醫(yī)療糾紛私了協(xié)議書(實用13篇)

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醫(yī)療糾紛私了協(xié)議書篇一

經(jīng)過調(diào)解人調(diào)解，雙方就該爭議自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議：

一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責(zé)任的情況下，自行協(xié)商解決。

二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補(bǔ)助費、陪護(hù)費、殘疾生活補(bǔ)助費、被撫養(yǎng)人生活費、繼續(xù)治療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等共計________元。

三、賠償款給付時間：____________________。

四、甲乙雙方放棄基于該債權(quán)債務(wù)關(guān)系的一切訴訟權(quán)利。

五、____________（死亡患者）存放于太平間的尸體必須于______年_______月_______日從醫(yī)院運出自行處理。

六、違約責(zé)任：本協(xié)議一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金_________元。

七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報_________衛(wèi)生局一份。

甲方：_________________乙方：_________________。

日期：_________________日期：_________________

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醫(yī)療糾紛私了協(xié)議書篇二

乙方：_______________。

鑒于患者_(dá)______________曾于200_____年_____月_____日至200_____年_____月_____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。

第一條協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：某市201_____年度職工平均工資：_______________元。某市201_____年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：_______________元。某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：_______________元。

第二條償項目及計算方法(略)。

第三條方同意于本協(xié)議生效后_____日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。

第四條甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

第五條協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

乙方：______________代表：______________。

日期：______________日期：______________

醫(yī)療糾紛私了協(xié)議書篇三

甲、乙雙方就患者(身份證號碼：________)于_____年_____月_____日因診治____________在甲方門診(或住院)治療期間發(fā)生的醫(yī)療爭議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守。

1、治療經(jīng)過：________________。

2.甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項權(quán)利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫(yī)學(xué)會進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、向衛(wèi)生行政部門申請調(diào)解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權(quán)利。

3.補(bǔ)償數(shù)額和給付方式：

甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣_____________元。

4.甲乙雙方簽訂協(xié)議后，乙方不再以任何理由(包括后續(xù)治療、并發(fā)癥等)就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責(zé)任。

5.違約責(zé)任：甲乙雙方如一方違反本協(xié)議，則向?qū)Ψ街Ц哆`約金貳拾萬元。

9.本協(xié)議一式貳份，甲乙雙方各執(zhí)一份，附件一份(為乙方與患者的授權(quán)關(guān)系文件。

10.本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方：________(蓋章)乙方：________(簽字)(患者本人)。

甲方代表：________(簽字)患者家屬：____________。

日期：____年____月____日日期：____年____月____日

醫(yī)療糾紛私了協(xié)議書篇四

于_____年__月__日因診治在甲方門診（或住院）治療期間發(fā)生的醫(yī)療爭議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守。

1、治療經(jīng)過：______________________________

2、甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項權(quán)利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫(yī)學(xué)會進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、向衛(wèi)生行政部門申請調(diào)解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權(quán)利。

3、補(bǔ)償數(shù)額和給付方式：甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣____

4、甲乙雙方簽訂協(xié)議后，乙方不再以任何理由（包括后續(xù)治療、并發(fā)癥等）就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責(zé)任。

5、違約責(zé)任：甲乙雙方如一方違反本協(xié)議，則向?qū)Ψ街Ц哆`約金貳拾萬元。

9、本協(xié)議一式貳份，甲乙雙方各執(zhí)一份，附件一份（為乙方與患者的授權(quán)關(guān)系文件。

10、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方：______________乙方：______________

日期：______________日期：______________

醫(yī)療糾紛私了協(xié)議書篇五

乙方：_________________（患者或其家屬）

鑒于患者曾于______年______月______日至______年______月______日在合同甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決。故，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據(jù)相關(guān)法律的規(guī)定，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。

第一條補(bǔ)償項目及計算方法。

合同甲方同意向乙方補(bǔ)償下述款項：

醫(yī)療費：_________________

交通費：_________________

住院伙食補(bǔ)助費：_________________

殘疾賠償金：_________________

死亡賠償金：_________________

后續(xù)治療費：_________________

殘疾輔助器具費：_________________

精神損害賠償金：_________________

其他：____________

第二條合同甲方同意于本協(xié)議生效后日內(nèi)向乙方一次性（或分期）支付本協(xié)議第一條規(guī)定的款項。

第三條在合同甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向合同甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還合同甲方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

第四條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章之日起生效。

乙方：_________________

______年______月______日

醫(yī)療糾紛私了協(xié)議書篇六

鑒于患者_(dá)__曾于200_年_月_日至200_年_月_日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。

第一條協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：

某市201_年度職工平均工資：___元。

某市201_年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：___元。

某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：___元。

第二條償項目及計算方法(略)。

第三條方同意于本協(xié)議生效后_日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。

第四條甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

第五條協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

代表：___________。

日期：___________日期：___________

甲方：_______________(以下簡稱甲方)。

乙方：_______________(以下簡稱乙方)。

因______年______月______日______時______分，甲方駕車行至______路段時，因______，與乙方發(fā)生交通事故，造成乙方______，經(jīng)甲乙雙方本著人道、平等、自愿的情況下，就本次交通事故醫(yī)療賠償及后續(xù)處理情況協(xié)議如下：

一、就本次交通事故對乙方造成的傷害，住院期間產(chǎn)生的住院費、后續(xù)的治療費以及其他費用甲方一次給付乙方人民幣______元(大寫：______元)。

二、乙方同意接受甲方一次經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，無論以后發(fā)生任何情況，乙方不能再向甲方以任何借口另行索賠。

三、在甲方報銷醫(yī)療費用時，乙方有義務(wù)將所有的'醫(yī)療費用票據(jù)、病案材料、其他費用票據(jù)等、各相關(guān)證件全部提供給甲方，并保證票據(jù)材料的真實性，若因乙方原因造成甲方報銷失敗，乙方應(yīng)負(fù)全部責(zé)任。

四、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議為本著人道、平等、自愿的情況下協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實意思的表現(xiàn)，雙方簽字后本協(xié)議立即生效，雙方均承諾及確認(rèn)本協(xié)議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律保護(hù)，是一次性解決雙方因交通事故所發(fā)生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書。

五、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。

甲方簽字：__________________。

乙方簽字：__________________。

_________年______月______日。

醫(yī)療糾紛私了協(xié)議書篇七

甲方：

乙方：

依據(jù)《中華人民共和國合同法》本著平等、互利原則，根據(jù)甲方需求，更好的滿足服務(wù)于患者出發(fā)，就“頸腰疼痛?？啤焙献麟p方平等協(xié)商后達(dá)成以下協(xié)議：

一、共建項目：頸腰疼痛?？疲?/p>

業(yè)務(wù)范圍：頸、腰椎、四肢關(guān)節(jié)疼痛、康復(fù)理療、中醫(yī)科。

二、管理方式：

合作?？萍{入醫(yī)院的統(tǒng)一管理，科室實行獨立經(jīng)濟(jì)核算，實行自負(fù)盈虧。

三、甲方權(quán)利與義務(wù)：

2、提供掛號、收費、住院、醫(yī)療保險等手續(xù)辦理和票據(jù);。

3、收費室、財務(wù)室、臨床輔助檢查科室、供應(yīng)室等為專科提供服務(wù);。

5、負(fù)責(zé)?？朴龅降尼t(yī)政、藥政、物價、稅務(wù)、工商、醫(yī)保等部門的檢查及驗收;。

6、負(fù)責(zé)專科醫(yī)保的項目申請;。

7、不得新增加與專科業(yè)務(wù)沖突的同類醫(yī)療服務(wù)項目，允許乙方購進(jìn)藥品。

五、乙方職責(zé)：

1、負(fù)責(zé)?？频男蜗蟛邉澓褪袌鲩_拓;。

2、按?？菩枰?，聘請專家、教授參與?？乒ぷ?。

4、負(fù)責(zé)市場開拓費用以及乙方工作人員的工資;。

5、負(fù)責(zé)專科病人的診治，在治療過程中熟練掌握、運用醫(yī)保政策。

六、結(jié)算及利益分配：

甲、乙雙方對專科的收益按照本協(xié)議之約定進(jìn)行分配，甲方同意在院內(nèi)財務(wù)系統(tǒng)中為?？圃O(shè)立專門賬目，獨立核算，?？崎T診收入與自費住院收入在每月10號前結(jié)算給乙方，醫(yī)保結(jié)算費用以到賬時間3日內(nèi)結(jié)算給乙方。甲方不得以任何理由拒絕核算付款，甲方未及時結(jié)賬，甲方支付乙方按1%/天收取滯納金。

甲方收入的費用：

甲方每年收取10萬元科室成本折舊費，按營業(yè)額總收入的10%業(yè)務(wù)管理費。水電費乙方負(fù)責(zé)，物業(yè)費甲方負(fù)責(zé)。

乙方收入的費用：

1，臨床輔助檢查費(包括檢驗、b超、心電圖、放射、)乙方收取25%;外檢項目乙方自己負(fù)責(zé)。

2，藥品管理費：

七、?？普絾訒r交風(fēng)險押金10萬元。

合作項目運營嚴(yán)格遵守法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項規(guī)章制度，嚴(yán)格按照醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程進(jìn)行醫(yī)療工作，依法行醫(yī)，按章收費，杜絕醫(yī)療糾紛、事故的發(fā)生。確有醫(yī)療糾紛或事故發(fā)生，甲乙雙方協(xié)商解決，一般醫(yī)療糾紛(2萬元以內(nèi))由甲方出面。乙方參與解決糾紛問題，費用由乙方承擔(dān)，重大醫(yī)療事故糾紛其費用分擔(dān)甲方10%，乙方90%。

九、協(xié)議期滿及協(xié)議終止：

1、本協(xié)議期滿后，經(jīng)雙方協(xié)商同意后可延長協(xié)議期限，但應(yīng)在本協(xié)議期滿前兩個月內(nèi)提出或在相同條件下乙方有優(yōu)先決定權(quán)。

2、在下列情況下本協(xié)議終止：

(1)、本協(xié)議合作期滿，其中一方不同意續(xù)簽時;。

(2)、?？瓢l(fā)生嚴(yán)重虧損，無力繼續(xù)經(jīng)營時;。

(3)、一方因發(fā)生自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭等不可抗拒因素時;。

(4)、一方嚴(yán)重違約導(dǎo)致?？茻o法經(jīng)營時;。

3、由于?？瞥掷m(xù)虧損無法經(jīng)營時，乙方需終止本協(xié)議，提前30個工作日書面告知甲方，則不視為違規(guī)行為，從告知甲方之日起，不得接診新病人，并積極處理已就診病人的治療和復(fù)診工作，不得遺留糾紛隱患。

4、由于甲方的原因提前終止本協(xié)議，甲方應(yīng)收購乙方所購置的醫(yī)療設(shè)備。

十、違約責(zé)任及爭議解決：

本協(xié)議經(jīng)雙方簽字、蓋章后即產(chǎn)生法律效應(yīng)，本協(xié)議簽訂后雙方應(yīng)嚴(yán)格誠信履行協(xié)議中雙方約定的各項條款，當(dāng)一方終止或不能履行本協(xié)議時，另一方有權(quán)追究違約責(zé)任，其賠償不得低于專科成立時投資的金額。

十一、其他：

1、如果雙方合作經(jīng)營?？瓢l(fā)展良好，甲乙雙方可深入合作其他?？?。

3、未盡事宜，雙方可另行協(xié)商簽訂補(bǔ)充協(xié)議，具有同等法律效應(yīng);。

十二、本合同壹式兩份，甲乙雙方各執(zhí)壹份，由雙方簽字蓋章之日起生效，有效期為捌年，自20__年月日至20__年月日止。

甲方：

乙方：

甲方。

乙方。

為推動醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展,更好地為患者顧客提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù),同時促進(jìn)雙方的長期發(fā)展。經(jīng)友好協(xié)商，雙方一致同意達(dá)成戰(zhàn)略合作，充分利用雙方在品牌、人力、資金、信息與技術(shù)、經(jīng)營管理經(jīng)驗、硬件設(shè)施等各方面的優(yōu)勢與資源條件，在股權(quán)、經(jīng)營、技術(shù)、設(shè)備、師資、醫(yī)療、科教研各方面展開深度合作，共同探索混合所有制醫(yī)院的經(jīng)營與發(fā)展，實現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)、共謀發(fā)展。依據(jù)國家有關(guān)政策法規(guī)，雙方特訂立本戰(zhàn)略合作協(xié)議書。

一、合作雙方。

(一)甲方：(內(nèi)文中簡稱：甲方)身份證號：

住址：

聯(lián)系方式：

(二)乙方：(內(nèi)文中簡稱：乙方)法人：

委托代表：

聯(lián)系方式：

二、合作項目：

(內(nèi)文中簡稱：本項目)。

三、合作目標(biāo)：

雙方展開長期深度合作，從本合作項目的籌建開始，不斷提升本項目的綜合能力和經(jīng)營績效，直至實現(xiàn)永續(xù)經(jīng)營與發(fā)展。具體階段性目標(biāo)如下：

(一)按照現(xiàn)代企業(yè)制度，就本項目達(dá)成明確的股權(quán)合作協(xié)議。目標(biāo)達(dá)成時間：

(二)完善明確本項目的章程，指導(dǎo)約束本項目的長期經(jīng)營。目標(biāo)達(dá)成時間：

(三)本項目的籌建(規(guī)劃與建設(shè))。目標(biāo)達(dá)成時間：

(四)本項目的正常開業(yè)。目標(biāo)達(dá)成時間：

(五)本項目通過三乙醫(yī)院評審。目標(biāo)達(dá)成時間：

(六)本項目通過三甲醫(yī)院評審。目標(biāo)達(dá)成時間：

(七)本項目的`臨床教學(xué)基地建設(shè)：

1.本項目成為乙方的實習(xí)醫(yī)院。目標(biāo)達(dá)成時間：

2.本項目通過有關(guān)主管部門評審，成為乙方的教學(xué)醫(yī)院。目標(biāo)達(dá)成時間：

3.本項目通過有關(guān)主管部門評審，成為乙方的附屬醫(yī)院。目標(biāo)達(dá)成時間：

(八)本項目的其他發(fā)展目標(biāo)，待雙方共同協(xié)商補(bǔ)充。

四、合作原則。

(一)“遵守現(xiàn)代企業(yè)制度”原則:。

本項目為獨立經(jīng)營法人實體，甲乙雙方均應(yīng)遵守國家法律法規(guī)以及共同訂立的章程，對于經(jīng)營發(fā)展中面臨的問題和困難，應(yīng)本著平等互諒、互惠共贏的原則、遵照現(xiàn)代企業(yè)制度展開經(jīng)營管理。

(二)“有利于本項目”原則：

雙方采取混合所有制的股權(quán)深度合作模式，對醫(yī)院機(jī)構(gòu)的公民合營、校企合作具有重要的探索意義。面對復(fù)雜問題時，應(yīng)以“有利于本項目”為原則：如資產(chǎn)歸屬、行政隸屬關(guān)系、財政撥款、職工身份。

(三)“優(yōu)勢互補(bǔ)、共謀發(fā)展”原則。

通過本項目，雙方形成緊密的政產(chǎn)學(xué)研合作關(guān)系，實現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)，資源共享，促進(jìn)雙方的共同跨越發(fā)展，為培養(yǎng)更多的高素質(zhì)醫(yī)療人才和發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)作貢獻(xiàn)。

五、合作內(nèi)容：

(一)股權(quán)合作：

1.甲方出資：

1)出資形式：

2)股權(quán)比例：

2.乙方出資：

1)出資形式：

2)股權(quán)比例：

(二)經(jīng)營管理：按照現(xiàn)代企業(yè)管理制度，雙方訂立章程，組成董事會、委派經(jīng)營管理層。依法依規(guī)展開日常經(jīng)營管理。

分。按照股權(quán)比例，共同享有品牌的使用、處臵及收益權(quán)。

(四)利益分配：依照現(xiàn)代企業(yè)會計制度，并按照股權(quán)比例，共同享有經(jīng)營利益分配。

(五)臨床教學(xué)基地建設(shè)：按照合作目標(biāo)，分步實現(xiàn)。

(六)其他：雙方協(xié)商補(bǔ)充。

六、雙方的權(quán)利和義務(wù)。

(一)甲方的權(quán)利和義務(wù)。

1.發(fā)揮自身優(yōu)勢，為本項目醫(yī)院的前期籌建與長遠(yuǎn)發(fā)展?fàn)幦≌块T及各行業(yè)合作伙伴的支持，落實前臵審批、土地、規(guī)劃、建設(shè)等各項工作。

2.加強(qiáng)人才隊伍建設(shè)，按照附屬醫(yī)院和三級甲等醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)引進(jìn)和聘用人才。

3.按照三級甲等醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)本項目醫(yī)院規(guī)劃需要，投入所需資金，完善教學(xué)科研和醫(yī)療硬件設(shè)施達(dá)到三級甲等醫(yī)院要求，為本項目醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展奠定基礎(chǔ)、創(chuàng)造發(fā)展動力。

4.共同參與本項目醫(yī)院申報三級甲等醫(yī)院的各項工作。

5.建立甲乙雙方雙控專用賬戶，確保本項目醫(yī)院每年按不低于業(yè)務(wù)總收入的%投入自身的教學(xué)科研工作。

6.對乙方派往本項目醫(yī)院參加指導(dǎo)工作的人員給予相應(yīng)的報酬，標(biāo)準(zhǔn)由本項目醫(yī)院制定。

醫(yī)療糾紛私了協(xié)議書篇八

甲方：______________(法定代表人：______________,職務(wù)：______________)。

乙方：______________(住址：______________,身份證號：______________)。

鑒于患者曾于__年___月___日至__年___月___日在甲方處診治疾病，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生糾紛，但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》、《民法典》以及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議。

一、甲方同意于本協(xié)議生效后三日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付補(bǔ)償費折合人民幣______元;乙方收到甲方給付的補(bǔ)償費后,向甲方出具書面收款憑證。

二、在甲方支付補(bǔ)償費后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有糾紛即告終結(jié)。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，或要求任何第三方追究甲方的責(zé)任，不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù);乙方并承諾不會從事或者散布任何可能影響甲方名譽(yù)的行為,否則乙方應(yīng)無條件返還甲方支付的補(bǔ)償費，并向甲方支付補(bǔ)償費一倍的違約金。

三、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方和人民調(diào)解委員會各持一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章之日起生效。

甲方：__________。

乙方：__________。

__年___月___日。

醫(yī)療糾紛私了協(xié)議書篇九

鑒于患者_(dá)___曾于20____年____月____日至20____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。

第一條協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：

____市20____年度職工平均工資：____元。

____市20____年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：____元。

____市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：____元。

第二條償項目及計算方法(略)

第三條方同意于本協(xié)議生效后____日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。

第四條甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

第五條協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

甲方：__________醫(yī)院

乙方代表：________

日期：_____年____月____日

日期：_____年____月____日

醫(yī)療糾紛私了協(xié)議書篇十

甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：

乙方（患者方）：

性別：

年齡：

身份證號碼：

住址：

聯(lián)系電話：

甲、乙雙方就患者(身份證號碼：)。

于年月日因診治在甲方門診（或住院）治療期間發(fā)生的`醫(yī)療爭議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守。

1、治療經(jīng)過：

2.甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項權(quán)利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫(yī)學(xué)會進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、向衛(wèi)生行政部門申請調(diào)解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權(quán)利。

3.補(bǔ)償數(shù)額和給付方式：

甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣。

4.甲乙雙方簽訂協(xié)議后，乙方不再以任何理由（包括后續(xù)治療、并發(fā)癥等）就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責(zé)任。

5.本協(xié)議一式貳份，甲乙雙方各執(zhí)一份，附件一份（為乙方與患者的授權(quán)關(guān)系文件。

60.本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方：(蓋章)。

乙方：(簽字)(患者本人)。

甲方代表：(簽字)。

(患者家屬)。

醫(yī)療糾紛私了協(xié)議書篇十一

農(nóng)民，家住__________市辦事處院內(nèi)(死者之夫)。

__________區(qū)衛(wèi)生院院長，家住__________衛(wèi)生院。

請求事項：

一、要求__________市人民檢察院依法起訴玩忽職守者王__________，追究被告的刑事責(zé)任。

二、要求__________區(qū)衛(wèi)生院償付安葬費壹仟元及死者之子__________撫恤金貳仟伍佰元。

事實和理由：

_____________年__________月__________日凌晨__________時__________分，控告人之妻張__________因產(chǎn)前大出血被送至__________區(qū)衛(wèi)生院急診(前胎曾作剖腹產(chǎn)術(shù))，該院院長王__________聽取了經(jīng)管醫(yī)師吳__________診斷病情后的匯報。吳__________提出由婦產(chǎn)科唯一的醫(yī)師凡__________參加剖腹產(chǎn)手術(shù)的建議，并通知天明即作手術(shù)(因當(dāng)夜停電)。__________月__________日上午_____時，被告王__________來到病房見張下肢浮腫已至腹股溝部，宮底在臍下四指，無宮縮等癥狀，在場保健員朱__________建議即行手術(shù)，同日下午5時，產(chǎn)婦全身水腫，宮縮無進(jìn)展，病情嚴(yán)重，經(jīng)管醫(yī)師吳__________建議立即轉(zhuǎn)院或即行剖腹產(chǎn)手術(shù)。但是，被告王__________對醫(yī)護(hù)人員的上述正確意見均置若罔聞，未采取任何具體措施。被告明知產(chǎn)婦病情嚴(yán)重，唯婦產(chǎn)科醫(yī)師凡__________參加會診，方能保障安全，否則應(yīng)當(dāng)立即轉(zhuǎn)院。但被告不顧產(chǎn)婦家屬的請求，仍安排凡__________繼續(xù)下鄉(xiāng)搞計劃生育工作。更為嚴(yán)重的是__________日上午__________時，產(chǎn)婦宮縮加強(qiáng)，胎心音消失，病情危急，但王__________仍然讓凡__________下鄉(xiāng)，而未采取及時的搶救措施。至10時，產(chǎn)婦岌岌可危，王方派人尋找凡__________。同日下午1時4o分凡仍未歸，產(chǎn)婦張__________終因未被及時剖腹，子宮破裂合并低血容量休克，于1時45分死亡。_____________年__________月__________日，原_____縣醫(yī)療事故鑒定小組認(rèn)定產(chǎn)婦張__________之死為“一級醫(yī)療責(zé)任技術(shù)事故”。

被告王__________，身為醫(yī)院院長，竟玩忽職守，對病危產(chǎn)婦漠不關(guān)心，不積極組織會診小組，讓婦產(chǎn)科唯一醫(yī)師離院下鄉(xiāng)，置病危產(chǎn)婦于不顧;不采納醫(yī)護(hù)人員的合理建議，及時為產(chǎn)婦作剖腹產(chǎn)手術(shù)或及時轉(zhuǎn)院，致使產(chǎn)婦張__________長達(dá)36個小時之久未得到及時醫(yī)治，以致病情惡化死亡。后果嚴(yán)重，影響極壞。有關(guān)機(jī)關(guān)給予其行政處分并不能代替政法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。為了保障公民的生命安全，維護(hù)醫(yī)療衛(wèi)生正常秩序，根據(jù)《中華人民共和國刑法》第187條，《中華人民共和國刑事訴訟法》第53條第一款及第13條第二項之規(guī)定，特告于你院，請依法立案、偵查、起訴。

此致

__________省__________市人民檢察院。

具狀人：_________________李__________。

代書人：_________________市法律顧問處律師__________。

附：

1、《__________市衛(wèi)生局_____衛(wèi)字[84]第05》一份。

2、_____縣醫(yī)療事故鑒定小組《鑒定報告》一份。

3、本案刑事附帶民事訴狀另呈于__________市人民法院。

4、證人凡__________，女，40歲，__________區(qū)衛(wèi)生院婦產(chǎn)科醫(yī)師，家住本院。證人吳__________，男，40歲，__________區(qū)衛(wèi)生院外科醫(yī)師，家住本院。證人朱__________，女，31歲，__________區(qū)衛(wèi)生院保健員，家住本院。

__________年_____月_____日。

醫(yī)療糾紛私了協(xié)議書篇十二

乙方(患者或患者近親屬)：

患者基本情況：

姓名：性別：年齡：住址：住院號：

經(jīng)過調(diào)解，醫(yī)院、患者雙方就該醫(yī)療糾紛自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議：

一、甲乙雙方同意在不通過鑒定明確爭議的原因和責(zé)任的情況下自行協(xié)商解決。

二、甲方自愿賠償乙方：

三、甲乙雙方放棄基于該醫(yī)療糾紛的一切訴訟權(quán)利。

四、違約責(zé)任：本協(xié)議對該醫(yī)療糾紛一次性處理終結(jié)，任何一方不。

醫(yī)療糾紛私了協(xié)議書篇十三

乙方于____年____月至____年____月期間在甲方就醫(yī)治療時發(fā)生醫(yī)療糾紛，在太原仲裁委員會醫(yī)事糾紛調(diào)解中心的調(diào)解下，雙方達(dá)成如下處理協(xié)議：

一、雙方一致同意，本協(xié)議在提請?zhí)俨梦瘑T會依法仲裁后生效。

二、甲方考慮到乙方的實際情況，同意給付乙方人民幣壹拾__________元整，分三次給付。第一次支付_____元，第二次支付_____元，第三次支付_____元，雙方糾紛一次性解決，今后互不追究。

三、雙方一致認(rèn)為，本協(xié)議是在咨詢醫(yī)學(xué)和法律專家的情況下，

充分了解醫(yī)療過程的基礎(chǔ)上，出于完全自愿的情況下達(dá)成的。

四、甲乙雙方對醫(yī)療爭議的基本事實沒有異議。調(diào)解書生效后，

雙方一致同意不再就此糾紛所引起的民事責(zé)任采取其他途徑提出其他權(quán)利主張。此后，雙方不得以任何形式、理由詆毀對方聲譽(yù)。

五、仲裁費用元整由甲方承擔(dān)。

六、本協(xié)議一式3份，雙方各持一份，提交仲裁委員會一份。

甲方：___________。

____年____月____日。

乙方：___________。

____年____月____日。