非因工傷鑒定申請書通用(優(yōu)質(zhì)17篇)

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非因工傷鑒定申請書通用篇一

申請人：______________，性別_______，年齡_______，工作單位：______________，住所______________，聯(lián)系方式：______________。

請求事項(xiàng)：

請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

事實(shí)和理由：

申請人與_______機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請貴院安排鑒定事宜。

此致

______________人民法院。

申請人：______________。

_______年_______月_______日。

非因工傷鑒定申請書通用篇二

申請人：

被申請人：

請求事項(xiàng)：請求事項(xiàng)請求依法認(rèn)定申請人哥哥嚴(yán)某在2011年9月26日的死亡為因工死亡。

事實(shí)與理由：事實(shí)與理由20xx年7月15日，申請人哥哥嚴(yán)某在被申請人正升公司承包的'工地務(wù)工，2011年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新g56200東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動(dòng)失靈，失去控制，司機(jī)王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。

申請人：

日期：

非因工傷鑒定申請書通用篇三

法定代表人：

地址：

請求事項(xiàng)：請求仲裁機(jī)構(gòu)對王xx的傷殘等級進(jìn)行鑒定。

事實(shí)與理由：

王xx系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。20xx年某月某日上班時(shí)間，王xx因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王xx的進(jìn)行治療。王xx于20xx年某月某日自行委托廣東xx司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級9級。但事實(shí)上王xx在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實(shí)，不應(yīng)由申請人承擔(dān)其舊傷的`責(zé)任。

據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請仲裁機(jī)構(gòu)對王xx的傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。

申請人：

20xx年xx月xx日。

非因工傷鑒定申請書通用篇四

申請事項(xiàng)：對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。

事實(shí)與理由：因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服xx區(qū)人民法院的一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心法檢字第xx號《法醫(yī)學(xué)鑒定書》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規(guī)定，將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認(rèn)為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時(shí)與我相撞而造成的，應(yīng)屬交通事故，其評殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》之規(guī)定來進(jìn)行。根據(jù)該規(guī)定，被申請人的傷情應(yīng)屬或級傷殘。因此，現(xiàn)申請人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護(hù)我的合法權(quán)益及法律的公正。

此致

xx市中級人民法院。

xxx。

20xx年xx月xx日。

非因工傷鑒定申請書通用篇五

申請人：______、民族______、出生年月______、籍貫______，家庭住址______，聯(lián)系電話______。

請求事項(xiàng)：請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

事實(shí)和理由：

申請人與張千萬機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請貴院安排鑒定事宜。

此致

貴港市港北區(qū)人民法院。

申請人：

______年______月______日。

非因工傷鑒定申請書通用篇六

申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：××× 職務(wù)：

請求事項(xiàng)： 請求依法認(rèn)定申請人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，在 地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

附：相關(guān)證據(jù)材料

申請人(簽字)：××

申請日期：××××年××月×× 日

申請工傷認(rèn)定提交以下材料：

(一)職工個(gè)人的工傷認(rèn)定申請書;

(二)受傷害職工的有效身份證明;

(四)用人單位事故調(diào)查報(bào)告書(個(gè)人申報(bào)的不必提供);

(五)兩人以上的證人證言;

(六)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷后診斷證明書、初診病歷、住院病歷，屬職業(yè)病的提供合法有效的職業(yè)病診斷證明書或鑒定書。

9.直系親屬代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請的，提交有效的直系親屬關(guān)系證明;

10.工會(huì)組織代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請的，提交工會(huì)介紹信，辦理人身份證明。

申請人提交材料不完整的，勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)當(dāng)在收到工傷認(rèn)定申請后當(dāng)場或者在15個(gè)工作日內(nèi)出具《工傷認(rèn)定申請補(bǔ)正材料告知書》，一次性告知工傷認(rèn)定申請人需要補(bǔ)正的全部材料。

非因工傷鑒定申請書通用篇七

申請人：

被申請人：

事實(shí)與理由。

貴院依法受理的申請人與xxxx公司道路交通事故損害賠償糾紛一案，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，現(xiàn)特申請貴院委托相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)對申請人是否構(gòu)成傷殘及傷殘等級（賠償指數(shù)）進(jìn)行鑒定。

申請人：

日期：

非因工傷鑒定申請書通用篇八

(一)、申請工傷勞動(dòng)功能障礙程度等級鑒定須填報(bào)《廣州市勞動(dòng)能力鑒定申請表》一式兩份，并同時(shí)報(bào)送以下材料：

2、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關(guān)的住院資料及其后所有門診病歷;。

3、首次及其后復(fù)查的各項(xiàng)影像學(xué)檢查(如x光、ct、mri等)報(bào)告單;。

4、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形的，須提供受傷部位的彩色照片;。

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非因工傷鑒定申請書通用篇九

申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××職務(wù)：

請求事項(xiàng)：請求依法認(rèn)定申請人在×××（時(shí)間）受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同（建立勞動(dòng)關(guān)系），在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局。

附：相關(guān)證據(jù)材料。

申請人（簽字）：××。

××××年××月××日。

非因工傷鑒定申請書通用篇十

申請事項(xiàng):。

事實(shí)與理由:。

xx市公安局物證鑒定室法醫(yī)人檢(20xx)068號《法醫(yī)學(xué)活體檢驗(yàn)鑒定書》"檢驗(yàn)情況"表明，被檢人宗xx"左額面部至左頸項(xiàng)部(左耳廓前)見-18x15cm的塊狀增生疤痕及色素改變，左下頜部及左頸項(xiàng)部較明顯，頸部活動(dòng)受限"。其"檢驗(yàn)意見"為根據(jù)《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第十六條四款，評定重傷。

《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第十六條四款的規(guī)定是:"面頸部深二度以上燒、燙傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容或者頸部活動(dòng)嚴(yán)重障礙。"。

申請人認(rèn)為，(20xx)068號《法醫(yī)學(xué)活體檢驗(yàn)鑒定書》認(rèn)定的只是被檢人"頸部活動(dòng)受限";而"頸部活動(dòng)受限"與重傷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的"頸部活動(dòng)嚴(yán)重障礙"是不能劃等號的，兩者程度的差距是明確的;同時(shí)也未表明被檢人"傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容"。因此申請人認(rèn)為，本案被害人宗xx損傷既未達(dá)到"傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容"程度，也未達(dá)到"頸部活動(dòng)嚴(yán)重障礙"程度，被檢人傷勢不符合《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》關(guān)于重傷規(guī)定的構(gòu)成要件，不構(gòu)成重傷。

同時(shí)，申請人認(rèn)為，被害人宗xx傷勢符合《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第四十五條(二)"頭、手、會(huì)陰部二度以上燒燙傷,影響外形、容貌或者活動(dòng)功能的。"規(guī)定，構(gòu)成輕傷。

根據(jù)《刑事訴訟法》第一百五十九條"法庭審理過程中，當(dāng)事人和辯護(hù)人、訴訟代理人有權(quán)申請通知新的證人到庭，調(diào)取新的物證，申請重新鑒定或者勘驗(yàn)。"規(guī)定，辯護(hù)人申請對被害人宗xx傷情重新鑒定。

此致

敬禮！

申請人:張律師。

20xx年6月20日。

非因工傷鑒定申請書通用篇十一

道路交通事故傷殘等級評定。

(簡要事故簡要經(jīng)過)：_________________年_________________月_________________日_________________時(shí)_________________分，被申請人駕駛______________號_________________牌小汽車在國道_________________線加_________________米處將申請人撞傷。經(jīng)_________________市交警支(大)隊(duì)調(diào)查，作出第_________________號交通事故認(rèn)定書，認(rèn)定被申請人負(fù)此起事故的全部責(zé)任。經(jīng)_________________醫(yī)療(法醫(yī))機(jī)構(gòu)鑒定，申請人身體_________________部位造成_________________傷，經(jīng)住院治療，現(xiàn)已醫(yī)療終結(jié)。申請人認(rèn)為交通事故造成申請人的人身損害已達(dá)傷殘程度。

根據(jù)公安部《交通事故處理程序規(guī)定》第三十九條、第四十條的規(guī)定，特向公安機(jī)關(guān)交通管理部門提出委托傷殘?jiān)u定機(jī)構(gòu)申請。并請向申請人介紹符合條件的評定機(jī)構(gòu)，供申請人選擇。

此致

_________________交通警察大隊(duì)。

申請人：_________________。

非因工傷鑒定申請書通用篇十二

xx勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：

本人是xxx(用工單位)的員工，身份證號碼：xxxx。于x年x月x日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動(dòng)能力鑒定，請給予辦理。

申請人(簽名)：xxx。

x年x月x日。

單位意見：xxx。

以廣州市為例。

2、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關(guān)的住院資料及其后所有門診病歷;。

3、首次及其后復(fù)查的各項(xiàng)影像學(xué)檢查(如x光、ct、mri等)報(bào)告單;。

4、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形的，須提供受傷部位的彩色照片;。

(二)、申請勞動(dòng)功能障礙程度復(fù)查鑒定須填報(bào)《廣州市勞動(dòng)能力復(fù)查鑒定申請表》一式兩份，并同時(shí)報(bào)送以下材料：

1、《廣州市職工工傷認(rèn)定申請表》-《廣州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定決定書》-《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書》原件及復(fù)印件;番禺、花都區(qū)，從化、增城市工傷職工申請勞動(dòng)能力重新鑒定須提供原工傷認(rèn)定書、工傷鑒定結(jié)論及工傷復(fù)查鑒定結(jié)論原件及復(fù)印件。

2、申請勞動(dòng)能力復(fù)查鑒定的報(bào)告和相關(guān)病歷等證明材料;。

3、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關(guān)住院資料及其后所有門診病歷;。

4、首次及其后復(fù)查各項(xiàng)影像學(xué)檢查(如x光、ct、mri等)報(bào)告單;。

5、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形，須提供受傷部位彩色照片。

(三)、申請勞動(dòng)功能障礙程度變化的復(fù)查須填報(bào)《廣州市勞動(dòng)能力復(fù)查鑒定申請表》一式兩份，并同時(shí)報(bào)送以下材料：

2、申請傷殘程度變化復(fù)查的報(bào)告和相關(guān)病歷等證明材料;。

3、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關(guān)的住院資料及其后所有門診病歷;。

4、首次及其后復(fù)查的各項(xiàng)影像學(xué)檢查(如x光、ct、mri等)報(bào)告單;。

5、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形的，須提供受傷部位的彩色照片。

非因工傷鑒定申請書通用篇十三

勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：

本人是××××用工單位的員工，

身份證號碼：××××××××××。

于××××年××××月××××日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動(dòng)能力鑒定，請給予辦理。

致此。

敬禮！

申請人：xx。

xxxx年xx月xx日。

非因工傷鑒定申請書通用篇十四

__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：

我_________________，男，現(xiàn)年__________歲，__________市人，原在__________公司從事沖壓工作。本人于_______________年__________月__________日在__________公司_______________車間工作時(shí)被沖壓機(jī)壓傷左右雙手，當(dāng)即被送往_______________醫(yī)院急診救治，后轉(zhuǎn)_____________醫(yī)院治療。經(jīng)_______________醫(yī)院及_______________醫(yī)院診斷為左右手嚴(yán)重?cái)D壓傷（詳情見醫(yī)院相關(guān)資料、證明書及_____光片）。經(jīng)中山市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。

本人由于雙手遭受多處創(chuàng)傷，已經(jīng)部分失去了勞動(dòng)能力，生活不能完全自理，為此特向貴委申請勞動(dòng)能力鑒定。請貴委依據(jù)國家工傷有關(guān)規(guī)定對本人的勞動(dòng)能力障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出客觀鑒定。

申請人：__________________。

_____年_____月_____日。

非因工傷鑒定申請書通用篇十五

地址：xx

請求事項(xiàng)：

請求仲裁機(jī)構(gòu)對王某某的傷殘等級進(jìn)行鑒定。

事實(shí)與理由：

王某某系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。xx年x月x日上班時(shí)間，王某某因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王某某進(jìn)行治療。王某某于xx年x月x日自行委托廣東xxx司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級9級。但事實(shí)上王某某在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實(shí)，不應(yīng)由申請人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。

據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請仲裁機(jī)構(gòu)對王某某的傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。

此致

深圳市xxx區(qū)勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)

xx年x月x日

非因工傷鑒定申請書通用篇十六

申請人：

被申請人：

法定代表人：

請求事項(xiàng)：請求依法認(rèn)定申請人在×××（時(shí)間）受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同（建立勞動(dòng)關(guān)系），在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局。

附：相關(guān)證據(jù)材料。

申請人（簽字）：××。

××××年××月××日。

非因工傷鑒定申請書通用篇十七

我公司員工____________；性別：男/女；身份證號：_______________________。于20____年_____月____日因工負(fù)傷，經(jīng)治療終結(jié)后20____年____月____日到_____州勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)進(jìn)行鑒定，綜合評定結(jié)果為傷殘____級。經(jīng)我公司了解，患者現(xiàn)在恢復(fù)很好，和正常人沒區(qū)別且正常工作，所以我公司對這次鑒定結(jié)果不認(rèn)可，特向________省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請對____________的勞動(dòng)能力重新鑒定，望批準(zhǔn)！

特此申請。

此致

敬禮！

申請人：

日期：