信息卡分期申請書范文范本(通用16篇)

總結(jié)不僅僅是對成績或者經(jīng)歷的簡單羅列，更是對其中的經(jīng)驗和啟示進行深入思考的過程。10、寫完總結(jié)后，要仔細修改和潤色，確保語言流暢精準(zhǔn)。現(xiàn)在，讓我們一起來看看下面這些精選的總結(jié)范文吧！

信息卡分期申請書范文范本篇一

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

您們好！

學(xué)生xxx在零五至零六學(xué)年期末考試中，由于年少無知，一時性急，幫助他人作弊，釀成了嚴(yán)重的后果，校方給予了警告處分。

經(jīng)過四年的努力學(xué)習(xí)進行了深刻的反思，我明白了：幫助別人作弊等于害別人，并且害人害自己，辜負了父母的養(yǎng)育之恩，枉費了老師的栽培之情，忽視了同學(xué)的關(guān)愛之意，浪費了自己的刻苦之力。

經(jīng)過四年的努力學(xué)習(xí)進行了深刻的反思，我還明白了：姑息自己犯錯等于害自己，并且害己害別人，無視了學(xué)校的規(guī)章制度，助長了校內(nèi)的歪風(fēng)邪氣，泯滅了做人的基本良知，踐踏了社會的道德規(guī)范。

這幾年的學(xué)習(xí)生活使我深刻認識到了自己的錯誤，悔恨不已，每每想起此事都痛哭流涕，捶胸頓足。好在亡羊補牢為時不晚，這都得感謝院方領(lǐng)導(dǎo)所給予的改過自新的機會，感謝眾恩師們的關(guān)心教導(dǎo)，感謝同學(xué)們的熱心幫助。我錯了?。∥艺驽e了?。。?/p>

在此，希望尊敬的院方領(lǐng)導(dǎo)原諒學(xué)生的一時之錯，懇求撤銷對自己的處分，望領(lǐng)導(dǎo)批復(fù)為盼。

此致

敬禮！

信息卡分期申請書范文范本篇二

本人是________(單位)人員____，現(xiàn)任職務(wù)____，家庭平均月收入____元，為購買____________(公司)開發(fā)的商品住房(商鋪)___套，房產(chǎn)編號為____________，特向貴行申請住房(商鋪)按揭貸款____萬元，期限____年，并同意以所購房產(chǎn)抵押給貴單位(行)，作為償還與貴單位(行)簽定的借款合同項下借款保證;同意貴單位(行)通過人民銀行個人征信系統(tǒng)查詢本人信息，了解本人資信情況。

本著誠實守信的原則，本人申明該套房產(chǎn)是家庭以貸款(不含公積金貸款)所購的`第____套住房。

本人按照貴行要求在所在分____(支)行開立了還款帳戶，帳號為________________，并保證在每期還款日和貸款到期日前足額存入當(dāng)期還本付息項，同時授權(quán)貸款人于每月還款日和貸款到期日從該帳戶中扣收貸款本息(包括逾期利息及罰息);如果更換還款帳戶，本人將及時提供新的帳戶資料;如果帳戶內(nèi)資金不足并出現(xiàn)拖欠貸款現(xiàn)象，本人接受貴單位(行)的所有合法催收措施并自愿承擔(dān)一切后果。

申請人(簽字及手印)。

有效身份證號：

___年___月__日。

本人_________是上海思博職業(yè)技術(shù)學(xué)院_____級________________專業(yè)的學(xué)生。

因家庭經(jīng)濟困難，一時難以支付全部學(xué)費，特申請分期支付學(xué)費。

分期支付學(xué)費安排如下：

第一次支付日期：_________付款金額：_________________元

第二次支付日期：_________付款金額:________________元

當(dāng)年學(xué)費當(dāng)年付清。

望學(xué)院領(lǐng)導(dǎo)予以批準(zhǔn)。

學(xué)生(簽名):家長(簽名)：

____年____月____日。

信息卡分期申請書范文范本篇三

xx人口和計劃生育局：

我們是鄉(xiāng)(鎮(zhèn))村(居)組居民，于年月違反《人口與計劃生育條例》第十四條、十五條的規(guī)定再生育第個子女。

按照《社會撫養(yǎng)費征收決定書》(西)計生征字[200]第號，應(yīng)當(dāng)繳納社會撫養(yǎng)費(人民幣大寫)萬仟佰拾元。

由于目前我們經(jīng)濟上確有困難，現(xiàn)申請分期繳納，請予批準(zhǔn)。

第一期：年月日前交元;。

第二期：年月日前交元;。

第三期：年月日前交元。

申請人：(簽章)。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)計生辦審核意見：計生辦主任(簽字)。

縣計生局審批意見：

信息卡分期申請書范文范本篇四

我們是鄉(xiāng)(鎮(zhèn))村(居)組居民，于年月違反《人口與計劃生育條例》第十四條、十五條的規(guī)定再生育第個子女。按照《社會撫養(yǎng)費征收決定書》(西)計生征字[200]第號，應(yīng)當(dāng)繳納社會撫養(yǎng)費(人民幣大寫)：_________________萬仟佰拾元。由于目前我們經(jīng)濟上確有困難，現(xiàn)申請分期繳納，請予批準(zhǔn)。

第一期：_________________年月日前交元;。

第二期：_________________年月日前交元;。

第三期：_________________年月日前交元。

申請人：_________________(簽章)。

_____年_____月_____日。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)計生辦審核意見：_________________。

計生辦主任(簽字)：_________________。

縣計生局審批意見：_________________。

_____年_____月_____日。

附：家庭困難情況證明或其他需要說明的情況。

信息卡分期申請書范文范本篇五

我叫xxx，是xxx班的一名學(xué)生。本人曾在200x年x月x日因為攜帶管制刀具、打架斗毆犯下了嚴(yán)重的錯誤，被學(xué)校給予嚴(yán)重警告處分。

經(jīng)過這一段時間來的深刻反思，我為自己當(dāng)時一時沖動的不理智行為深深感到內(nèi)疚、追悔莫及，并對自己思想上的錯誤根源進行深挖細找，認清了打架造成的嚴(yán)重后果。之所以發(fā)生打架事件，是本人平時學(xué)習(xí)不夠、要求不嚴(yán)、思想覺悟不高。就算是有認識，也沒能在行動上真正實行起來?！俺砸粔q、長一智”，今后我一定要和同學(xué)、班干以及學(xué)生會干部加強溝通。保證今后不再出現(xiàn)類似違反校紀(jì)校規(guī)的情況。尊師重道，無論何時何地都不與老師頂嘴。

當(dāng)前，全校正值全力以赴創(chuàng)建優(yōu)秀班風(fēng)的高峰，我卻傳出了與之極不和諧的聲調(diào)———打架。這件事在我班造成了極為惡劣的影響，這一方面說明了我學(xué)習(xí)工作不夠努力，另一方面，也說明我對此項工作認識不夠。我這次拖了我班優(yōu)秀班風(fēng)建設(shè)的后腿，對此我深感內(nèi)疚和痛心。我承認，這次打架的行為，我應(yīng)負有不可推卸的責(zé)任。這同時也暴露出了遵守校風(fēng)校紀(jì)認識上不夠重視。我要以這次打架事件作為一面鏡子時時檢點自己，批評評和教育自己，自覺接受監(jiān)督。當(dāng)前，全班在開展創(chuàng)建班風(fēng)活動，做為班里的一員，我要知羞而警醒，知羞而奮進，亡羊補牢、狠抓落實，化羞恥為動力，努力學(xué)習(xí)。以實際行動為為我班做出應(yīng)有的貢獻，用自己的努力來彌補我在過去在學(xué)習(xí)工作中存在的不足和缺憾。我要通過這次事件，提高我的思想認識，強化責(zé)任措施。我有決心、有信心使我學(xué)得更好！現(xiàn)在我已經(jīng)認識到了自己的錯誤，打算今后改正壞毛病，堅持不打架，并調(diào)整好心態(tài)，天天向上！我非常感謝老師和學(xué)生會干部對我所犯錯誤的及時指正，我保證今后不會再有類似行為發(fā)生在我身上，并決心為我校的安全工作和迎評工作作出自己的一份微薄之力。請關(guān)心愛護我們的老師同學(xué)繼續(xù)監(jiān)督、幫助我改正缺點，使我取得更大的進步！希望老師和同學(xué)們在今后的工作、生活、工作中多多幫助我，幫助我克服我的缺點，改正我的錯誤。為了挖掘我思想上的錯誤根源，我在此進行了十分深刻的反思和檢討。也真心地希望我能夠得到改正的機會。請老師和同學(xué)們多多監(jiān)督我。相信老師看到我這個態(tài)度也可以知道我對這次事件有很深刻的悔過態(tài)度，相信我的悔過之心，我的行為不是向老師的紀(jì)律進行挑戰(zhàn)，是自己的一時失足，希望老師可以原諒我的錯誤，我也會向你保證此事不會再有第二次發(fā)生。

由于本人今后人生的道理還很長，“懲前毖后，治病救人”，在此特申請學(xué)校撤銷本人的留校察看處分，給我一次改過自新的機會。

特此申請，望早日批準(zhǔn)為盼！

申請人：xxx。

時間。

信息卡分期申請書范文范本篇六

我是13屆電子商務(wù)與物流管理專業(yè)的學(xué)生，名叫xxx，學(xué)號是xxxx。本人曾在xx年2月份因為違反了學(xué)校的規(guī)章制度。學(xué)校根據(jù)《xx》第x條第x款規(guī)定，給予我相應(yīng)的嚴(yán)重警告處分。

經(jīng)過這幾個月的時間來的深刻反思，我為自己當(dāng)時一時貪玩的不理智行為深深感到內(nèi)疚、追悔莫及，并對自己思想上的錯誤根源進行深挖細找，認清了違紀(jì)造成的嚴(yán)重后果。之所以發(fā)生違紀(jì)事件，是本人平時學(xué)習(xí)不夠、要求不嚴(yán)、思想覺悟不高。就算是有認識，也沒能在行動上真正實行起來。沒有紀(jì)律觀念和集體觀念，但是這個處分給我敲響了警鐘，我幡然醒悟，理解到?jīng)]有規(guī)矩不成方圓，犯了錯誤就要受到處罰，所以處分下達以后，我沒有怨天尤人，而是潛心從自己身上找錯誤，查不足。所以這幾個月來，我處處嚴(yán)格要求自己，在紀(jì)律和學(xué)習(xí)上都比以前更加努力，現(xiàn)在我較之以前已經(jīng)有了很大改變，現(xiàn)在的我，有較強的紀(jì)律觀念，也懂得了身為一名學(xué)生哪些事是可以做的，哪些是不可以做的；生活中，我在各方面都極力爭取做到讓人無可挑剔。但人無完人，我在一些學(xué)習(xí)和生活的細節(jié)中可能還存在有一定不足，不過我會努力把壞習(xí)慣全都改掉，成為一名優(yōu)秀的學(xué)生的?！俺砸粔q、長一智”，今后我一定要和同學(xué)、班干部以及學(xué)校社會加強溝通。保證今后不再出現(xiàn)類似違反校紀(jì)校規(guī)的情況。

之后，我也與班主任溝通他也沒有怎么批評我，而是鼓勵我，希望我不要抱怨別人和環(huán)境，要勇敢的去面對錯誤，爭取后面的做的更好，甚至努力去做出更出色的'成績來彌補這次錯誤。在與領(lǐng)導(dǎo)老師的交談之后，我不僅認識到了我犯的錯誤，還懂得了我后面該怎么去做。事實上，這幾個月來，我也按老師們的希望在努力著。首先，思想上，不斷加強自己的修養(yǎng)，提升思想認識。與時俱進，了解社會發(fā)展動態(tài)，認識社會發(fā)展趨勢。作為中專生，剛剛進校的學(xué)生，我要讓自己知道以后要如何的去認真學(xué)習(xí)。好對以后自己出社會，為社會做一份有用的貢獻。

如今我已沒有曠課，偶爾因點事情遲到。但是我已經(jīng)盡了自己的努力了。

以上是我在這幾個月來的主要表現(xiàn)，希望領(lǐng)導(dǎo)老師審查。并懇請學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)老師準(zhǔn)予取消處分。我非常感謝老師和學(xué)生會干部對我所犯錯誤的及時指正，我保證今后不會再有類似行為發(fā)生在我身上，希望老師和同學(xué)們在今后的工作、生活、工作中多多幫助我，幫助我克服我的缺點，改正我的錯誤。為了挖掘我思想上的錯誤根源，我在此進行了十分深刻的反思和檢討。也真心地希望我能夠得到改正的機會。請老師和同學(xué)們多多監(jiān)督我。

相信老師看到我這個態(tài)度也可以知道我對這次事件有很深刻的悔過態(tài)度，相信我的悔過之心，我的行為不是向老師的紀(jì)律進行挑戰(zhàn)，是自己的一時失足，希望老師可以原諒我的錯誤。

由于本人今后人生的道路還很長，“懲前毖后，治病救人”，在此特申請學(xué)校撤銷本人的嚴(yán)重警告處分，給我一次改過自新的機會。

特此申請，望早日批準(zhǔn)為盼！

此致

敬禮！

申請人：xx。

日期：xx年5月19日

信息卡分期申請書范文范本篇七

本人聲明以上填寫資料真實，并對此負責(zé)，電腦打印內(nèi)容已核對正確。

客戶簽名：________年____月____日

經(jīng)辦員：

業(yè)務(wù)主管：

銀行印章：

（1）辦理轉(zhuǎn)分期付款的普通消費必須為已經(jīng)入賬且在免息還款期內(nèi)的消費；

（3）在分期付款期間，對未記入賬戶的分期付款款項，可以辦理展期，但辦理后，你發(fā)生一次未歸還信用卡賬戶的最低還款額的，我行將取消您的分期付款業(yè)務(wù)，將未扣款項全部記入您的'信用卡賬戶。

（4）分期付款業(yè)務(wù)相關(guān)手續(xù)費，將從您的信用卡賬戶中直接扣??；

（5）辦理分期付款提前還款業(yè)務(wù)，您所繳納的分期付款手續(xù)費不予退還。

申請人：_________

日期：_________年____月____日

信息卡分期申請書范文范本篇八

我們是鄉(xiāng)(鎮(zhèn))村(居)組居民，于年月違反《人口與計劃生育條例》第十四條、十五條的規(guī)定再生育第個子女。按照《社會撫養(yǎng)費征收決定書》(西)計生征字[200]第號，應(yīng)當(dāng)繳納社會撫養(yǎng)費(人民幣大寫)：_________________元。由于目前我們經(jīng)濟上確有困難，現(xiàn)申請分期繳納，請予批準(zhǔn)。

第三期：_________________年_________________月_________________日前交元。

申請人：_________________(簽章)。

縣計生局審批意見：_________________。

附：家庭困難情況證明或其他需要說明的情況。

(此申請書一式三份，申請人、鄉(xiāng)鎮(zhèn)計生辦、縣人口和計劃生育局各執(zhí)一份。)。

信息卡分期申請書范文范本篇九

本人是____ ____ (單位)人員____，現(xiàn)任職務(wù)____，家庭平均月收入____元，為購買____________(公司)開發(fā)的商品住房(商鋪) ___套，房產(chǎn)編號為____________，特向貴行申請住房(商鋪)按揭貸款____萬元，期限____年，并同意以所購房產(chǎn)抵押給貴單位(行)，作為償還與貴單位(行)簽定的'借款合同項下借款保證;同意貴單位(行)通過人民銀行個人征信系統(tǒng)查詢本人信息，了解本人資信情況。

本著誠實守信的原則，本人申明該套房產(chǎn)是家庭以貸款(不含公積金貸款)所購的第____套住房。

本人按照貴行要求在所在分____ (支)行開立了還款帳戶，帳號為________________，并保證在每期還款日和貸款到期日前足額存入當(dāng)期還本付息項，同時授權(quán)貸款人于每月還款日和貸款到期日從該帳戶中扣收貸款本息(包括逾期利息及罰息);如果更換還款帳戶，本人將及時提供新的帳戶資料;如果帳戶內(nèi)資金不足并出現(xiàn)拖欠貸款現(xiàn)象，本人接受貴單位(行)的所有合法催收措施并自愿承擔(dān)一切后果。

申請人(簽字及手印)

有效身份證號：

___年___月__日

本人_________是上海思博職業(yè)技術(shù)學(xué)院_____級________________專業(yè)的學(xué)生。

因家庭經(jīng)濟困難，一時難以支付全部學(xué)費，特申請分期支付學(xué)費。

分期支付學(xué)費安排如下：

當(dāng)年學(xué)費當(dāng)年付清。

望學(xué)院領(lǐng)導(dǎo)予以批準(zhǔn)。

學(xué)生(簽名): 家長(簽名)：

____年____月____日

信息卡分期申請書范文范本篇十

學(xué)歷：中專政治面貌：0。

婚姻狀況：未婚籍貫：河南-新鄉(xiāng)市。

身高：174公分體重：102公斤。

專業(yè)：計算機工作經(jīng)驗：4年。

期望工作地點：紅旗區(qū)牧野區(qū)衛(wèi)濱區(qū)。

求職意向。

行業(yè)/職位：銷售業(yè)務(wù)/分期專員期望月薪：元工作性質(zhì)：全職。

教育經(jīng)歷。

語言能力。

語種：漢語能力：熟練。

工作經(jīng)歷。

公司名稱：新鄉(xiāng)聚龍盈通訊有限公司。

公司規(guī)模：10～100人。

所在部門：市場。

工作分類：銷售業(yè)務(wù)。

職位月薪：2000～2999。

工作描述：負責(zé)原陽縣城和鄉(xiāng)鎮(zhèn)門店的業(yè)務(wù)工作。

公司名稱：北京東方步步高電子科技有限公司。

公司規(guī)模：100～200人。

所在部門：銷售三部。

工作分類：業(yè)務(wù)。

職位月薪：2000～2999。

工作描述：負責(zé)廊坊大香區(qū)域個體門店和迪信通日常的業(yè)務(wù)。

公司名稱：青島海信科龍電器股份有限公司。

公司規(guī)模：500～1000人。

所在部門：一樓電器。

工作分類：銷售促銷。

職位月薪：2000～2999。

工作描述：胖東來生活廣場一樓電器。

公司名稱：新鄉(xiāng)豫寧電器有限公司。

公司規(guī)模：1000人以上。

所在部門：傳統(tǒng)家電。

工作分類：商場/超市/零售業(yè)營業(yè)員+導(dǎo)購員。

職位月薪：1500～。

工作描述：對大金空調(diào)在連鎖店的銷售。

公司名稱：新鄉(xiāng)安新高速有限公司。

公司規(guī)模：500～1000人。

所在部門：河南。

工作分類：其它其他。

職位月薪：1500以下。

認真負責(zé)注重細節(jié)。

拓展閱讀：那些重要的卻常被求職者忽略的細節(jié)。

編寫個人簡歷就要將自己的優(yōu)勢展露出來，要能夠善于挖掘自己的'實力來提高簡歷的質(zhì)量。而在編寫個人簡歷中，卻有一些重要細節(jié)部分容易被求職者所忽略：

(1)，學(xué)校期間的社會實踐。

個人簡歷的篇幅是編寫優(yōu)秀個人簡歷所強調(diào)的一個重點，求職者在編寫個人簡歷的時候也常會忽略掉篇幅的問題，有的是不自覺的寫多，有的則是認為寫的多優(yōu)勢就大。而對用人單位招聘官來說，個人簡歷過長是一種負擔(dān)，多數(shù)hr都比喜歡長篇大論。在編寫個人簡歷每一個欄目都要注意控制字?jǐn)?shù)，整體個人簡歷更需要注意控制在一張紙的范圍內(nèi)。

信息卡分期申請書范文范本篇十一

_____人口和計劃生育局：

我們是_____鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）_____村（居）_____組居民，于_____年_____月違反《人口與計劃生育條例》第十四條、十五條的規(guī)定再生育第_____個子女。按照《社會撫養(yǎng)費征收決定書》（西）計生征字[200_____]第_____號，應(yīng)當(dāng)繳納社會撫養(yǎng)費（人民幣大寫）_____萬_____仟_____佰拾_____元。由于目前我們經(jīng)濟上確有困難，現(xiàn)申請分期繳納，請予批準(zhǔn)。

第一期：_____年_____月_____日前交_____元；

第二期：_____年_____月_____日前交_____元；

第三期：_____年_____月_____日前交_____元。

申請人：_____（簽章）。

20xx年x月x_日。

信息卡分期申請書范文范本篇十二

xx人口和計劃生育局：

我們是 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)) 村(居) 組居民，于 年 月違反《人口與計劃生育條例》第十四條、十五條的規(guī)定再生育第 個子女。

按照《社會撫養(yǎng)費征收決定書》(西)計生征字[200 ]第 號，應(yīng)當(dāng)繳納社會撫養(yǎng)費(人民幣大寫) 萬 仟 佰拾 元。

由于目前我們經(jīng)濟上確有困難，現(xiàn)申請分期繳納，請予批準(zhǔn)。

第一期： 年 月 日前交 元;

第二期： 年 月 日前交 元;

第三期： 年 月 日前交 元。

申請人： (簽章)

年 月 日

鄉(xiāng)鎮(zhèn)計生辦審核意見：計生辦主任(簽字)

縣計生局審批意見：

年 月 日

信息卡分期申請書范文范本篇十三

卡號。

聯(lián)系電話。

證件類型。

證件號碼。

業(yè)務(wù)種類。

幣種。

金額。

分期期數(shù)。

提前還款金額。

展期期數(shù)。

客戶確認：

本人聲明以上填寫資料真實，并對此負責(zé)，電腦打印內(nèi)容已核對正確。

客戶簽名：年月日。

銀行填寫：

經(jīng)辦員：業(yè)務(wù)主管：銀行印章：

說明：

（1）辦理轉(zhuǎn)分期付款的普通消費必須為已經(jīng)入賬且在免息還款期內(nèi)的消費；

（3）在分期付款期間，對未記入賬戶的.分期付款款項，可以辦理展期，但辦理后，你發(fā)生一次未歸還信用卡賬戶的最低還款額的，我行將取消您的分期付款業(yè)務(wù)，將未扣款項全部記入您的信用卡賬戶。

（4）分期付款業(yè)務(wù)相關(guān)手續(xù)費，將從您的信用卡賬戶中直接扣?。?/p>

（5）辦理分期付款提前還款業(yè)務(wù)，您所繳納的分期付款手續(xù)費不予退還。

信息卡分期申請書范文范本篇十四

本人是________（單位）人員____，現(xiàn)任職務(wù)____，家庭平均月收入____元，為購買____________（公司）開發(fā)的商品住房（商鋪）___套，房產(chǎn)編號為____________，特向貴行申請住房（商鋪）按揭貸款____萬元，期限____年，并同意以所購房產(chǎn)抵押給貴單位（行），作為償還與貴單位（行）簽定的借款合同項下借款保證；同意貴單位（行）通過人民銀行個人征信系統(tǒng)查詢本人信息，了解本人資信情況。本著誠實守信的原則，本人申明該套房產(chǎn)是家庭以貸款（不含公積金貸款）所購的第____套住房。

本人按照貴行要求在所在分____（支）行開立了還款帳戶，帳號為________________，并保證在每期還款日和貸款到期日前足額存入當(dāng)期還本付息項，同時授權(quán)貸款人于每月還款日和貸款到期日從該帳戶中扣收貸款本息（包括逾期利息及罰息）；如果更換還款帳戶，本人將及時提供新的帳戶資料；如果帳戶內(nèi)資金不足并出現(xiàn)拖欠貸款現(xiàn)象，本人接受貴單位（行）的所有合法催收措施并自愿承擔(dān)一切后果。

申請人：__________（簽字及手?。?。

有效身份證號：__________。

20xx年x月x_日。

信息卡分期申請書范文范本篇十五

_____人口和計劃生育局：

我們是_____鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）_____村（居）_____組居民，于_____年_____月違反《人口與計劃生育條例》第十四條、十五條的規(guī)定再生育第_____個子女。按照《社會撫養(yǎng)費征收決定書》（西）計生征字[200_____]第_____號，應(yīng)當(dāng)繳納社會撫養(yǎng)費（人民幣大寫）_____萬_____仟_____佰拾_____元。由于目前我們經(jīng)濟上確有困難，現(xiàn)申請分期繳納，請予批準(zhǔn)。

第一期：_____年_____月_____日前交_____元；

第二期：_____年_____月_____日前交_____元；

第三期：_____年_____月_____日前交_____元。

申請人：

20xx年x月x日

信息卡分期申請書范文范本篇十六

xx人口和計劃生育局：

我們是鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村（居）組居民，于年月違反《人口與計劃生育條例》第十四條、十五條的規(guī)定再生育第個子女。按照《社會撫養(yǎng)費征收決定書》（西）計生征字[200]第號，應(yīng)當(dāng)繳納社會撫養(yǎng)費（人民幣大寫）萬仟佰拾元。由于目前我們經(jīng)濟上確有困難，現(xiàn)申請分期繳納，請予批準(zhǔn)。

第一期：________年____月____日前交元；

第二期：________年____月____日前交元；

第三期：________年____月____日前交元。

申請人：（簽章）。

________年____月____日。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)計生辦審核意見：

計生辦主任（簽字）。

縣計生局審批意見：

________年____月____日。