2023年工傷殘補(bǔ)助申請書(優(yōu)質(zhì)17篇)

總結(jié)可以幫助我們更好地與他人分享經(jīng)驗和心得。在寫總結(jié)之前，我們應(yīng)該先梳理好需要總結(jié)的內(nèi)容和重點。小編為大家精選了一些優(yōu)秀的總結(jié)范文，供大家借鑒和參考。

工傷殘補(bǔ)助申請書篇一

法定代表人：xxx，總經(jīng)理。

聯(lián)系電話：xxx。

被申請人：天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)勞動人事局。

復(fù)議請求：

撤銷天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)勞動人事局做出認(rèn)定xx右眼受傷為工傷的具體行政行為。

事實與理由：

xx的《天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)工傷確認(rèn)通知書》，該通知書認(rèn)定了xx右眼負(fù)傷為工傷，并載明xx所在單位為x集團(tuán)天津房地產(chǎn)開發(fā)公司。申請人認(rèn)為，被申請人做出上述具體行政行為缺乏事實依據(jù)和法律依據(jù)，且認(rèn)定事實和適用法律都存在多處嚴(yán)重錯誤，故依法申請撤銷其具體行政行為。事實與理由如下：

一、被申請人認(rèn)定xx右眼受傷為工傷無事實依據(jù)。xx右眼受傷一事，被申請人并沒有經(jīng)過認(rèn)真的調(diào)查研究，在沒有查明事實真相的情況下就認(rèn)定了xx為工傷，是不符合實際情況的。xx右眼受傷一事，xx本人曾經(jīng)在xx年9月份與天津開發(fā)區(qū)泰達(dá)醫(yī)院進(jìn)行過訴訟，但經(jīng)過法院審理，并沒有辦法認(rèn)定xx右眼受傷系在該醫(yī)院受傷，此事實說明了xx受傷一事很難被認(rèn)定為是在履行單位安排的任務(wù)時受傷的情況，對其受傷認(rèn)定為工傷缺乏事實依據(jù)。

二、被申請人認(rèn)定xx的工作單位為x集團(tuán)天津房地產(chǎn)開發(fā)公司屬。

認(rèn)定事實錯誤。xx的工作單位為天津開發(fā)區(qū)xx賓館，而非申請人，被申請人的認(rèn)定存在錯誤。

三、被申請人的行政行為適用法律法規(guī)錯誤。

xx年11月26日做出的編號為xxxx的《工傷確認(rèn)通知書》中，援引了《天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)工傷保險辦法》（以下簡稱《辦法》）的相關(guān)規(guī)定，認(rèn)定xx受傷屬于工傷。但是，該《辦法》為xx年十二月十九日經(jīng)天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)管理委員會第24次主任會議審議通過，自xx年四月一日起實施，也就是說，在被申請人做出該工傷認(rèn)定時，該辦法根本還沒有出臺，更沒有開始實施。因此，被申請人做出的工傷認(rèn)定屬于適用法律法規(guī)錯誤。

20xx年x月x日。

工傷殘補(bǔ)助申請書篇二

申請人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。

被告：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××職務(wù)。

聯(lián)系電話：××××××請求事項請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在×××?xí)r間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致××市勞動保險部門

申請人（簽字）：××備注：說明：

1、工傷認(rèn)定材料申報時應(yīng)附以下材料：職工工傷（亡）事故情況快報表、指定醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)初次治療工傷的診斷書、職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)確診后發(fā)給的《職業(yè)病診斷說明書》、工傷事故目擊者的旁證材料、企業(yè)工傷事故分析處理意見、職工本人的人事檔案。

2、此表一式四份，逐級填寫，待認(rèn)定后，一份存企業(yè)、一份存主管部門、一份送工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，一份存勞動和社會保障行政機(jī)關(guān)工傷認(rèn)定部門，編號由工傷認(rèn)定部門統(tǒng)一編。

3、認(rèn)定結(jié)果送達(dá)時間：年月日簽收人：

工傷殘補(bǔ)助申請書篇三

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

工作崗位：巖工。

聯(lián)系電話：

家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市。

事故發(fā)生經(jīng)過：

20xx年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進(jìn)行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）將腿砸傷。

此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：

1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折。

2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折。

3、創(chuàng)傷性休克。

4、頭部開放性外傷。

5、左肺挫傷。

6、腎囊腫，血腫不除外。

后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

xx年xx月xx日。

工傷殘補(bǔ)助申請書篇四

尊敬的維摩鄉(xiāng)民政部門領(lǐng)導(dǎo)：

您好!

我叫張正輝，我家住維摩鄉(xiāng)普底村民委古登老寨組。農(nóng)民，生于1971年8月23日，今年41歲，漢族。我和我媳婦在家務(wù)農(nóng)，家中有一位80歲的老父親，兩個女兒在硯山二中一個讀高三一個讀高一，一個小兒子在古登寨小學(xué)就讀，一家共6口人。

因家中發(fā)生火災(zāi)，燒毀了除一頭耕牛以外的所有財產(chǎn)，在救火過程中本人又不慎從房屋上摔下，造成右肋骨骨折，現(xiàn)在硯山縣中醫(yī)院住院。特提出此救濟(jì)申請。現(xiàn)將具體情況反應(yīng)如下：

3月13日凌晨4點左右，本人從睡夢中驚醒，意識到家中失火了。于是馬上叫醒了孩子，我媳婦把孩子抱出去并向隔壁鄰居呼叫求救。我把家里的耕牛趕出去后，到處尋找水進(jìn)行滅火，可是火勢太大。等村里的人來到，熊熊大火已經(jīng)蔓延了整個屋子。為了不讓火勢擴(kuò)散到隔壁的房屋，我和村干部莫叢壽、田景康等幾個人爬上房頂，試圖掀翻瓦片用水管從房頂澆水滅火。

我爬上了屋頂，但是因為心慌、椽子不牢固不慎從10米多高的屋頂摔了下來，身體右側(cè)摔在地下的一根木頭上，動憚不得。后來村里的人越來越多，火勢得到了控制。

現(xiàn)在已住進(jìn)了醫(yī)院昂貴的醫(yī)藥費(fèi)用不知道要跟誰借。特別是80歲的老父親聽到噩耗癱坐在地;還有三個月就要參加高考的大女兒正在讀高一的二女兒她們什么時候才能返校!

這些困難使得我內(nèi)心感到深深的無奈。以上就是我家里的實際情況。我和家人如涸澈之鮒，急切盼望得到救濟(jì)!同時我代表我全家感謝領(lǐng)導(dǎo)在百忙中閱我的這份申請書，并祝各位領(lǐng)導(dǎo)工作順利，萬事如意!

特此申請。

申請人：

20__年__月__日。

工傷殘補(bǔ)助申請書篇五

被申請人：______________，男，_____年_____月_____日出生，身份證號碼：_________________，住址：_________________。

申請對被申請人_______________所受工傷進(jìn)行復(fù)查鑒定。

被申請人_______________在申請人________________有限公司處任職拋光工。_____年_____月_____日15時，_______________在工作過程中，不慎被產(chǎn)品割傷左手拇指。事發(fā)后在中山市東鳳醫(yī)院治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為左拇指不全離斷傷。_____年_____月_____日中山市人力資源和社會保障局認(rèn)定_______________本次事故傷害為工傷。_____年_____月_____日中山市勞動能力鑒定委員會出具《勞動能力鑒定書》【中勞鑒(_____年)號】，以“左拇指不全離斷傷術(shù)后，已拆克氏針，指尖關(guān)節(jié)功能喪失”為由鑒定為七級傷殘。申請人認(rèn)為：_________________國家gb/t16180-_____年《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》第g條關(guān)于七級傷殘的規(guī)定：_________________17)一拇指指間關(guān)節(jié)畸形，功能完全喪失。而事實上，申請人也對被申請人的受傷部位進(jìn)行實際驗證過，被申請人僅僅是左手拇指的指間功能喪失，拇指根部的依然可以正?；顒?。根據(jù)第i條關(guān)于九級傷殘的.規(guī)定：_________________18)一拇指指間關(guān)節(jié)功能喪失。

本次事故所受之傷應(yīng)認(rèn)定為九級傷殘。故此，懇請貴委對本次鑒定進(jìn)行復(fù)查，并作出公正的鑒定結(jié)論。

此致

中山市勞動能力鑒定委員會

申請人：________________有限公司

日期：_________________

工傷殘補(bǔ)助申請書篇六

市社會保險管理中心工傷科：

本 人 (工傷個人編號 ），性別 ，身份證號碼 ， 住址 。工傷時間 ，工傷認(rèn)定書編號： 。傷殘等級 于月日解除（終止）勞動關(guān)系，并中止工傷保險關(guān)系，現(xiàn)申請領(lǐng)取一次性醫(yī)療補(bǔ)助金。

申請人簽字（按指?。?/p>

聯(lián)系電話：

月日

尊敬的金寨鎮(zhèn)政府領(lǐng)導(dǎo)：

我叫郭明照，男，漢族，出生于1953年5月，家住郭家灣村一組，1970年元月至1980年9月在原金寨鄉(xiāng)政府廣播站工作，1976年因公受傷，現(xiàn)就當(dāng)時具體情況做以說明：

1970年元月由于鄉(xiāng)政府廣播站缺人，無法開展工作，同月我被召入。1976年3月鄉(xiāng)政府決定整理小金河口至原洪慶村廣播主干線，在一次上桿架線時，電桿突然折斷，我從電桿上摔倒在地，昏迷不醒持續(xù)一個多月，當(dāng)時兩根肋骨骨折，頭部嚴(yán)重受傷，在神河衛(wèi)生院住一個多月清醒后，轉(zhuǎn)到原張河衛(wèi)生院治骨傷，七個月后稍有好轉(zhuǎn)，就帶病走向工作崗位，也因此次受傷無法正常工作于1980年9月回家。 回家后經(jīng)常體弱多病，干不了重活，這么多年來共產(chǎn)黨的政策越來越好，但從來沒有向我傾向過，連低保都沒有享受過?，F(xiàn)年齡以大，家庭經(jīng)濟(jì)無保，特向政府部門申請給予政策優(yōu)惠，在此我請領(lǐng)導(dǎo)幫我解決現(xiàn)在的困難。

此致

敬禮

申請人：郭明照

2015年2月25日

申請人:***，男，漢族，現(xiàn)年47歲，農(nóng)民，家住***。

申請要求：

1．依法認(rèn)定我因工受傷的事實；

2．對我進(jìn)行傷殘等級鑒定;

3．按照中華人民共和國監(jiān)獄法第七十三條規(guī)定，按照傷殘等級補(bǔ)發(fā)一次性傷殘補(bǔ)助金、從1988年至今十七年應(yīng)按月支付的傷殘津貼、護(hù)理費(fèi)和醫(yī)療費(fèi)以及后半生的傷殘津貼、護(hù)理費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)。

事實理由：

我于*年*月因觸犯法律被*縣人民法院判刑8年，1984年元月送往*監(jiān)獄服刑，石料廠三大隊教導(dǎo)員*，指導(dǎo)員*，中隊長*。股長為*。

服刑期間，我一直擔(dān)任分隊組長，表現(xiàn)很好，1986年被勞-改局減刑一年零六個月，1987年被支隊記一等功一次。

1987年12月22日下午，隊里安排我替另一個服刑人員推礦車，但在推車的必經(jīng)之路上有一個需要低著頭或爬著才能通過的低矮通道，我以前沒有干過同類工作，隊里也沒有給予任何說明或培訓(xùn)，我對工作環(huán)境不熟悉，礦上粉塵飛揚(yáng)，噪聲嘈雜，我在推車過通道時被撞倒，礦車將我撞出三四米遠(yuǎn)。我受傷后，被送往醫(yī)院治療，但是治療了一個月零八天，在我治療未痊愈時，監(jiān)獄管教干部為了推卸責(zé)任，就在我不知情的情況下，用威脅和欺騙的手段與我的家人簽訂一個協(xié)議,將我送出醫(yī)院，使我喪失了治療的大好時機(jī)，以致造成我下肢癱瘓。完全失去了自理能力。

《中華人民共和國勞動改造條例》第三十四條規(guī)定：組織犯人生產(chǎn)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)安全生產(chǎn)的原則，建立必要的.安全設(shè)備和制度。管教干部在推車的必經(jīng)之路上設(shè)置一個需要低著頭或爬著才能通過的低矮通道，設(shè)置必要的安全設(shè)施，工作前也沒有給予必要的培訓(xùn)和說明，管教干部犯有明顯的錯誤。在我受傷后，不但沒有采取足夠的治療，使我恢復(fù)健康，而是強(qiáng)令我離開醫(yī)院，失去治療的最佳時機(jī)，才造成我下肢癱瘓。這是一種嚴(yán)重的失職和不服責(zé)任的行為，因此應(yīng)對我的殘疾負(fù)完全責(zé)任。

根據(jù)《中華人民共和國監(jiān)獄法》和司法部發(fā)布的《罪犯工傷補(bǔ)償辦法（試行）》，罪犯在下列情況下致傷、致殘或死亡的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷：

（一）從事日常勞動、生產(chǎn)或從事監(jiān)獄臨時指派或同意的勞動的；

（二）經(jīng)監(jiān)獄安排或同意，從事與生產(chǎn)有關(guān)的發(fā)明創(chuàng)造或技術(shù)革新的；

（六）經(jīng)監(jiān)獄確認(rèn)其他可以比照因工殘或死亡享受工傷補(bǔ)償待遇的。

我是在服刑期間從事日常勞動、生產(chǎn)中受傷造成我終生癱瘓，完全失去勞動能力的，根據(jù)《中華人民共和國監(jiān)獄法》第七十三規(guī)定： 罪犯在勞動中致傷、致殘或者死亡的，由監(jiān)獄參照國家勞動保險的有關(guān)規(guī)定處理。我要求**監(jiān)獄對我賠償。

工傷殘補(bǔ)助申請書篇七

工作單位：××××××××××××。

住址：××××××××××××。

電話：××××××××。

被申請人：×××××××××。

地址：×××××××××。

法定代表人：×××。

電話：××××××××。

仲裁請求：

裁決被申請人支付工傷待遇共計元。工傷鑒定申請人為×級傷殘，平均工資為×元/月，申請人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：

2.一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元。

3.一次性就業(yè)補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元。

4.一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元。

5.住院伙食補(bǔ)助為：×天*×元/天=×元。

6.住院護(hù)理費(fèi)為：×天*×元/天=×元。

7.停工留薪為：×月*×元/月=×元。

8.交通費(fèi)：

9.住宿費(fèi)：

10.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為：×月*×元/月=×元。

事實與理由：

×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時，不慎×××××××××××××。當(dāng)天送入××××××醫(yī)院進(jìn)行救治，×年×月×日辦理了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。

×年×月×日長沙市人力資源和社會保障局認(rèn)定申請人受傷為工傷。

×年×月×日長沙市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。

此致

長沙市勞動仲裁委員會。

申請人：

工傷殘補(bǔ)助申請書篇八

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

工作崗位：巖工聯(lián)系電話：13848807370。

家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號。

事故發(fā)生經(jīng)過：

20xx年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進(jìn)行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。

此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折3、創(chuàng)傷性休克4、頭部開放性外傷5、左肺挫傷6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

工傷殘補(bǔ)助申請書篇九

申請人：張xx，系陜西省寧強(qiáng)縣人。

20xx年元月，我來到離石區(qū)西屬xx煤礦做煤礦內(nèi)液壓支柱頂柱工作。20xx年2月7日，由于液壓住傾斜壓斷右手小指，環(huán)指皮膚裂傷。后送太原長城醫(yī)院手術(shù)治療10天，按醫(yī)囑在家養(yǎng)傷5個月。事故發(fā)生后，煤礦包工隊陳安均隊長只支付了全部醫(yī)藥費(fèi)用，但沒有解決我傷前勞動20天的工資、我工傷期間的工資，以及一次性傷殘補(bǔ)助金。

根據(jù)我和包工隊陳xx的口頭協(xié)議，勞工一天工資水平為80元。那么，陳現(xiàn)欠我20天工資1600元。我受傷治療共5個月，陳應(yīng)當(dāng)支付我工傷期間工資12000元。事故給我個人及其家庭帶來了很大痛苦，現(xiàn)我小指不能彎曲，環(huán)指不能伸直，形成了功能性障礙。按照勞動部、衛(wèi)生部、中華全國總工會關(guān)于頒發(fā)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，“器官部分缺損，形態(tài)異常，輕度功能障礙，無醫(yī)療依賴，生活能自理者為九級傷殘?！本偶墏麣埖馁r償標(biāo)準(zhǔn)為8個月的本人工資。因此，陳還應(yīng)當(dāng)支付我一次性傷殘補(bǔ)助金19600元。

維護(hù)勞動者的合法權(quán)益是黨和國家領(lǐng)導(dǎo)一貫重視的民心工程。我作為一個外出打工人員，身處異地，舉目無親，事故已給我身體和心理造成重大傷害。我懇請貴部門能體諒出門人的困難和無助，給我及時解決問題為盼！

申請人：張xx

20xx年xx月xx日

工傷殘補(bǔ)助申請書篇十

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

我是**部的，是20xx年被公司聘用的。由于我的情況，目前還沒有自己的住房，還與我的父母同住，根據(jù)規(guī)定，我具備享受住房補(bǔ)助的條件，現(xiàn)提請公司審查，并申請公司給予我發(fā)放住房補(bǔ)助。

此致

敬禮！

申請人：

20xx年××月××日。

工傷殘補(bǔ)助申請書篇十一

申請人姓名：

民族：

出生年月：

籍貫：

家庭住址：

聯(lián)系電話：

請求事項： 請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

事實和理由：

申請人與張千萬機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請貴院安排鑒定事宜。

申請人：

20xx年xx月xx 日

工傷殘補(bǔ)助申請書篇十二

四、判令被告向原告支付住院伙食補(bǔ)助費(fèi)___________元；

五、判令被告向原告支付住院護(hù)理費(fèi)___________元；

六、判令被告向原告支付工傷醫(yī)療期工資差額：_____________元及加發(fā)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金___________元；以上___________至___________項金額共計為___________元。

七、本案仲裁費(fèi)及訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。

事實與理由：_____________年___________月___________日，被告聘用原告于_________________公司處任___________一職。___________年___________月___________日，原告發(fā)生_________________事故。后于________________醫(yī)院住院治療，_________________年___________月___________日出院，住院共計___________天。___________年___________月___________日，原告的傷被鑒定為傷殘___________級。___________年___________月___________日，___________社會保險基金管理中心做出________________字___________號《職工因工傷（亡）待遇支付決定》，支付原告一次性傷殘補(bǔ)助金___________元。原告在受傷前的每月平均工資為___________元。因原告與被告就工傷待遇賠償事宜未能達(dá)成一致協(xié)議，后經(jīng)勞動仲裁，但仍舊未能解決相關(guān)賠償事宜。為維護(hù)原告的合法權(quán)益，故今具狀訴至貴院，請求依法支持原告的請求。

此致

_____________人民法院。

具狀人：________。

________年________月________日。

工傷殘補(bǔ)助申請書篇十三

申請人：王**，男，20xx年5月11出生，漢族，北京市朝陽區(qū)**公司職工，住北京市**區(qū)**街道**樓**單元**號，電話：*********被申請人：北京市******有限責(zé)任公司地址：北京市朝陽區(qū)***街道***號法定代表人：李**職務(wù)：董事長電話：********郵編：1000**申請事項和理由：

xx勞動仲裁委員會。

二0xx年二月二十日。

工傷殘補(bǔ)助申請書篇十四

被申請人：北京市******有限責(zé)任公司。

地址：北京市朝陽區(qū)***街道***號。

法定代表人：李**職務(wù)：董事長。

電話：********郵編：1000**。

申請人王**訴被申請人*****有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結(jié)，下達(dá)了[*****]*法民初字第***號民事判決書，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。

此致

北京市**區(qū)人民法院。

****年**月**日。

附件：**人民法院民事判決書1份。

申請人：陳某韉，男/女，漢族，生于xxxx年x月xx日，住xxxx.

被申請人：xxxxxxx公司。

法定代表人：xxxx。

委托代理人：有無都可。

請求事項：依法認(rèn)定申請人xxxxx的受傷為工傷。

事實及理由：xxx公司于xxx年xx月xx日聘請申請人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過程中，因xxxxx導(dǎo)致陳xxxxxxxxxxxxx，造成申請人陳xx受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：xxxxxxxxxxx。

由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷。

此致

xxxxxx勞動和社會保障局。

二oox年xx月xx日。

申請人：某某性別：x年齡：xx歲身份證號：123456789123456789住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某號電話：123456789被申請人：某某公司事實與理由申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷?，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費(fèi)用：1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個月的本人工資。2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個月的本人工資。3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。

申請人：某某某年某月某日。

工傷殘補(bǔ)助申請書篇十五

法定代表人：xx。

地址：xx。

請求事項：

請求仲裁機(jī)構(gòu)對王某某的傷殘等級進(jìn)行鑒定。

事實與理由：

王某某系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。xx年x月x日上班時間，王某某因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王某某進(jìn)行治療。王某某于xx年x月x日自行委托廣東xxx司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級9級。但事實上王某某在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實，不應(yīng)由申請人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。

據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請仲裁機(jī)構(gòu)對王某某的'傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。

此致

深圳市xxx區(qū)勞動爭議仲裁委員會。

xx年x月x日。

工傷殘補(bǔ)助申請書篇十六

聯(lián)系電話：

家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路xx號。

事故發(fā)生經(jīng)過：

20xx年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的`2中段中深孔采場進(jìn)行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。

此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：

1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折。

2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折。

3、創(chuàng)傷性休克。

4、頭部開放性外傷。

5、左肺挫傷。

6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

工傷殘補(bǔ)助申請書篇十七

申請人：王**，男，20xx年5月11出生，漢族，北京市朝陽區(qū)**公司職工，住北京市**區(qū)**街道**樓**單元**號，電話：*********被申請人：北京市******有限責(zé)任公司地址：北京市朝陽區(qū)***街道***號法定代表人：李**職務(wù)：董事長電話：********郵編：1000**申請事項和理由：

申請人王**訴被申請人*****有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結(jié)，下達(dá)了[*****]*法民初字第***號民事判決書，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。

此致

北京市**區(qū)人民法院。

***年**月**日。