兒科書寫護(hù)理記錄范文(大全11篇)

科技的發(fā)展給我們的生活帶來了諸多便利，我們要善于利用科技資源。需要梳理和整理好相關(guān)材料和資料，為寫總結(jié)做好準(zhǔn)備。以下是小編為大家整理的成長總結(jié)，希望對(duì)大家的成長有所指引。

兒科書寫護(hù)理記錄篇一

時(shí)光流轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)眼間，我在醫(yī)院度過了13個(gè)春秋，在這段時(shí)間里，我在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及科主任護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)及關(guān)心和指導(dǎo)下，認(rèn)真學(xué)習(xí)，努力工作，思想覺悟和方得到明顯提高，在工作上取得了一定成績，在為后期工作做好準(zhǔn)備的同時(shí)，也為醫(yī)院做出了一定的，得到了患者及家屬的好評(píng)。

在這段時(shí)間里，經(jīng)過自己的努力，在各方面都有了較大提高，現(xiàn)將工作情景作如下匯報(bào)：

一、思想方面：

能夠認(rèn)真的學(xué)習(xí)“”重要思想，積極的參加醫(yī)院和科室組織的各項(xiàng)活動(dòng)并認(rèn)真做好記錄。積極參加醫(yī)院和科室組織的各項(xiàng)培訓(xùn)并自覺的理解其精神實(shí)質(zhì)。

二、工作方面：

在工作上，認(rèn)真負(fù)責(zé)、踏踏實(shí)實(shí)做好醫(yī)療文書的書寫工作，認(rèn)真學(xué)習(xí)科室文件規(guī)范化知識(shí)，嚴(yán)格要求自己，刻苦鉆研業(yè)務(wù)，爭做行家里手。對(duì)待患者和藹可親，及時(shí)做好醫(yī)療文書的書寫工作，認(rèn)真書寫工作職責(zé)，嚴(yán)格遵守科室制度，規(guī)范作。

三、學(xué)習(xí)方面：

本著“把工作做的更好”這樣一個(gè)目標(biāo)，開拓創(chuàng)新意識(shí)，積極圓滿的完成了以下本職工作：協(xié)助護(hù)士長做好病房的管理工作及醫(yī)療文書的整理工作。認(rèn)真接待每一位病人，把每一位病人都當(dāng)成自己的朋友，親人，經(jīng)常換位思考別人的苦處。認(rèn)真做好醫(yī)療文書的書寫工作，醫(yī)療文書的書寫需要認(rèn)真負(fù)責(zé)，態(tài)度端正、頭腦清晰，為了科室的整體護(hù)理水平的提高，本人嚴(yán)格要求自己，認(rèn)真學(xué)習(xí)科室文件書寫規(guī)范化要求。遵守規(guī)章制度，牢記三基(基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能)三嚴(yán)(嚴(yán)肅的態(tài)度、嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)密的)。

四、生活方面：

能夠遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，服從領(lǐng)導(dǎo)的各項(xiàng)安排。團(tuán)結(jié)同事、務(wù)真求實(shí)、樂觀上進(jìn)。以積極熱情的心態(tài)去對(duì)待每一件事情。

以上是我的述職，不足，請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)和同事們提出寶貴意見。在今后的工作中，我將努力加以改正，勤奮學(xué)習(xí)、積極進(jìn)取，為醫(yī)院的發(fā)展做出自己應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

自我評(píng)價(jià)范文篇二。

我是20xx年xx月入職的。作為一名年輕護(hù)士已有xx年多了，對(duì)護(hù)理工作的認(rèn)識(shí)也有了更深一層次的提高，在以后的工作中，我將更加努力上進(jìn)，不斷進(jìn)取，提高自身素質(zhì)，把自己培養(yǎng)為一名合格的護(hù)理人員，為醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量做出自己應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

我在思想上嚴(yán)格要求自己，樹立良好的形象，堅(jiān)決擁護(hù)醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，廉潔自律，樹立正確的人生觀，世界觀，價(jià)值觀。在工作過程中，我時(shí)刻牢記為人民服務(wù)的宗旨，以病人為中心，牢固樹立團(tuán)隊(duì)精神，不斷提高工作效率。

兒科書寫護(hù)理記錄篇二

主查人：于艷梅。

病人床號(hào)：30床。

病人姓名：李洪波之子。

診斷：支氣管肺炎。

主要內(nèi)容：

1、責(zé)任護(hù)士楊秋妹簡述病情經(jīng)過：患兒反復(fù)發(fā)燒，咳嗽10余天入院，初步診斷為支氣管肺炎。

3、支氣管肺炎的護(hù)理要點(diǎn)。肺炎患兒的生活環(huán)境應(yīng)維持氣氛新鮮清潔。小兒得病期間，應(yīng)謝絕客人來訪，非凡是其余人有呼吸道感染時(shí)，應(yīng)與小兒隔離，防止交錯(cuò)感染。居室要定時(shí)開窗，使氣氛流通，室內(nèi)不能抽煙，切不能門窗緊閉，造成室內(nèi)氣氛混濁。室內(nèi)溫度宜在18℃左右。

4、病人正確臥位患兒宜取半臥位把頭和上半身抬高，這樣可減輕呼吸困難的癥狀。臥床時(shí)，父母要經(jīng)常轉(zhuǎn)換患兒的體位，以促使痰液排出。

體的抵抗力。患病期間應(yīng)盡量讓小兒臥床休憩，患兒身體比較虛弱，充沛的休憩有利于小兒身體的康復(fù)。

6、健康教育評(píng)價(jià)：問患者家屬如何防止支氣管肺炎？加強(qiáng)營養(yǎng)，適當(dāng)開展戶外活動(dòng)，進(jìn)行體格鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)氣溫變化的適應(yīng)能力。根據(jù)氣溫變化增減衣服，避免受涼或過熱。在呼吸道疾病流行期間，不要讓小孩到公共場所，以免交叉感染。積極預(yù)防營養(yǎng)不良、佝僂病、貧血和各種傳染病，按時(shí)預(yù)防接種，增強(qiáng)機(jī)體的免疫能力。

兒科書寫護(hù)理記錄篇三

摘要在臨床護(hù)理丁作中，護(hù)理安全管理是護(hù)理管理的重點(diǎn)，是護(hù)理質(zhì)量的重要標(biāo)志之一，工作中如何規(guī)范護(hù)理服務(wù)行為，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)，確?；颊甙踩?，防范醫(yī)療糾紛，是神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理工作中的重點(diǎn)。

本文分析常見護(hù)理安全隱患及原因，并針對(duì)護(hù)理工作中存在的許多不安全因素提出相應(yīng)的防范對(duì)策。

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兒科書寫護(hù)理記錄篇四

一、快樂邁進(jìn)博客的大門。

剛建博的時(shí)候，我的興趣很濃厚，每天晚上我都會(huì)準(zhǔn)時(shí)地坐在電腦前口述日記。可是，時(shí)間一長，我就覺得沒什么可說的了。在趙老師和媽媽的引導(dǎo)下，我開始留心觀察生活中的點(diǎn)點(diǎn)滴滴。有一天，天空中下起了雨，小雨滴們“啪啪啪”地打在地上，一下子打開了我的心扉，激起了我的靈感，回家之后，我一口氣寫下了小詩《快樂的下雨天》，這首詩不僅得到了校訊通的推薦，還得到了老師和博友們的稱贊。從那以后，我睜大雙眼，留心觀察生活，用心感受生活中的酸甜苦辣，而我的博客就像一個(gè)記事本，快樂地記錄著我成長的每一步。

媽媽的自行車臟了，我用抹布認(rèn)真地幫媽媽擦車，看著煥然一新的自行車，我開心地寫下了《幫媽媽擦車子》一文，文章的字里行間，都表達(dá)了我快樂的心情；放了學(xué)自己過馬路回家，我寫下了《自己回家》，記錄下了我的勇敢；考試又考了一百分，我寫下了《一百分又和我手拉手了》，記錄著我的進(jìn)步……我一次次地用心感受，記錄著生活的點(diǎn)點(diǎn)滴滴，快樂地邁進(jìn)了博客的大門。

二、開心行走在寫博的路上。

剛?cè)雽W(xué)的時(shí)候，趙老師經(jīng)常給我們讀繪本，每天，我最快樂、最期盼的就是趙老師讀繪本的時(shí)間。到了周末，趙老師會(huì)給我們布置寫繪作業(yè)。每一次的寫繪作業(yè)，我都認(rèn)真對(duì)待，細(xì)心地繪出腦中最美的想象，寫下心中最深刻的感受。就這樣，我深深地喜歡上了繪本，每天一有時(shí)間，就沉浸在繪本的世界里。在這里，我懂得了很多道理，《愛心樹》讓我懂得了媽媽的愛，《給爸爸的吻》讓我懂得了爸爸的愛，《一個(gè)長上天的蘋果》讓我懂得分享是一件快樂的事情……我不僅喜歡讀繪本，我還嘗試著自己制作繪本。二年級(jí)的時(shí)候，我花了三個(gè)半小時(shí)的時(shí)間做了繪本《我愛我的好爸爸》，當(dāng)做父親節(jié)的禮物送給了爸爸，并寫下了一篇飽含真情的文章，這篇文章榮獲了校訊通的學(xué)生狀元文。

三年級(jí)的時(shí)候，在趙老師的引導(dǎo)下，我發(fā)現(xiàn)書的世界也是豐富多彩的，慢慢地，我喜歡上了小說、科普、數(shù)學(xué)童話等書籍。曹文軒老師的《青銅葵花》、《草房子》等讓我感受到真情的偉大；羅爾德·達(dá)爾的《女巫》、《查理的巧克力工廠》、《了不起的狐貍爸爸》等讓我一拿起就放不下；李毓佩爺爺?shù)臄?shù)學(xué)童話讓我百讀不厭，特別是《數(shù)學(xué)王國歷險(xiǎn)記》，每讀一遍我都會(huì)有新的收獲。當(dāng)我把這一本本書“啃”透了時(shí)，一篇篇記錄著我的真實(shí)感受的讀書筆記和讀后感就誕生了。在博客里，我快樂地記錄著自己閱讀的收獲和感受?，F(xiàn)在，讀書已經(jīng)成為我生活中必不可少的一件事情，每天只要有時(shí)間我就會(huì)拿起一本書，徜徉在書的海洋里，細(xì)品書香。

讀萬卷書，行萬里路，在讀書之余，每年爸爸媽媽都會(huì)帶我外出旅游。深圳之旅，讓我見識(shí)了大都市的繁華、熱鬧；大連夏令營，讓我撲進(jìn)了大海的懷抱，并鍛煉了我的自主能力；北京之旅，讓我感受到了首都的美麗和歷史的悠久；爬太行山、王屋山，鍛煉了我的毅力，還讓我懂得了堅(jiān)持就能成功……一次次開心的旅行，給我留了下深刻的印象，一篇篇真實(shí)的游記便從我的筆尖流淌下來。閱讀和旅游，開闊了我的視野，豐富了我的生活，我開心地行走在寫博路上。

三、用心體會(huì)寫博的樂趣。

在校訊通中，很多博友都經(jīng)常做手工、做科學(xué)實(shí)驗(yàn)，看了他們的博文，我非常羨慕，也想進(jìn)行嘗試。有一次，媽媽買了好多桔子，要教我做小桔燈。我認(rèn)真地跟媽媽學(xué)，做出了漂亮的小桔燈，然后，我把這個(gè)過程詳細(xì)地寫了出來，把我學(xué)會(huì)做小桔燈后興奮的心情傾吐了出來，及時(shí)地發(fā)在了博客上，受到了很多博友的關(guān)注和好評(píng)。漸漸地，我越來越喜歡做手工了，《漂亮的紙編》、《我的創(chuàng)意筆筒》、《可愛的大嘴蛙》等，每做一次手工，我都會(huì)及時(shí)地記錄在博客上。

在爸爸媽媽的引導(dǎo)下，我還喜歡上了科學(xué)。生活中，我認(rèn)真觀察，發(fā)現(xiàn)了許多有趣的科學(xué)現(xiàn)象：蜂蜜結(jié)晶了，我寫下《蜂蜜長“毛”了》一文；夏天，爸爸的眼鏡濕了，我寫下《眼鏡“出汗”了》；吃跳跳糖，我寫下了《會(huì)跳舞的跳跳糖》……從書上和校訊通的彩信上，我看到了各種有趣的科學(xué)小實(shí)驗(yàn)，就積極地動(dòng)手進(jìn)行嘗試?！渡衿娴?紙褶裙》、《筷子提米杯》、《墜落的橙子》等一篇篇博文記錄著我做實(shí)驗(yàn)時(shí)的快樂與收獲，是一次次的科學(xué)實(shí)驗(yàn)增強(qiáng)了我的動(dòng)手動(dòng)腦能力，讓我明白了很多的科學(xué)道理。

在第八屆書香班級(jí)活動(dòng)中，因?yàn)閷?duì)科學(xué)的喜愛，我參加了“小小科學(xué)家”的評(píng)選。在活動(dòng)期間，我留心觀察各種科學(xué)現(xiàn)象；到科技館學(xué)習(xí)各種科學(xué)知識(shí)；向心中的科學(xué)偶像學(xué)習(xí)；從網(wǎng)上查找相關(guān)資料，寫出了《海洋世界大解救》一系列科學(xué)童話，通過一番努力，我如愿以償?shù)禺?dāng)上了“小小科學(xué)家”。

四、收獲寫博路上的慶典。

剛踏上寫博之路的時(shí)候，看著那一個(gè)個(gè)博友頭像下的小皇冠時(shí)，我就從心中給自己立下了一個(gè)目標(biāo)——一定要當(dāng)上博腕兒。我每天都細(xì)心地觀察生活，積極地尋找寫作素材，當(dāng)我覺得累了的時(shí)候，會(huì)咬緊牙關(guān)挺過去。當(dāng)我品嘗到失敗的滋味，不想再寫下去的時(shí)候，趙老師就會(huì)給我講《犟龜》的故事，心中的那個(gè)目標(biāo)就會(huì)給我力量，讓我繼續(xù)堅(jiān)持下去。20xx年1月31日，一個(gè)讓我難忘的日子，經(jīng)過半年堅(jiān)持不懈的努力，在那一天，我終于登上了“學(xué)生博腕兒”的寶座，那一刻，我激動(dòng)、我興奮，也終于體驗(yàn)到了“有付出，就會(huì)有收獲”這句話的含義。

校訊通的活動(dòng)豐富多彩，從一年級(jí)參加的第三屆“書香班級(jí)”活動(dòng)開始，每次活動(dòng)我都會(huì)認(rèn)真寫博，積極參與，并分別獲得了“書香家庭”、“金牌閱讀天使”、“小小科學(xué)家”等光榮稱號(hào)。在濮陽市的“博客之星”活動(dòng)中，我連續(xù)四屆榮獲“綠色網(wǎng)絡(luò)家庭”和“綠色網(wǎng)絡(luò)天使”的光榮稱號(hào)。在博客中，我認(rèn)識(shí)了許多老師和小博友，堅(jiān)持和他們進(jìn)行交流，學(xué)習(xí)他們寫作的好方法，在20xx年，我被評(píng)為校訊通“最受歡迎寫手”，還當(dāng)上了“教育達(dá)人”。通過堅(jiān)持寫博，我的文筆由稚嫩走向成熟，寫作水平不斷得到提高，現(xiàn)已在《濮陽早報(bào)》、《快樂日記》、《作文與考試》等報(bào)刊雜志上發(fā)表文章近二十篇。

更令我驚喜的是，四年級(jí)上學(xué)期的時(shí)候，在趙老師的建議下，在媽媽的辛苦編輯下，我竟然有了一本屬于自己的書——《瑤兒的世界》。當(dāng)?shù)谝谎劭吹竭@本書時(shí)，我高興極了，欣喜地翻閱著，看著那一行行整齊的文字，一張張精美的圖片，我的心仿佛飛了起來。這本書，幫我圓了小作家的夢(mèng)想，讓我對(duì)過去那些寫博的日子充滿了美好的回憶，也讓我對(duì)以后的寫博生活信心滿滿。

寫博，讓我的課余生活豐富多彩；寫博，讓閱讀之花綻放在我心間；寫博，讓我體驗(yàn)到了動(dòng)手動(dòng)腦的快樂；寫博，讓我走進(jìn)了神奇美麗的大自然；寫博，讓我圓了小作家的夢(mèng)想；寫博，讓我收獲了一個(gè)又一個(gè)的慶典；我會(huì)繼續(xù)書寫平凡而快樂的生活，在博客中記錄下多姿多彩的童年！

兒科書寫護(hù)理記錄篇五

有的護(hù)士忽視病情觀察，如對(duì)手術(shù)病人不親自查看切口是否有滲血、滲液，敷料有無脫落等情況，而是主觀臆斷書寫“切口疼痛可耐受，敷料包扎固定好、無外滲，引流管無脫落”等。詢問病情不詳細(xì)，檢查體征不仔細(xì)，對(duì)異常情況不重視。有的護(hù)士直接抄寫醫(yī)生病歷，交班報(bào)告不真實(shí)，病情描述與實(shí)際情況不符，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化及并發(fā)癥的發(fā)生，導(dǎo)致護(hù)理措施不到位，延誤診斷和治療，增加病人痛苦。

針對(duì)病區(qū)交班報(bào)告出現(xiàn)的問題，我們通過第一，自控：書寫者自我控制，主要是自我質(zhì)量的檢查及質(zhì)量缺陷的自我糾正；第二，互控：每班之間相互檢控；第三，科控：科室對(duì)護(hù)理交班質(zhì)量的檢控，嚴(yán)把書寫質(zhì)量關(guān)。

圖1：護(hù)理交班書寫問題分析圖。

護(hù)理部、護(hù)士長及科室質(zhì)控小組都有責(zé)任進(jìn)行檢查和指導(dǎo)，把存在的問題及時(shí)討論、分析原因、采取相應(yīng)整改措施，達(dá)到提高書寫質(zhì)量的目的。

掌握和收集完整的資料，還應(yīng)熟練掌握專業(yè)理論知識(shí)。

圖2：護(hù)理交班主要內(nèi)容三級(jí)質(zhì)控表。

來源：現(xiàn)代護(hù)理報(bào)。

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兒科書寫護(hù)理記錄篇六

護(hù)理記錄單是醫(yī)護(hù)人員不可或缺的工作記錄，對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量和安全性有著重要的作用。一個(gè)好的護(hù)理記錄單不僅可以方便醫(yī)護(hù)人員記錄病情和護(hù)理情況，也可以起到溝通和交流的作用。然而，如何書寫一份清晰、明確的護(hù)理記錄單并非易事。在實(shí)踐工作中，我有了一些心得體會(huì)，希望與大家分享。

護(hù)理記錄單的格式一般包括患者基本信息、主要病情、護(hù)理措施、醫(yī)囑執(zhí)行情況、評(píng)估、異常記錄等內(nèi)容。在書寫的過程中，要注意每個(gè)部分的排版和內(nèi)容的分段，以便于他人閱讀查閱。同時(shí)，要注意書寫的規(guī)范性和專業(yè)性，遵循醫(yī)學(xué)術(shù)語和標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理程序，避免出現(xiàn)不規(guī)范或模糊的表述。

在書寫護(hù)理記錄單時(shí)，首先要做到準(zhǔn)確、及時(shí)和完整。每次護(hù)理活動(dòng)要記錄，每次觀察要評(píng)估，每次醫(yī)囑執(zhí)行要及時(shí)標(biāo)記。其次，要注意書寫筆跡清晰、排版整潔、字跡工整，避免出現(xiàn)涂改或錯(cuò)漏的現(xiàn)象。同時(shí)，要注重書寫的客觀性和客觀說明，避免出現(xiàn)個(gè)人主觀色彩。最后，要記得簽字和日期，以便于建立工作時(shí)間線，更好地跟進(jìn)和追溯工作記錄。

在實(shí)際的護(hù)理工作中，書寫護(hù)理記錄單需要不斷的積累經(jīng)驗(yàn)和總結(jié)心得。我個(gè)人認(rèn)為，在書寫護(hù)理記錄單的過程中，除了技巧和規(guī)范，更重要的是護(hù)理心態(tài)和溝通交流。護(hù)理是一種關(guān)懷和情感的傳遞，書寫的護(hù)理記錄單也應(yīng)該反映出我們對(duì)患者的關(guān)注和重視。在記錄患者的病情和護(hù)理情況的同時(shí)，我們也要提高溝通交流的能力，與患者和家人進(jìn)行良好的溝通，建立良好的護(hù)理關(guān)系，提高患者的滿意度和信任感。

第五段：結(jié)語。

總之，書寫護(hù)理記錄單是醫(yī)護(hù)人員必備的技能之一，也是提高醫(yī)療質(zhì)量和病人安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。在書寫過程中，我們要注意格式、技巧和心境，以實(shí)現(xiàn)清晰和準(zhǔn)確的表述效果。同時(shí)，在實(shí)際工作中我們要注重溝通和交流，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，為提高患者的滿意度和信任感做出積極的貢獻(xiàn)。我相信隨著不斷的學(xué)習(xí)和實(shí)踐，我們的護(hù)理記錄單書寫技能將不斷提高，為醫(yī)療事業(yè)和病人服務(wù)做出更大的貢獻(xiàn)。

兒科書寫護(hù)理記錄篇七

基礎(chǔ)護(hù)理對(duì)患者的康復(fù)起著至關(guān)重要的作用，基礎(chǔ)護(hù)理工作質(zhì)量的高低反映了醫(yī)院護(hù)理水平以及整體管理質(zhì)量的高低[1]。因此，找出基礎(chǔ)護(hù)理工作中存在的問題，并且有針對(duì)性的加以分析，并做出切實(shí)、可行、有效的應(yīng)對(duì)措施，以提高基礎(chǔ)護(hù)理工作的質(zhì)量。筆者就此加以總結(jié)和探討，以期探索有效、可行的基礎(chǔ)護(hù)理工作方法，以便更好的提高基礎(chǔ)護(hù)理工作的質(zhì)量。

1.1護(hù)理人員職業(yè)素養(yǎng)不高由于護(hù)理人員學(xué)歷普遍較低、知識(shí)結(jié)構(gòu)不合理，導(dǎo)致現(xiàn)有的護(hù)理人員素質(zhì)存在一定的缺陷，職業(yè)素養(yǎng)不高?，F(xiàn)今醫(yī)院，護(hù)理人員對(duì)本職工作缺乏熱情，不具有鉆研業(yè)務(wù)的精神，不具備全心全意為患者服務(wù)的思想覺悟，相關(guān)護(hù)理知識(shí)跟不上時(shí)代步伐，護(hù)理知識(shí)不平衡，不具備護(hù)理專業(yè)的特色，并且護(hù)理人員工作上缺乏主動(dòng)性，依從性太強(qiáng)，不能滿足新型護(hù)理的需要，阻礙了護(hù)理事業(yè)的健康發(fā)展。由于護(hù)理人員的工作量較大、繁瑣枯燥，易導(dǎo)致護(hù)理人員心理素質(zhì)太差。有少數(shù)護(hù)理人員不具備的職業(yè)道德，責(zé)任心不強(qiáng)，導(dǎo)致患者病情變化時(shí)不能得到及時(shí)有效的救治而出現(xiàn)危險(xiǎn)[2]。

1.2護(hù)理人員基礎(chǔ)護(hù)理措施不到位目前有很多醫(yī)院的基礎(chǔ)護(hù)理工作基本是由患者家屬或陪護(hù)人員完成的，護(hù)理人員的基礎(chǔ)護(hù)理措施跟不上患者的需求。資料顯示，某家醫(yī)院的神經(jīng)外科有1例患者，該患者住院期間由于基礎(chǔ)護(hù)理不到位，患者的全身多處出現(xiàn)壓瘡，并且這些壓瘡護(hù)理人員均未在護(hù)理記錄中記錄，所在科室也未就該表現(xiàn)進(jìn)行討論分析，更沒上報(bào)護(hù)理部，基礎(chǔ)護(hù)理措施相當(dāng)不到位，給患者的康復(fù)帶了很大困難。對(duì)于護(hù)理人員來說，在臨床護(hù)理工作中，隨著危重病患者及長期臥病在床人數(shù)的增多，患者及家屬對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量的要求越來越高，護(hù)理人員的護(hù)理的工作量也就越來越大。但是，由于臨床護(hù)理人員資源的短缺，一部分護(hù)理人員還要忙于治療及常規(guī)的護(hù)理工作，因此，患者的生活護(hù)理基本上需要依靠患者家屬及陪護(hù)人員來完成，基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到要求[3]。

1.3護(hù)理人員思想意識(shí)淡薄現(xiàn)代社會(huì)，由于護(hù)理人員備受社會(huì)不良風(fēng)氣的影響，一些護(hù)士僅片面追求經(jīng)濟(jì)實(shí)惠而缺乏職業(yè)道德，不具備現(xiàn)代新型的護(hù)理意識(shí)，日常護(hù)理工作中，常常淡化基礎(chǔ)護(hù)理工作，臨床經(jīng)常出現(xiàn)重視臨床治療而輕視基礎(chǔ)護(hù)理的現(xiàn)象，大部分護(hù)理人員僅以完成臨床治療、保障安全為工作重心，傳統(tǒng)護(hù)理觀念認(rèn)為基礎(chǔ)護(hù)理是否落實(shí)，對(duì)于治療疾病是無足輕重的，護(hù)理人員對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理缺乏積極有效的心態(tài)。因此，基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量難以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)[4]。

1.4護(hù)理人員不具有健康教育知識(shí)和技能由于傳統(tǒng)思想的存在，大部分患者對(duì)護(hù)理人員抱有歧視態(tài)度，這些患者認(rèn)為護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行的健康教育是不全面的。一般情況下，護(hù)理人員只注重危重患者的護(hù)理工作、只重視危重患者的搶救，護(hù)理人員認(rèn)為患者對(duì)健康教育的需求程度不高，因此，對(duì)于患者健康教育的是不利的。另外，護(hù)理人員缺乏一定的健康教育知識(shí)，這些阻礙了健康教育的發(fā)展。目前，很多醫(yī)院缺乏對(duì)護(hù)士的健康教育理論知識(shí)和專業(yè)技能的培訓(xùn)，并且知識(shí)結(jié)構(gòu)不完整，不能滿足對(duì)患者進(jìn)行完整健康教育的目的。即便開展了健康教育，這種健康教育也僅僅只是為了應(yīng)付上級(jí)的各項(xiàng)檢查，并未隨著患者病情的變化、患者的體質(zhì)以及生活習(xí)俗的改變而進(jìn)行相應(yīng)的健康教育[5]。

2.1加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高護(hù)理人員職業(yè)素養(yǎng)醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，鼓勵(lì)高職稱以上護(hù)理人員開展?？谱o(hù)士及護(hù)理專家的培養(yǎng)，且對(duì)專科護(hù)士實(shí)行分管制，由帶教老師競爭上崗；另外，需要根據(jù)專業(yè)發(fā)展的需要，選派一部分護(hù)理人員到別的有名的醫(yī)院學(xué)習(xí)。醫(yī)院應(yīng)每個(gè)月組織一次全院的護(hù)理知識(shí)講座，采用多媒體等不同授課方式，多途徑、多方位培養(yǎng)護(hù)士的講說能力，并注意突出護(hù)理人員的專業(yè)特漲，要鼓勵(lì)護(hù)理專家潛心科研。每周要有針對(duì)性地開展護(hù)理質(zhì)量的自查工作，建立健全各項(xiàng)管理及考核制度，并細(xì)化護(hù)理人員的考核細(xì)則，每月進(jìn)行一次，并給予相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)和處罰措施。隨著各項(xiàng)考核制度的建立，調(diào)動(dòng)了護(hù)理人員的積極性，也進(jìn)一步提高了護(hù)理質(zhì)量[6]。

2.2定期加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理技能的培訓(xùn)由于基礎(chǔ)護(hù)理工作內(nèi)容的繁多，護(hù)理人員需要掌握的技術(shù)多種多樣，這就要求護(hù)士人員具備扎實(shí)的理論基礎(chǔ)以及熟練的操作技能。護(hù)理人員通過每月的護(hù)理查房，并結(jié)合病例系統(tǒng)學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)并分析討論解決存在的護(hù)理問題，從而有效提高了護(hù)理人員分析問題和解決問題的能力。另外，護(hù)理人員應(yīng)強(qiáng)化業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)，定期組織各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)知識(shí)講座并加以考核，以期提高護(hù)士的基礎(chǔ)操作技能[7]。

2.3加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量控制體系的建立在臨床護(hù)理工作中，護(hù)理人員應(yīng)結(jié)合護(hù)理部的檢查、查房結(jié)果及患者和家屬的滿意曾度等來評(píng)估基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量，并將每次檢查中存在的問題以及不足，作為下一步護(hù)理工作的目標(biāo)和重心，并結(jié)合自己科室制定相關(guān)改進(jìn)措施，使存在問題得到不斷改進(jìn)，進(jìn)而提高基礎(chǔ)護(hù)理的質(zhì)量[8]。

2.4積極開展護(hù)理人員健康教育知識(shí)培訓(xùn)健康教育是基礎(chǔ)護(hù)理工作的重要手段，但如何應(yīng)對(duì)患者病情的復(fù)雜、嚴(yán)重程度及護(hù)理工作繁忙的特點(diǎn)，護(hù)理人員在對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理過程中，為患者有效的健康教育是必要的。因此，需要開展護(hù)理人員的健康教育知識(shí)培訓(xùn)，使其能夠系統(tǒng)的學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，加深其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)以及對(duì)健康教育的理解，以提高基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量[9]。

綜上所述，基礎(chǔ)護(hù)理作為護(hù)理工作中最常用、最普遍的護(hù)理手段，是護(hù)理工作質(zhì)量的基礎(chǔ)。通過探討基礎(chǔ)護(hù)理中存在的一些問題以及改進(jìn)措施，以期規(guī)范護(hù)理操作，保證護(hù)理工作的質(zhì)量，完善護(hù)理管理體系，培養(yǎng)高素質(zhì)、高水平的護(hù)理人員，提高基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量。

兒科書寫護(hù)理記錄篇八

在今年8月份我院迎來上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)專家對(duì)我院進(jìn)行檢查指導(dǎo)。通過這次檢查發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)存在許多問題，根據(jù)這些問題我們整改如下。護(hù)理存在問題：

大部分“護(hù)理文件資料”無制定日期；《分級(jí)護(hù)理制度》未更新；“采血室”無顯著標(biāo)示；《護(hù)理不良事件記錄》為“0”記錄，無“缺陷記錄”；輸液室無《輸液巡視記錄》；《社區(qū)出診服務(wù)記錄》用“圓珠筆”記錄，《操作記錄單》“無生命體征”評(píng)估、《家庭治療操作處置單》不規(guī)范。

真實(shí)、無錯(cuò)字、字跡清晰、無涂改、運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語準(zhǔn)確，質(zhì)控人員和護(hù)士長經(jīng)常檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，對(duì)共性問題護(hù)士長會(huì)議進(jìn)行討論統(tǒng)一。按照《北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)與管理分冊(cè)》中“護(hù)理文件書寫要求”制定“社區(qū)出診服務(wù)記錄”；完善社區(qū)出診服務(wù)規(guī)范、護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與工作流程。護(hù)理方面，加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)，健全護(hù)理工作職責(zé)和崗位職責(zé)。整改結(jié)果：

1、對(duì)《護(hù)理文件資料》進(jìn)行修改并添加制定日期。

2、對(duì)《分級(jí)護(hù)理制度》進(jìn)行了更新。

3、在“采血室”明顯位置懸掛標(biāo)示。

4、制定《不良事件主動(dòng)報(bào)告制度》，鼓勵(lì)職工主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良事件。

2.1醫(yī)護(hù)之間缺少溝通醫(yī)生和護(hù)士分別記錄書寫內(nèi)容，造成書寫時(shí)間、內(nèi)容等的不一致。個(gè)別醫(yī)生對(duì)開具醫(yī)囑的時(shí)間概念不清，疏忽實(shí)際開醫(yī)囑的時(shí)間；時(shí)間的不一致也直接導(dǎo)致了內(nèi)容的不一致。

2.2習(xí)慣代替了合法性如醫(yī)生在上午9點(diǎn)下醫(yī)囑拔尿管，停止留置導(dǎo)尿，而護(hù)士憑自己的臨床經(jīng)驗(yàn)覺得下午輸完液以后拔除尿管妥，出現(xiàn)了醫(yī)囑與護(hù)理記錄單不相符的現(xiàn)象。2.3病情觀察不嚴(yán)密部分護(hù)士業(yè)務(wù)水平較差，護(hù)理工作不到位，對(duì)患者的病情觀察不嚴(yán)密，造成了醫(yī)護(hù)記錄不一致。2.4護(hù)士觀念淡薄，缺乏保護(hù)的沒有充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄書寫的法律效力，沒有認(rèn)識(shí)到它是重要的法律依據(jù)，使得護(hù)理記錄不嚴(yán)謹(jǐn)。

2.5責(zé)任心不強(qiáng)個(gè)別護(hù)士的責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏敬業(yè)精神和慎獨(dú)態(tài)度，對(duì)工作不認(rèn)真負(fù)責(zé)，出現(xiàn)漏記、錯(cuò)記的現(xiàn)象。

2.6部分護(hù)理人員低下護(hù)士觀察病人的以及書寫水平參差不齊，不能客觀、真實(shí)、全面、準(zhǔn)確地觀察和記錄對(duì)病人實(shí)施護(hù)理的情況。3護(hù)理文書書寫存在問題的改進(jìn)方法與措施3.1轉(zhuǎn)變觀念，增強(qiáng)法律意識(shí)護(hù)士一定要清醒地認(rèn)識(shí)到護(hù)理文書是病歷的一個(gè)重要組成部分，并具有法律效應(yīng)。因此要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地完成護(hù)理文書書寫。

3.2醫(yī)護(hù)之間多溝通醫(yī)護(hù)通過溝通，使醫(yī)護(hù)記錄達(dá)成一致。尤其是搶救結(jié)束后，最好坐在一起共同回顧進(jìn)行補(bǔ)記。3.3加強(qiáng)專科知識(shí)培訓(xùn)，提高觀察病情的能力3.4加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員書寫能力的培訓(xùn)護(hù)理部要組織護(hù)士長進(jìn)行培訓(xùn)；各科室要組織護(hù)士學(xué)習(xí)，進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)護(hù)理文書書寫中存在的問題要及時(shí)進(jìn)行討論，分析原因，采取整改措施。

兒科書寫護(hù)理記錄篇九

從20xx年1月至20xx年12月病案室入檔的病歷中隨機(jī)抽查800份,運(yùn)行病歷200份,針對(duì)護(hù)理方面的內(nèi)容,即體溫單、醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單等,按醫(yī)院護(hù)理病歷書寫規(guī)范要求認(rèn)真檢查,對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

???2結(jié)果。

3.1問題分析。

從護(hù)理病歷書寫規(guī)范與法律的角度,對(duì)調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析。

????3.1.1真實(shí)性缺陷。

護(hù)理文書是護(hù)士對(duì)護(hù)理對(duì)象所實(shí)施的一系列護(hù)理活動(dòng)的真實(shí)體現(xiàn)。檢查中發(fā)現(xiàn)有些護(hù)士按照自己的意向和需要調(diào)整修改護(hù)理記錄,有些重寫出于一個(gè)人的筆跡,導(dǎo)致不同程度的失真現(xiàn)象,在醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在的問題中所占比重較大,達(dá)22.4%。(1)為了保持頁面清潔,刮去原來的字跡或重新整頁抄寫,尤其對(duì)一些關(guān)鍵詞或重要數(shù)字進(jìn)行涂改,一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛,其可信度低;(2)同一個(gè)人的字跡完成不同班次的記錄,并代簽姓名及時(shí)間等,反映了護(hù)士法律意識(shí)淡薄,缺乏自我保護(hù)及證據(jù)意識(shí)。

???3.1.2客觀性缺陷。

護(hù)士對(duì)主觀與客觀的判斷相混淆,對(duì)動(dòng)態(tài)觀察病情描述不準(zhǔn)確、用詞不恰當(dāng)?shù)?。護(hù)理文書應(yīng)是護(hù)士通過觀察、檢查等得到的客觀情況以及圍繞護(hù)理問題所采取的護(hù)理措施,內(nèi)容應(yīng)突出護(hù)理行為反應(yīng)護(hù)理效果。此外,護(hù)理措施中合理飲食也缺乏具體內(nèi)容。類似不客觀的記錄,占醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單存在問題的14.5%。

????3.1.3準(zhǔn)確性缺陷。

護(hù)理記錄中,應(yīng)不斷對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估,使護(hù)理記錄能反映病人的現(xiàn)狀,如一份在院病人是外院帶入壓瘡的,護(hù)士對(duì)壓瘡進(jìn)行了詳細(xì)觀察,但其記錄為“骶尾部有壓瘡,已給予處理”,而對(duì)其壓瘡的分期、面積大小、深淺度未作記錄,相應(yīng)的護(hù)理措施及動(dòng)態(tài)效果評(píng)價(jià)也未作詳細(xì)記錄,一旦因病人不滿意而投訴時(shí),醫(yī)護(hù)人員將很難舉證其中的因果關(guān)系。

????3.1.4及時(shí)性缺陷。

在檢查中還發(fā)現(xiàn)護(hù)理記錄書寫不連續(xù)的問題,如術(shù)后病人的傷口疼痛、便秘等問題,護(hù)理措施后的癥狀緩解程度、時(shí)間等均沒有詳細(xì)記錄,其護(hù)理評(píng)價(jià)也欠缺。這種連續(xù)性缺陷記錄,占醫(yī)囑存在問題的6、7%,也是最常見的護(hù)理文書書寫問題。這是護(hù)士在處理日常護(hù)理工作時(shí),往往只注重完成具體操作,忽視工作環(huán)節(jié)的整體性、連續(xù)性。

????3.2影響因素。

3.2.1與護(hù)士知識(shí)不全面有關(guān)。

護(hù)士基礎(chǔ)理論較差、年輕經(jīng)驗(yàn)不足、知識(shí)面窄,影響了護(hù)理文書的書寫質(zhì)量,另外由于長期護(hù)理工作受功能制的思想束縛,使護(hù)士缺乏全面觀察,分析判斷問題的能力。

3.3.1.1利用院內(nèi)業(yè)務(wù)培訓(xùn)、專題講座、案例討論、護(hù)理查房等形式提高護(hù)士對(duì)護(hù)理記錄重要性的認(rèn)識(shí),從而達(dá)到自覺維護(hù)護(hù)患雙方權(quán)益的目的。

3.3.1.2有計(jì)劃、有組織地對(duì)護(hù)士進(jìn)行“三基”訓(xùn)練,結(jié)合醫(yī)院的需求,派護(hù)士外出進(jìn)修或參觀學(xué)習(xí),提高護(hù)士綜合素質(zhì)。

3.3.3.1要求護(hù)士長每天檢查護(hù)理病歷的書寫情況,每周發(fā)揮科室質(zhì)量控制小組的作用,檢查動(dòng)態(tài)書寫情況,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)改正。并利用早交班時(shí)間學(xué)習(xí)護(hù)理病歷的書寫規(guī)范,通報(bào)存在問題。

3.3.3.2健全考核機(jī)制,進(jìn)行全面質(zhì)量考核,各病區(qū)每周自查,護(hù)理部每月專項(xiàng)檢查,并進(jìn)行護(hù)理書寫質(zhì)量反饋和整改要求。護(hù)理記錄內(nèi)涵質(zhì)量的提高,是一個(gè)漫長的過程,需要我們不斷提高護(hù)士的整體素質(zhì),業(yè)務(wù)水平,需要對(duì)護(hù)士的觀察能力,溝通能力,?？评碚撍?甚至文字書寫等多方面的能力進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

兒科書寫護(hù)理記錄篇十

養(yǎng)老院護(hù)理員應(yīng)及時(shí)了解老人的健康或疾病狀況，這時(shí)就要給老人護(hù)理記錄，護(hù)理主要內(nèi)容應(yīng)嚴(yán)格的記錄。

1.自理老人。

養(yǎng)老院護(hù)理員除應(yīng)有的日常記錄外，還有臥床老人的日常照料記錄及個(gè)案護(hù)理記錄。

（1）養(yǎng)老院臥床老人日常照料記錄單主要內(nèi)容。

對(duì)于養(yǎng)老院病情危重的老人，應(yīng)有重病老人的護(hù)理記錄，重病老人的護(hù)理記錄要求及主要內(nèi)容如下：

（1）在密切觀察病情的基礎(chǔ)上，真實(shí)記錄。（2）養(yǎng)老院病情危重的老人1-2h記錄一次，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化、及時(shí)處理。

（3）記錄的主要內(nèi)容有：時(shí)間、入量、出量、生命體征、老人主訴、主要病情變化、實(shí)施的治療、護(hù)理的措施及效果、老人神志、精神、心理狀態(tài)等。

兒科書寫護(hù)理記錄篇十一

在醫(yī)療領(lǐng)域，護(hù)理記錄單是非常重要的一個(gè)工具，它記錄了每一位患者的病情、護(hù)理情況、醫(yī)囑執(zhí)行情況等。良好的護(hù)理記錄單不僅可以促進(jìn)醫(yī)護(hù)之間的溝通，而且可以為醫(yī)務(wù)人員提供可靠的參考依據(jù)，從而保障患者的安全和健康。但是，書寫護(hù)理記錄單并不是一件簡單的事情，需要護(hù)士具備良好的專業(yè)素養(yǎng)和溝通能力。本文將從個(gè)人經(jīng)驗(yàn)出發(fā)，談?wù)勅绾螌懞米o(hù)理記錄單的相關(guān)技巧和體會(huì)。

第二段：注重準(zhǔn)確性。

書寫護(hù)理記錄單首先要注重準(zhǔn)確性。在日常工作中，護(hù)士可能會(huì)遇到忙碌、緊張的情況，這時(shí)要有快速準(zhǔn)確的書寫能力，避免涂改現(xiàn)象的出現(xiàn)。同時(shí)，要注意護(hù)理記錄信息的完整性，包括必要的簽名、日期、時(shí)間等，防止信息遺漏或錯(cuò)誤。因此，書寫護(hù)理記錄單時(shí)要碼字清晰、字跡工整、符號(hào)標(biāo)準(zhǔn)、格式正確、內(nèi)容完整。注重準(zhǔn)確性，才能保證書寫有效性。

第三段：強(qiáng)調(diào)實(shí)事求是。

書寫護(hù)理記錄單還要強(qiáng)調(diào)實(shí)事求是。護(hù)士需要通過客觀的觀察記錄患者的病情和護(hù)理情況，不夸大、不縮小其真實(shí)狀況。同時(shí)，護(hù)士也要尊重患者隱私，不隨意外泄其個(gè)人信息。此外，還需要及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄醫(yī)囑的執(zhí)行情況，以避免因疏忽或錯(cuò)誤而帶來醫(yī)療事故的發(fā)生。因此，寫護(hù)理記錄單不是單純的字跡清晰，更需要在記錄的內(nèi)容上做到準(zhǔn)確、真實(shí)、客觀和隱私保護(hù)。

第四段：把握重點(diǎn)。

書寫護(hù)理記錄單要把握重點(diǎn)。護(hù)理記錄單內(nèi)容繁雜，護(hù)士需要通過思維、觀察、溝通和記錄的方式，將舍蓋注明、重點(diǎn)突出、細(xì)節(jié)表述等關(guān)鍵點(diǎn)把握好。例如，在記錄吸氧患者病情時(shí)，需要記錄患者的呼吸頻率、氧氣流量、吸氧時(shí)間等關(guān)鍵要素。在記錄留置導(dǎo)尿患者時(shí)，需要記錄導(dǎo)尿管留置時(shí)間、引流情況、尿液性狀等重要信息。因此，把握護(hù)理重點(diǎn)，對(duì)于準(zhǔn)確、完整地記錄患者病情、護(hù)理情況具有重要的意義。

第五段：總結(jié)。

護(hù)理記錄單的書寫是一項(xiàng)重要的醫(yī)務(wù)工作，任何一項(xiàng)護(hù)理技術(shù)的實(shí)施都必須建立在良好的記錄基礎(chǔ)之上。護(hù)士要注重準(zhǔn)確性、實(shí)事求是、把握重點(diǎn)，通過不斷努力提高專業(yè)能力和溝通能力，做好護(hù)理記錄單的書寫工作，為患者提供更加到位的醫(yī)療保障。只有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)貢鴮懽o(hù)理記錄，才能保證護(hù)理質(zhì)量的提高，并確?；颊叩慕】导搬t(yī)護(hù)安全。