工傷復(fù)評(píng)在哪提交申請(qǐng)書(shū)通用 申請(qǐng)工傷復(fù)議需要什么材料(七篇)

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2023年工傷復(fù)評(píng)在哪提交申請(qǐng)書(shū)通用一

現(xiàn)委托我單位職工________________(男/女)身份證：________________

到貴中心為我單位職工________________(男/女)身份證：_________________

辦理：

□申請(qǐng)工傷勞動(dòng)鑒定及簽領(lǐng)相關(guān)文件

□申請(qǐng)非因工作勞動(dòng)鑒定及簽領(lǐng)相關(guān)文件

□其他：_________________

委托人：_________________

用人單位(蓋章)：_________________法人代表/經(jīng)營(yíng)者簽名：________________

日期：_________________

2023年工傷復(fù)評(píng)在哪提交申請(qǐng)書(shū)通用二

甲方：____________________

委托代表人：____________________

乙方：____________________

因乙方在甲方工地發(fā)生工傷事故，甲乙雙方經(jīng)過(guò)友好協(xié)商，綜合考慮乙方的家庭狀況和甲方的實(shí)際情況，在合理合法、互讓互諒、平等自愿的基礎(chǔ)上，達(dá)成如下協(xié)議：

第一條本協(xié)議是根據(jù)國(guó)務(wù)院《工傷保險(xiǎn)條例》、《廣東省工傷保險(xiǎn)條例》、《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》及其他相關(guān)規(guī)定達(dá)成，甲乙雙方完全知悉、理解這兩個(gè)條例及其他相關(guān)規(guī)定的內(nèi)容，清楚乙方工傷的賠償項(xiàng)目及數(shù)額。

第二條乙方系甲方工地雇員，在________年____月____日在工地受傷，經(jīng)龍華人民醫(yī)院治療。

甲方因乙方受傷事宜，已經(jīng)支付醫(yī)療費(fèi)、生活費(fèi)等費(fèi)用元。

第三條雙方依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，協(xié)商賠償款總額為人民幣壹拾肆萬(wàn)元，乙方清楚并同意上述賠償款已包括但不僅于一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、以及因康復(fù)護(hù)理、繼續(xù)治療實(shí)際發(fā)生的必要康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，并已包含支付乙方及其家屬的精神損害撫慰金等一切賠償款。

第四條各方的身份情況及保證情況：

1、甲方向各方陳述和保證如下：

(1)其是一家依法設(shè)立并有效存續(xù)的有限責(zé)任公司

(2)其有權(quán)進(jìn)行本協(xié)議規(guī)定的行為，并已采取所有必要的公司行為授權(quán)簽訂和履行本協(xié)議

(3)本協(xié)議自簽定之日起對(duì)其構(gòu)成有約束力的義務(wù)。

2、乙方向各方陳述和保證如下：

(1)其有權(quán)進(jìn)行本協(xié)議規(guī)定的行為，并已采取所有必要的行為簽訂和履行本協(xié)議

(2)乙方在簽訂本協(xié)議時(shí)，已充分了解本協(xié)議處理事項(xiàng)，并在平等自愿的情況下簽訂本協(xié)議，乙方保證在收到上述賠償款之后，不以任何理由向甲方或其他任何人主張其他任何補(bǔ)償

(3)本協(xié)議自簽定之日起對(duì)其構(gòu)成有約束力的義務(wù)

第五條違約責(zé)任

如果任何一方違反本協(xié)議，則該協(xié)議無(wú)效。

任何一方均可向人民法院提起訴訟，如果一方違反其在本協(xié)議中所作的陳述、保證或其他義務(wù)，而使其他各方遭受損失，則其他各方有權(quán)要求予以賠償。

第六條保密條款

一方對(duì)因本次工傷賠償而獲知的另一方的商業(yè)機(jī)密或個(gè)人隱私負(fù)有保密義務(wù)，不得向有關(guān)其他第三方泄露，但中國(guó)現(xiàn)行法律、法規(guī)另有規(guī)定的或經(jīng)另一方書(shū)面同意的除外。

第七條本協(xié)議一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章后生效，均具同等法律效力。

甲方：

乙方：

委托代表人：

________年____月____日________年____月____日

2023年工傷復(fù)評(píng)在哪提交申請(qǐng)書(shū)通用三

今年來(lái)，我市工傷保險(xiǎn)工作堅(jiān)持以貫徹落實(shí)《社會(huì)保險(xiǎn)法》和新《工傷保險(xiǎn)條例》為中心，不斷擴(kuò)大工傷保險(xiǎn)覆蓋面，努力在完善工傷保險(xiǎn)制度體系、加強(qiáng)基金安全管理、切實(shí)提高保障水平上狠下功夫，在全市各級(jí)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的不懈努力下，實(shí)現(xiàn)了工傷保險(xiǎn)事業(yè)又好又快的發(fā)展，充分發(fā)揮了“全國(guó)工傷保險(xiǎn)重點(diǎn)聯(lián)系城市”的作用。今年1-12月，全市新增參保人數(shù)6.3萬(wàn)人，完成年度任務(wù)的121%;征繳工傷保險(xiǎn)基金8218萬(wàn)元，完成年度任務(wù)的182%;支出工傷保險(xiǎn)基金7422萬(wàn)元，基金滾存結(jié)余8343萬(wàn)元。

今年來(lái)，我們采取了四項(xiàng)措施強(qiáng)化征繳擴(kuò)面工作:

一是明確工作目標(biāo)，并將征繳擴(kuò)面任務(wù)分配到各縣市區(qū);

二是突出擴(kuò)面重點(diǎn)，加強(qiáng)農(nóng)民工參保擴(kuò)面工作。重點(diǎn)加強(qiáng)了礦山、建筑施工等高危企業(yè)農(nóng)民工參保工作。目前，全市農(nóng)民工參保人數(shù)達(dá)到13.2萬(wàn)人;

三是擴(kuò)大覆蓋范圍，推進(jìn)機(jī)關(guān)公務(wù)員參保。從今年7月1日起，我市全面啟動(dòng)機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體和參照公務(wù)員法管理單位工作人員工傷保險(xiǎn)制度，已將4萬(wàn)多名公務(wù)員納入了工傷保險(xiǎn)范疇，進(jìn)一步完善了我市社會(huì)保障體系;四是適應(yīng)企業(yè)特點(diǎn)，實(shí)施多樣化征繳方式。建筑施工企業(yè)實(shí)行按工程造價(jià)的一定比例繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，礦山企業(yè)按噸煤(礦)產(chǎn)量繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi),為參保單位提供了更科學(xué)合理的參保服務(wù)。

截止20xx年底，全市共有4133家用人單位依法參加工傷保險(xiǎn)，參保人數(shù)達(dá)到37.6萬(wàn)人。

為貫徹落實(shí)人社部發(fā)(20xx)號(hào)、省政府湘政發(fā)(20xx)16號(hào)文件精神，今年來(lái)，我們采取切實(shí)措施加大了老工傷統(tǒng)籌管理工作力度:

一是召開(kāi)會(huì)議，落實(shí)任務(wù)。今年4月，我們組織召開(kāi)了全市老工傷納入統(tǒng)籌管理專題會(huì)議，明確老工傷人員納入范圍，下達(dá)了全年納入工作任務(wù);

二是落實(shí)資金，確保待遇。按照財(cái)政專項(xiàng)資金、勞動(dòng)專項(xiàng)管理、資金專項(xiàng)監(jiān)督的原則，擬定了老工傷資金的籌資渠道與管理辦法。今年7月，市人民政府下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)工傷保險(xiǎn)有關(guān)工作的通知》，進(jìn)一步明確了老工傷籌資渠道。今年來(lái)，市縣兩級(jí)財(cái)政累計(jì)籌集企業(yè)老工傷專項(xiàng)資金2800萬(wàn)元;

三是全面調(diào)查，摸清底子。在20xx年人社部調(diào)查摸底的基礎(chǔ)上，今年又對(duì)老工傷人員的相關(guān)信息、原始資料進(jìn)行再次清理。通過(guò)核實(shí)原始病歷、工傷認(rèn)定書(shū)、勞動(dòng)能力鑒定表、退休審批表等方式嚴(yán)格開(kāi)展了老工傷人員納入統(tǒng)籌資格審核工作;四是多方測(cè)算，明確躉繳標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)原省勞動(dòng)保障廳相關(guān)規(guī)定，經(jīng)過(guò)多次測(cè)算，對(duì)全市用人單位老工傷預(yù)留工傷保險(xiǎn)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)及基金補(bǔ)助比例進(jìn)行了整體調(diào)整，確定了三種費(fèi)用躉繳方式，12月，以市人民政府名義下發(fā)了《關(guān)于將國(guó)有企業(yè)老工傷人員等納入工傷保險(xiǎn)統(tǒng)籌管理的通知》(常政發(fā)〔20xx〕24號(hào))，對(duì)上述躉繳方式及統(tǒng)籌范圍、統(tǒng)籌目標(biāo)等問(wèn)題進(jìn)行了明確。

目前，全市“老工傷”納入統(tǒng)籌管理人數(shù)達(dá)到3.5萬(wàn)人，累計(jì)給付工傷保險(xiǎn)待遇2061萬(wàn)元。20xx年3月，全國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)工作會(huì)議上印發(fā)了我市老工傷管理工作經(jīng)驗(yàn)材料。

我處把確保工傷保險(xiǎn)基金的安全運(yùn)行，提高基金的使用效益作為工作的重心，采取切實(shí)措施加強(qiáng)了基金監(jiān)管工作。

一是完善了工傷保險(xiǎn)基金內(nèi)控管理制度，全面實(shí)施科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、制度化管理，規(guī)范了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的組織機(jī)構(gòu)、業(yè)務(wù)運(yùn)行、基金財(cái)務(wù)、信息系統(tǒng)、內(nèi)控監(jiān)督工作制度，形成了規(guī)范完整的內(nèi)控制度體系;

二是強(qiáng)化基金部分項(xiàng)目支出管理。加強(qiáng)了縣市區(qū)基金項(xiàng)目費(fèi)用使用預(yù)算的審核，完善了項(xiàng)目支出使用中的計(jì)劃、備案管理，加強(qiáng)了基金項(xiàng)目支出情況檢查;

三是強(qiáng)化基金監(jiān)督檢查。我處重點(diǎn)實(shí)施了對(duì)參?；鶖?shù)、參保人數(shù)的稽核監(jiān)督，對(duì)待遇支付的監(jiān)督檢查，對(duì)大額醫(yī)療費(fèi)用的重點(diǎn)審核。按照省人社廳和市紀(jì)委的要求，組織開(kāi)展了全市工傷保險(xiǎn)基金安全運(yùn)行專項(xiàng)檢查;四是圓滿完成工傷保險(xiǎn)基金預(yù)決算工作和工傷保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)年報(bào)工作，兩項(xiàng)工作均被省人社廳評(píng)為全省一等獎(jiǎng)。

今年來(lái)，我們采取切實(shí)措施進(jìn)一步規(guī)范了工傷保險(xiǎn)待遇支付管理，確保了待遇水平提高。

一是加強(qiáng)工傷事故調(diào)查管理。完善了工傷事故限時(shí)備案制度，實(shí)施了書(shū)面調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查相結(jié)合的調(diào)查方法，重點(diǎn)加強(qiáng)了對(duì)交通事故、工作崗位突發(fā)疾病死亡事故及縣市區(qū)提請(qǐng)復(fù)核事故的調(diào)查。通過(guò)調(diào)查，排除非工傷事故30多起，挽回基金損失250萬(wàn)元;

二是加強(qiáng)工傷保險(xiǎn)待遇支付管理。建立健全了待遇資格定期審核、長(zhǎng)期待遇定期調(diào)整、待遇支付“五堂會(huì)審”的工作機(jī)制。按新《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定，全面提高了一次性工亡補(bǔ)助金、一次性傷殘補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)了工傷職工住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、轉(zhuǎn)外地就醫(yī)交通食宿費(fèi)待遇，全年累計(jì)支付工傷保險(xiǎn)待遇6723萬(wàn)元;

三是加強(qiáng)工傷醫(yī)療管理。完善了工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療管理機(jī)制，做到了統(tǒng)一核定協(xié)議機(jī)構(gòu)、統(tǒng)一協(xié)議文本、統(tǒng)一協(xié)議時(shí)間、統(tǒng)一考核辦法，使工傷協(xié)議醫(yī)療管理更加規(guī)范有序。建立完善了“先康復(fù)、后評(píng)殘”制度，使工傷職工醫(yī)療救治、康復(fù)治療、傷殘鑒定得到了有機(jī)結(jié)合，促進(jìn)工傷職工早日回歸社會(huì)、回歸家庭、回歸職業(yè);四是加強(qiáng)民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。通過(guò)采取社會(huì)舉報(bào)、隨機(jī)抽查、定期考核等方式，加強(qiáng)了對(duì)民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，進(jìn)一步規(guī)范了工傷醫(yī)療行為，維護(hù)了工傷職工利益。

今年來(lái)，我們采取切實(shí)措施加強(qiáng)了經(jīng)辦能力建設(shè)。

一是全面加強(qiáng)行政效能建設(shè)。通過(guò)規(guī)范受理文書(shū)、規(guī)范業(yè)務(wù)程序、規(guī)范辦結(jié)期限的“三規(guī)范”措施，強(qiáng)化了全處工作人員的責(zé)任意識(shí)，行政效能大大提升;

二是全面貫徹落實(shí)“一法一條例”。深入企業(yè)宣講“一法一條例”，提高了全社會(huì)的遵法守法意識(shí)和工傷保險(xiǎn)新法規(guī)的知曉率。以“一法一條例”為基準(zhǔn)，全面清理完善了我市現(xiàn)行工傷保險(xiǎn)操作規(guī)程，督促企業(yè)對(duì)涉及工傷管理的企業(yè)規(guī)章進(jìn)行清理。擬定了《工傷保險(xiǎn)基金先行支付操作規(guī)程》，建立了先行支付制度;

三是加強(qiáng)基礎(chǔ)建設(shè)。加強(qiáng)了工傷保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)。按照統(tǒng)一開(kāi)發(fā)、單險(xiǎn)種運(yùn)行的模式，工傷保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)工作基本完成，工傷保險(xiǎn)信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。加強(qiáng)了工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案清理工作，基本達(dá)到了規(guī)范化管理要求;

四是加強(qiáng)機(jī)關(guān)作風(fēng)建設(shè)。組織開(kāi)展了重要崗位監(jiān)督、機(jī)關(guān)效能監(jiān)察及“一聯(lián)一、一幫一”等活動(dòng)，取得了顯著成效，多次得到市滿意辦、市紀(jì)委等部門(mén)的通報(bào)表?yè)P(yáng)。

2023年工傷復(fù)評(píng)在哪提交申請(qǐng)書(shū)通用四

甲方：身份證碼：電話：

乙方：身份證碼：電話：

乙方于年月日在甲方工地工作期間，不慎造成腳步受傷，事發(fā)后，甲方第一時(shí)間將乙方送到醫(yī)院進(jìn)行治療，并妥善處理與解決乙方受傷事宜。甲乙雙方為解決乙方一次性賠償事宜，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律及地方相關(guān)法規(guī)等有關(guān)規(guī)定，雙方本著公平合理、互諒互讓、誠(chéng)實(shí)守信的原則，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一、賠償金額

1、自己方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用，共計(jì)人民幣元(大寫(xiě)：元整)。在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。

2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付各項(xiàng)賠償金(包括但不限于一次性傷殘補(bǔ)助金、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、停工留薪工資、伙食補(bǔ)助、醫(yī)療費(fèi)、傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)、工傷復(fù)發(fā)醫(yī)療費(fèi)、后續(xù)醫(yī)藥費(fèi)、醫(yī)療器具費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用)共計(jì)人民幣人民幣元(大寫(xiě)：元整)，乙方自愿放棄其他請(qǐng)求，雙方從此無(wú)涉。

二、付款期限

本協(xié)議第一條第2項(xiàng)確認(rèn)的款項(xiàng)，甲方在本協(xié)議簽定之日起按月份，分十次給付人民幣元/月。即于年月日前開(kāi)始第一次支付，于年月日付清。

乙方接受甲方通過(guò)銀行、微信或支付寶等支付上述款項(xiàng)。

三、違約責(zé)任

1、甲方需按照合同規(guī)定的支付方式，每月按時(shí)支付協(xié)議的款項(xiàng)。甲方遲延付款的，乙方有權(quán)要求乙方一次性支付余款，并有權(quán)要求乙方按照銀行同期貸款利息支付利息。

2、乙方收到一次性賠償金后，自行決定分配、處理。但應(yīng)當(dāng)自覺(jué)留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。后果由乙方自行承擔(dān)。

3、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通、通訊賽、誤工費(fèi)、公證費(fèi)、律師費(fèi)。

四、本協(xié)說(shuō)為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人須以此為斷，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何形式、任何理由互相攪擾。

五、本協(xié)議為雙方平等自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平合理。本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀，并理解無(wú)誤，甲乙雙方明此協(xié)議所涉及的內(nèi)容，甲乙雙方對(duì)此處理結(jié)果完全滿意。

六、本協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。本協(xié)議一式貳份，甲乙雙方各執(zhí)壹份，具有相等的法律效力。

甲方簽字：

年月日

乙方簽字：

年月日

2023年工傷復(fù)評(píng)在哪提交申請(qǐng)書(shū)通用五

甲方：_________________(工傷職工本人或繼承人)

乙方：_________________(單位)

在平等、自愿的基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)雙方充分協(xié)商，見(jiàn)證方協(xié)調(diào)見(jiàn)證，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》等法律規(guī)定，現(xiàn)就甲乙雙方工傷賠償事宜達(dá)成協(xié)議如下，雙方應(yīng)遵守，不得反悔。

第一、于_____年_____月_____日因被送往醫(yī)院搶救，后因救治無(wú)效死亡，雙方就死亡后乙方支付相關(guān)費(fèi)用事宜，在甲方村委會(huì)干部見(jiàn)證人達(dá)成一致。

第二、甲方要求并經(jīng)乙方同意支付甲方相關(guān)費(fèi)用，甲方收到費(fèi)用后出具收條。

第三、本協(xié)議是由甲方要求，雙方協(xié)商，并由甲方所在村委會(huì)及村干部協(xié)調(diào)和見(jiàn)證下自愿達(dá)成，雙方均已經(jīng)過(guò)充分、周全考慮，任何一方不得反悔。

第四、雙方一致同意經(jīng)公證，以確實(shí)證明簽訂本協(xié)議是雙方真實(shí)意思表示。(如果有公證)

第五、本協(xié)議一式四份，具有同等效力，雙方各持一份，見(jiàn)證人持一份，公證處留存一份。

甲方：_________________ _____年_____月_____日

乙方：_________________ _____年_____月_____日

見(jiàn)證方：_________________ _____年_____月_____日

2023年工傷復(fù)評(píng)在哪提交申請(qǐng)書(shū)通用六

公司領(lǐng)導(dǎo)：

為了了解事故具體情況，防止工傷事故再次發(fā)生，經(jīng)對(duì)工傷事故進(jìn)行調(diào)查，現(xiàn)將調(diào)查情況

報(bào)告如下：

事故時(shí)間:事故地點(diǎn):受傷員工姓名:性別:年齡:身份證號(hào)碼：進(jìn)廠時(shí)間:在相關(guān)項(xiàng)目前打“√”：

事故類別：口意外事故口違規(guī)操作口個(gè)人疏忽口他人造成口機(jī)械故障口其他_______傷害原因：口機(jī)械傷害口物品傷害口刑事傷害口交通事故口其他_______

傷害狀況：口劃傷口燙傷口扭傷口壓傷口骨折口斷指□截肢□永久傷殘

口死亡口其他_______

傷害部位：口肢體口頭頸口胸部口腹部口五官口肌膚口中毒口其他_______傷害程度：口輕微口輕口重口其他_______醫(yī)療費(fèi)用：元

醫(yī)療部門(mén)診斷意見(jiàn)：提供的治療:口縫合口吃藥口其它

工傷假:天(具體時(shí)間：年月日時(shí)至年月日時(shí)止)員工的正常工作:員工在本崗位工作時(shí)間:□1-5月□5月-5年□5-20年□20年

事故時(shí)從事的工作:列出使用的工具:

列出使用的個(gè)人防護(hù)設(shè)施:直接導(dǎo)致員工受傷的設(shè)備或物體:員工從事這種活動(dòng)的頻率：□每天□每周□每月□每月不到一次□以前□從來(lái)沒(méi)有這種活動(dòng)是否為正常工作的一部分：□是□不是

員工正在完成的工作任務(wù)是否有標(biāo)準(zhǔn)的操作程序：□有□沒(méi)有

工人是否按照標(biāo)準(zhǔn)程序進(jìn)行：□是□否如果沒(méi)有,請(qǐng)描述如何違反標(biāo)準(zhǔn)程序進(jìn)行：

下面所列的是導(dǎo)致危險(xiǎn)狀況存在的因素.請(qǐng)?jiān)谙嚓P(guān)項(xiàng)目前打“√”:

1、不安全狀態(tài)：

□員工不能勝任此工作;□員工沒(méi)有正確的個(gè)人防護(hù)用品;□機(jī)器或工具的缺陷;口其他_______

2、不安全行為：

□操作錯(cuò)誤、忽視安全、忽視警告;□員工沒(méi)有遵守工作程序;

□沒(méi)有檢查機(jī)器導(dǎo)致未能發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)的存在;;□手代替工具操作;

□物體(指成品半成品、材料、工具、切削和生產(chǎn)用品等)存放不當(dāng);□在起吊物下作業(yè)、停留;

□攀、坐不安全位置(如平臺(tái)護(hù)欄、吊車吊鉤等);□不安全裝束;

□對(duì)易燃、易爆等危險(xiǎn)物品處理錯(cuò)誤;□冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)場(chǎng)所;

□機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)加油、修理、檢查、調(diào)整、焊接、清掃等工作;□有分散注意力行為;

□在必須使用個(gè)人防護(hù)用品用具的作業(yè)或場(chǎng)合中忽視其使用;□安全裝置失效;

□機(jī)器或工具的質(zhì)量導(dǎo)致危險(xiǎn)狀況;□沒(méi)有正確的使用機(jī)器或工具;□管理人員沒(méi)有發(fā)現(xiàn)或預(yù)測(cè)潛在的危險(xiǎn)狀況;□管理人員未能采取正確的行動(dòng)來(lái)糾正已知的危險(xiǎn)狀況;□主管沒(méi)有發(fā)現(xiàn)或糾正違反工作程序的行為;□沒(méi)有明確主管對(duì)安全的責(zé)任,或主管不了解其安全責(zé)任;□其它:

3、生產(chǎn)(施工)場(chǎng)地環(huán)境不良：

□照明光線不良□通風(fēng)不良□操作工序設(shè)計(jì)或配置不安全□作業(yè)場(chǎng)所雜亂

□作業(yè)場(chǎng)所狹窄□地面滑□交通線路的配置不安全□貯存方法不安全

□環(huán)境溫度、濕度不當(dāng)□其它:

□技術(shù)和設(shè)計(jì)上有缺陷，工業(yè)構(gòu)件、建筑物、機(jī)械設(shè)備、儀器儀表、工藝過(guò)程、操作方法、維修檢驗(yàn)等的設(shè)計(jì)，施工和材料使用存在問(wèn)題;□勞動(dòng)組織不合理;

□教育培訓(xùn)不夠，未經(jīng)培訓(xùn)，缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識(shí);□沒(méi)有安全操作規(guī)程或不健全;

□沒(méi)有或不認(rèn)真實(shí)施事故防范措施;對(duì)事故隱患整改不力;□對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯(cuò)誤;□其它

防止再次發(fā)生的建議:

□增加培訓(xùn)□修改程序□維修□調(diào)整設(shè)備□增加防護(hù)或安全裝置□廠房管理□修理設(shè)備□監(jiān)督□個(gè)人防護(hù)用品□改進(jìn)照明,通風(fēng)等設(shè)施□其它:行動(dòng)計(jì)劃詳述:不知妥否，請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)斟酌，批示為盼!

附事故結(jié)案歸檔材料。

報(bào)告人：

審核：

批準(zhǔn)：

2023年工傷復(fù)評(píng)在哪提交申請(qǐng)書(shū)通用七

用人單位：_____

勞 動(dòng) 者：姓名：_____ ，身份證號(hào)：_____，電話：_____ 根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》、《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》、《工傷保險(xiǎn)條例》、《西安市人民政府辦公廳關(guān)于實(shí)施〈工傷保險(xiǎn)條例〉和〈陜西省實(shí)施〈工傷保險(xiǎn)條例〉若干規(guī)定〉的通知》等法律、法規(guī)的規(guī)定，用人單位與勞動(dòng)者在平等、自愿的基礎(chǔ)上，就勞動(dòng)者傷殘補(bǔ)償事宜，達(dá)成如下協(xié)議，以共同遵守、履行。

第一條_____年_____月_____日____時(shí)左右，_____在__________ ，做______________________________ 工作時(shí)，發(fā)生_______________。_____年_____月_____日經(jīng)西安市人社局認(rèn)定，勞動(dòng)者的此次事故屬于工傷事故。

第二條 經(jīng)雙方充分協(xié)商，勞動(dòng)者同意放棄申請(qǐng)工傷傷殘?jiān)u定的權(quán)利，由用人單位參照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)給予勞動(dòng)者相應(yīng)的一次性補(bǔ)償。

第三條 經(jīng)用人單位與勞動(dòng)者雙方的充分協(xié)商，勞動(dòng)者同意由用人單位給予其如下工傷待遇：

(1)醫(yī)療費(fèi)及后續(xù)治療費(fèi)用為：__________ ;

(2)誤工費(fèi)(含醫(yī)療期間及出院之后的康復(fù)期)為：__________ ;

(3)其他費(fèi)用(含住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性傷殘醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等)為：_______________ ;

(4)前述費(fèi)用計(jì)人民幣：_______________。

對(duì)于前款約定的補(bǔ)償款，甲方應(yīng)于本協(xié)議生效之日起3日內(nèi)全額支付給勞動(dòng)者，不得拖延;勞動(dòng)者本人應(yīng)領(lǐng)取該補(bǔ)償款，不得委托他人代為領(lǐng)取，若委托他人，應(yīng)提供經(jīng)公證的授權(quán)委托書(shū)。

第四條 自_____年_____月_____日起，用人單位與勞動(dòng)者之間的勞動(dòng)合同關(guān)系即行終止，各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系也同時(shí)終止，雙方之間也無(wú)其他任何其他債權(quán)、債務(wù)關(guān)系。勞動(dòng)者應(yīng)當(dāng)于本協(xié)議生效之日起3日內(nèi)辦理解除勞動(dòng)關(guān)系的相關(guān)手續(xù)(如工作交接等)。

第五條 勞動(dòng)者在本協(xié)議生效后，同意不再就此事以任何理由向用人單位主張任何補(bǔ)償請(qǐng)求，若勞動(dòng)者違反本協(xié)議的約定，則同意由將已經(jīng)收取的前述補(bǔ)償費(fèi)用全額退還給用人單位。

第六條 本協(xié)議約定的前述補(bǔ)償為一次性補(bǔ)償，勞動(dòng)者在取得補(bǔ)償款后，同意不再以此為由要求用人單位支付其他費(fèi)用或者補(bǔ)償，也不再以此為由妨礙用人單位正常的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，否則，應(yīng)當(dāng)補(bǔ)償因此給用人單位造成的一切經(jīng)濟(jì)損失。

第七條 本協(xié)議自雙方簽章之日起生效。

第八條 本協(xié)議一式四份，用人單位執(zhí)三份，勞動(dòng)者執(zhí)一份，具有同等法律效力。

第九條 因本協(xié)議發(fā)生的爭(zhēng)議，由用人單位所在地勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)進(jìn)行仲裁。

第十條 本協(xié)議于_____年_____月_____日簽訂于甲方辦公室。

用人單位(蓋章)：_____ 勞動(dòng)者(簽字)：