總結(jié)是一個(gè)機(jī)會(huì)，一個(gè)機(jī)會(huì)去審視自己，發(fā)現(xiàn)自己的潛力和不足?？偨Y(jié)需要結(jié)合具體實(shí)例，形成有說(shuō)服力的論據(jù)，我們要注重實(shí)例的運(yùn)用。接下來(lái)是一些總結(jié)的精選片段，供您參考和借鑒。

關(guān)于申請(qǐng)司法異地鑒定申請(qǐng)書(shū)通用篇一

請(qǐng)求貴院委托相關(guān)權(quán)威鑒定機(jī)構(gòu)：司法部刑事技術(shù)鑒定中心就證據(jù)《證明》上加蓋的'印章“上海市浦東新區(qū)建設(shè)和交通委員會(huì)房屋拆遷拆遷業(yè)務(wù)專用章”的真實(shí)性作出司法鑒定，并追究相關(guān)人員相應(yīng)的法律責(zé)任，維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。申請(qǐng)理由：

在申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人上海浦東工程建設(shè)管理有限公司之間的房屋拆遷安置協(xié)議中糾紛案中，申請(qǐng)人提供了一份20xx年4月蓋有上海市浦東新區(qū)建設(shè)和交通委員會(huì)房屋拆遷業(yè)務(wù)專用章的《情況說(shuō)明》（以下簡(jiǎn)稱：《情況說(shuō)明》），但是在審理過(guò)程中，法院卻將申請(qǐng)人提交的此份證據(jù)《情況說(shuō)明》更換成一份20xx年9月蓋有上海市浦東新區(qū)建設(shè)和交通委員會(huì)房屋拆遷業(yè)務(wù)專用章的《證明》（以下簡(jiǎn)稱《證明》），被更換后的《證明》上所蓋的印章與申請(qǐng)人所提交的證據(jù)《情況說(shuō)明》中所蓋的印章具有明顯的區(qū)別，而且，經(jīng)過(guò)申請(qǐng)人的調(diào)查，真正的印章持有人是不可能會(huì)出具類似被更換后的《證明》類的文件，因此，申請(qǐng)人認(rèn)為此份證明是被申請(qǐng)人通過(guò)偽造印章而制作的一份虛假文件，并通過(guò)非法手段將申請(qǐng)人提交的《情況說(shuō)明》更換成其偽造的《證明》。申請(qǐng)人提交的是《情況說(shuō)明》，而并非《證明》，之所以會(huì)出現(xiàn)此類情況，系有人想通過(guò)非法手段達(dá)到非法的目的。此司法鑒定結(jié)論，對(duì)于上海市高級(jí)人民法院依法查實(shí)、提起再審至關(guān)重要，故懇請(qǐng)法院予以準(zhǔn)許。

申請(qǐng)人：

二0xx年六月二十七號(hào)。

關(guān)于申請(qǐng)司法異地鑒定申請(qǐng)書(shū)通用篇二

電話：

被申請(qǐng)人：

聯(lián)系人：

電話：

請(qǐng)求__市__區(qū)人民法院依法指定司法鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)被申請(qǐng)人的醫(yī)療行為是否有過(guò)錯(cuò)以及過(guò)錯(cuò)與申請(qǐng)人的損害結(jié)果是否有因果關(guān)系進(jìn)行鑒定。

1、ct復(fù)查不及時(shí)。

2、神經(jīng)外科會(huì)診不及時(shí)。

3、手術(shù)延誤。

4、上述過(guò)錯(cuò)與最后病人出血量增加，以及后來(lái)的嚴(yán)重后遺癥有因果關(guān)系。

5、過(guò)錯(cuò)與后果因果關(guān)系的參與度有多大。

1、ct復(fù)查不及時(shí)。

患者于__月__日2點(diǎn)出現(xiàn)再出血癥狀并不斷加重，需要神經(jīng)內(nèi)科及時(shí)復(fù)查ct。但事實(shí)上5點(diǎn)才在會(huì)診后做的ct。根據(jù)復(fù)查ct報(bào)告腦出血已經(jīng)從入院的10毫升增加為60毫升。因?yàn)槭中g(shù)不能清除全部出血，而手術(shù)記錄記載清除出來(lái)的血有60毫升，證明出血量在60毫升以上。根據(jù)__主任查房意見(jiàn)出血在100毫升。如果及時(shí)做ct，可能在出血30—40毫升的時(shí)候及時(shí)手術(shù)。

根據(jù)__月__日22點(diǎn)10分的門診病歷記載，發(fā)病已經(jīng)5小時(shí)。到次日2點(diǎn)，發(fā)病已經(jīng)9小時(shí)。如果在3點(diǎn)左右完成ct檢查，在4點(diǎn)至5點(diǎn)之間做手術(shù)已經(jīng)符合時(shí)間要求。

2、神經(jīng)外科會(huì)診不及時(shí)。

根據(jù)病程記錄，從2點(diǎn)后病情不斷加重。已經(jīng)具備需要神經(jīng)外科會(huì)診的條件。但5點(diǎn)神經(jīng)外科會(huì)診才進(jìn)行。

3、手術(shù)延誤。

因?yàn)樯鲜鲈?，手術(shù)在發(fā)病后次日7點(diǎn)開(kāi)始。此時(shí)，發(fā)病已經(jīng)14小時(shí)，再出血已經(jīng)發(fā)生5小時(shí)。出血量在60—100毫升之間。已經(jīng)喪失了最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，盡管手術(shù)挽救了生命，但確帶來(lái)了嚴(yán)重的后遺癥。

綜上所述，被告葫蘆島中心醫(yī)院存在診斷和治療的延誤，導(dǎo)致本有可能及時(shí)診斷治療的腦出血因?yàn)檫^(guò)錯(cuò)而加重了病情。其過(guò)錯(cuò)和病人后來(lái)的大量腦出血存在因果關(guān)系。

此致

敬禮！

關(guān)于申請(qǐng)司法異地鑒定申請(qǐng)書(shū)通用篇三

通信地址或聯(lián)系方法：

申請(qǐng)事項(xiàng)：通知(證人、鑒定人)出庭作證。

申請(qǐng)理由：

系被告人被控。

一案的(證人、鑒定人)。申請(qǐng)人作為人委托的(辯護(hù)人、訴訟代理人)，對(duì)(證人證言、鑒定意見(jiàn))有異議，且該證據(jù)對(duì)本案定罪、量刑有重大影響。為查明案件事實(shí)，對(duì)被告人進(jìn)行公正判決，申請(qǐng)人根據(jù)《中華人民共和國(guó)刑事訴訟法》第四十一條、第一百八十二條、第一百八十七條、第一百九十二條、第一百九十八條之規(guī)定，特提出申請(qǐng)。

此致

敬禮！

___人民法院。

申請(qǐng)人簽名：

關(guān)于申請(qǐng)司法異地鑒定申請(qǐng)書(shū)通用篇四

申請(qǐng)人:

性別：

出生年月：

民族：

住址：

委托代理人：

申請(qǐng)事項(xiàng)：依法申請(qǐng)xxxxx公安局分局重新委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人xxx損傷程度進(jìn)行鑒定。

事實(shí)與理由：

xxxxxx公安局分局內(nèi)設(shè)有法醫(yī)鑒定機(jī)構(gòu)，申請(qǐng)人認(rèn)為應(yīng)當(dāng)考慮先由公安分局內(nèi)設(shè)的法醫(yī)鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行損傷程度鑒定。如果鑒定事項(xiàng)屬于復(fù)雜疑難鑒定事項(xiàng)或者有其他特殊情況，才有必要考慮對(duì)外委托。申請(qǐng)人的傷情并非復(fù)雜疑難問(wèn)題，不需要對(duì)外委托鑒定。

如果確有必要對(duì)外委托xxxxx公安局分局也應(yīng)該委托具有良好聲譽(yù)的權(quán)威鑒定機(jī)構(gòu)來(lái)鑒定，而xxx司法鑒定中心并不具有勝任的資格。申請(qǐng)人接受鑒定事后得知，xxx司法鑒定中心并未入選xxx中級(jí)人民法院法醫(yī)學(xué)、文檢鑒定機(jī)構(gòu)入冊(cè)機(jī)構(gòu)名冊(cè)內(nèi)，該鑒定機(jī)構(gòu)無(wú)論在聲譽(yù)還是在鑒定水平的權(quán)威性方面都是不入流的鑒定機(jī)構(gòu)，其不正規(guī)的做事風(fēng)格一度受到業(yè)界詬病，其權(quán)威性并未得到司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)公司、律師事務(wù)所、受害人等廣泛認(rèn)可。申請(qǐng)人認(rèn)為鑒定涉及刑事責(zé)任追究，xxxxx公安局灞橋分局委托的司法鑒定中心對(duì)鑒定申請(qǐng)人損傷程度鑒定考慮不周，應(yīng)重新委托鑒定機(jī)構(gòu)鑒定。

xx司法鑒定中心向申請(qǐng)人收取司法鑒定費(fèi)用1000元整，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)法律規(guī)定的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《司法鑒定收費(fèi)管理辦法》的相關(guān)規(guī)定，損傷程度鑒定，300/700，只涉及體表?yè)p傷程度鑒定的，每例300元。含活體檢驗(yàn)、活體照相，不含醫(yī)學(xué)輔助檢查費(fèi)用。xxx司法鑒定中心向申請(qǐng)人超標(biāo)準(zhǔn)收取1000元整，屬于違法違規(guī)行為，這種行為絕不能姑息，xxxxx公安分局應(yīng)另行委托正規(guī)合法的鑒定機(jī)構(gòu)重新鑒定。

xxx司法鑒定中心做出的鑒定意見(jiàn)不客觀、不全面、不合法，不公正，申請(qǐng)人不予認(rèn)可。首先，鑒定意見(jiàn)認(rèn)為只構(gòu)成輕微傷，與事實(shí)不符，申請(qǐng)人原始病歷及檢查資料明確顯示申請(qǐng)人肋骨骨折兩處以上(雙側(cè)5、6前肋骨折，斷端少量骨痂形成)，這正是此次傷害的受傷部位，根據(jù)xxxx年x月x日《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》申請(qǐng)人損傷程度足以鑒定為輕傷，xxx司法鑒定中心對(duì)于原始病歷及檢查單視而不見(jiàn)，最終鑒定為輕微傷與事實(shí)不符;其次，鑒定意見(jiàn)中對(duì)于原始病歷中陳述的肺挫傷等多處傷害部位并沒(méi)有做出損傷程度鑒定，鑒定意見(jiàn)不全面，這顯然不符合《司法鑒定程序通則》對(duì)鑒定文書(shū)的嚴(yán)格要求。再次，鑒定沒(méi)有針對(duì)性，方法不正確，鑒定中的新的檢查沒(méi)有針對(duì)原始病歷材料及檢查中較重的構(gòu)成輕傷的的“雙側(cè)5、6前肋骨折，斷端少量骨痂形成”這一損傷進(jìn)行排查，僅僅因?yàn)橹蟮暮?jiǎn)單檢查而否定原始病歷及檢查單效力，這種檢查和比對(duì)方法顯然是不正確的，不符合《法醫(yī)臨床檢驗(yàn)規(guī)范》要求。

綜上所述，申請(qǐng)人的損傷程度已經(jīng)構(gòu)成輕傷，為維護(hù)申請(qǐng)人合法權(quán)益，特申請(qǐng)重新委托司法鑒定，望批準(zhǔn)。

此致

xxxxx市公安局分局

申請(qǐng)人：xxx

xxxx年xx月xx日

關(guān)于申請(qǐng)司法異地鑒定申請(qǐng)書(shū)通用篇五

申請(qǐng)人因謝某某、西安某某客運(yùn)責(zé)任有限公司道路交通事故致?lián)p病危，20xx年12月4日在西安市交大一附院做了顱骨缺損修補(bǔ)手術(shù)（具體見(jiàn)住院病歷）。

術(shù)后因昏迷、休克等癥，又被該院確診為外傷性癲癇。至今，有確切見(jiàn)證人見(jiàn)證和送醫(yī)院就診記錄的癲癇病發(fā)作已有三次。發(fā)病時(shí)，口吐白沫，眼睛上翻，隨后休克昏迷。不發(fā)病時(shí)，亦經(jīng)常精神呆滯，頭疼頭暈，惡心抑郁。現(xiàn)因申請(qǐng)人的精神健康狀況直接關(guān)系到本案的審理，所以申請(qǐng)法院依法指定司法鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行司法精神病鑒定，并進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定，以便查清本案事實(shí)，確定賠償依據(jù)。

請(qǐng)予批準(zhǔn)。

此致

敬禮

申請(qǐng)人：xxx

20xx年xx月xx日

關(guān)于申請(qǐng)司法異地鑒定申請(qǐng)書(shū)通用篇六

請(qǐng)求貴院委托相關(guān)權(quán)威鑒定機(jī)構(gòu)：司法部刑事技術(shù)鑒定中心就證據(jù)《證明》上加蓋的印章“上海市浦東新區(qū)建設(shè)和交通委員會(huì)房屋拆遷拆遷業(yè)務(wù)專用章”的真實(shí)性作出司法鑒定，并追究相關(guān)人員相應(yīng)的法律責(zé)任，維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。申請(qǐng)理由：

在申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人上海浦東工程建設(shè)管理有限公司之間的房屋拆遷安置協(xié)議中糾紛案中，申請(qǐng)人提供了一份2010年4月蓋有上海市浦東新區(qū)建設(shè)和交通委員會(huì)房屋拆遷業(yè)務(wù)專用章的《情況說(shuō)明》（以下簡(jiǎn)稱：《情況說(shuō)明》），但是在審理過(guò)程中，法院卻將申請(qǐng)人提交的此份證據(jù)《情況說(shuō)明》更換成一份2009年9月蓋有上海市浦東新區(qū)建設(shè)和交通委員會(huì)房屋拆遷業(yè)務(wù)專用章的《證明》（以下簡(jiǎn)稱《證明》），被更換后的《證明》上所蓋的印章與申請(qǐng)人所提交的證據(jù)《情況說(shuō)明》中所蓋的印章具有明顯的區(qū)別，而且，經(jīng)過(guò)申請(qǐng)人的調(diào)查，真正的印章持有人是不可能會(huì)出具類似被更換后的《證明》類的文件，因此，申請(qǐng)人認(rèn)為此份證明是被申請(qǐng)人通過(guò)偽造印章而制作的一份虛假文件，并通過(guò)非法手段將申請(qǐng)人提交的《情況說(shuō)明》更換成其偽造的《證明》。申請(qǐng)人提交的是《情況說(shuō)明》，而并非《證明》，之所以會(huì)出現(xiàn)此類情況，系有人想通過(guò)非法手段達(dá)到非法的目的。此司法鑒定結(jié)論，對(duì)于上海市高級(jí)人民法院依法查實(shí)、提起再審至關(guān)重要，故懇請(qǐng)法院予以準(zhǔn)許。

綜上所述，請(qǐng)求法院對(duì)蓋有上海市浦東新區(qū)建設(shè)和交通委員會(huì)房屋拆遷業(yè)務(wù)專用章的《證明》做出司法鑒定，確定印章的真實(shí)性，從而確定上海浦東工程建設(shè)管理有限公司應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任，維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。

此致

上海市高級(jí)人民法院。

申請(qǐng)人：

二0一一年六月二十七號(hào)。

關(guān)于申請(qǐng)司法異地鑒定申請(qǐng)書(shū)通用篇七

法定代表人：

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局。

附：相關(guān)證據(jù)材料。

申請(qǐng)人(簽字)：××。

××××年××月××日。

關(guān)于申請(qǐng)司法異地鑒定申請(qǐng)書(shū)通用篇八

申請(qǐng)人：李___，女，漢族，_________年___月___日出生，住北京市平谷區(qū)___，電話：

申請(qǐng)事項(xiàng)

請(qǐng)求對(duì)北京市平谷區(qū)醫(yī)院醫(yī)療過(guò)錯(cuò)進(jìn)行鑒定，如存在過(guò)錯(cuò)請(qǐng)確定參與度。

事實(shí)理由

申請(qǐng)人訴北京市___區(qū)醫(yī)院醫(yī)療糾紛一案已經(jīng)貴院受理，本案已經(jīng)醫(yī)療事故鑒定，鑒定結(jié)論雖為不構(gòu)成醫(yī)療事故，但從分析意見(jiàn)中可以明確醫(yī)院的醫(yī)療行為存在嚴(yán)重過(guò)錯(cuò)。

申請(qǐng)人也堅(jiān)持認(rèn)為北京市___區(qū)醫(yī)院的治療行為存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，今為查明案件事實(shí)，維護(hù)申請(qǐng)人合法權(quán)益，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二十七條第四項(xiàng)、《北京市高級(jí)人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件若干問(wèn)題的意見(jiàn)》第16條之規(guī)定特申請(qǐng)進(jìn)行司法過(guò)錯(cuò)鑒定，請(qǐng)予準(zhǔn)許。

此致

申請(qǐng)人：______

申請(qǐng)日期：____________

關(guān)于申請(qǐng)司法異地鑒定申請(qǐng)書(shū)通用篇九

法定代表人：小明 職務(wù)：總經(jīng)理

申請(qǐng)事項(xiàng)：

請(qǐng)求貴院委托相關(guān)機(jī)構(gòu)就張三提供的勞動(dòng)合同上加蓋的印章的真實(shí)性作出司法鑒定，從而確定該勞動(dòng)合同的真實(shí)性，并追究其偽造公司印章及其合同的法律責(zé)任。

申請(qǐng)理由：

張三于20xx年7月30日至20xx年3月19日在申請(qǐng)人公司任業(yè)務(wù)經(jīng)理職，其在職期間不能勝任該職工作，無(wú)法完成申請(qǐng)人交付的工作任務(wù)，還以聯(lián)系業(yè)務(wù)為借口，通過(guò)欺騙的方式借支各項(xiàng)費(fèi)用，總額為7400元。張三在職期間不但沒(méi)有為公司創(chuàng)造利益，反而因其各種不負(fù)責(zé)任的言行給公司抹黑，造成申請(qǐng)人客戶流失，給申請(qǐng)人造成了巨大的經(jīng)濟(jì)損失和不良影響。

當(dāng)時(shí)，由于申請(qǐng)人訴張三名譽(yù)侵權(quán)糾紛的訴訟請(qǐng)求得到一審判決（案號(hào)：（20xx）番法民初字第3345號(hào)）的支持。申請(qǐng)人考慮到張三系自然人，按照判決向其追償八萬(wàn)余元的經(jīng)濟(jì)損失可能性較??；其次，申請(qǐng)人在私下得到張三朋友的說(shuō)情，表示愿意對(duì)其不良言行所造成的經(jīng)濟(jì)損失及其不良影響作出讓步；再者，申請(qǐng)人為了避免因此造成更大的經(jīng)濟(jì)損失，也會(huì)影響公司正常的運(yùn)營(yíng)和社會(huì)聲譽(yù)。基于以上原因，申請(qǐng)人于20xx年4月23日向貴院提出撤訴申請(qǐng)。

由于各種原因，貴院于20xx年2月16日通知申請(qǐng)人重新開(kāi)庭審理此案，張三又拿出所謂的勞動(dòng)合同作為申請(qǐng)人向其承諾相關(guān)報(bào)酬和提成的依據(jù)，但在申請(qǐng)人與其發(fā)生勞動(dòng)關(guān)系期間，并未作出其所出具的合同內(nèi)容的承諾和約定。另外，申請(qǐng)人一再的容忍和退讓只是得到張三不思悔改的誣告，嚴(yán)重干擾了申請(qǐng)人正常的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)秩序，必然會(huì)給申請(qǐng)人帶來(lái)更大的經(jīng)濟(jì)損失。

申請(qǐng)人認(rèn)為，張三所持有的勞動(dòng)合同內(nèi)容及印章系屬其偽造，并非申請(qǐng)人真實(shí)意思表示，因此，特向貴院提出申請(qǐng)，請(qǐng)貴院依法調(diào)取天河區(qū)公安分局申請(qǐng)人公章備案資料，同時(shí)向貴院提出司法鑒定的申請(qǐng)。

綜上所述，申請(qǐng)人請(qǐng)求貴院委托有關(guān)部門對(duì)張三提供的勞動(dòng)合同加蓋的印章作出司法鑒定，確定該印章的真實(shí)性，從而確定張三應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的偽造公司印章以及勞動(dòng)合同的相關(guān)法律責(zé)任。

此 致

廣州市番禺區(qū)人民法院

申請(qǐng)人：廣州市××××裝飾工程有限公司

**年**月**日

關(guān)于申請(qǐng)司法異地鑒定申請(qǐng)書(shū)通用篇十

住址：____________________________________________。

身份證號(hào)碼：____________________________。

聯(lián)系方式：____________。

依法申請(qǐng)鑒定：________年____月____日從申請(qǐng)人的____銀行____支行的帳號(hào)________________中取出____________元的儲(chǔ)蓄取款憑條上的簽名，是由被告________所代簽，不是申請(qǐng)人本人所簽。

事實(shí)與理由。

另根據(jù)銀行的外匯管理規(guī)定，當(dāng)日提取外匯不得超過(guò)________元。只有內(nèi)部員工才有機(jī)會(huì)能夠提取.

現(xiàn)為了便于法庭查清本案的事實(shí)，確認(rèn)是被告從申請(qǐng)人帳戶中取出了________元的事實(shí)，故申請(qǐng)人特依法申請(qǐng)筆跡鑒定.

此致

敬禮！

人民法院。

申請(qǐng)人。

關(guān)于申請(qǐng)司法異地鑒定申請(qǐng)書(shū)通用篇十一

申請(qǐng)人：

申請(qǐng)事項(xiàng)：請(qǐng)求法院委托司法鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人的傷殘級(jí)別及護(hù)理期、營(yíng)養(yǎng)期、休息期進(jìn)行鑒定。

事實(shí)與理由：

某年某月某日某時(shí)許，在某某路出某某路附近，a駕駛b所有的牌號(hào)為aaaa的小轎車將駕駛電動(dòng)自行車的申請(qǐng)人撞倒，造成申請(qǐng)人受傷。上海市公安局寶山分局交通警察支隊(duì)出具的道路交通事故認(rèn)定書(shū)中認(rèn)定a負(fù)主要責(zé)任，申請(qǐng)人負(fù)次要責(zé)任?，F(xiàn)a等拒不賠償對(duì)申請(qǐng)人造成的損失，申請(qǐng)人無(wú)奈向貴院起訴，現(xiàn)因申請(qǐng)人受傷，為了進(jìn)一步明確訴訟請(qǐng)求，現(xiàn)依法申請(qǐng)貴院委托司法鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人的傷殘及三期進(jìn)行司法鑒定，請(qǐng)批準(zhǔn)。

此致

上海市寶山區(qū)人民法院

申請(qǐng)人：

年 月 日