醫(yī)療變更項(xiàng)目申請書 醫(yī)療變更項(xiàng)目申請書范文(6篇)

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如何寫醫(yī)療變更項(xiàng)目申請書(推薦)一

乙方(患者):________;性別____;身份證號：____________;住址：____________

乙方于____年____月____日因________在甲方診所就診，其間，由于甲方的原因造成乙方人身損害，由此甲乙雙方因醫(yī)療賠償問題發(fā)生爭議?，F(xiàn)甲乙雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實(shí)和誠實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議，由甲乙雙方共同遵照執(zhí)行。第一條：甲乙雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。

第二條：甲方同意向乙方一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償：￥________元(大寫：人民幣________元)

第三條：甲方同意于本協(xié)議生效后____日內(nèi)向乙方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。

第四條：在甲方依照本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲乙雙方因乙者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

第五條：本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，另一份交由甲方主管部門備案，協(xié)議自雙方代表人簽字(或蓋章)之日起生效。

第六條：協(xié)議地點(diǎn)________。

甲方代表人(簽章)：________ 乙方代表人(簽章)：________

____年____月____日 _____年____月____日

如何寫醫(yī)療變更項(xiàng)目申請書(推薦)二

甲方：

乙方：

本著救死扶傷，實(shí)行革命人道主義的精神，為使傷者能得到迅速，及時和有效的治療和康復(fù)、經(jīng)友好協(xié)商，甲乙雙方達(dá)成以下協(xié)議：

甲方責(zé)任與義務(wù)：

甲方為深圳市社會醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)院，工傷保險定點(diǎn)醫(yī)院，甲方視乙方為友好協(xié)作單位、甲方承諾給乙方以下方面的優(yōu)惠政策

1、對乙方受傷工友施行三免三優(yōu)先制度：

三免：免掛號費(fèi)、免工本費(fèi)、免住院押金。

三優(yōu)先：優(yōu)先就診，優(yōu)先住院，優(yōu)先治療

2、對于需住院病人、甲方及時收住入院，盡一切可能救治病人生命，住院費(fèi)用可暫不交納，由出院一次性結(jié)清。

3、乙方送來病人、甲方需及時搶救，視病人情況做各項(xiàng)檢查項(xiàng)目。

4、如乙方事后未及時繳納醫(yī)療費(fèi)用，甲方有義務(wù)把乙方患者治療的有關(guān)情況通知乙方。

5、甲方可免費(fèi)為乙方提供工傷事故和醫(yī)療健康方面的咨詢，如乙方需要、甲方可派專業(yè)人士為乙方做免費(fèi)宣教。

6、乙方員工在甲方就診可享受甲方開展的各種活動的優(yōu)惠。

7、乙方部門以上領(lǐng)導(dǎo)到甲方就診給予全程陪護(hù)服務(wù)。

8、甲方的治療費(fèi)用，藥品收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)必須與國家衛(wèi)生部，深圳市醫(yī)療有關(guān)規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相吻合。

9、如遇到疑難或危重病員甲方解決不了的需送上級醫(yī)院診療，甲方只提供救護(hù)車護(hù)送服務(wù)，上送的一切費(fèi)用均由乙方負(fù)責(zé)。

10、急救電話工傷病人免費(fèi)派車

二、乙方責(zé)任和義務(wù)

1、乙方負(fù)責(zé)人或聯(lián)系方式有變動時，應(yīng)提前通知甲方。

2、乙方負(fù)責(zé)人有義務(wù)將甲方對其所實(shí)行的優(yōu)惠政策向其職工傳達(dá)。以此可增加對員工福利的體現(xiàn)。

3、乙方職工到甲方就診時須出示有效證件，方能獲得相應(yīng)的優(yōu)惠政策。

4、乙方需在住院傷員住院時須填寫好并帶上《病人就診記帳單》交到門診收費(fèi)處，出院時及時交納，結(jié)清該住院傷員的全部醫(yī)療費(fèi)用。

5、乙方住院傷員和陪護(hù)人員在住院期間，必須遵守甲方的各項(xiàng)規(guī)章制度。

6、乙方作為社會監(jiān)督員，應(yīng)積極協(xié)助監(jiān)督醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度和醫(yī)療質(zhì)量等各項(xiàng)工作，并及時的提出合理建議。

7、乙方確定醫(yī)療陪同人員時，陪診時出示有效證件。

8、如有特殊情況，甲乙雙方有權(quán)隨時終止協(xié)議，但必須提前一個月通知對方。

三、雙方如有違反此協(xié)議，違約方應(yīng)對違約給對方造成的損失給予賠償。

四、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可另立友好協(xié)商解決。以互助互利為原則，達(dá)成共識。

五、本協(xié)議有效期一年，雙方簽定之日起生效。

甲方代理：乙方代理：

公章：公章：

如何寫醫(yī)療變更項(xiàng)目申請書(推薦)三

xxxxxx：

茲有本單位員工xxx（身份證號碼xxxxx）委托xxx（身份證號碼xxxxxx）前往貴處領(lǐng)取

醫(yī)療返還基金，并辦理相關(guān)事宜，請予以接洽，為盼！

本介紹信有效期截至xxx年xx月xx日止。

xxxx

xxxxxxxxxxxx（蓋章）

xx年x月x日

如何寫醫(yī)療變更項(xiàng)目申請書(推薦)四

甲方：

法定代表人：

住所：

電話：

統(tǒng)一社會信用代碼：

資質(zhì)證書號碼：

乙方：

法定代表人：

住所：

電話：

統(tǒng)一社會信用代碼：

資質(zhì)證書號碼：

為充分發(fā)揮 醫(yī)院衛(wèi)生資源優(yōu)勢，確保乙方員工診療、搶救及時有效，經(jīng)雙方共同協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

一、乙方確定甲方為醫(yī)療掛靠單位，甲方為乙方人員的門診、住院、緊急救治和體檢等提供便利條件。

二、乙方人員到甲方就診，可根據(jù)需要選擇在普通門診、專家門診就診，或致電預(yù)約特需門診和住院治療。專家門診(特需門診)掛號處電話 。

三、乙方人員若需要緊急搶救，可直接撥打甲方電話 ;甲方急診科接電話后按 市120急救規(guī)定派出人員及救護(hù)車進(jìn)行急診急救工作(如有特殊情況應(yīng)與致電人聯(lián)系)，急診出車費(fèi)用按規(guī)定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。無生命危險的傷員，乙方自送時，應(yīng)與甲方急診科聯(lián)系，便于做好急救的準(zhǔn)備。

四、為了傷員能得到及時、有效地救治，甲方根據(jù)乙方的需要派專家給有關(guān)人員傳授常規(guī)的急救常識，授課勞務(wù)費(fèi)由乙方支付，乙方在每次急救時安排好救護(hù)車的進(jìn)出路線。

五、甲方在診療中應(yīng)堅持合理檢查，合理用藥，執(zhí)行 省物價局和 省衛(wèi)生廳共同定制的醫(yī)療服務(wù)價格標(biāo)準(zhǔn)，協(xié)助乙方控制非必需的醫(yī)療費(fèi)用開支，并提供相應(yīng)的資料以共報銷。

六、費(fèi)用結(jié)算方式。雙方以人民幣形式結(jié)算。乙方每發(fā)生一例醫(yī)療費(fèi)用(門診/住院)即以現(xiàn)付的形式結(jié)清。

七、爭議的解決

1、本協(xié)議的制定、解釋及其在執(zhí)行過程中出現(xiàn)的、或與本協(xié)議有關(guān)的糾紛之解決，受中華人民共和國現(xiàn)行有效的法律的約束。

2、本合同在履行過程中發(fā)生的爭議，由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決，也可由有關(guān)部門調(diào)解;協(xié)商或調(diào)解不成的，按下列第 種方式解決(只能選擇一種)：

(1)提交 仲裁委員會仲裁;

(2)依法向 人民法院起訴。

八、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份，自甲方乙雙方法定代表或授權(quán)代表簽字蓋章之日起生效。有效期 年。

甲方(簽章)：乙方(簽章)：

法定代表人：法定代表人：

簽訂日期： 年 月 日簽訂日期： 年 月 日

簽訂地點(diǎn)：簽訂地點(diǎn)：

如何寫醫(yī)療變更項(xiàng)目申請書(推薦)五

甲方：?

乙方：

第一章總則

第一條根據(jù)《 市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施辦法》第 章第 條規(guī)定，為了保證參加合作醫(yī)療的農(nóng)民享受基本醫(yī)療服務(wù)，明確雙方的權(quán)利與義務(wù)，按照誠實(shí)守信的原則，經(jīng)平等協(xié)商，自愿簽訂本合同。

第二條甲方聘請乙方為 市農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向參合對象公示，供其自主選擇。

第三條雙方應(yīng)認(rèn)真遵守國家的有關(guān)規(guī)定及《 市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施辦法》(試行)及有關(guān)規(guī)定。

第四條甲方應(yīng)及時向乙方提供參合人員名單及相關(guān)資料，及時向乙方通報合作醫(yī)療政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況。

第五條乙方所使用的合作醫(yī)療管理軟件，應(yīng)與甲方的管理軟件相匹配，甲方負(fù)責(zé)乙方合作醫(yī)療計算機(jī)管理及操作人員的培訓(xùn)。

第二章醫(yī)療服務(wù)管理

第六條乙方應(yīng)有專門的職能科室和人員負(fù)責(zé)合作醫(yī)療工作，嚴(yán)格執(zhí)行《 省新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)規(guī)范》，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級標(biāo)準(zhǔn)為參合農(nóng)民提供良好的醫(yī)療服務(wù)，保證服務(wù)質(zhì)量。

第七條乙方接診參合人員時應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行身份和證件識別，查看本人合作醫(yī)療證、身份證、住院治療出院時和門診治療需核(報)銷家庭賬戶余額的必須在患者本人合作醫(yī)療證的相應(yīng)欄目中作好記錄，因乙方工作人員失誤出現(xiàn)門診家庭賬戶、住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算錯誤，或因?qū)彶椴粐?yán)將非參合對象住院醫(yī)療費(fèi)用列入合作醫(yī)療報銷范圍的，甲方不予支付。

第八條乙方為參合人員辦理入院時，應(yīng)按照住院病種目錄范圍審查，不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)勸其改為門診治療。

第九條乙方應(yīng)熱情接待參合患者，不得隨意推諉或拒絕參合對象就醫(yī)和咨詢;對急、危、重病和慢性病患者不能因醫(yī)療費(fèi)用過高而將尚未治愈的強(qiáng)行辦理出院。

第十條甲方應(yīng)及時協(xié)助乙方為參加合作醫(yī)療的農(nóng)民提供政策咨詢及其他服務(wù)，協(xié)調(diào)解決參合患者與乙方的矛盾。

第十一條乙方應(yīng)向參合人員公示常規(guī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和常用藥品價格。

第十二條《 市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施辦法》第 章第 條規(guī)定不屬合作醫(yī)療補(bǔ)償范圍所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付。

第十三條乙方應(yīng)提高參合患者入院三日確診率，如一周內(nèi)仍不能確診者，應(yīng)及時向上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，同時向甲方報告。

第十四條乙方應(yīng)協(xié)助甲方負(fù)責(zé)參合患者轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，原則上實(shí)行逐級轉(zhuǎn)診。

第十五條乙方向參合患者提供超出合作醫(yī)療支付范圍的醫(yī)療服務(wù)，需由參合患者自己承擔(dān)費(fèi)用時，應(yīng)征得參合患者本人或其家屬同意(由患者或親屬簽字認(rèn)可)。

第三章診療項(xiàng)目管理

第十六條合作醫(yī)療基金不予支付項(xiàng)目

(一)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目類：

1.院外會診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等。

2.出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費(fèi)、自請?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)。

(二)非疾病治療項(xiàng)目：

1.各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等。

2.各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目。

3.各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目。

甲方：乙方：

年月日年月日

如何寫醫(yī)療變更項(xiàng)目申請書(推薦)六

甲方：

乙方：

經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，就乙方購買甲方的醫(yī)療設(shè)備達(dá)成一致，并簽訂本合同，雙方共同遵照執(zhí)行。

第二條 貨款總值

以上設(shè)備貨款總值為人民幣 萬元人民幣。

第三條 付款方式

第一期為 萬元人民幣，乙方在本合同簽訂一周內(nèi)支付給甲方;

第二期為 萬元人民幣，乙方在設(shè)備到達(dá)后三周內(nèi)支付給甲方;

第三期為 萬元人民幣，乙方在設(shè)備安裝驗(yàn)收后兩個月內(nèi)支付給甲方;

第四期為 萬元人民幣，乙方在支付前三期設(shè)備款后的4個月內(nèi)平均支付給甲方，即每月支付設(shè)備款-----萬元人民幣;

第五期為 萬元人民幣，在24個月內(nèi)付清，按月平均支付給甲方;

第四條 設(shè)備的運(yùn)輸、安裝與后期維護(hù)、培訓(xùn)。

甲方指定公司負(fù)責(zé)winmedic20xx血管造影x線系統(tǒng)的運(yùn)輸、安裝、維護(hù)及人員培訓(xùn)，由乙方與之簽訂相關(guān)安裝與服務(wù)協(xié)議，并按安裝要求建設(shè)或改造機(jī)房。甲方負(fù)責(zé)所售winmedic20xx血管造影x線系統(tǒng)的整機(jī)一年免費(fèi)保修

第五條 違約責(zé)任及糾紛的解決

如乙方不能按合同規(guī)定的付款時間支付貨款，超出約定期限一周后，每天按應(yīng)付金額的千分之一罰款補(bǔ)償給甲方。

如雙方在本協(xié)議履行過程中出現(xiàn)糾紛，應(yīng)首先由雙方協(xié)商解決。協(xié)商不成，應(yīng)向甲方所在地法院起訴。

第六條 其他約定

1、合同一式四份，雙方各執(zhí)兩份，具有同等法律效力，合同經(jīng)雙方代表簽字后生效。

2、合同未盡事宜，將由雙方本著友好合作的精神簽訂補(bǔ)充協(xié)議。

甲方：代表：日期：

乙方：代表： 日期：