fù)責(zé)將乙方送往醫(yī)院治療并承擔(dān)乙方在醫(yī)院治療的一切費(fèi)用.

25,丙方應(yīng)關(guān)心乙方,經(jīng)常來(lái)院探望,并有責(zé)任不斷地向乙方進(jìn)行遵紀(jì)守法,防火,禁止爬高,擅自外出和不得擅自使用電源等安全教育和宣傳,同時(shí)要時(shí)常提供乙方所需的衣物,日常用品和進(jìn)行精神慰藉.

26,乙方和丙方對(duì)甲方人員的服務(wù)質(zhì)量,服務(wù)態(tài)度有權(quán)提出批評(píng),建議.

27,乙方應(yīng)愛(ài)護(hù)公物,遵守院內(nèi)規(guī)章制度,講究衛(wèi)生,團(tuán)結(jié)友愛(ài),和睦相處,不打人不罵人,否則后果由丙方負(fù)責(zé).

28,甲方按規(guī)定解除協(xié)議時(shí),乙方應(yīng)自覺(jué)出院,丙方必須接回乙方.

29,乙方在住養(yǎng)期間,丙方在接到甲方書(shū)面或電話通知時(shí),應(yīng)及時(shí)趕到甲方,共同協(xié)商,配合甲方解決有關(guān)事宜,對(duì)甲方通知不予理睬的,視為丙方同意甲方的處理方案,丙方應(yīng)承擔(dān)由此產(chǎn)生的后果和相應(yīng)的責(zé)任.

30,乙方因生理原因產(chǎn)生不安全因素,甲方可采取安全保護(hù)措施,丙方應(yīng)積極配合.

31,甲方的其它有關(guān)規(guī)章制度視為本協(xié)議的補(bǔ)充條款.乙方也知曉了甲方的有關(guān)規(guī)章制度.

五,乙方在住養(yǎng)期間應(yīng)服從甲方管理,遵守以下管理?xiàng)l件:

(1)乙方在寄養(yǎng)期間一律以入院時(shí)確定的房號(hào),姓名,床位為準(zhǔn),不得私自轉(zhuǎn)讓或者私自互換,更不能自作主張留他人住宿.如果因特殊原因確實(shí)需要變動(dòng),須由甲方同意并主持調(diào)換.

(2)臥室內(nèi)各種設(shè)備及用具,按編號(hào)由各自床位的人保管使用,不能隨意改變其用途,如有造成人為損壞的,須由責(zé)任人照價(jià)賠償.

(3)保持院內(nèi)的安靜,整潔,不得在室內(nèi)大聲喧嘩,不得隨地吐痰和亂丟食物皮,殼,廢紙等雜物,嚴(yán)禁酗酒,賭博.

(4)不得私自帶入電器,嚴(yán)禁使用電爐,電水壺,熱得快,電飯煲,電燒鍋,電熱毯等電器.

(5)嚴(yán)禁使用酒精爐,煤油爐,不得使用易燃易爆物品,臥室內(nèi)不得私自生火或用其它灶具煮食物.

(6)不得將易燃物品及腐爛變質(zhì)物品帶入院內(nèi).

(7)不得坐,臥在床上吸煙,煙蒂必須入缸,以防發(fā)生火災(zāi)事故.

(8)乙方必須節(jié)約用水,用電,室內(nèi)無(wú)人時(shí)關(guān)閉燈,電風(fēng)扇及取暖器等電器.

(9)不要攜帶貴重物品入院,錢(qián)款及證件各自妥善保管.

(10)對(duì)來(lái)歷不明的外來(lái)人員未經(jīng)甲方許可不得擅自帶入院內(nèi)和房?jī)?nèi).

(11)離開(kāi)房間時(shí)必須隨手關(guān)門(mén)并鎖好,以防發(fā)生盜竊事故.

(12)因需要外出,必須向甲方辦理請(qǐng)假手續(xù),外出期間發(fā)生的一切責(zé)任由乙方自行承擔(dān).

(13)團(tuán)結(jié)友愛(ài),不打人,不罵人,尊重他人,遵紀(jì)守法.

六,其他需要說(shuō)明的:

1.

2.

3.

七,協(xié)議及擔(dān)保期限

1,本協(xié)議的期限自20年月日起至20年月日止.

2,丙方為乙方的擔(dān)保期限自20年月日起至20年月日止.

八,本協(xié)議未盡事宜,可由三方另行協(xié)商簽訂補(bǔ)充協(xié)議.

九,如有爭(zhēng)議,可通過(guò)協(xié)商解決,協(xié)商不成的按國(guó)家法律法規(guī)和有關(guān)部門(mén)規(guī)定辦理.

十,本協(xié)議一式三份,甲,乙,丙三方各執(zhí)壹份.本協(xié)議自簽訂之日起簽名蓋章并由乙方支付第一期費(fèi)用后生效.

甲方蓋章:乙方:丙方(擔(dān)保人):

代表人:簽名(按手印):簽名(按手印):

日期:日期:日期:

2023年醫(yī)院委托看護(hù)棄嬰?yún)f(xié)議書(shū)范本二

茲因患者因______重病路途遙遠(yuǎn)出國(guó)，確實(shí)無(wú)法親自____________，特委托:______代為向貴院申辦，申辦資料項(xiàng)目范圍為：__________________，以供__________________之用。

此致醫(yī)院

戶籍地：__________________

代理人在其權(quán)限范圍內(nèi)簽署的一切有關(guān)文件，我均予承認(rèn)，由此在法律上產(chǎn)生的權(quán)利、義務(wù)均由委托人享有和承擔(dān)。

受委托人：____________身份證號(hào)：__________________

戶籍地：________________________

電話：__________________________

______年______月______日

2023年醫(yī)院委托看護(hù)棄嬰?yún)f(xié)議書(shū)范本三

茲患者_(dá)_____因__________________確實(shí)無(wú)法親自辦理病歷復(fù)印資料申請(qǐng)，特委托______代為向貴院申辦。

此致醫(yī)院

受托人：____________

身份證號(hào)：______________________

電話：___________________________

委托人：_________________________

身份證號(hào)：______________________

電話：___________________________

______年______月______日

2023年醫(yī)院委托看護(hù)棄嬰?yún)f(xié)議書(shū)范本四

一、 協(xié)議雙方

甲方 (受委托方)：綏棱縣人民醫(yī)院

乙方 (委 托 方)：綏棱縣中醫(yī)醫(yī)院

二、 協(xié)議事項(xiàng)

1、 乙方自愿委托甲方對(duì)乙方送檢樣品進(jìn)行檢測(cè)，按協(xié)議每次送檢時(shí)支付甲方檢測(cè)費(fèi)用。

2、 甲方負(fù)責(zé)按甲方所能夠檢測(cè)項(xiàng)目和方法范圍內(nèi)，對(duì)乙方要求檢測(cè)的項(xiàng)目進(jìn)行檢測(cè)，并出具體檢測(cè)報(bào)告。

二、 甲方的權(quán)力和義務(wù)

1、負(fù)責(zé)按乙方要求或指定的檢測(cè)方法檢測(cè)乙方所送的樣品，檢測(cè) 結(jié)果僅對(duì)所送樣品負(fù)責(zé)。

2、承諾在相應(yīng)項(xiàng)目檢測(cè)周期內(nèi)完成檢測(cè)工作，并向乙方客觀準(zhǔn)確 地出具檢測(cè)報(bào)告，檢測(cè)結(jié)果僅對(duì)所送樣品負(fù)責(zé)。

3、如因儀器故障或因其他人力不可抗拒因素，導(dǎo)致未能按時(shí)出具 檢測(cè)報(bào)告，應(yīng)及時(shí)通知乙方，并盡可能采取補(bǔ)救措施。對(duì)于服務(wù)中的任何缺陷，甲方應(yīng)為重新履行服務(wù)。如甲方不能按其保證重 新履行服務(wù)，乙方有權(quán)收回已付給甲方的該有缺陷的服務(wù)費(fèi)用。

4、保證不向除乙方以外的任何單位或個(gè)人泄露乙方的檢測(cè)結(jié)果、 及其他相關(guān)信息，除乙方同意將保密信息披露給市場(chǎng)，及法律要 求外。

三、 乙方的權(quán)力和義務(wù)

1、負(fù)責(zé)向甲方送樣，辦理委托送檢手續(xù)。

2、確定檢測(cè)項(xiàng)目：t3、t4、tsh三項(xiàng)、尿微量蛋白、c反應(yīng)蛋白(crp)、果糖胺(gsp)、血清c-肽(c-p)、葡萄糖耐藥實(shí)驗(yàn)(ogtt)、血清葉酸(fol)、乙肝五項(xiàng)(定量)、抗精子抗體淋球菌dna、胸腹水常規(guī)、關(guān)節(jié)腔常規(guī)、脂肪酶(lps)

3、按協(xié)議規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向甲方支付檢測(cè)費(fèi)用。

4、若乙方的產(chǎn)品與其規(guī)定不符，乙方要對(duì)因檢測(cè)該樣品而導(dǎo)致的實(shí)驗(yàn)室儀器和設(shè)備的直接損害承擔(dān)全部責(zé)任。乙方應(yīng)保證其送檢樣品，不得因檢測(cè)產(chǎn)品的丟失或損害向甲方索賠。所有樣品均被保留六個(gè)月或其它由該種樣品特性決定的適當(dāng)期限。在此期限后，樣品應(yīng)由甲方銷(xiāo)毀。

5、乙方應(yīng)當(dāng)在送檢周期完畢后15天內(nèi)領(lǐng)取檢測(cè)報(bào)告或結(jié)果通知單。否則視為自動(dòng)放棄領(lǐng)取報(bào)告或結(jié)果單，由甲方銷(xiāo)毀。如對(duì)檢測(cè)報(bào)告有異議，需在收到報(bào)告之日起15個(gè)工作日內(nèi)以書(shū)面形式向甲方提出。如15天內(nèi)未收到異議和缺陷通知，甲方將免除所有義務(wù)。

四、 檢測(cè)項(xiàng)目及費(fèi)用

1、檢測(cè)項(xiàng)目按每份樣品實(shí)際需檢測(cè)的項(xiàng)目計(jì)算。

2、每個(gè)檢測(cè)項(xiàng)目的費(fèi)用按國(guó)家發(fā)改委財(cái)政文件有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。協(xié)議有效期內(nèi)若國(guó)家發(fā)改委財(cái)政文件有修改，則按照修改后的文件執(zhí)行。

五、 協(xié)議效力：本協(xié)議將從簽署之日起生效，并在兩年內(nèi)客戶支付 服務(wù)費(fèi)用的義務(wù)下保持有效。任何一方在至少提前三十天書(shū)面通知另一方的前提下，可以在任何時(shí)間終止協(xié)議。若客戶終止 次協(xié)議，甲方將完全的和絕對(duì)的免除所有完成服務(wù)及提供分析報(bào)告的義務(wù)。本協(xié)議形成了雙方的完整協(xié)議，取代雙方的口頭 約定、提案或陳述。其它法令、文件、習(xí)慣或慣例均不得被視 為是對(duì)本協(xié)議的修改或變更。

六、 不可抗力：任何一方如因超出其合理控制范圍的事件而致未履 行協(xié)議，不視為違反協(xié)議。就本協(xié)議的目的而言，這些事件應(yīng)包括，但不限于，超出雙方控制范圍的天災(zāi)、巨災(zāi)、相關(guān)法律 和法規(guī)的變更、火災(zāi)或其他“不可抗”的事件。

七、 所服從的法律以及法律費(fèi)用：本協(xié)議應(yīng)服從中華人民共和國(guó)相 關(guān)法律的規(guī)定并按中華人民共和國(guó)相關(guān)法律來(lái)解釋。雙方因本協(xié)議而導(dǎo)致的任何爭(zhēng)議應(yīng)共同協(xié)商解決，若無(wú)法在三個(gè)月內(nèi)解 決爭(zhēng)議，雙方應(yīng)將爭(zhēng)議交由仲裁機(jī)構(gòu)處理。在仲裁期間，雙方應(yīng)繼續(xù)履行除爭(zhēng)議條款之外的其它條款。勝訴方應(yīng)從違約方獲 得法律費(fèi)用和成本的合理補(bǔ)償。

八、 甲、乙雙方對(duì)上述內(nèi)容確認(rèn)無(wú)異議。未盡事宜，雙方另行協(xié)商 解決。

九、 本協(xié)議加蓋甲、乙雙方公章，經(jīng)法人(或法人授權(quán)委托人)簽 名后生效。

甲方 乙方

(簽章) (簽章)

簽名 簽名

日期 年 月 日 日期 年 月 日