簽約服務(wù)協(xié)議書怎么填(匯總17篇)

總結(jié)是對經(jīng)驗的梳理，讓我們少走彎路。善于觀察生活，對于寫作的靈感產(chǎn)生有著重要的作用。以下是權(quán)威媒體報道的成功案例，啟發(fā)我們的思考和行動。

簽約服務(wù)協(xié)議書怎么填篇一

甲方：

乙方：______網(wǎng)絡(luò)技術(shù)有限公司。

簽約雙方就合作開展internet使用和推廣應(yīng)用，進行友好協(xié)商，乙方就甲方網(wǎng)站托管協(xié)議、全能在線管理平臺及其他相關(guān)互聯(lián)網(wǎng)業(yè)務(wù)，雙方達成并同意遵照以下條款：

1、甲方責(zé)任與義務(wù)：

a、為了更好地管理網(wǎng)站(論壇)，甲方應(yīng)配合乙方。

b、甲方整理建設(shè)網(wǎng)站(論壇)基本資料。(包括公司介紹或個人，網(wǎng)站功能要求等)。

c、雙方達成協(xié)議后，甲方應(yīng)付管理費給予乙方作為酬勞。

2、乙方責(zé)任與義務(wù)：

幫助客戶完成網(wǎng)絡(luò)安全設(shè)置、由客戶全權(quán)管理。

b.如客戶要求重新制作網(wǎng)站(重新安裝論壇)，每次網(wǎng)站價格面議、論壇___元/次。(插件費用它議)。

c.故障排除：由于故障情況不一樣，根據(jù)具體故障的性質(zhì)價格不等，價格面議;。

3、其他條款：

a、如一方在經(jīng)營過程中有損害對方利益或形象的行為，另一方有單方面終止本協(xié)議的權(quán)利。

b、本協(xié)議有效期______年____月____日，經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。雙方各執(zhí)一份，有同等法律效力。

c、未盡事宜甲乙雙方須協(xié)商解決，或另做補充協(xié)議。

乙方：

簽字：

蓋章：

________年___月___日。

甲方：

簽字：

蓋章：

________年___月___日。

乙方名稱：__________________________________。

英文名稱：__________________________________。

聯(lián)系地址：__________________________________。

郵政編碼：__________________________________。

聯(lián)系電話：__________________________________。

開戶行：__________________________________。

賬號：

簽約服務(wù)協(xié)議書怎么填篇二

甲方： 行政村衛(wèi)生室 鄉(xiāng)村醫(yī)生 個人聯(lián)系電話： 家庭住址：

為了提高農(nóng)村居民的醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)等衛(wèi)生服務(wù)水平，充分發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生健康守門人的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務(wù)醫(yī)生，成為甲方的服務(wù)對象。經(jīng)甲乙雙方及指導(dǎo)單位三者協(xié)商，簽訂本協(xié)議。

一、甲方職責(zé)

1.按照指導(dǎo)單位的統(tǒng)一時間安排，負責(zé)通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務(wù)。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果，制訂個性化的健康規(guī)劃。

2.免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學(xué)科普資料。及時將健教材料發(fā)放到簽約居民，每年不少于1份；及時將健康大課堂或健康教育講座等健康活動信息和傳染病疫情和突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。

3.免費為所有家庭成員建立健康檔案，并實施動態(tài)管理。根據(jù)居民健康狀況和需求，每年免費為家庭中65歲以上成員體檢一次，對0-6歲兒童進行預(yù)防接種管理，對孕產(chǎn)婦進行登記管理、宣傳動員和產(chǎn)后訪視，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于4次的主動健康咨詢和分類指導(dǎo)服務(wù)。咨詢結(jié)果和服務(wù)信息及時錄入農(nóng)村居民健康管理信息系統(tǒng)或上報給指導(dǎo)單位。各類人員的體檢及管理按照《城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施方案》的要求進行。

4.提供24小時免費電話咨詢，給予健康、預(yù)防、保健等方面指導(dǎo)。

5.定期通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診。

6.在疾病流行期間，對乙方及其家庭成員開展上門巡診服務(wù)。

7.為乙方提供一般常見病、多發(fā)病的診療服務(wù)；也可為乙方中行動不便的家庭成員提供上門服務(wù)，建立家庭病床，并在向乙方告知在家診療有醫(yī)療風(fēng)險的前提下，經(jīng)甲乙雙方同意，開展家庭式治療。

8.如乙方遇有疑難、急重癥或受條件限制，需要轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診療時，甲方要及時提供轉(zhuǎn)診服務(wù)，并履行轉(zhuǎn)診手續(xù)。

2

以上服務(wù)項目，協(xié)議雙方可通過協(xié)商，對其進行增加、細化。其中1-6項服務(wù)為基本服務(wù)項目，不收取費用。7-8項服務(wù)所產(chǎn)生的費用，其收費按照國家有關(guān)文件標準執(zhí)行。如涉及特殊收費項目，由三方協(xié)商確定。

為了保障乙方及時得到家庭簽約服務(wù)，甲方在接到乙方的求助申請后，應(yīng)及時提供服務(wù)。在甲方有特殊醫(yī)療任務(wù)或因其他原因難以保證上門服務(wù)時，可以請指導(dǎo)單位指派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務(wù)。

二、乙方職責(zé)

1.乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務(wù)，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實性、合法性。

2.需甲方上門服務(wù)時，乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約。

3.積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關(guān)的各種活動，認真執(zhí)行甲方或指導(dǎo)單位為其制定的防病治病的相關(guān)措施。

三、其他事項

1.指導(dǎo)單位應(yīng)加強對甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時間安排等規(guī)劃，并為甲方在為乙方服務(wù)過程中提供技術(shù)支撐和后勤保障。

2.乙方如對甲方服務(wù)不滿意，可向指導(dǎo)單位投訴，也可請指導(dǎo)單位協(xié)調(diào)解決，對協(xié)調(diào)不滿意時，可申請更換簽約醫(yī)生。

甲方： 村衛(wèi)生室（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）

簽約醫(yī)生： 電話： 乙方： 行政村

居民戶主： 電話：

指導(dǎo)單位： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）

為提高農(nóng)村居民健康服務(wù)水平，保障農(nóng)村基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的落實，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務(wù)醫(yī)生，成為甲方的服務(wù)對象。經(jīng)甲乙雙方和指導(dǎo)單位協(xié)商，簽訂本協(xié)議。

一、甲方職責(zé)

（一）按照指導(dǎo)單位統(tǒng)一時間安排，負責(zé)通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務(wù)。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果，制定個性化的健康指導(dǎo)方案。

（二）免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學(xué)科普資料。將健教材料及時發(fā)放到簽約居民，每年不少于1次;及時將健康大課堂或健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。

對孕產(chǎn)婦進行產(chǎn)前、產(chǎn)后的'系統(tǒng)管理，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神疾病患者提供每季度不少于1次的健康咨詢和分類指導(dǎo)服務(wù)。各類人員的具體健康管理按《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011版）》執(zhí)行。

（四）提供24小時免費健康、預(yù)防、保健等電話咨詢和指導(dǎo)。

（五）定期通過門診、入戶或電話等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診。

以上5項服務(wù)為基本服務(wù)項目，不收取費用。甲乙雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務(wù)項目。對乙方中行動不便的家庭成員，可提供上門服務(wù)，建立家庭病床。甲方應(yīng)向乙方告知在家診療的相關(guān)風(fēng)險的前提下，經(jīng)甲乙雙方同意，開展家庭式診療，其收費按國家相關(guān)標準執(zhí)行。如涉及特殊收費項目，由三方協(xié)商確定。

為保障乙方及時得到家庭簽約服務(wù)，甲方在接到乙方的提供服務(wù)申請后，應(yīng)及時提供服務(wù)。如甲方有其他原因或有特殊醫(yī)療任務(wù)難以保證上門服務(wù)時，可以援請指導(dǎo)單位或委派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務(wù)。

二、乙方職責(zé)

（一）乙方所有家庭成員應(yīng)主動配合甲方開展上述服務(wù)，將身體健康狀況及與健康相關(guān)的信息、資料及時準確告知甲方，并保證相關(guān)信息資料的真實性。

（二）需甲方上門服務(wù)時，乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約。

（三）積極參與、配合甲方開展的與健康有關(guān)的相關(guān)活動，認真執(zhí)行甲方或指導(dǎo)單位為其制定的疾病防治、大病康復(fù)等相關(guān)措施。

三、指導(dǎo)單位的職責(zé)

（一）與乙方建立工作聯(lián)系制度，定期召開鄉(xiāng)村醫(yī)生例會，討論簽約服務(wù)中出現(xiàn)的情況，及時解決存在的問題。

（二）加強對甲方的管理，定期檢查簽約服務(wù)任務(wù)落實情況，對未履行或完成質(zhì)量不高的項目，責(zé)令限期完成落實。

（三）做好季節(jié)性、重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目和突發(fā)性公共衛(wèi)生事件等衛(wèi)生工作安排和指導(dǎo)；做好宣傳資料印發(fā)、體檢時間安排等計劃，并為甲方在為乙方服務(wù)過程中提供技術(shù)支撐和后勤保障。

四、其他規(guī)定

（一）乙方如對甲方服務(wù)不滿意，可向指導(dǎo)單位投訴，也可申請指導(dǎo)單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。

（二）甲方給乙方提供服務(wù)的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息，或不執(zhí)行甲方制度的防治方案，不聽從指導(dǎo)單位意見而影響療效或服務(wù)質(zhì)量的，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔(dān)。

（三）本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議一式三份，甲、乙方和指導(dǎo)單位各執(zhí)一份，有效期一年，期滿后自動解約。

（四）本協(xié)議為試點版本，如與國家相關(guān)法律、法規(guī)有抵觸部分，以國家法律法規(guī)為準。

甲方（簽名）：

年 月 日

指導(dǎo)單位負責(zé)人（簽名）：

年 月 日

解約時間：

甲方確認（簽名）：

乙方（簽名）：

解約原因：

乙方確認（簽名）：

簽約服務(wù)協(xié)議書怎么填篇三

甲方（委托方）：大連市甘井子區(qū)xx街道辦事處 乙方（受托方）：

為進一步探索xx街道居家養(yǎng)老服務(wù)工作經(jīng)驗，推動居家養(yǎng)老服務(wù)規(guī)范健康發(fā)展，經(jīng)協(xié)商，甲方將轄區(qū)內(nèi)居家養(yǎng)老服務(wù)工作委托給乙方管理，雙方簽訂本委托協(xié)議，以共同遵守。

一、甲方權(quán)利與義務(wù)

1、指導(dǎo)乙方在甲方轄區(qū)內(nèi)按照《大連市人民政府關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的實施意見》（大政發(fā)【2017】55號）及《關(guān)于甘井子區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)工作涉及具體問題的解釋》有關(guān)文件精神開展居家養(yǎng)老服務(wù)的管理工作。

2、負責(zé)核定審批政府資助的居家養(yǎng)老服務(wù)對象，對社區(qū)/村評估上報需要享受居家養(yǎng)老服務(wù)的老年人進行審核，確定服務(wù)時間，并移交給乙方提供服務(wù)。

3、負責(zé)居家養(yǎng)老服務(wù)工作專項經(jīng)費的管理與監(jiān)督，按時向乙方支付。

4、根據(jù)每月服務(wù)記錄所記錄的服務(wù)情況核算支付金額。

5、加強監(jiān)督檢查，對乙方的管理與服務(wù)工作實施評估，對乙方的管理與服務(wù)有批評、舉報的權(quán)利。

二、乙方權(quán)利與義務(wù)

1、按照《大連市人民政府關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的實施意見》（大政發(fā)【2017】55號）及《關(guān)于甘井子區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)工作涉及具體問題的解釋》有關(guān)文件精神對居家養(yǎng)老服務(wù)工作進行管理，對符合條件并獲得審批的服務(wù)對象進行服務(wù)。

居家養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容包括：

生活照料、家政服務(wù)、醫(yī)療保健、康復(fù)護理、送餐服務(wù)、安全訪視、精神慰藉等。詳細服務(wù)項目見附件，雙方可根據(jù)實際情況研究調(diào)整項目細則與服務(wù)價格。

3、以微利或保本為經(jīng)營宗旨，無償或抵償為老年人服務(wù)。

3、負責(zé)對服務(wù)員的上崗資格認證和上崗培訓(xùn)。

4、委托管理期間，乙方的居家養(yǎng)老服務(wù)員負責(zé)服務(wù)記錄的工作，乙方管理人員需要定期進行服務(wù)回訪，并接受甲方的檢查與監(jiān)督。

5、自覺接受甲方的工作指導(dǎo)，對甲方提出的有關(guān)問題及時研究解決。

三、違約責(zé)任

1、乙方在服務(wù)中連續(xù)3個月服務(wù)滿意率達不到80%，或者在服務(wù)中出現(xiàn)重大責(zé)任事故的，甲方有權(quán)利終止本協(xié)議要求乙方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

2、協(xié)議期間任何一方不得擅自解除本協(xié)議，若一方因客觀情況

發(fā)生重大變化，不能繼續(xù)履行本協(xié)議時，提前三十天書面通知對方后可接觸協(xié)議。

四、本協(xié)議有效期自20_____年_____月_____日至20_____年_____月_____日。

五、本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。本協(xié)議未盡事宜雙方協(xié)商解決。

甲方：大連市甘井子區(qū) 乙方：

xx街道辦事處

（蓋章） （蓋章）

甲方代表（簽字）： 乙方代表（簽字）：

年 月 日 年 月 日

甲方：（社區(qū)居家老人）：

乙方：（居家養(yǎng)老部）：

本著服務(wù)社會、服務(wù)老人、互助互利的原則,為營造溫馨、舒適、安全的生活環(huán)境，保證居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范服務(wù)行為，滿足老年人“老有所養(yǎng)、老有所樂”的需要，切實保障老年人的合法權(quán)益，明確各自的權(quán)利義務(wù)，結(jié)合當前有關(guān)養(yǎng)老的規(guī)定，經(jīng)過甲、乙雙方友好協(xié)商，就養(yǎng)老服務(wù)事宜，自愿達成以下協(xié)議條款，供各方遵照履行：

一、服務(wù)內(nèi)容和標準

參照《**居家養(yǎng)老幫扶辦法》中的相關(guān)內(nèi)容和標準。 乙方的服務(wù)時間：

時間起止：從 時至 時

協(xié)議期限：協(xié)議期為 年。

年 月 日至 年 月 日止。 服務(wù)地點：

服務(wù)時間：

二、甲方的權(quán)利和義務(wù)

1、有選擇、更換服務(wù)人員的權(quán)利，但請求調(diào)換的時間應(yīng)提前一周告知居家養(yǎng)老服務(wù)部或家政公司。

2、正確理解居家養(yǎng)老工作的性質(zhì)，依約定接受服務(wù)的權(quán)利，對護理人員要以禮相待。

3、按時向家政服務(wù)人員交納須承擔(dān)服務(wù)費的義務(wù)。

4、在服務(wù)期間，服務(wù)人員為甲方提供生活服務(wù)時，正常所需支出的費用應(yīng)由甲方承擔(dān)；甲方如需就醫(yī)，其產(chǎn)生的費用應(yīng)由甲方自行承擔(dān)；非因服務(wù)人員的過失所造成的事故（如甲方自己在日常生活中，外出活動時所發(fā)生人身傷害）其賠償費用應(yīng)由責(zé)任人來承擔(dān)。

5、甲方及時提供服務(wù)所需各種證件。若因甲方原因致使服務(wù)人員無法服務(wù)，服務(wù)人員不承擔(dān)責(zé)任，服務(wù)人員應(yīng)及時將情況反映給甲方，由乙方與甲方協(xié)調(diào)處理。

6、甲方積極配合乙方做好服務(wù)工作，提高工作效率。實事求是地對服務(wù)人員進行考勤和工作評定，不得有無辜強加服務(wù)人員服務(wù)項目的'行為。

7、甲方如發(fā)現(xiàn)乙方服務(wù)有損害甲方權(quán)益的行為，或不勝任服務(wù)工作時，甲方有權(quán)解除協(xié)議。

三、乙方的權(quán)利和義務(wù)

1、主動關(guān)心老人的需求，向甲方提供合適的護理人員，建立護理人員檔案并保持經(jīng)常聯(lián)系，并保證護理人員身份清楚、手續(xù)完備、身體健康、無不良社會記錄的義務(wù)。

2、丙方有權(quán)告知甲方家人服務(wù)人員情況的義務(wù)，根據(jù)實際情況調(diào)整居家養(yǎng)老服務(wù)對象，對表現(xiàn)不好的護老助理員有權(quán)終止協(xié)議。

3、丙方應(yīng)每月一次電話或者派出工作人員走訪、征求甲方意見、及服務(wù)人員服務(wù)情況，核實甲方提出的問題，及時予以協(xié)調(diào)溝通。

4、尊重和維護甲方的合法權(quán)利，安排志愿者服務(wù)人員

開展居家養(yǎng)老服務(wù)項目，全心全意為老人服務(wù)，負責(zé)監(jiān)督管理服務(wù)人員日常工作。

5、乙方及時協(xié)調(diào)解決甲方和服務(wù)人員在服務(wù)過程中出現(xiàn)的矛盾糾紛。

五、解除協(xié)議

1、協(xié)議期滿、協(xié)議內(nèi)容變更、終止等，甲方應(yīng)及時到乙方處理相關(guān)手續(xù)，愿意繼續(xù)聘用原護理人員，請在15天內(nèi)與家政服務(wù)中心簽訂新一輪協(xié)議；如甲方與家政服務(wù)中心私下達成服務(wù)協(xié)議，一旦發(fā)生任何問題，乙方概不負責(zé)，并保留追究其責(zé)任的權(quán)利。

2、協(xié)議期未滿，甲方要求解除協(xié)議，應(yīng)提前3天通知乙方，乙方無故要求解除協(xié)議的，應(yīng)由乙方負完全責(zé)任，協(xié)議執(zhí)行期間，如發(fā)生糾紛，應(yīng)先協(xié)商解決，協(xié)商不成可向法院提起民事訴訟。

3、甲方屬自費者，逾期兩個月不交納服務(wù)費，乙方有權(quán)提出解除協(xié)議。

六、違約責(zé)任

乙方應(yīng)在服務(wù)期限內(nèi)，選派適合為甲方提供優(yōu)質(zhì)養(yǎng)老服務(wù)的護理人員，如果沒有做到，乙方應(yīng)為甲方及時調(diào)換護理人員。

七、附則

1、在志愿者服務(wù)期間內(nèi),非服務(wù)人員原因,甲方發(fā)生意外，乙及服務(wù)人員兩方均不承擔(dān)責(zé)任。

3、甲、乙雙方共同遵守國家的法律法規(guī)及社會公德，

任何一方出問題各自負責(zé)。

以上內(nèi)容需甲、乙雙方共同遵守，確保居家養(yǎng)老工作順利開展。

八、其他約定：

本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

甲方：（簽字、蓋章或按手?。?/p>

性別：

出生年月：

身份證號：

家庭住址：

聯(lián)系電話：

監(jiān)護人姓名：

家庭住址：

監(jiān)護人聯(lián)系方式：

年 月 日 監(jiān)護人、直系親屬：（簽字、蓋章或按手?。?姓名：

性別：

出生年月：

身份證號：

家庭住址：

聯(lián)系電話：

年 月 日

乙方：（公章）

養(yǎng)老服務(wù)部負責(zé)人：（簽字）

地址：

電話：

年 月 日

簽約服務(wù)協(xié)議書怎么填篇四

甲方：九宮廟街道百花社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 責(zé)任醫(yī)生：

乙方：樓 棟 號，居民戶主 聯(lián)系電話：

指導(dǎo)單位： 九宮廟街道 百花社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站

指導(dǎo)單位成員：

為了提高城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)等衛(wèi)生服務(wù)水平，充分發(fā)揮責(zé)任醫(yī)生健康守門人的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務(wù)醫(yī)生，成為甲方的服務(wù)對象。經(jīng)甲乙雙方及指導(dǎo)單位三者協(xié)商，簽訂本協(xié)議。

一、甲方職責(zé)

甲方為乙方提供以下服務(wù)：

1、按照指導(dǎo)單位的統(tǒng)一時間安排，負責(zé)通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務(wù)。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果，制訂個性化的健康規(guī)劃。

2、免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學(xué)科普資料。及時將健康教育材料發(fā)放到簽約居民，每年不少于1份；及時將健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。

位。各類人員的體檢及管理按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》的要求進行。

4、提供電話咨詢，給予健康、預(yù)防、保健等方面指導(dǎo)。

5、通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。

以上5項服務(wù)為基本服務(wù)項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務(wù)項目。

二、乙方職責(zé)

1、乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務(wù)，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實性、合法性。

2、需甲方上門服務(wù)時，乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約。

3、積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關(guān)的各種活動，認真執(zhí)行甲方或指導(dǎo)單位為其制定的防病治病的相關(guān)措施。

三、指導(dǎo)單位應(yīng)加強對甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時間安排等規(guī)劃，并為甲方在為乙方服務(wù)過程中提供技術(shù)支撐和后勤保障。

四、乙方如對甲方服務(wù)不滿意，可向指導(dǎo)單位投訴，也可請指導(dǎo)單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。

五、甲方給乙方提供服務(wù)的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息或不執(zhí)行甲方制定的防治方案、不聽從指導(dǎo)意見而影響到服務(wù)質(zhì)量，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔(dān)。

六、甲方給乙方提供服務(wù)中，因乙方病情超出甲方診療水平和能力而造成不良后果的，甲方不承擔(dān)責(zé)任。

七、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲、乙、指導(dǎo)單位三方各執(zhí)壹份，有效期壹年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認，不提出解約視為自動續(xù)約。

八、本協(xié)議為試點版本，如與國家相關(guān)法律法規(guī)有抵觸者，以國家法律法規(guī)為準。

甲方(簽名): 乙方(簽名)： 年 月 日 年 月 日

指導(dǎo)團隊負責(zé)人(簽名)：張建勇 指導(dǎo)單位法人（簽名）：

年 月 日 年 月 日

解約時間： 解約原因：

甲方確認： 乙方確認：

監(jiān)督電話：68846954

甲方： 中心 站 聯(lián)系電話： 簽約責(zé)任醫(yī)師： 手機：

乙方： 身份證號：

聯(lián)系地址： 聯(lián)系電話：

（18歲以下未成年人、精神疾病患者等對象，應(yīng)由其監(jiān)護人代為簽約，增加以下內(nèi)容： 監(jiān)護人姓名： 與甲方關(guān)系： 聯(lián)系電話：

指導(dǎo)單位： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 監(jiān)督電話： 為了提高居民的衛(wèi)生服務(wù)水平，充分發(fā)揮社區(qū)家庭醫(yī)生健康守門人的作用，本著平等、尊重和自愿的原則，乙方聘請甲方為簽約責(zé)任醫(yī)生，成為甲方的服務(wù)對象。經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，并在充分理解簽約服務(wù)條款的前提下，簽訂本合同。

《責(zé)任醫(yī)生家庭簽約式服務(wù)協(xié)議書》全文內(nèi)容當前網(wǎng)頁未完全顯示，剩余內(nèi)容請訪問下一頁查看。

簽約服務(wù)協(xié)議書怎么填篇五

同學(xué)：

您好！根據(jù)您參加我公司校園招聘的評估結(jié)果，公司有意想要請您加入xxx有限公司。

如您畢業(yè)后成為xxx有限公司的一員，我們將為您提供以下工作條件：

以下是您可能需要的信息：

一、簽約需準備的材料：依據(jù)xxx有限公司“新員工報到書”所要求準備，并提供體檢證明。

說明：

1、正式報到以持有畢業(yè)證、學(xué)位證、派遣證為準。

2、如果乙方體檢不合格（以國家公務(wù)員體檢標準為準），本協(xié)議。

自動失效。

3、如果學(xué)生提供虛假資料，一經(jīng)查實，公司將與之解除協(xié)議、勞動合同關(guān)系，且不承擔(dān)違約責(zé)任。

我們的聯(lián)系方式：

負責(zé)人：__________。

聯(lián)系電話：

通訊地址：

祝您在xxx工作愉快！

學(xué)生本人簽字：

簽約服務(wù)協(xié)議書怎么填篇六

xx衛(wèi)生院院始建于xx年，占地面積8500平方米，建筑面積1800平方米，在職職工37人，下設(shè)10處衛(wèi)生室，在職鄉(xiāng)村醫(yī)生17人。服務(wù)人口17623人，戶數(shù)4395戶。在市衛(wèi)生局正確領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)邳州市衛(wèi)生局《關(guān)于在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)推行家庭醫(yī)生式服務(wù)模式的意見》的文件精神，順應(yīng)居民健康新需求，我院自今年四月中旬開始實行家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)，初步形成以居民為對象、家庭醫(yī)生為主體的“片居包干、團隊合作、責(zé)任到人”的服務(wù)模式，取得了一定的成效，現(xiàn)將我們的具體做法向各位領(lǐng)導(dǎo)做一下匯報：

（一）準備階段。

20xx年3月20日，我院成立以院長為負責(zé)人的“家庭醫(yī)生服務(wù)模式簽約工作領(lǐng)導(dǎo)小組”，成員由醫(yī)院院班子、防保站、相關(guān)職能科室人員組成，領(lǐng)導(dǎo)小組負責(zé)制定實施方案，安排工作進度并定期督導(dǎo)，保證工作的順利開展和實施效果。成立了2個家庭醫(yī)生式服務(wù)團隊，團隊成員為醫(yī)師、護士及公共衛(wèi)生人員組成，由鄉(xiāng)村醫(yī)生為家庭醫(yī)生，并在每月下旬多次開展家庭醫(yī)生團隊、家庭醫(yī)生的培訓(xùn)工作，并印刷“家庭醫(yī)生式服務(wù)協(xié)議書”、“家庭醫(yī)生式服務(wù)團隊”聯(lián)系卡”2500份，做好啟動前準備。

（二）宣傳動員階段。

自4月下旬開始，我院積極與各村大隊支書協(xié)調(diào)，利用喇叭，早晚播放家庭醫(yī)生式服務(wù)模式內(nèi)容，并印刷“致廣大農(nóng)民朋友的一封信”、“家庭醫(yī)生式服務(wù)服務(wù)知識問答”宣傳單3000份，并由健康教育人員在衛(wèi)生室開展家庭醫(yī)生式服務(wù)模式的健康講座，以衛(wèi)生室轄區(qū)為單位，制作公示牌，宣傳條幅，努力提高轄區(qū)居民對這項工作的了解認識，為下一步簽約打下基礎(chǔ)。

（三）實施階段。

五月上旬，我院全面實施家庭醫(yī)生服務(wù)模式，服務(wù)團隊實行包片包村包戶責(zé)任制，與居民家庭戶進行簽約，，開展家庭醫(yī)生式服務(wù)，并建立工作臺帳。所轄區(qū)域內(nèi)重點人群（老年人、嬰幼兒、孕產(chǎn)婦、慢性病患者）、自愿簽約居民優(yōu)先覆蓋、優(yōu)先簽約、優(yōu)先服務(wù)。簽約以家庭為單位，家庭成員均能利用家庭醫(yī)生服務(wù)。在開展入戶服務(wù)時，由服務(wù)團隊及家庭醫(yī)生組成簽約小組，與村民實行簽約服務(wù)，在簽約的同時一并告知服務(wù)的內(nèi)容，以及公共衛(wèi)生、基本藥物的內(nèi)容。在簽約完成后，由衛(wèi)生室工作人員把簽約居民及時登入電子臺帳，截止13年11月30日，我院轄區(qū)簽約戶數(shù)2245戶。服務(wù)人數(shù)9258人。

取得的成效：

（一）提高公共衛(wèi)生知曉率，在簽約同時充分告知公共衛(wèi)生服務(wù)、基本藥物內(nèi)容，使廣大百姓提高認識，了解新的形勢。

（二）改善醫(yī)患關(guān)系，通過入戶簽訂服務(wù)，宣傳每年一次的老年人健康體檢，每季度一次的慢性病健康隨訪管理，經(jīng)常性的健康咨詢指導(dǎo)、低鹽膳食指導(dǎo)，加深了簽約居民與家庭醫(yī)生之間的溝通與聯(lián)系，增強了簽約居民的歸屬感，家庭醫(yī)生會逐漸成為老百姓的貼心人。

（三）從“被動”到“主動”。家庭醫(yī)生式服務(wù)的核心是服務(wù)模式和服務(wù)理念的轉(zhuǎn)變，簽約不僅僅是一種形式，更是沉甸甸的責(zé)任?；鶎俞t(yī)務(wù)工作者的積極性和責(zé)任意識不斷提升，改變以前的要我服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)榈浆F(xiàn)在的我要服務(wù)的轉(zhuǎn)思想。

存在的問題：

我院全面推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)雖然取得了一定效果，但由于仍處起步階段，還有許多不到位的地方：

1、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在宣傳廣度上還不夠，在衛(wèi)生室村莊知曉率較高，但是沒有衛(wèi)生室的村民知曉率較差，常遇到遭拒絕的現(xiàn)象。

2、部分社區(qū)居民和在職人員認為，社區(qū)醫(yī)生接觸面比較狹窄，業(yè)務(wù)水平有限，導(dǎo)致社區(qū)居民對家庭醫(yī)生的服務(wù)能力所有顧慮。

下一步打算：

1、總結(jié)經(jīng)驗，推廣服務(wù)我院將及時總結(jié)開展家庭醫(yī)生服務(wù)的做法和初步成效，特別是社區(qū)居民對家庭醫(yī)生式服務(wù)的利用情況。

2、強化考核，持續(xù)服務(wù)我們將把家庭醫(yī)生式服務(wù)工作開展情況納入績效考核的重點內(nèi)容之一，通過季度考核、不定期督導(dǎo)檢查等形式，全面落實家庭醫(yī)生式服務(wù)的工作，確保家庭醫(yī)生式服務(wù)工作的持續(xù)推進和健康發(fā)展。

我院工作雖然取得了一定的成績，面對上級的要求和人民群眾的期望，仍有很大差距，存在許多困難和問題。在下一步的工作中，我們將學(xué)習(xí)兄弟單位好的做法，好的經(jīng)驗努力提高自己的工作水平。懇望各位領(lǐng)導(dǎo)對我院提出寶貴意見。

以上匯報不當之處請領(lǐng)導(dǎo)批評指正！

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簽約服務(wù)協(xié)議書怎么填篇七

甲 方：村衛(wèi)生室名稱: 負責(zé)人姓名： 聯(lián)系電話：

簽約村醫(yī)姓名： 聯(lián)系電話：

鎮(zhèn)衛(wèi)生院聯(lián)系電話：

乙 方：姓名家庭住址： 鎮(zhèn) 村 組

為充分發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生職能，方便居民獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務(wù)醫(yī)生，成為甲方的服務(wù)對象。經(jīng)甲乙雙方商定，簽訂本協(xié)議。

一、甲方職責(zé)

1．為乙方提供以下免費服務(wù)：

（1）通知乙方接受基本和重大公共衛(wèi)生服務(wù)。按照工作時間安排及要求，通知乙方到指定地點接受基本和重大公共衛(wèi)生服務(wù)。

（2）發(fā)放健康教育材料。及時下發(fā)健康教育材料及醫(yī)學(xué)科普資料，每年至少6種；每兩個月組織一次健康教育講座，普及健康知識。

（3）開展健康管理服務(wù)。為所有家庭成員建立健康檔案，并實施動態(tài)管理。為65歲以上老年人、0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦和高血壓、糖尿病、重性精神病患者提供健康管理服務(wù)，其服務(wù)及管理均按照國家《基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》的要求進行。

（4）提供健康咨詢指導(dǎo)。提供24小時電話咨詢，給予健康、預(yù)防、保健等方面指導(dǎo)。

2．為乙方提供雙方商定服務(wù)。協(xié)議雙方可通過協(xié)商增加服務(wù)項目。甲方對乙方中行動不便的'家庭成員，在告知乙方在家診療有醫(yī)療風(fēng)險的前提下，經(jīng)甲乙雙方同意，可以提供上門診療服務(wù)，其收費按照國家有關(guān)文件標準執(zhí)行。

3．聯(lián)系轉(zhuǎn)診服務(wù)。如乙方病情超出甲方診療水平和能力的，甲方不得

擅自接診，而應(yīng)主動告訴乙方轉(zhuǎn)上級醫(yī)療機構(gòu)就診；并積極協(xié)助乙方聯(lián)系上級醫(yī)院的預(yù)約診療服務(wù)，履行轉(zhuǎn)診手續(xù)。

1．提供健康相關(guān)信息。乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務(wù)，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實性、合法性。

2．預(yù)約商定上門服務(wù)。需甲方上門服務(wù)時，乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約、商定。

3．反饋甲方服務(wù)情況。乙方如對甲方服務(wù)不滿意，可向鎮(zhèn)衛(wèi)生院投訴，乃至更換簽約醫(yī)生。

四、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式貳份，甲、乙雙方方各執(zhí)壹份，有效期壹年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認，不提出解約視為自動續(xù)約。

五、本協(xié)議為試點版本，如與國家相關(guān)法律法規(guī)有抵觸者，以國家法律法規(guī)為準。

甲方(簽名): 乙方(簽名)： 2017年 月 日 2017年 月 日

甲方 （服 務(wù) 者）村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生，聯(lián)系電話：

乙方（服務(wù)對象）： 村 隊，全家共 人，戶主 聯(lián)系電話：

丙方（指導(dǎo)單位）： 衛(wèi)生院，責(zé)任醫(yī)生 ，聯(lián)系電話：

為提高對居民的醫(yī)療、保健、預(yù)防和康復(fù)等衛(wèi)生服務(wù)水平，充分發(fā)揮基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)健康守門人的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭簽約服務(wù)醫(yī)生，成為甲方的服務(wù)對象，經(jīng)三方協(xié)商，簽訂本協(xié)議：

一、甲方職責(zé)：

甲方在丙方的指導(dǎo)下，獨立或共同為乙方提供以下服務(wù)：

1、每年免費進行一次健康評估，根據(jù)評估結(jié)果，提出個體化健康保健指導(dǎo)意見。

2、免費發(fā)放健康教育資料，做好乙方家庭成員傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告，協(xié)助乙方家庭做好飲食、環(huán)境等衛(wèi)生管理，指導(dǎo)居民培養(yǎng)良好的健康行為。

3、免費建立標準化紙質(zhì)、電子健康檔案，做好乙方家庭內(nèi)65歲以上老年人、0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓、糖尿病、重型精神病等重點人群隨訪管理工作，并實施動態(tài)管理。

4、免費提供預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計劃生育技術(shù)指導(dǎo)和中、回醫(yī)藥保健服務(wù)，24小時免費接受健康、預(yù)防、保健電話咨詢和指導(dǎo)。

5、在職責(zé)和醫(yī)療能力范圍內(nèi)，為乙方提供常見病、多發(fā)病的基本醫(yī)療服務(wù)，超出診治能力范圍的疾病，協(xié)助乙方做好轉(zhuǎn)診服務(wù)。

6、甲方在接到乙方的求助電話后，須及時上門服務(wù)，在甲方有特殊情況難以保證上門服務(wù)時，可以請丙方指派其他家庭醫(yī)生上門服務(wù)。

7、嚴格執(zhí)行國家基本藥物政策，向乙方提供的基本藥物實行零差率銷售。

二、乙方職責(zé)

1、乙方對甲方或丙方發(fā)放的公共衛(wèi)生服務(wù)手冊、配藥盒、知情同意書、簽約協(xié)議書等物件要妥善保管，如因丟失、損毀、不遵醫(yī)囑等行為造成服務(wù)質(zhì)量下降，由乙方自行負責(zé)。

2、乙方對甲方服務(wù)不滿意，可請丙方協(xié)商解決，也可申請重新選擇家庭醫(yī)生。

三、丙方職責(zé)

加強對甲方的管理，并為甲方在為乙方服務(wù)過程中提供技術(shù)支持和后勤保障，做好簽約服務(wù)工作的績效考核和群眾滿意度測評，受理、協(xié)調(diào)、解決服務(wù)過程中出現(xiàn)的投訴信訪問題。

四、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份。有效期一年。

期滿后如乙方不提出解約視為自動續(xù)約。

甲方（簽字）： 年 月 日 丙方（蓋章）：

乙方（簽字）： 年 月 日 年 月 日

簽約服務(wù)協(xié)議書怎么填篇八

乙方：_______________。

身份證明號碼：_______________。

根據(jù)甲乙雙方協(xié)商，就簽約代理事項，達成如下協(xié)議：

一、甲方的權(quán)利與義務(wù)：

2、甲方負責(zé)乙方的藝術(shù)形象、藝術(shù)定位、宣傳定位等總體包裝的設(shè)計策劃；

3、甲方負責(zé)乙方創(chuàng)作作品的出版、各種演出活動的聯(lián)系、以及全面代理事宜；

10、甲方根據(jù)乙方個人情況和要求，負責(zé)安排乙方進入藝術(shù)院校繼續(xù)深造；

12、乙方必須服從甲方各項規(guī)章制度，乙方違約_____次甲方有權(quán)取消乙方的演出資格和合約規(guī)定的其它資格。

乙方的權(quán)利和義務(wù)：

1、乙方自愿遵守甲方的各項管理制度；

5、乙方依據(jù)國家《稅法》的有關(guān)規(guī)定，自行交納個人所得稅，甲方對此不承擔(dān)責(zé)任；

6、乙方被甲方吸收為專（兼）職藝員后，應(yīng)向甲方交納_____/年人民幣為管理費、建檔費和存檔費，_____元人民幣的藝術(shù)照和生活照（由專業(yè)攝影師統(tǒng)一拍照），乙方交納的管理費一經(jīng)鑒定，甲方不予退還。

七、乙方應(yīng)向甲方一次性交納簽約費_____元，抵押金_____元，抵押金在合同期滿甲方將如數(shù)退還（憑本公司所開的收據(jù)）。

注1：乙方如違反本公司以下幾條甲方將不予退還抵押金：

1）演出期間遲到或不到，造成損失者；

2）演出期間無故離開，影響演出者。

注2：乙方如違反本公司以下幾條將扣除抵押金_____元人民幣：

1）在演出期間給本公司帶來聲譽及利益損害者；

2）在組織演出和排練期間無故不到或早退者；

3）在演出或排練期間損壞道具者（道具按實際價格賠償）。

甲方：__________。

乙方：__________。

經(jīng)辦人：__________。

簽約人：__________。

電話：____________。

簽訂日期：_______年_____月_____日

簽約服務(wù)協(xié)議書怎么填篇九

甲方： 村衛(wèi)生室（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）

簽約醫(yī)生： 電話： 乙方： 行政村

居民戶主： 電話：

指導(dǎo)單位： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）

為提高農(nóng)村居民健康服務(wù)水平，保障農(nóng)村基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的落實，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務(wù)醫(yī)生，成為甲方的服務(wù)對象。經(jīng)甲乙雙方和指導(dǎo)單位協(xié)商，簽訂本協(xié)議。

一、甲方職責(zé)

（一）按照指導(dǎo)單位統(tǒng)一時間安排，負責(zé)通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務(wù)。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果，制定個性化的健康指導(dǎo)方案。

（二）免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學(xué)科普資料。將健教材料及時發(fā)放到簽約居民，每年不少于1次;及時將健康大課堂或健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。

對孕產(chǎn)婦進行產(chǎn)前、產(chǎn)后的系統(tǒng)管理，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神疾病患者提供每季度不少于1次的健康咨詢和分類指導(dǎo)服務(wù)。各類人員的具體健康管理按《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011版）》執(zhí)行。

（四）提供24小時免費健康、預(yù)防、保健等電話咨詢和指導(dǎo)。

（五）定期通過門診、入戶或電話等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診。

以上5項服務(wù)為基本服務(wù)項目，不收取費用。甲乙雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務(wù)項目。對乙方中行動不便的家庭成員，可提供上門服務(wù)，建立家庭病床。甲方應(yīng)向乙方告知在家診療的相關(guān)風(fēng)險的前提下，經(jīng)甲乙雙方同意，開展家庭式診療，其收費按國家相關(guān)標準執(zhí)行。如涉及特殊收費項目，由三方協(xié)商確定。

為保障乙方及時得到家庭簽約服務(wù)，甲方在接到乙方的提供服務(wù)申請后，應(yīng)及時提供服務(wù)。如甲方有其他原因或有特殊醫(yī)療任務(wù)難以保證上門服務(wù)時，可以援請指導(dǎo)單位或委派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務(wù)。

二、乙方職責(zé)

（一）乙方所有家庭成員應(yīng)主動配合甲方開展上述服務(wù)，將身體健康狀況及與健康相關(guān)的信息、資料及時準確告知甲方，并保證相關(guān)信息資料的真實性。

（二）需甲方上門服務(wù)時，乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約。

（三）積極參與、配合甲方開展的與健康有關(guān)的相關(guān)活動，認真執(zhí)行甲方或指導(dǎo)單位為其制定的疾病防治、大病康復(fù)等相關(guān)措施。

三、指導(dǎo)單位的職責(zé)

（一）與乙方建立工作聯(lián)系制度，定期召開鄉(xiāng)村醫(yī)生例會，討論簽約服務(wù)中出現(xiàn)的情況，及時解決存在的問題。

（二）加強對甲方的'管理，定期檢查簽約服務(wù)任務(wù)落實情況，對未履行或完成質(zhì)量不高的項目，責(zé)令限期完成落實。

（三）做好季節(jié)性、重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目和突發(fā)性公共衛(wèi)生事件等衛(wèi)生工作安排和指導(dǎo)；做好宣傳資料印發(fā)、體檢時間安排等計劃，并為甲方在為乙方服務(wù)過程中提供技術(shù)支撐和后勤保障。

四、其他規(guī)定

（一）乙方如對甲方服務(wù)不滿意，可向指導(dǎo)單位投訴，也可申請指導(dǎo)單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。

（二）甲方給乙方提供服務(wù)的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息，或不執(zhí)行甲方制度的防治方案，不聽從指導(dǎo)單位意見而影響療效或服務(wù)質(zhì)量的，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔(dān)。

（三）本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議一式三份，甲、乙方和指導(dǎo)單位各執(zhí)一份，有效期一年，期滿后自動解約。

（四）本協(xié)議為試點版本，如與國家相關(guān)法律、法規(guī)有抵觸部分，以國家法律法規(guī)為準。

甲方（簽名）：

年 月 日

指導(dǎo)單位負責(zé)人（簽名）：

年 月 日

解約時間：

甲方確認（簽名）： 乙方（簽名）： 年 月 解約原因： 乙方確認（簽名）： 日

甲方： 鎮(zhèn)（鄉(xiāng)） 村衛(wèi)生所鄉(xiāng)村醫(yī)生 聯(lián)系電話： 家庭住址：

乙方： 鎮(zhèn) 村 村民小組居民戶主 家庭成員共 人，姓名 聯(lián)系電話： 家庭住址：

《鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書》全文內(nèi)容當前網(wǎng)頁未完全顯示，剩余內(nèi)容請訪問下一頁查看。

簽約服務(wù)協(xié)議書怎么填篇十

甲方：

村衛(wèi)生室村醫(yī)姓名：聯(lián)系電話：1橫江鎮(zhèn)衛(wèi)生院鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生姓名：聯(lián)系電話：

縣級醫(yī)療機構(gòu)：醫(yī)生姓名：聯(lián)系電話：

幫扶干部姓名：所在單位：聯(lián)系電話：

乙方：行政村村民小組戶主姓名：

家庭人口數(shù)：聯(lián)系電話：

指導(dǎo)單位：橫江（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院聯(lián)系電話：0797-xxx

為提高建檔立卡貧困戶的醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)等衛(wèi)生服務(wù)和健康幫扶水平，充分發(fā)揮簽約家庭醫(yī)生和幫扶干部在健康扶貧工作中的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務(wù)醫(yī)生和幫扶干部，成為甲方的服務(wù)對象。經(jīng)甲乙雙方及指導(dǎo)單位四者協(xié)商，簽訂本協(xié)議。

一、甲方職責(zé)

1.按照指導(dǎo)單位的統(tǒng)一時間安排，負責(zé)通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務(wù)。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果，制訂個性化的健康規(guī)劃。鄉(xiāng)村醫(yī)生至少每周開展一次隨訪，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員至少每月開展一次隨訪，縣級醫(yī)生負責(zé)健康咨詢、就診引導(dǎo)等服務(wù)。各級簽約醫(yī)生要做好隨訪記錄，建立工作臺賬。

7.各幫扶干部每半個月需主動了解幫扶對象的健康狀況，對有疾病的及時開展就診指導(dǎo)，并幫助其聯(lián)系對口簽約醫(yī)生、跟蹤疾病治療和醫(yī)療費用報銷情況。對貧困戶醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、疾病醫(yī)療補充保險和醫(yī)療救助報銷后還出現(xiàn)高額自付費用、可能會導(dǎo)致因病致貧因病返貧的聯(lián)系對象，幫扶干部要及時向所在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）匯報。

二、乙方職責(zé)

1.乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務(wù)，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實性、合法性。

2.需甲方上門服務(wù)時，乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約。

3.積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關(guān)的各種活動，認真執(zhí)行甲方或指導(dǎo)單位為其制定的防病治病的相關(guān)措施。

四、乙方如對甲方服務(wù)不滿意，可向指導(dǎo)單位投訴，也可請指導(dǎo)單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。

六、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲、乙、指導(dǎo)單位三方各執(zhí)壹份，有效期壹年，期滿后自動解約。

七、本協(xié)議為試點版本，如與國家相關(guān)法律法規(guī)有抵觸者，以國家法律法規(guī)為準。

幫扶干部簽字：

年月日

簽約服務(wù)協(xié)議書怎么填篇十一

(家庭住址————————————————；聯(lián)系電話________

為了提高區(qū)域居民的健康水平，規(guī)范簽約服務(wù)期間甲、乙雙方的職責(zé)和義務(wù)，依照八五一一農(nóng)場家庭醫(yī)生制服務(wù)工作的相關(guān)規(guī)定，本著互惠、互利，自愿的原則，甲、乙雙方協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議。

一、 甲方的職責(zé)

1、 甲方工作人員要文明服務(wù)，科學(xué)服務(wù)，尊重和保護乙方家庭隱私。

2、 為乙方家庭提供基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

3、 為乙方家庭建立健康檔案。

4、 為乙方家庭提供各種類型的健康教育。

5、 為乙方家庭中的慢性病患者、殘疾人等重點對象提供定期的隨訪和健康干

預(yù)。

6、 為乙方提供轉(zhuǎn)診指導(dǎo)和預(yù)約上級醫(yī)院專家服務(wù)。

二、 乙方的義務(wù)

1、 乙方要尊重、理解甲方醫(yī)生的工作和服務(wù)。

2、 乙方需配合家庭醫(yī)生及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

3、 乙方應(yīng)配合家庭醫(yī)生完善家庭檔案信息。

4、 乙方應(yīng)自覺參加甲方組織的各類健康知識宣傳講座。

5、 乙方應(yīng)聽取甲方醫(yī)生的健康干預(yù)和慢性病治療方案。

6、 乙方自覺配合家庭醫(yī)生完成社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)所要求的其他工作項目。

三、 甲乙雙方任何一方違反本協(xié)議規(guī)定即為違約，守約方有權(quán)利終止本協(xié)議。

四、 本協(xié)議經(jīng)甲方單位授權(quán)甲方簽字并加蓋甲方單位公章和乙方簽字后生效，有效

期為一年。

五、 本協(xié)議書一式兩份，甲乙雙方各持一份。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，

雙方簽字確認，不提出解約視為自動續(xù)約。

甲方（家庭醫(yī)生）簽名： 乙方（服務(wù)對象）簽名：

日期： 年 月 日 日期： 年 月 日

甲方確認簽名： 乙方確認簽名：

甲 方：游仙區(qū)忠興中心衛(wèi)生院（家庭醫(yī)生： 聯(lián)系電話： ）

乙 方： （家庭住址：

家庭成員： 聯(lián)系電話： ）

為了提高城鄉(xiāng)居民的健康水平，充分發(fā)揮基層醫(yī)務(wù)人員健康守門人的作用，促進分級診療和有序就醫(yī)格局的形成，把保障群眾健康變成基層醫(yī)務(wù)人員的'自發(fā)行為，現(xiàn)按照“主動服務(wù)與自愿接受相一致”的原則，簽訂本服務(wù)協(xié)議。

一、甲方職責(zé)。

（一）基本醫(yī)療

1.利用現(xiàn)代信息技術(shù)，搭建醫(yī)患之間的交流互動平臺，24小時為乙方提供健康咨詢、遠程診療、緊急出診等免費健康服務(wù)；也可根據(jù)乙方的要求，按照自愿和自費的原則，為病人提供送醫(yī)送藥服務(wù)；對于需要轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療的，通過轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療聯(lián)合體，為乙方預(yù)約掛號，開通綠色就醫(yī)通道；對于殘疾人、慢性病患者等人群的特殊需求，可為其提供個性化的有償醫(yī)療保健服務(wù)（個性化的有償醫(yī)療保健服務(wù)由甲乙雙方另行簽訂）。

2.不斷創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式，以“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的現(xiàn)代信息技術(shù)為基礎(chǔ)，通過健康職能穿戴設(shè)備、移動診療設(shè)備的推廣應(yīng)用，進一步提高遠程診療服務(wù)質(zhì)量，提升乙方的收益水平。

（二）國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)免費項目

1.按照統(tǒng)一時間安排，負責(zé)通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務(wù)，每年對簽約家庭開展家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果，制訂個性化的健康規(guī)劃。

2.統(tǒng)一提供健康宣傳專欄，免費發(fā)放醫(yī)學(xué)科普資料、中西醫(yī)健康教育處方、中西醫(yī)健康保健，開展健康講座、健康咨詢、健康指導(dǎo)等。

3.開展衛(wèi)生監(jiān)督，并對傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件及時上報和處理。

面對面隨訪管理。

（三）婦幼及計生免費項目

1.為乙方免費提供育齡婦女查環(huán)、查孕、查病服務(wù)，每年不少于3次；為乙方免費提供安環(huán)、取環(huán)、人流、引產(chǎn)（24周內(nèi)）、發(fā)放避孕藥具等服務(wù)，免費提供孕優(yōu)檢查、婚前檢查和隨訪。

二、乙方職責(zé)

1.乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務(wù)，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實性、合法性。

2.需甲方上門服務(wù)時，乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約。

3.保證溝通暢通，尊重和配合簽約醫(yī)生及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關(guān)的各種活動，認真執(zhí)行甲方為其制定的防病治病的相關(guān)措施。

三、協(xié)議的履行

1、乙方如對甲方服務(wù)不滿意，可向服務(wù)單位負責(zé)人投訴，也可請服務(wù)單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。

2、甲乙雙方任何一方違反本協(xié)議規(guī)定即為違約，守約方有權(quán)終止本協(xié)議。

3、本協(xié)議經(jīng)甲方簽字并加蓋甲方單位公章和乙方簽字后生效，有效期為一年，期滿后乙方有意向且符合協(xié)議規(guī)定的，本協(xié)議自動續(xù)約。

4、本協(xié)議書一式三份，甲、乙雙方、服務(wù)單位各持一份。

甲 方(家庭醫(yī)生簽名): 乙 方(簽名)：

年 月 日 年 月 日

服務(wù)單位（蓋章）

年 月 日

解約時間： 解約原因：

甲方確認： 乙方確認：

2

簽約服務(wù)協(xié)議書怎么填篇十二

乙方（家庭成員代表）：

家庭電話：

住址：

家庭健康檔案號：

甲、乙雙方共同確定_______團隊為乙方的家庭醫(yī)生式服務(wù)團隊。

團隊成員：

健康通（手機）：

固定電話：

甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，接受以下條款的約定：

一、甲方作為服務(wù)的提供者，在提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，向乙方及其家庭成員提供以下個性化服務(wù)：

乙方:服務(wù)項目：（寫序號）。

成員1:服務(wù)項目：（寫序號）。

成員2:服務(wù)項目：（寫序號）。

化情況首先及時告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方的服務(wù)。

三、以上5類服務(wù)為基本服務(wù)項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務(wù)項目，如涉及收費項目，則按照有關(guān)文件標準執(zhí)行。

本協(xié)議書一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為_______年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認。不提出解約視為自動續(xù)約。

甲方（蓋章）：

_______年_______月_______日。

甲方確認：

乙方：

_______年_______月_______日。

乙方確認：

簽約服務(wù)協(xié)議書怎么填篇十三

甲方：

全科醫(yī)生（駐村醫(yī)生）：

聯(lián)系電話：

乙方： 身份證號碼：

住址： 聯(lián)系電話：

甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，并接受以下條款的約定：

一、乙方自愿聘請甲方為社區(qū)責(zé)任醫(yī)生，成為甲方的服務(wù)對象。

二、甲方職責(zé)：為服務(wù)對象提供以下服務(wù)：

1、免費提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)。按照《浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2017版）》要求，做好相關(guān)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作。

2、免費提供健康咨詢服務(wù)。與乙方建立健康伙伴關(guān)系，指導(dǎo)乙方開展健康自我管理，提供個性化健康管理建議，開展健康咨詢與健康宣教，引導(dǎo)其積極參與社區(qū)健康自我管理小組活動，及時告知健康講座、健康宣教等活動信息。

3、建立和完善電子健康檔案，并利用功能強大的數(shù)據(jù)庫，動態(tài)連續(xù)地記錄預(yù)防、保健、疾病診治等過程，全面掌握乙方的健康信息。

4、提供基本醫(yī)療服務(wù)。采用適宜技術(shù)、基本藥物等，幫助乙方解決常見健康問題；為乙方提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)上的便利，引導(dǎo)乙方到社區(qū)首診，并為其提供便捷的.雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)。協(xié)助乙方向上級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診和預(yù)約診療，并及時對接和提供由上級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)回社區(qū)后的家庭康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)。

三、乙方自愿接受以上服務(wù)，將自己的身體健康狀況及時告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方的服務(wù)。

四、本協(xié)議自簽訂之日起生效，有效期為 年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認。不提出解約視為自動續(xù)約。本協(xié)議一式兩份，甲、乙方各執(zhí)一份。

甲方蓋章：

年 月 日

全科醫(yī)生（駐村醫(yī)生）簽字：

乙方簽字：

年 月 日

甲方：xx區(qū)xx社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 全科服務(wù)團隊

第一責(zé)任人（家庭簽約醫(yī)生）。

簽約醫(yī)生： 聯(lián)系電話：

乙 方： 身份證號： 服務(wù)項目：

成員１： 身份證號： 服務(wù)項目： 成員２： 身份證號： 服務(wù)項目：

成員３： 身份證號： 服務(wù)項目：

成員４： 身份證號： 服務(wù)項目：

成員５： 身份證號： 服務(wù)項目： 成員６： 身份證號： 服務(wù)項目：

乙方自愿邀請甲方在 年 月至 年 月為其家庭健康服務(wù)醫(yī)生。甲

乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，接受以下條款的約定：

一、甲方作為服務(wù)的提供者，在提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的項目上，向乙方

及其家庭成員提供以下個性化服務(wù)（詳見服務(wù)項目）。

二、乙方及其家庭成員自愿接受服務(wù)項目，將自己的身體健康狀況及變化情況首先及

時告知甲方，積極配合甲方的服務(wù)。

三、以上服務(wù)為基本服務(wù)項目，涉及基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容不收取費用。協(xié)議雙方可

通過協(xié)商，增加、細化個性化服務(wù)項目，如涉及收費項目，則按照有關(guān)文件標準執(zhí)行。

本協(xié)議書一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認。不提出解約視為自動續(xù)約。

解約時間：

解約原因：

甲方（蓋章）： 乙方（蓋章）：

甲方確認： 乙方確認：

年 月 日 年 月 日

附頁：

服 務(wù) 項 目

簽約居民可享受國家、省、市、縣規(guī)定開展的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，主要包括：

1、基本醫(yī)療服務(wù)

1.1、一般常見病、多發(fā)病診療、護理和診斷明確的慢性病、醫(yī)保部門規(guī)定病種治療；

1.2、提供預(yù)約診療和雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)；

1.3、康復(fù)醫(yī)療服務(wù)；

1.4、中醫(yī)藥特色服務(wù)；

2、免費提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)

2.1、居民健康檔案：服務(wù)對象為轄區(qū)內(nèi)常住居民。

2.2、健康教育：服務(wù)對象為轄區(qū)內(nèi)居民。

2.3、0~6歲兒童健康管理：轄區(qū)內(nèi)的所有0~6歲兒童。

2.4、孕產(chǎn)婦健康管理：服務(wù)對象為轄區(qū)內(nèi)所有孕產(chǎn)婦。

2.5、老年人健康管理服務(wù)：服務(wù)對象為轄區(qū)內(nèi)65歲及以上居民。

2.6、協(xié)助預(yù)防接種服務(wù)：服務(wù)對象為轄區(qū)內(nèi)0~6歲兒童和其他重點人群。

2.7、協(xié)助傳染病報告和處理：服務(wù)對象為轄區(qū)內(nèi)法定傳染病病人、疑似病人、密切接觸者及相關(guān)人群。

2.8、高血壓患者健康管理：服務(wù)對象為轄區(qū)內(nèi)原發(fā)性高血壓病患者。

2.9、2型糖尿病患者健康管理：服務(wù)對象為轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者。

2.10、重性精神疾病患者管理：服務(wù)對象為轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。

2.11、中醫(yī)藥健康管理：服務(wù)對象為轄區(qū)內(nèi)65歲及以上居民和0-3周歲兒童。

3、便民服務(wù)

3.1、對空巢、行動不便并有需求的老年人提供上門健康咨詢和指導(dǎo)服務(wù)。

3.2、主動提供健康教育資源：及時將健教材料發(fā)放到簽約家庭；及時將健康教育講座，健康促進活動等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約家庭。

3.3、為簽約家庭成員提供中醫(yī)體質(zhì)辨識，并根據(jù)辨識結(jié)果，制定個體化的中醫(yī)調(diào)理方案。

簽約服務(wù)協(xié)議書怎么填篇十四

甲方：全科服務(wù)團隊負責(zé)人： 聯(lián)系電話： 全科服務(wù)團隊成員：

乙方：（戶主或家庭代表） 聯(lián)系電話： 家庭成員：

家庭住址：

服務(wù)單位：利州區(qū)南河社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

為了提高社區(qū)居民的醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)等衛(wèi)生服務(wù)水平，充分發(fā)揮家庭醫(yī)生健康守門人的作用，本著平等尊重和自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務(wù)醫(yī)生，成為甲方的服務(wù)對象。經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商，簽訂本協(xié)議。

一、甲方職責(zé)

甲方為乙方提供以下服務(wù)：

1、建立健康檔案并及時更新、維護，進行健康狀況評估，制定個性化的健康規(guī)劃。

2、健康信息告知，及時將健康教育資料發(fā)放給簽約居民，每年不少于1份，及時將健康講座等活動信息和傳染病、突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。

3、對0-6歲兒童進行預(yù)防接種及常規(guī)健康檢查、健康指導(dǎo)等隨訪管理。

4、對孕產(chǎn)婦提供產(chǎn)前檢查及產(chǎn)后訪視等健康管理。

5、對65歲以上老年人提供每年1次的免費健康體檢（包括國家

規(guī)定的輔助檢查），并根據(jù)檢查結(jié)果進行健康干預(yù)管理，提供中醫(yī)藥健康指導(dǎo)服務(wù)，必要時住院治療。

6、對高血壓、糖尿病提供每年不少于4次的隨訪，給予用藥指導(dǎo)、健康教育，中醫(yī)藥健康干預(yù)等服務(wù)。

7、對居家重性精神疾病患者提供隨訪服務(wù)，每年為病情穩(wěn)定的患者進行免費體檢1次（包括國家規(guī)定的'輔助檢查）。

8、對居家觀察的傳染病接觸者提供預(yù)防指導(dǎo)及消毒隔離指導(dǎo)。

9、對在健康管理中發(fā)現(xiàn)的問題及時給予醫(yī)學(xué)指導(dǎo)或轉(zhuǎn)診建議。

10、為簽約居民優(yōu)先提供轉(zhuǎn)診服務(wù)和預(yù)約門診服務(wù)。

11、為行動不便確實需要的簽約居民，在保證醫(yī)療安全的前提下提供上門訪視、康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)。

12、根據(jù)簽約居民健康需求，在保證醫(yī)療安全的前提下，開展其他適宜基本醫(yī)療服務(wù)。

13、定期通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。

二、乙方職責(zé)

1、乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務(wù)，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實性、合法性。

2、需甲方上門服務(wù)時，乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約。

3、積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關(guān)的各種活動，認真執(zhí)行甲方為其制定的防病治病的相關(guān)措施。

三、指導(dǎo)單位應(yīng)加強對甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)，體檢時間安排，并為甲方在為乙方服務(wù)過程中提供技術(shù)支撐和后勤保障。

四、乙方對甲方服務(wù)不滿意時，可向中心投訴、也可請中心協(xié)調(diào)解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。

五、甲方在給乙方提供服務(wù)的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息、或不執(zhí)行甲方制定的防治方案、不聽從指導(dǎo)意見而影響到服務(wù)質(zhì)量，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔(dān)。

六、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲、乙、指導(dǎo)單位三方各一份，有效期壹年，期滿后自動解約。

七、本協(xié)議為試點版本，如與國家相關(guān)法律有抵觸，以國家法律法規(guī)為準。

甲方（簽名） 乙方（簽名）

年 月 日 年 月 日

服務(wù)單位法人（簽名）

服務(wù)單位地址：

服務(wù)單位電話：

甲方：相山區(qū)任圩街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 社區(qū)全科醫(yī)師團隊

乙方(家庭成員代表)： 健康檔案號： 電話號碼： 身份證號碼： 住 址： 家庭成員：

甲、乙雙方共同確定 全科醫(yī)師團隊為乙方的家庭簽約服務(wù)團隊。

團隊隊長：

團隊成員：

團隊長電話號碼：

甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此服務(wù)協(xié)議，接受以下條款的約定：

一、甲方作為服務(wù)的提供者，在提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，向乙方免費提供以下個性化服務(wù)：

1、建立居民健康檔案，開展個人健康評估及健康知識指導(dǎo)。

2、提供分類服務(wù)—根據(jù)居民健康狀況和需求，重點是65周歲及以上老年人、高血壓及糖尿病病人、孕產(chǎn)婦、0—6歲兒童、重性精神病人，提供主動健康咨詢和分類指導(dǎo)服務(wù)。

（1）、65周歲及以上老年人服務(wù)內(nèi)容:每年提供生活方式和健康狀況評估1次、提供體格檢查1次、提供常規(guī)輔助檢查（含血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、血糖、肝功、腎功、血脂檢查）1次、告知健康體檢結(jié)果并進行相應(yīng)健康指導(dǎo)。

（2）、高血壓患者服務(wù)內(nèi)容：每年提供健康體檢1次、提供隨訪并進行健康指導(dǎo)4次。

（3）、糖尿病患者服務(wù)內(nèi)容：每年提供健康體檢1次、提供隨訪并進行健康指導(dǎo)4次。

（4）、孕產(chǎn)婦保健服務(wù)內(nèi)容：為孕早期孕婦建立《孕產(chǎn)婦保健手冊》并提供孕婦健康狀況評估1次，為孕中期孕婦提供產(chǎn)前隨訪2次，督促孕晚期孕婦到接生定點單位進行隨訪2次，為產(chǎn)后1周、產(chǎn)后42天產(chǎn)婦提供訪視各1次。

（5）、0-6歲兒童保健服務(wù)內(nèi)容：為0-6歲兒童建立預(yù)防接種證并進行常規(guī)預(yù)防接種，為出生7天新生兒提供家庭訪視1次，為滿月新生兒提供健康管理1次，為0-3歲嬰幼兒提供健康管理8次，為4-6歲兒童提供健康管理3次。

（6）、重性精神病人服務(wù)內(nèi)容：為患者提供1次全面健康評估，每年提供6次隨訪并進行健康指導(dǎo)，每年在患者病情許可的情況下進行體格檢查1次。

3、提供上門服務(wù)——對空巢、行動不便并有需求的居民提供上門健康咨詢和指導(dǎo)服務(wù)。

4、優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)——對簽約居民來院就醫(yī)，實行全科醫(yī)師團隊成員預(yù)約服務(wù)和首診服務(wù)，簡化就醫(yī)流程，將健康狀況及時錄入居民健康檔案中，實行動態(tài)管理。

二、乙方自愿接受以上所選服務(wù)，將自己的身體健康狀況及變化情況首先及時告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方提供的免費服務(wù)。

三、以上服務(wù)內(nèi)容為國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，不收取任何費用。

本協(xié)議書一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為 一 年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認。不提出解約視為自動續(xù)約。

甲方（簽名并加蓋公章）： 乙方（簽名）：

年 月 日

解約時間： 解約原因：

甲方確認蓋章： 乙方確認簽字：

年 月 日

簽約服務(wù)協(xié)議書怎么填篇十五

甲方：xx衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）

家庭醫(yī)生： 電話：

責(zé)任護士： 電話：

婦幼保健員： 電話：

預(yù)防接種員： 電話：

村醫(yī)生：（衛(wèi)生院增加） 電話：

乙方：（戶主） 身份證號：

家庭住址： 聯(lián)系電話： 家庭健康檔案號： 家庭成員人數(shù)：

家庭成員1：姓名： 身份證號： 電話： 家庭成員2：姓名： 身份證號： 電話： 家庭成員3：姓名： 身份證號： 電話： 甲乙雙方本著平等尊重自愿的原則，乙方自愿接受甲方為本家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊，簽定本協(xié)議，并按照本協(xié)議要求互相配合，完成好各項工作。

一、甲方及服務(wù)團隊服務(wù)內(nèi)容

1.甲方委派一個家庭醫(yī)生服務(wù)團隊為乙方家庭每個成員免費建立居民健康檔案，并實行動態(tài)管理。每年對家庭成員進行一次健康評估。根據(jù)健康狀況和生活方式，制定針對性的個性化的健康規(guī)劃和干預(yù)措施，幫助家庭養(yǎng)成科學(xué)健康的生活方式。

2.甲方委派的服務(wù)團隊有針對性地為乙方免費發(fā)放各種健教宣傳資料；及時將健康講座和健康主題宣傳日等信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知乙方。

3.甲方每年對乙方65歲以上的老年人開展一次免費生活能 1

力評估、中醫(yī)體質(zhì)辨識、全身體格檢查，輔助醫(yī)技檢查包括（血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、上腹部b超、肝功、腎功、血糖、血脂化驗），生活方式干預(yù)和中醫(yī)藥健康管理服務(wù)。

4.甲方委派的服務(wù)團隊每年對乙方家庭成員中高血壓病患者、糖尿病患者、重性精神病患者免費進行不少于4次（面對面隨訪和健康管理指導(dǎo)，對2型糖尿病患者每年免費進行4次空腹或隨機血糖檢測，精神病患者每年進行一次免費健康體檢（包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖）。

5.甲方委派的服務(wù)團隊對乙方家庭成員中的結(jié)核病患者、布病患者免費實行專案管理，并及時進行督導(dǎo)和健康指導(dǎo)，（衛(wèi)生院增加）家庭成員可免費享受一次布病篩查。

6.甲方委派的服務(wù)團隊為乙方家庭成員中的孕產(chǎn)婦免費建立孕產(chǎn)婦保健手冊，孕前和孕早期三個月免費發(fā)放葉酸，并提供產(chǎn)前5次和產(chǎn)后2次的檢查訪視和體檢。孕期可免費享受二次血常規(guī)化驗和一次尿常規(guī)、血型、空腹血糖、肝功、腎功、乙肝五項化驗，還可享受母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)、計劃生育指導(dǎo)、婦女病防治指導(dǎo)。（衛(wèi)生院增加）家庭成員中35歲—64歲的婦女每年可免費享受一次乳腺癌、宮頸癌篩查。

行專案健康管理和指導(dǎo)。

8.甲方委派的服務(wù)團隊通過門診、電話、上門等形式對乙方家庭成員的健康狀況免費進行調(diào)查和管理，并為其制定健康生活措施和疾病防治方案。

9.甲方委派的服務(wù)團隊成員24小時開通電話健康咨詢熱線，隨時接受乙方健康方面電話咨詢、預(yù)約診療。

10. 乙方提前預(yù)約后，甲方對空巢老人、殘疾人及行動不便等有需求的`居民提供上門健康咨詢和指導(dǎo)服務(wù)，但不提供上門輸液、注射和推拿、按摩、針灸等治療服務(wù)。

11.甲方每年在固定的時間為乙方家庭成員開展一次40元優(yōu)惠健康體檢，內(nèi)容包括：健康篩查指導(dǎo)、心電圖、腹部b超、肝功腎功血糖血脂化驗。（此項衛(wèi)生院自行選擇可做可不做）

12.甲方負責(zé)乙方家庭成員患病后的首次診療或推薦本院（中心）其他醫(yī)生進行診療。

13.甲方根據(jù)乙方病情需要，為乙方提供轉(zhuǎn)診服務(wù)，幫助預(yù)約二級醫(yī)院專家診療和?？茩z查。

二、乙方及家庭成員義務(wù)

1. 乙方所有家庭成員主動積極配合甲方建立個人健康檔案、家庭健康檔案和以上各項服務(wù)，并保證信息資料的真實性和合法性。

2. 積極配合簽約服務(wù)團隊開展的各項健康服務(wù)工作。

3. 積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關(guān)的各種活動，認真執(zhí)行甲方為其制定的防病治病的相關(guān)措施。

信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實性、合法性。

5. 需甲方上門服務(wù)時，乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約。

三、其他事宜

1.甲方給乙方提供服務(wù)的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息或不執(zhí)行甲方制定的防治方案，不聽從指導(dǎo)意見而影響服務(wù)質(zhì)量，其產(chǎn)生的不良后果由乙方承擔(dān)。

2.甲方給乙方提供服務(wù)中，因乙方病情超出甲方診療水平和能力而造成的不良后果，甲方不承擔(dān)責(zé)任。

3. 本協(xié)議未盡事宜在服務(wù)過程中甲乙雙方協(xié)商解決。

4.本協(xié)議如與國家相關(guān)法律法規(guī)有抵觸者，以國家法律法規(guī)為準。

本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日生效，有效期為壹年。如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認，期滿后乙方未提出解約視為自動續(xù)約。

甲方：xxx衛(wèi)生院（社區(qū)中心）（蓋章）

甲方服務(wù)團隊家庭醫(yī)生（簽字）： 乙方（戶主簽字）：

簽約時間： 年 月 日

解約時間：年 月 日

解約原因：

甲方： 區(qū) 中心 站

乙方（家庭成員代表）：

家庭電話：

住址：

家庭健康檔案號：

甲、乙雙方共同確定 團隊為乙方的家庭醫(yī)生式服務(wù)團隊。 團隊成員：

健康通（手機）： 固定電話：

甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，接受以下條款的約定：

一、甲方作為服務(wù)的提供者，在提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，向乙方及其家庭成員提供以下個性化服務(wù)：

乙方: 服務(wù)項目：（寫序號）

成員1: 服務(wù)項目：（寫序號）

成員2: 服務(wù)項目：（寫序號）

化情況首先及時告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方的服務(wù)。

三、以上5類服務(wù)為基本服務(wù)項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務(wù)項目，如涉及收費項目，則按照有關(guān)文件標準執(zhí)行。

本協(xié)議書一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為 年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認。不提出解約視為自動續(xù)約。

甲方（蓋章）： 乙方：

年 月 日 年 月 日

解約時間： 解約原因：

甲方確認： 乙方確認：

簽約服務(wù)協(xié)議書怎么填篇十六

甲方： 村衛(wèi)生室（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）

簽約醫(yī)生： 電話： 乙方： 行政村

居民戶主： 電話：

指導(dǎo)單位： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）

為提高農(nóng)村居民健康服務(wù)水平，保障農(nóng)村基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的落實，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務(wù)醫(yī)生，成為甲方的服務(wù)對象。經(jīng)甲乙雙方和指導(dǎo)單位協(xié)商，簽訂本協(xié)議。

一、甲方職責(zé)

（一）按照指導(dǎo)單位統(tǒng)一時間安排，負責(zé)通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務(wù)。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果，制定個性化的健康指導(dǎo)方案。

（二）免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學(xué)科普資料。將健教材料及時發(fā)放到簽約居民，每年不少于1次;及時將健康大課堂或健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。

對孕產(chǎn)婦進行產(chǎn)前、產(chǎn)后的系統(tǒng)管理，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神疾病患者提供每季度不少于1次的健康咨詢和分類指導(dǎo)服務(wù)。各類人員的具體健康管理按《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011版）》執(zhí)行。

（四）提供24小時免費健康、預(yù)防、保健等電話咨詢和指導(dǎo)。

（五）定期通過門診、入戶或電話等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診。

以上5項服務(wù)為基本服務(wù)項目，不收取費用。甲乙雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務(wù)項目。對乙方中行動不便的家庭成員，可提供上門服務(wù)，建立家庭病床。甲方應(yīng)向乙方告知在家診療的相關(guān)風(fēng)險的前提下，經(jīng)甲乙雙方同意，開展家庭式診療，其收費按國家相關(guān)標準執(zhí)行。如涉及特殊收費項目，由三方協(xié)商確定。

為保障乙方及時得到家庭簽約服務(wù)，甲方在接到乙方的提供服務(wù)申請后，應(yīng)及時提供服務(wù)。如甲方有其他原因或有特殊醫(yī)療任務(wù)難以保證上門服務(wù)時，可以援請指導(dǎo)單位或委派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務(wù)。

二、乙方職責(zé)

（一）乙方所有家庭成員應(yīng)主動配合甲方開展上述服務(wù)，將身體健康狀況及與健康相關(guān)的信息、資料及時準確告知甲方，并保證相關(guān)信息資料的真實性。

（二）需甲方上門服務(wù)時，乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約。

（三）積極參與、配合甲方開展的與健康有關(guān)的相關(guān)活動，認真執(zhí)行甲方或指導(dǎo)單位為其制定的疾病防治、大病康復(fù)等相關(guān)措施。

三、指導(dǎo)單位的.職責(zé)

（一）與乙方建立工作聯(lián)系制度，定期召開鄉(xiāng)村醫(yī)生例會，討論簽約服務(wù)中出現(xiàn)的情況，及時解決存在的問題。

（二）加強對甲方的管理，定期檢查簽約服務(wù)任務(wù)落實情況，對未履行或完成質(zhì)量不高的項目，責(zé)令限期完成落實。

（三）做好季節(jié)性、重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目和突發(fā)性公共衛(wèi)生事件等衛(wèi)生工作安排和指導(dǎo)；做好宣傳資料印發(fā)、體檢時間安排等計劃，并為甲方在為乙方服務(wù)過程中提供技術(shù)支撐和后勤保障。

四、其他規(guī)定

（一）乙方如對甲方服務(wù)不滿意，可向指導(dǎo)單位投訴，也可申請指導(dǎo)單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。

（二）甲方給乙方提供服務(wù)的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息，或不執(zhí)行甲方制度的防治方案，不聽從指導(dǎo)單位意見而影響療效或服務(wù)質(zhì)量的，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔(dān)。

（三）本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議一式三份，甲、乙方和指導(dǎo)單位各執(zhí)一份，有效期一年，期滿后自動解約。

（四）本協(xié)議為試點版本，如與國家相關(guān)法律、法規(guī)有抵觸部分，以國家法律法規(guī)為準。

甲方（簽名）：

年 月 日

指導(dǎo)單位負責(zé)人（簽名）：

年 月 日

解約時間：

甲方確認（簽名）：

乙方（簽名）：

解約原因：

乙方確認（簽名）：

甲方： 鎮(zhèn)（鄉(xiāng)） 村衛(wèi)生所鄉(xiāng)村醫(yī)生 聯(lián)系電話： 家庭住址：

乙方： 鎮(zhèn) 村 村民小組居民戶主 家庭成員共 人，姓名 聯(lián)系電話： 家庭住址：

《沐川縣村醫(yī)生與居民簽約服務(wù)協(xié)議書》全文內(nèi)容當前網(wǎng)頁未完全顯示，剩余內(nèi)容請訪問下一頁查看。

簽約服務(wù)協(xié)議書怎么填篇十七

聯(lián)系電話__________

乙方（服務(wù)對象）：______________________

(家庭住址————————————————；

聯(lián)系電話________

為了提高區(qū)域居民的健康水平，規(guī)范簽約服務(wù)期間甲、乙雙方的職責(zé)和義務(wù)，依照八五一一農(nóng)場家庭醫(yī)生制服務(wù)工作的相關(guān)規(guī)定，本著互惠、互利，自愿的.原則，甲、乙雙方協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議。

一、 甲方的職責(zé)

1、 甲方工作人員要文明服務(wù)，科學(xué)服務(wù)，尊重和保護乙方家庭隱私。

2、 為乙方家庭提供基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

3、 為乙方家庭建立健康檔案。

4、 為乙方家庭提供各種類型的健康教育。

5、 為乙方家庭中的慢性病患者、殘疾人等重點對象提供定期的隨訪和健康干預(yù)。

6、 為乙方提供轉(zhuǎn)診指導(dǎo)和預(yù)約上級醫(yī)院專家服務(wù)。

二、 乙方的義務(wù)

1、 乙方要尊重、理解甲方醫(yī)生的工作和服務(wù)。

2、 乙方需配合家庭醫(yī)生及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

3、 乙方應(yīng)配合家庭醫(yī)生完善家庭檔案信息。

4、 乙方應(yīng)自覺參加甲方組織的各類健康知識宣傳講座。

5、 乙方應(yīng)聽取甲方醫(yī)生的健康干預(yù)和慢性病治療方案。

6、 乙方自覺配合家庭醫(yī)生完成社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)所要求的其他工作項目。

三、 甲乙雙方任何一方違反本協(xié)議規(guī)定即為違約，守約方有權(quán)利終止本協(xié)議。

四、 本協(xié)議經(jīng)甲方單位授權(quán)甲方簽字并加蓋甲方單位公章和乙方簽字后生效，有效期為一年。

五、 本協(xié)議書一式兩份，甲乙雙方各持一份。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認，不提出解約視為自動續(xù)約。

甲方（家庭醫(yī)生）簽名： 乙方（服務(wù)對象）簽名：

日期： 年 月 日 日期： 年 月 日

解約時間：____________ 解約原因：________________

甲方確認簽名： 乙方確認簽名：

甲方： 區(qū) 中心 站

乙方（家庭成員代表）：

家庭電話：

住址：

家庭健康檔案號：

甲、乙雙方共同確定 團隊為乙方的家庭醫(yī)生式服務(wù)團隊。 團隊成員：

健康通（手機）： 固定電話：

甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，接受以下條款的約定：

一、甲方作為服務(wù)的提供者，在提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，向乙方及其家庭成員提供以下個性化服務(wù)：

乙方: 服務(wù)項目：（寫序號）

成員1: 服務(wù)項目：（寫序號）

成員2: 服務(wù)項目：（寫序號）

化情況首先及時告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方的服務(wù)。

三、以上5類服務(wù)為基本服務(wù)項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務(wù)項目，如涉及收費項目，則按照有關(guān)文件標準執(zhí)行。

本協(xié)議書一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為 年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認。不提出解約視為自動續(xù)約。

甲方（蓋章）： 乙方：

年 月 日 年 月 日

解約時間： 解約原因：

甲方確認： 乙方確認：