醫(yī)療科研論壇心得體會(huì)和感想 醫(yī)學(xué)科研心得體會(huì)3篇(七篇)

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2022醫(yī)療科研論壇心得體會(huì)和感想一

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以批準(zhǔn)！福州黑森品牌策劃有限公司20xx年9 月 日篇二：辦理醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)介紹信介紹信

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醫(yī)療返還基金，并辦理相關(guān)事宜，請(qǐng)予以接洽，為盼！ 本介紹信有效期截至xxx 年xx月xx日止。 xxxx xxxxxxxxxxxx(蓋章)

xx年x月x日篇三：領(lǐng)取醫(yī)保卡介紹信證明樣本 領(lǐng)取醫(yī)?？ń榻B信證明樣本 證 明

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理局參加社會(huì)保險(xiǎn)，現(xiàn)委托xxx先生或小姐（身份證號(hào)碼為：123456789）前往貴局領(lǐng)取社會(huì)

保險(xiǎn)醫(yī)療卡。 特此證明 xxx公司

二00八年三月二十一日 證 明

2022醫(yī)療科研論壇心得體會(huì)和感想二

購(gòu)買單位(甲方)：

供貨單位(乙方)：

為了保障雙方的權(quán)益，明確雙方義務(wù)，經(jīng)雙方友好協(xié)商，就甲方向乙方訂購(gòu)下列貨物達(dá)成如下協(xié)議，以資共同遵守。

一、合同供貨內(nèi)容：詳見(jiàn)附表

二、質(zhì)量和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)：

乙方保證所提供的產(chǎn)品必須符合國(guó)家質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)(依據(jù)醫(yī)療器械注冊(cè)登記表的產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn))并且證照齊全。如在正常使用和治療過(guò)程中，因產(chǎn)品質(zhì)量問(wèn)題而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛或事故的發(fā)生，經(jīng)相關(guān)部門鑒定屬實(shí)，乙方必須承擔(dān)全部法律和經(jīng)濟(jì)責(zé)任。

三、交貨方式及地點(diǎn)：

1、乙方在接到甲方的訂貨電話或書面通知后，應(yīng)及時(shí)組織貨源，保證按甲方所需產(chǎn)品送到甲方庫(kù)房，經(jīng)雙方清點(diǎn)后驗(yàn)收入庫(kù)。

2、貨物的運(yùn)輸、搬運(yùn)(包括從甲方所在地的貨運(yùn)部到甲方庫(kù)房的搬運(yùn)費(fèi))等費(fèi)用均由乙方負(fù)責(zé)。

3、高值醫(yī)用耗材實(shí)行臨時(shí)送貨制，原則上甲方庫(kù)房不留庫(kù)存。某些品種也可實(shí)行寄銷制，乙方可寄存一定數(shù)量的貨物在甲方庫(kù)房，每隔規(guī)定時(shí)間段(如一個(gè)月、一季度或一年等)，乙方自行到甲方庫(kù)房核實(shí)貨物使用情況并補(bǔ)充貨物，按實(shí)際使用數(shù)量開(kāi)票結(jié)賬。

四、驗(yàn)收方式：貨到當(dāng)天內(nèi)雙方以產(chǎn)品說(shuō)明，合格證書等標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行驗(yàn)收，如有產(chǎn)品質(zhì)量問(wèn)題由乙方負(fù)責(zé)更換。

五、付款方式及期限：甲方收到乙方出具的正式發(fā)票后，經(jīng)核對(duì)無(wú)誤，以甲方收到發(fā)票時(shí)間為準(zhǔn)，甲方在三個(gè)月內(nèi)以電匯方式將貨款匯入乙方指定的銀行帳戶。高值醫(yī)用耗材以使用數(shù)量開(kāi)票入帳付款。

六、違約責(zé)任：以上條款雙方均應(yīng)自覺(jué)遵守，不得違約。如有違約，違約方應(yīng)承擔(dān)由此而給對(duì)方所造成的經(jīng)濟(jì)損失。

七、本合同執(zhí)行過(guò)程中如產(chǎn)品市場(chǎng)價(jià)格發(fā)生變化，雙方另行議價(jià)。

八、合同有效期：本合同在本次招標(biāo)期內(nèi)有效，下次招標(biāo)后自動(dòng)失效。如果執(zhí)行期間，乙方有違反國(guó)家有關(guān)政策、法規(guī)，違反廉潔協(xié)議，產(chǎn)品質(zhì)量不合格，送貨不及時(shí)等情況，甲方有權(quán)終止本合同。

九、爭(zhēng)議解決方式：本合同如有爭(zhēng)議，雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成，可向甲方所在地人民法院申請(qǐng)仲裁。

十、本協(xié)議壹式貳份，甲乙雙方各持壹份。本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字蓋章后生效。

十一、廉潔承諾協(xié)議書和質(zhì)量保證協(xié)議書作為本合同的附件，具有同等法律效力。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

2022醫(yī)療科研論壇心得體會(huì)和感想三

合同編號(hào)：京典y_______號(hào)

甲方：____________________有限公司(以下簡(jiǎn)稱甲方)

乙方：北京________醫(yī)藥科技有限公司(以下簡(jiǎn)稱乙方)

經(jīng)甲乙雙方協(xié)商就__________產(chǎn)品申報(bào)醫(yī)療器械相關(guān)事宜達(dá)成如下合同 ：

一、雙方約定

1.甲方同意將__________產(chǎn)品的申報(bào)工作全權(quán)委托北京__________醫(yī)藥科技有限公司辦理。

2.在申報(bào)過(guò)程中雙方相互協(xié)商、相互協(xié)助。

3.乙方為甲方保守秘密，不得將甲方所提供的產(chǎn)品資料泄露他人。

4.在申報(bào)期間若實(shí)驗(yàn)費(fèi)、評(píng)審費(fèi)、申報(bào)流程及要求等因政策調(diào)整，按新政策執(zhí)行，雙方不負(fù)任何責(zé)任。

二、雙方責(zé)任

1.甲方向乙方提供申報(bào)產(chǎn)品的相關(guān)資料{醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)資格證明、產(chǎn)品技術(shù)報(bào)告、安全風(fēng)險(xiǎn)分析報(bào)告、產(chǎn)品性能自測(cè)報(bào)告、產(chǎn)品使用說(shuō)明書、產(chǎn)品在生產(chǎn)國(guó)(地區(qū))允許生產(chǎn)銷售的證明文件(自由銷售證明)｝。

2.甲方需向乙方提供送檢必備資料(產(chǎn)品說(shuō)明書和申報(bào)企業(yè)相關(guān)信息和送檢樣品等)，乙方方可安排送檢工作。

3.甲方向乙方提供代理費(fèi)共計(jì)人民幣_(tái)_________萬(wàn)元。

4.乙方負(fù)責(zé)__________的產(chǎn)品申報(bào)、資料整理、相關(guān)咨詢等全部申報(bào)工作。

5.自合同生效日起至__________月內(nèi)完成申報(bào)前的準(zhǔn)備工作，并報(bào)藥監(jiān)局終審。

6.藥監(jiān)局受理后__________月內(nèi)取得醫(yī)療器械批準(zhǔn)證書。

7.如在實(shí)驗(yàn)期內(nèi)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)品本身存在問(wèn)題，乙方應(yīng)及時(shí)通知甲方，討論解決辦法，如需重做實(shí)驗(yàn)，其費(fèi)用將由甲方承擔(dān)。

三、經(jīng)費(fèi)支付方式

1.自合同生效日起3日內(nèi)，甲方向乙方支付代理費(fèi)共計(jì)人民幣_(tái)_________萬(wàn)元。

2.取得藥監(jiān)局受理通知書后3日內(nèi)，甲方將評(píng)審費(fèi)匯至評(píng)審收費(fèi)通知書上指定的帳號(hào)。同時(shí)向乙方支付代理費(fèi)共計(jì)人民幣_(tái)_______萬(wàn)元。

3.取得藥監(jiān)局頒發(fā)的醫(yī)療器械批準(zhǔn)證書后3日內(nèi)，甲方向乙方支付代理費(fèi)共計(jì)人民幣_(tái)_________萬(wàn)元。

4.乙方以書面形式通知甲方，甲方取得通知后3日內(nèi)，直接向檢測(cè)機(jī)構(gòu)支付實(shí)驗(yàn)費(fèi)等，乙方并向相關(guān)機(jī)構(gòu)索取發(fā)票提供給甲方。

5.乙方在確定收到甲方所匯代理費(fèi)用后出具相應(yīng)數(shù)額收據(jù)。

四、違約及其它

1.如因乙方責(zé)任致使實(shí)驗(yàn)終止或申報(bào)失敗，乙方將退還甲方所支付的代理費(fèi)用。

2.如因乙方原因致使甲方申報(bào)資料失秘，乙方須向甲方支付保密違約金10萬(wàn)元整人民幣。

3.如甲方延遲支付本合同規(guī)定的各項(xiàng)款項(xiàng)，將按每日千分之叁(3‰)違約金支付給乙方，若超過(guò)30日以上乙方有權(quán)終止合同，甲方必須在3日內(nèi)補(bǔ)足實(shí)驗(yàn)費(fèi)和代理費(fèi)。

4.如甲方延遲支付產(chǎn)品實(shí)驗(yàn)費(fèi)及評(píng)審費(fèi)等申報(bào)產(chǎn)品的所需費(fèi)用，產(chǎn)品申報(bào)周期將按延遲到款周期續(xù)延，乙方不付任何責(zé)任。

5.如因乙方原因?qū)е律陥?bào)延期，將按每日千分之叁(3‰)違約金支付給甲方，如超過(guò)30日以上甲方將有權(quán)終止合同，并要求乙方退還甲方所支付的費(fèi)用。

6.因政策的改變或不可抗原因致使申報(bào)受阻或申報(bào)失敗，甲乙雙方都不承擔(dān)責(zé)任，應(yīng)視具體情況協(xié)商解決。

五、本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

甲方單位蓋章：____________ 乙方單位蓋章：____________

甲方代表人簽章：__________ 乙方代表人簽章：__________

__________年_____月_____日 __________年_____月_____日

2022醫(yī)療科研論壇心得體會(huì)和感想四

甲方(買方)：

乙方(賣方)：

1、甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》，在平等互利、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，買方同意向賣方購(gòu)買同時(shí)賣方同意授予買方以下設(shè)備(以下設(shè)備器械均簡(jiǎn)稱設(shè)備)： 等醫(yī)療設(shè)備等一批。詳細(xì)的雙方簽字的配置清單，請(qǐng)?jiān)斠?jiàn)合同附件。

2. 設(shè)備的交付期： 乙方在合同生效的 40 天內(nèi)向甲方交付設(shè)備。

3. 設(shè)備運(yùn)輸、安裝和驗(yàn)收

3.1乙方確保設(shè)備安全無(wú)損地運(yùn)抵甲方指定現(xiàn)場(chǎng),并承擔(dān)設(shè)備的運(yùn)費(fèi)、保險(xiǎn)費(fèi)等費(fèi)用，裝卸費(fèi)由乙方承擔(dān)。

3.2甲乙雙方對(duì)設(shè)備進(jìn)行開(kāi)箱清點(diǎn)檢查驗(yàn)收，如果發(fā)現(xiàn)數(shù)量不足或有質(zhì)量、技術(shù)等問(wèn)題，乙方應(yīng)在 15天內(nèi)，按照甲方的要求，采取補(bǔ)足、更換或退貨等處理措施，并承擔(dān)由此發(fā)生的一切損失和費(fèi)用。

3.3設(shè)備到貨后，乙方應(yīng)在接到甲方通知后 3 天內(nèi)安裝調(diào)試完成。

4.合同金額及付款方式

4.1合同總金額： 元整(￥)，合同簽署生效后預(yù)付人民幣 元整 。

4.2付款方式：設(shè)備安裝調(diào)試驗(yàn)收合格正常使用后以十天內(nèi)付清剩余款項(xiàng)。

5.伴隨服務(wù)

5.1乙方應(yīng)提供設(shè)備的技術(shù)文件，包括相應(yīng)的圖紙、操作手冊(cè)、維護(hù)手冊(cè)、質(zhì)量保證文件、服務(wù)指南等，這些文件應(yīng)隨同設(shè)備一起發(fā)運(yùn)至甲方。

5.2乙方還應(yīng)免費(fèi)提供下列服務(wù)：

設(shè)備的現(xiàn)場(chǎng)安裝和調(diào)試;提供設(shè)備安裝和維修所需的專用工具和輔助材料; 乙方應(yīng)派專業(yè)技術(shù)人員在項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)對(duì)甲方使用人員進(jìn)行培訓(xùn)或指導(dǎo)，或另行安排培訓(xùn)計(jì)劃。

6.質(zhì)量保證及售后服務(wù)

6.1乙方應(yīng)保證所供設(shè)備是全新的、未使用過(guò)的，并符合國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、制造廠標(biāo)準(zhǔn)及合同技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求。如果設(shè)備的質(zhì)量或規(guī)格與合同不符，或證實(shí)設(shè)備是有缺陷的，包括潛在的缺陷或使用不符合要求的材料等，乙方應(yīng)在接到甲方通知后7天內(nèi)負(fù)責(zé)采用符合合同規(guī)定的規(guī)格、質(zhì)量和性能要求的新零件、部件或設(shè)備來(lái)更換有缺陷的部分或修補(bǔ)缺陷部分，其費(fèi)用由乙方負(fù)擔(dān)。同時(shí)，乙方應(yīng)按本合同規(guī)定，相應(yīng)延長(zhǎng)修補(bǔ)或更換件的質(zhì)量保證期。

6.2乙方應(yīng)提供保修期 壹 年，保修期的期限應(yīng)以甲乙雙方的驗(yàn)收合格之日起計(jì)算，保修期內(nèi)免費(fèi)更換零配件及工時(shí)費(fèi)。乙方在保修期內(nèi)應(yīng)確保開(kāi)機(jī)率為95%以上，如達(dá)不到此要求，即相應(yīng)延長(zhǎng)保修期。

6.3報(bào)修響應(yīng)時(shí)間 2 小時(shí)，到場(chǎng)時(shí)間 24 小時(shí)(不可抗拒力量下除外)。

6.4乙方負(fù)責(zé)設(shè)備的終身維修并應(yīng)繼續(xù)提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，儲(chǔ)備足夠的零配件備庫(kù)，保修期滿后，以不高于 成本價(jià) 的優(yōu)惠價(jià)供應(yīng)維修零配件，消耗品的供應(yīng)應(yīng)由雙方另設(shè)協(xié)議決定。

7.爭(zhēng)議的解決

雙方如在履行合同中發(fā)生糾紛，首先應(yīng)友好協(xié)商，協(xié)商不成，雙方均應(yīng)向合同簽訂地法院起訴。

8.合同生效

8.1 本合同在甲、乙雙方簽字蓋章后生效。

8.2 本合同一式兩份，以中文書寫，甲、乙雙方各執(zhí)壹份，具有同等的法律效力。

9.合同附件

合同附件是合同的不可分割的組成部分，與合同具有同等法律效力。

9.1配置清單： 詳見(jiàn)設(shè)備的配置清單(有)

10.其它約定：

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

2022醫(yī)療科研論壇心得體會(huì)和感想五

醫(yī)療賠償協(xié)議書最新的模板

甲方：________________診所負(fù)責(zé)人：________________

乙方(患方)：________________身份證號(hào)：________________住址：________________

患者基本情況

患者_(dá)_______于________年________月________日因“________”到甲方看病，甲方以“________”收治入院________。

甲乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題發(fā)生爭(zhēng)議但均愿通過(guò)協(xié)商解決，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則，根據(jù)《民法典》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)經(jīng)充分協(xié)商雙方就該爭(zhēng)議自愿達(dá)成如下補(bǔ)償協(xié)議：

一、甲方同意乙方要求不通過(guò)醫(yī)療事故鑒定明確爭(zhēng)議原因和責(zé)任的情況下自行協(xié)商解決。

二、甲方同意乙方要求一次性補(bǔ)償乙方各類費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)_______元。該補(bǔ)償費(fèi)包括但不限于根據(jù)我國(guó)現(xiàn)有法律甲方可能應(yīng)向乙方支付的下述全部費(fèi)用乙方已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、精神損害撫慰金等費(fèi)用。

三、補(bǔ)償款支付時(shí)間及方式甲方在年月日前以現(xiàn)金方式一次性付清。乙方在收到甲方補(bǔ)償款后應(yīng)向甲方出具書面收款憑證。

四、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

五、甲、乙雙方確認(rèn)本協(xié)議系雙方在見(jiàn)證人在場(chǎng)見(jiàn)證下充分協(xié)商的結(jié)果。在此過(guò)程中不存在任何欺詐、脅迫、顯失公平、重大誤解、乘人之危等情形。

六、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份甲乙雙方各執(zhí)一份兩份協(xié)議書具有同等法律效力。

甲方：________________乙方：________________

見(jiàn)證人：________________

________年________月________日

2022醫(yī)療科研論壇心得體會(huì)和感想六

醫(yī)療事故賠償協(xié)議書

甲方：_______________乙方：_________________

一、患者基本情況：

姓名：_____年齡：_____性別：_____籍貫：_____住址：____身份證號(hào)：______住院號(hào)：_____疾病診斷：_____治療結(jié)果：__________

二、甲乙雙方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí)：

三、醫(yī)療事故原因

四、賠償數(shù)額

1、醫(yī)療費(fèi)：_____元;

2、誤工費(fèi)：_____元;

3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：_____元;

4、陪護(hù)費(fèi)：元;

5、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)：_____元;

6、殘疾用具費(fèi)：_____元;

7、喪葬費(fèi)：_____元;

8、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)：_____元;

9、交通費(fèi)：_____元;

10、住宿費(fèi)：_____元;

11、精神損害撫慰金：_____元;

12、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi)、住宿費(fèi)：_____元合計(jì)：_____元

五、賠償款給付時(shí)間：

賠償協(xié)議書優(yōu)秀范文賠償協(xié)議書優(yōu)秀范文六、違約責(zé)任

七、其他

1、出院處理：_______________

2、如為死亡患者，尸體處理

3、其他

八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。

甲方：乙方：

代理人：代理人：

日期：日期：

見(jiàn)證人：日期：

篇二：事故賠償協(xié)議書范本

甲方：_____，性別_____，族別_____，出生于_____年_____月_____日，籍貫_____，住址_____，身份證號(hào)：_____。

乙方：_____性別_____，族別_____，出生于_____年_____月_____日，籍貫_____，住址_____，身份證號(hào)_____：

因甲方_____駕駛摩托車_____從_____到_____方向行駛，在行至_____處與___駕駛的車牌為“______”貨車相撞，致___受傷。___受傷較重，在縣人民醫(yī)院住院治療?，F(xiàn)在治療已經(jīng)告一段落，___已基本康復(fù)。

經(jīng)甲乙雙方在平等、公平、誠(chéng)信的基礎(chǔ)上協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議，雙方共同遵守，任何一方不能反悔。

一、甲方兩人在縣人民醫(yī)院治療的醫(yī)療費(fèi)用 元由乙方支付;

二、除醫(yī)療費(fèi)用外，乙方一次性賠償甲方兩人共計(jì)人民幣 元。。該款由甲方兩人自行分配。本款包括住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、住院護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)等所有費(fèi)用。甲方收到該款后，是否繼續(xù)進(jìn)行復(fù)查由甲方?jīng)Q定，費(fèi)用由甲方自行承擔(dān)，與乙方無(wú)關(guān)。病情的變化結(jié)果與乙方無(wú)關(guān)。

三、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負(fù)，各自的修理費(fèi)各自承擔(dān)。

四、雙方當(dāng)事人在協(xié)議上簽字后，乙方應(yīng)當(dāng)場(chǎng)支付賠償費(fèi)用。

五、甲方收到該款后，放棄了任何形式的賠償和補(bǔ)償。不得以任何理由和借口糾纏乙方，包括向任何機(jī)關(guān)和部門通過(guò)訴訟或非訴訟的形式再主張權(quán)利。

六、甲、乙雙方簽字后，甲方將向保險(xiǎn)公司索賠的權(quán)利全部轉(zhuǎn)移給乙方，且甲方有義務(wù)協(xié)助乙方辦理保險(xiǎn)索賠。甲方應(yīng)在簽訂《協(xié)議書》當(dāng)日向乙方提供身份證復(fù)印件及住院病歷復(fù)印件。

七、甲方向乙方提供保險(xiǎn)索賠的相關(guān)證件后，由乙方自行辦理保險(xiǎn)索賠事宜。如果索賠不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功，甲方也不能以任何理由要求對(duì)乙方取得的保險(xiǎn)利益進(jìn)行分配。

八、本協(xié)議一式三份，甲方兩份、乙方一份。

賠償協(xié)議書優(yōu)秀范文合同范本九、本協(xié)議雙方簽字后生效。

甲方：乙方：

年_____月_____日年_____月____日

2022醫(yī)療科研論壇心得體會(huì)和感想七

甲方：_____醫(yī)院地址：_____聯(lián)系電話：_____?郵政編碼：_____

乙方：_____?性別：_____?年齡：__________身份證號(hào)碼：__________?住址：_____聯(lián)系電話：_____?郵政編碼：_____?與患者關(guān)系：□患者本人、□法定監(jiān)護(hù)人、□委托代理人、□其他直系親屬

(若非患者本人，必須附授權(quán)文件、身份關(guān)系證明材料，并出具相關(guān)身份證明材料或委托授權(quán)文件。)

甲、乙雙方就患者_(dá)_________?(身份證號(hào)碼：_____)

于_____?年_____?月_____?日至_____?年_____?月_____?日因診治_____?在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號(hào)__________)期間發(fā)生的醫(yī)療爭(zhēng)議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守。

1、(簡(jiǎn)述治療經(jīng)過(guò))______________________________?。

2、(患者的現(xiàn)狀)___________________________________

3、(是否需要繼續(xù)治療以及如何治療)______________________________?。

4、本協(xié)議一式_____份，甲乙雙方各執(zhí)一份，_____，附件一份，為乙方與患者的身份關(guān)系證明材料或授權(quán)文件。

5、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方：___________________(蓋章)?乙方：___________________(簽字)(患者本人)

(患者父母)___________________

(患者配偶)___________________

(患者所有子女)___________________

(委托代理人)___________________

_____________年 ______月 ______日