大型醫(yī)院巡查自查報告護理方面(模板17篇)

企業(yè)和組織也常常需要撰寫各類報告，以評估和總結(jié)工作進展。一個好的報告應該具備邏輯性，內(nèi)容要有條理，表達清晰。以下是一些優(yōu)秀報告的案例，展示了如何以簡潔明了的方式呈現(xiàn)研究成果。

大型醫(yī)院巡查自查報告護理方面篇一

為配合xx衛(wèi)生局安排的xx二級以上醫(yī)療機構(gòu)交叉巡查工作，根據(jù)《自治區(qū)衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于印發(fā)大型醫(yī)院巡查方案（20xx-2017年度）的通知》及xx衛(wèi)生局《關(guān)于開展xxxx二級以上醫(yī)療機構(gòu)巡查工作實施方案（20xx-2017年度）的通知》的精神，我院高度重視，結(jié)合我院實際情況開展了自查行動，現(xiàn)將具體自查情況總結(jié)如下：

我院深入貫徹落實黨的十八大和《中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》有關(guān)精神，堅持以科學發(fā)展觀為指導，按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關(guān)要求，堅持從醫(yī)院的實際情況出發(fā)，繼續(xù)把以病人為中心，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保障患者合法權(quán)益，改善醫(yī)療服務，優(yōu)化服務流程，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系作為主要內(nèi)容，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務，持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務和醫(yī)院管理水平，保障醫(yī)療安全。我院領(lǐng)導高度重視，成立了專門組織，制定完善了相關(guān)制度，形成了“一把手”負總責，主管院長牽頭，職能科室具體實施的有效格局，層層推進，常抓不懈，促進了各項工作長期有效開展。

建立健全醫(yī)院懲治和預防腐敗體系，進一步加強行業(yè)不正之風專項治理工作的制度建設(shè)和監(jiān)督落實，扎實推進黨支部班子建設(shè)，全面落實中央八項規(guī)定和自治區(qū)黨委十條規(guī)定、自治州黨委十二條規(guī)定及《黨政機關(guān)厲行節(jié)約反對浪費條例》，建立完善了不贊同“四風”的長效機制。依據(jù)伊犁州衛(wèi)生局黨組貫徹落實《建立健全懲治和預防腐敗體系20xx-2017年工作規(guī)劃實施意見》的要求，制定我院工作計劃，責任落實到人，全面開展廉政風險防控工作。堅持院務公開，嚴明行業(yè)紀律，深入治理醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂；進一步加強醫(yī)院文化建設(shè)和醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)，建立醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)長效機制，落實醫(yī)師執(zhí)業(yè)考核制度和醫(yī)德醫(yī)風考評制度。開展醫(yī)務人員法制紀律教育、人文素質(zhì)培養(yǎng)和職業(yè)素質(zhì)教育。增強院務公開意識，全面推行院務公開制度。醫(yī)院全力創(chuàng)造良好的職工工作、生活和學習環(huán)境與條件。醫(yī)院職工對醫(yī)院管理工作的評價與滿意度與社會對醫(yī)院服務及質(zhì)量的評價與滿意度均做到了雙豐收。

（二）全面落實醫(yī)療衛(wèi)生行風建設(shè)“九不準”

修訂建立了科學的醫(yī)療績效評價體系，以綜合績效考核為依據(jù)，明確規(guī)定了個人收入不與業(yè)務收入直接掛鉤；在門診大廳電子屏滾動播出診療、藥品收費標準，提高了收費的通明度；完善了醫(yī)藥收費復核制度，以確保醫(yī)院管理系統(tǒng)信息的準確。制定接受社會捐贈資助管理辦法，所有捐贈資助行為公開透明，接受全院監(jiān)督。按照國家規(guī)定發(fā)布醫(yī)療廣告，發(fā)布內(nèi)容做到真實可靠，絕無虛假。嚴格加強本院信息系統(tǒng)管理，特別是藥品、醫(yī)用耗材用量統(tǒng)計的管理，嚴格處方統(tǒng)計權(quán)限。

（三）堅持公立醫(yī)院的公益性，把維護人民群眾的健康權(quán)益放在首位。

積極參加我市的醫(yī)療保障救治體系，完成突發(fā)公共事件緊急醫(yī)療救援工作以及其他醫(yī)療衛(wèi)生保障任務。積極開展下鄉(xiāng)義診、志愿服務、對口支援等多種形式的公益性社會活動?？刂漆t(yī)院特需服務的規(guī)模，處處為病人著想，積極推進臨床路徑及單病種質(zhì)量控制等工作，在全院內(nèi)科、婦科、皮膚科、理療科等臨床科室已推行16種疾病的臨床路徑，不僅減輕了患者的經(jīng)濟負擔，更保障了醫(yī)療安全。醫(yī)院根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)，承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、報告、預防等任務。嚴格執(zhí)行了傳染病預檢分診制度和報告制度。

（四）醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施得到逐步改善。

搬遷項目立項，建設(shè)新址位于xxx,規(guī)模，建筑總面積xxx平方米，資金總投入xxx萬元。醫(yī)院的整體搬遷新建將基本建立起醫(yī)療、預防、康復、保健、養(yǎng)生等功能齊全、覆蓋xx州直、鄉(xiāng)鎮(zhèn)的`xxx醫(yī)療服務網(wǎng)絡和教育、科研服務體系，將使我院的基礎(chǔ)設(shè)施條件達到與其服務功能相適應的標準，成為我院乃至xx醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展史上的又一里程碑。

（五）高度重視人才的培養(yǎng)和干部隊伍的建設(shè)。

醫(yī)院積極承擔進修、實習的臨床教學任務，尤其近叁年來派遣醫(yī)務人員分批赴xx市中醫(yī)醫(yī)院、自治區(qū)醫(yī)院、進修學習，他們帶回了新的理念與技術(shù)，加強了醫(yī)院臨床重點?？平ㄔO(shè)，提高醫(yī)院核心競爭力，也大力促進了醫(yī)院的發(fā)展和干部隊伍的建設(shè)。

（六）醫(yī)院管理實現(xiàn)新突破。

一是醫(yī)療服務方面，全體醫(yī)務人員進一步強化服務意識，改善醫(yī)療服務，優(yōu)化服務流程，不斷提高醫(yī)療服務能力和服務水平。積極探索適合醫(yī)院院情的志愿者服務模式，逐步完善志愿者服務的管理制度和工作機制，認真組織開展志愿者醫(yī)院服務和醫(yī)務人員志愿服務相關(guān)工作，促進醫(yī)患關(guān)系和諧。加強門診信息公開與咨詢服務，規(guī)范預約診療工作制度，優(yōu)化門急診和入、出院服務流程，簡化環(huán)節(jié)，提高效率，通過提高醫(yī)療技術(shù)，增加醫(yī)療手段，縮短患者診療等候時間及平均住院日。建立醫(yī)患溝通制度，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，維護患者的合法權(quán)益，履行知情告知義務，保護患者隱私。規(guī)范醫(yī)院投訴管理，及時調(diào)查處理醫(yī)療投訴并通過投訴不斷改進工作。

二是醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)、按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范。醫(yī)務人員依法執(zhí)業(yè)，不斷根據(jù)業(yè)務需要，嚴格執(zhí)業(yè)地點的變更。建立健全并嚴格執(zhí)行首診負責、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術(shù)前討論、交接班等核心制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。貫徹落實《病歷處方書寫基本規(guī)范》，加強病歷內(nèi)涵建設(shè)，提高病歷質(zhì)量。完善醫(yī)療技術(shù)準入和管理制度，加強醫(yī)療臨床技術(shù)管理，促進醫(yī)學科學發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)臨床合理應用。建立健全醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案。每年對開展的第一類醫(yī)療技術(shù)進行技術(shù)審核，嚴格管理；加強了第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應用的管理，不得開展未經(jīng)批準技術(shù)的臨床研究和臨床應用；加強對醫(yī)療技術(shù)臨床應用情況進行規(guī)范化管理，并實施動態(tài)管理；建立醫(yī)療技術(shù)風險預警機制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預案并組織實施。規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和醫(yī)療器械行為。加強平安醫(yī)院建設(shè)，建立第三方調(diào)解機制和醫(yī)療責任保險制度。能主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。

三是完善醫(yī)院藥事管理委員會相關(guān)工作與管理制度并認真落實、貫徹落實并認真組織培訓、實施和評估工作，促進臨床合理用藥;完善并認真落實處方點評制度;加強合理用藥監(jiān)測，認真、及時、準確做好數(shù)據(jù)的收集和上報工作，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預;規(guī)范抗菌藥物臨床應用管理,建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，切實采取措施推進抗菌藥物合理應用工作;以嚴格控制i類切口手術(shù)預防用藥為重點，建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實;建立臨床藥師制，有明確的臨床藥師崗位職責和相應的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫(yī)療質(zhì)量管理體系中的責任和任務并認真落實。

管理機構(gòu)、規(guī)章制度、操作規(guī)程、標準等，明確人員配置要求，認真組織落實;加強對安全生產(chǎn)重要設(shè)施、裝備、關(guān)鍵設(shè)備和裝置的日常管理維護、保養(yǎng)并保障安全運行，防止漏電、漏氣、漏水；完善勞動保護用品的配備和使用；確保消防通道暢通，無障礙物，消防設(shè)備齊全，標志醒目，專人管理，設(shè)有消防預警系統(tǒng)；加強應急管理，完善各類應急預案的制定、應急救援物資的配備和維護，定期開展應急演練；加強對放射科、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。

六是加強護理工作，落實基礎(chǔ)護理和專科護理。改善護理服務，提高護理質(zhì)量。進一步建立健全護理工作規(guī)章制度、疾病護理常規(guī)和護理服務規(guī)范、標準，建立護士崗位責任制，規(guī)范護士的執(zhí)業(yè)行為；維護護士的合法權(quán)益，合同制護士與編制護士同工同酬；細化分級護理的服務內(nèi)涵、服務項目，完善并落實加強臨床護理工作的各項規(guī)章制度，扎實開展“優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程”活動。

（七）進一步完善經(jīng)濟管理工作。

嚴格執(zhí)行國家財經(jīng)法律法規(guī)和制度規(guī)定，建立健全財務管理制度和崗位職責。堅持“統(tǒng)一領(lǐng)導、集中管理”的財務管理原則，一切財務收支活動納入財務部門統(tǒng)一管理，嚴禁在醫(yī)院財務部門之外設(shè)立賬外賬、小金庫。建立健全醫(yī)院財務會計內(nèi)控制度并有效實施。建立健全醫(yī)院內(nèi)部審計制度并有效實施。建立醫(yī)院成本核算與控制制度并有效實施。嚴格執(zhí)行國家藥品價格政策和醫(yī)療服務收費政策，規(guī)范收費管理工作。嚴格資產(chǎn)管理，確保國有資產(chǎn)安全、完整。建立大型設(shè)備購置、工程項目的立項論證、效益評估制度并有效實施。嚴格遵守《政府采購法》、《招標投標法》。

（一）亮點：

今年以來，醫(yī)院各項工作均取得長足進步，多次獲得上級部門的肯定，醫(yī)院工作今年再上新臺階。在去年年檢取得高分的情況下，醫(yī)保工作今年取得新輝煌。醫(yī)院今年的重頭戲，新醫(yī)院的建設(shè)也如期進行，醫(yī)院即將遷入新址，作為一個新平臺，醫(yī)院獲得了更大的發(fā)展空間。

（二）不足：

在取得成績的同時也要看到，醫(yī)院也存在不足之處，主要表現(xiàn)在作為二級甲等?？漆t(yī)院基礎(chǔ)建設(shè)還不完善、新技術(shù)新項目急待增加。但醫(yī)院建設(shè)不是一朝一夕的事情，而是需要在建設(shè)過程中不斷完善，不斷創(chuàng)新的工作。綜合以上，依據(jù)《關(guān)于開展州直二級以上醫(yī)療機構(gòu)巡查工作方案》的精神，醫(yī)院將保持已取得的成績，繼續(xù)努力。為創(chuàng)建合格的公立專科醫(yī)院作出自己的努力。

xxxxxx醫(yī)院。

20xx年5月15日。

大型醫(yī)院巡查自查報告護理方面篇二

為配合xx衛(wèi)生局安排的xx二級以上醫(yī)療機構(gòu)交叉巡查工作，根據(jù)《自治區(qū)衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于印發(fā)大型醫(yī)院巡查方案（20xx-20xx年度）的通知》及xx衛(wèi)生局《關(guān)于開展xxxx二級以上醫(yī)療機構(gòu)巡查工作實施方案（20xx-20xx年度）的通知》的精神，我院高度重視，結(jié)合我院實際情況開展了自查行動，現(xiàn)將具體自查情況總結(jié)如下：

一、指導思想明確，組織制度到位。

我院深入貫徹落實黨的十八大和《中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》有關(guān)精神，堅持以科學發(fā)展觀為指導，按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關(guān)要求，堅持從醫(yī)院的實際情況出發(fā)，繼續(xù)把以病人為中心，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保障患者合法權(quán)益，改善醫(yī)療服務，優(yōu)化服務流程，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系作為主要內(nèi)容，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務，持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務和醫(yī)院管理水平，保障醫(yī)療安全。我院領(lǐng)導高度重視，成立了專門組織，制定完善了相關(guān)制度，形成了“一把手”負總責，主管院長牽頭，職能科室具體實施的有效格局，層層推進，常抓不懈，促進了各項工作長期有效開展。

二、工作重點突出，內(nèi)容涵蓋全面。

（一）深化反腐倡廉建設(shè)。

建立健全醫(yī)院懲治和預防腐敗體系，進一步加強行業(yè)不正之風專項治理工作的制度建設(shè)和監(jiān)督落實，扎實推進黨支部班子建設(shè)，全面落實中央八項規(guī)定和自治區(qū)黨委十條規(guī)定、自治州黨委十二條規(guī)定及《黨政機關(guān)厲行節(jié)約反對浪費條例》，建立完善了反對“四風”的長效機制。依據(jù)伊犁州衛(wèi)生局黨組貫徹落實《建立健全懲治和預防腐敗體系20xx-20xx年工作規(guī)劃實施意見》的要求，制定我院工作計劃，責任落實到人，全面開展廉政風險防控工作。堅持院務公開，嚴明行業(yè)紀律，深入治理醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂；進一步加強醫(yī)院文化建設(shè)和醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)，建立醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)長效機制，落實醫(yī)師執(zhí)業(yè)考核制度和醫(yī)德醫(yī)風考評制度。開展醫(yī)務人員法制紀律教育、人文素質(zhì)培養(yǎng)和職業(yè)素質(zhì)教育。增強院務公開意識，全面推行院務公開制度。醫(yī)院全力創(chuàng)造良好的職工工作、生活和學習環(huán)境與條件。醫(yī)院職工對醫(yī)院管理工作的評價與滿意度與社會對醫(yī)院服務及質(zhì)量的評價與滿意度均做到了雙豐收。

（二）全面落實醫(yī)療衛(wèi)生行風建設(shè)“九不準”

修訂建立了科學的醫(yī)療績效評價體系，以綜合績效考核為依據(jù)，明確規(guī)定了個人收入不與業(yè)務收入直接掛鉤；在門診大廳電子屏滾動播出診療、藥品收費標準，提高了收費的通明度；完善了醫(yī)藥收費復核制度，以確保醫(yī)院管理系統(tǒng)信息的準確。制定接受社會捐贈資助管理辦法，所有捐贈資助行為公開透明，接受全院監(jiān)督。按照國家規(guī)定發(fā)布醫(yī)療廣告，發(fā)布內(nèi)容做到真實可靠，絕無虛假。嚴格加強本院信息系統(tǒng)管理，特別是藥品、醫(yī)用耗材用量統(tǒng)計的管理，嚴格處方統(tǒng)計權(quán)限。

（三）堅持公立醫(yī)院的公益性，把維護人民群眾的健康權(quán)益放在首位。

積極參加我市的醫(yī)療保障救治體系，完成突發(fā)公共事件緊急醫(yī)療救援工作以及其他醫(yī)療衛(wèi)生保障任務。積極開展下鄉(xiāng)義診、志愿服務、對口支援等多種形式的公益性社會活動?？刂漆t(yī)院特需服務的規(guī)模，處處為病人著想，積極推進臨床路徑及單病種質(zhì)量控制等工作，在全院內(nèi)科、婦科、皮膚科、理療科等臨床科室已推行16種疾病的臨床路徑，不僅減輕了患者的經(jīng)濟負擔，更保障了醫(yī)療安全。醫(yī)院根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)，承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、報告、預防等任務。嚴格執(zhí)行了傳染病預檢分診制度和報告制度。

（四）醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施得到逐步改善。

我院始建于xx年，是一所集醫(yī)療、教學、科研于一體的二級甲等維吾爾醫(yī)醫(yī)院。醫(yī)院業(yè)務用房面積xxxx平方米，有編制床位xxx張，總?cè)藬?shù)xxx人。為加快xx醫(yī)院標準化建設(shè)和對普及xx醫(yī)的推廣，保證城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療需求，20xx年經(jīng)xx委、市政府批準，xxx院整體搬遷項目立項，建設(shè)新址位于xxx，規(guī)模，建筑總面積xxx平方米，資金總投入xxx萬元。醫(yī)院的整體搬遷新建將基本建立起醫(yī)療、預防、康復、保健、養(yǎng)生等功能齊全、覆蓋xx州直、鄉(xiāng)鎮(zhèn)的xxx醫(yī)療服務網(wǎng)絡和教育、科研服務體系，將使我院的基礎(chǔ)設(shè)施條件達到與其服務功能相適應的標準，成為我院乃至xx醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展史上的又一里程碑。

（五）高度重視人才的培養(yǎng)和干部隊伍的建設(shè)。

醫(yī)院積極承擔進修、實習的臨床教學任務，尤其近叁年來派遣醫(yī)務人員分批赴xx市中醫(yī)醫(yī)院、自治區(qū)醫(yī)院、進修學習，他們帶回了新的理念與技術(shù)，加強了醫(yī)院臨床重點?？平ㄔO(shè)，提高醫(yī)院核心競爭力，也大力促進了醫(yī)院的發(fā)展和干部隊伍的建設(shè)。

（六）醫(yī)院管理實現(xiàn)新突破。

一是醫(yī)療服務方面，全體醫(yī)務人員進一步強化服務意識，改善醫(yī)療服務，優(yōu)化服務流程，不斷提高醫(yī)療服務能力和服務水平。積極探索適合醫(yī)院院情的志愿者服務模式，逐步完善志愿者服務的管理制度和工作機制，認真組織開展志愿者醫(yī)院服務和醫(yī)務人員志愿服務相關(guān)工作，促進醫(yī)患關(guān)系和諧。加強門診信息公開與咨詢服務，規(guī)范預約診療工作制度，優(yōu)化門急診和入、出院服務流程，簡化環(huán)節(jié)，提高效率，通過提高醫(yī)療技術(shù)，增加醫(yī)療手段，縮短患者診療等候時間及平均住院日。建立醫(yī)患溝通制度，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，維護患者的合法權(quán)益，履行知情告知義務，保護患者隱私。規(guī)范醫(yī)院投訴管理，及時調(diào)查處理醫(yī)療投訴并通過投訴不斷改進工作。

二是醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)、按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范。醫(yī)務人員依法執(zhí)業(yè)，不斷根據(jù)業(yè)務需要，嚴格執(zhí)業(yè)地點的變更。建立健全并嚴格執(zhí)行首診負責、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術(shù)前討論、交接班等核心制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。貫徹落實《病歷處方書寫基本規(guī)范》，加強病歷內(nèi)涵建設(shè)，提高病歷質(zhì)量。完善醫(yī)療技術(shù)準入和管理制度，加強醫(yī)療臨床技術(shù)管理，促進醫(yī)學科學發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)臨床合理應用。建立健全醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案。每年對開展的第一類醫(yī)療技術(shù)進行技術(shù)審核，嚴格管理；加強了第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應用的管理，不得開展未經(jīng)批準技術(shù)的臨床研究和臨床應用；加強對醫(yī)療技術(shù)臨床應用情況進行規(guī)范化管理，并實施動態(tài)管理；建立醫(yī)療技術(shù)風險預警機制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預案并組織實施。規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和醫(yī)療器械行為。加強平安醫(yī)院建設(shè)，建立第三方調(diào)解機制和醫(yī)療責任保險制度。能主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。

三是完善醫(yī)院藥事管理委員會相關(guān)工作與管理制度并認真落實、貫徹落實并認真組織培訓、實施和評估工作，促進臨床合理用藥；完善并認真落實處方點評制度；加強合理用藥監(jiān)測，認真、及時、準確做好數(shù)據(jù)的收集和上報工作，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預；規(guī)范抗菌藥物臨床應用管理，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，切實采取措施推進抗菌藥物合理應用工作；以嚴格控制i類切口手術(shù)預防用藥為重點，建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實；建立臨床藥師制，有明確的臨床藥師崗位職責和相應的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫(yī)療質(zhì)量管理體系中的責任和任務并認真落實。

四是繼續(xù)推進與落實“病人安全目標”，落實各項查對制度。認真做好手術(shù)、用藥、檢驗等醫(yī)療服務重點環(huán)節(jié)的安全核查工作。積極開展醫(yī)院感染監(jiān)測、建立醫(yī)院感染信息報告制度，做到出現(xiàn)問題及時發(fā)現(xiàn)、及時處理，開展醫(yī)院感染管理專兼職人員和醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)醫(yī)務人員的醫(yī)院感染防控知識培訓，強化醫(yī)院感染防控意識，提高醫(yī)院感染防控水平。

五是加強醫(yī)院后勤保障管理。做好消防、保衛(wèi)以及水、電、氣、暖供應的安全管理工作。建立定期排查安全生產(chǎn)基礎(chǔ)設(shè)施、技術(shù)裝備、作業(yè)環(huán)境、防控手段等方面存在的安全隱患的工作機制，重點加強針對安全生產(chǎn)制度建設(shè)、安全管理組織體系、責任落實、勞動紀律、現(xiàn)場管理、事故查處等方面薄弱環(huán)節(jié)的整改工作。重點要求：建立完善的安全生產(chǎn)組織領(lǐng)導、管理機構(gòu)、規(guī)章制度、操作規(guī)程、標準等，明確人員配置要求，認真組織落實；加強對安全生產(chǎn)重要設(shè)施、裝備、關(guān)鍵設(shè)備和裝置的日常管理維護、保養(yǎng)并保障安全運行，防止漏電、漏氣、漏水；完善勞動保護用品的配備和使用；確保消防通道暢通，無障礙物，消防設(shè)備齊全，標志醒目，專人管理，設(shè)有消防預警系統(tǒng)；加強應急管理，完善各類應急預案的制定、應急救援物資的配備和維護，定期開展應急演練；加強對放射科、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。

六是加強護理工作，落實基礎(chǔ)護理和專科護理。改善護理服務，提高護理質(zhì)量。進一步建立健全護理工作規(guī)章制度、疾病護理常規(guī)和護理服務規(guī)范、標準，建立護士崗位責任制，規(guī)范護士的執(zhí)業(yè)行為；維護護士的合法權(quán)益，合同制護士與編制護士同工同酬；細化分級護理的服務內(nèi)涵、服務項目，完善并落實加強臨床護理工作的各項規(guī)章制度，扎實開展“優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程”活動。

（七）進一步完善經(jīng)濟管理工作。

嚴格執(zhí)行國家財經(jīng)法律法規(guī)和制度規(guī)定，建立健全財務管理制度和崗位職責。堅持“統(tǒng)一領(lǐng)導、集中管理”的財務管理原則，一切財務收支活動納入財務部門統(tǒng)一管理，嚴禁在醫(yī)院財務部門之外設(shè)立賬外賬、小金庫。建立健全醫(yī)院財務會計內(nèi)控制度并有效實施。建立健全醫(yī)院內(nèi)部審計制度并有效實施。建立醫(yī)院成本核算與控制制度并有效實施。嚴格執(zhí)行國家藥品價格政策和醫(yī)療服務收費政策，規(guī)范收費管理工作。嚴格資產(chǎn)管理，確保國有資產(chǎn)安全、完整。建立大型設(shè)備購置、工程項目的立項論證、效益評估制度并有效實施。嚴格遵守《政府采購法》、《招標投標法》。

三、亮點與不足。

（一）亮點：

今年以來，醫(yī)院各項工作均取得長足進步，多次獲得上級部門的肯定，醫(yī)院工作今年再上新臺階。在去年年檢取得高分的情況下，醫(yī)保工作今年取得新輝煌。醫(yī)院今年的重頭戲，新醫(yī)院的建設(shè)也如期進行，醫(yī)院即將遷入新址，作為一個新平臺，醫(yī)院獲得了更大的發(fā)展空間。

（二）不足：

在取得成績的同時也要看到，醫(yī)院也存在不足之處，主要表現(xiàn)在作為二級甲等專科醫(yī)院基礎(chǔ)建設(shè)還不完善、新技術(shù)新項目急待增加。但醫(yī)院建設(shè)不是一朝一夕的事情，而是需要在建設(shè)過程中不斷完善，不斷創(chuàng)新的工作。綜合以上，依據(jù)《關(guān)于開展州直二級以上醫(yī)療機構(gòu)巡查工作方案》的精神，醫(yī)院將保持已取得的成績，繼續(xù)努力。為創(chuàng)建合格的公立?？漆t(yī)院作出自己的努力。

xxxxxx醫(yī)院。

20xx年5月15日。

為了配合xx省衛(wèi)生廳布置的大型醫(yī)院巡查活動，在院行政的領(lǐng)導下，根據(jù)《xx省大型醫(yī)院巡查工作方案（20xx版）》的精神，結(jié)合醫(yī)院實際情況，將具體自查情況總結(jié)如下：

醫(yī)院深入貫徹落實黨的十七大、十七屆四中全會和《中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》有關(guān)精神，堅持以科學發(fā)展觀為指導，堅持以人為本，按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關(guān)要求，堅持從醫(yī)院的實際情況出發(fā)，繼續(xù)把以病人為中心，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保障患者合法權(quán)益，改善醫(yī)療服務，優(yōu)化服務流程，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系作為主要內(nèi)容，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務和醫(yī)院管理水平，保障醫(yī)療安全。醫(yī)院在院行政的領(lǐng)導下，層層負責，分工明確，落實到人，實行責任追究制。督查方式以定期與不定期相結(jié)合，做到每月由分管院長具體負責，及時通報，及時整改，并與季度考核相結(jié)合。醫(yī)院健全醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)，完善了各項管理規(guī)章制度。對科學規(guī)范的公立醫(yī)院管理體制也進行了積極探索。

（一）堅持醫(yī)院的公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。積極參加無錫市及崇安區(qū)的醫(yī)療緊急救治體系，接受政府指令完成突發(fā)公共事件緊急醫(yī)療救援工作以及其他公共衛(wèi)生任務。積極開展義診、百名醫(yī)生下企業(yè)等多種形式的公益性社會活動。控制醫(yī)院特需服務的規(guī)模，處處為病人著想，積極推進臨床路徑及單病種質(zhì)量控制等工作，到年底為止，在全院已在外科、眼科、婦科及兒科推行5種疾病的臨床路徑，大大減輕了患者的經(jīng)濟負擔，保障了醫(yī)療安全。醫(yī)院根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)，承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務。嚴格執(zhí)行了傳染病預檢分診制度和報告制度。

（二）醫(yī)院歷來重視人才的培養(yǎng)和干部隊伍的建設(shè)，尤其近兩年來派遣醫(yī)務人員分批赴新加坡、上海等高級別醫(yī)院進修學習，帶回了新的理念與技術(shù)，加強了醫(yī)院臨床重點?？平ㄔO(shè)，提高醫(yī)院核心競爭力，也大力促進了醫(yī)院的發(fā)展和干部隊伍的建設(shè)，同時醫(yī)院的梯隊建設(shè)也愈發(fā)厚實，“賽馬不相馬”一直作為醫(yī)院選拔人才的座右銘。

（三）醫(yī)院建立了全員聘用制度和崗位責任制度。落實崗位績效考核制度，完善內(nèi)部分配機制，調(diào)動了醫(yī)務人員積極性。根據(jù)無錫市的社保政策，落實社會保障政策，切實保障工作人員合法權(quán)益。

（四）醫(yī)療服務方面，全體醫(yī)務人員進一步強化服務意識，改善醫(yī)療服務，優(yōu)化服務流程，不斷提高醫(yī)療服務能力和服務水平。積極探索適合醫(yī)院院情的志愿者服務模式，逐步完善志愿者服務的管理制度和工作機制，認真組織開展志愿者醫(yī)院服務和醫(yī)務人員志愿服務相關(guān)工作，促進醫(yī)患關(guān)系和諧。加強門診信息公開與咨詢服務，規(guī)范預約診療工作制度，不斷提高門診患者預約掛號、預約診療服務比例。優(yōu)化門急診和入、出院服務流程，簡化環(huán)節(jié)，提高效率，通過提高醫(yī)療技術(shù)，增加醫(yī)療手段，縮短患者診療等候時間及平均住院日。建立醫(yī)患溝通制度，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，維護患者的合法權(quán)益，履行知情告知義務，保護患者隱私。規(guī)范醫(yī)院投訴管理，及時調(diào)查處理醫(yī)療投訴并通過投訴不斷改進工作。

（五）醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)，按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范。醫(yī)務人員依法執(zhí)業(yè)，不斷根據(jù)業(yè)務需要，嚴格執(zhí)業(yè)地點的變更。建立健全并嚴格執(zhí)行首診負責、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術(shù)前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。貫徹落實《病歷書寫基本規(guī)范》和《電子病歷基本規(guī)范》，規(guī)范病歷書寫行為以及電子病歷系統(tǒng)建設(shè)和電子病歷的臨床應用，加強病歷內(nèi)涵建設(shè)，提高病歷質(zhì)量。完善醫(yī)療技術(shù)準入和管理制度，加強醫(yī)療臨床技術(shù)管理，促進醫(yī)學科學發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)臨床合理應用。建立健全醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案。每年對開展的第一類醫(yī)療技術(shù)進行技術(shù)審核，嚴格管理；加強了第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應用的管理，不得開展未經(jīng)批準技術(shù)的臨床研究和臨床應用；加強對醫(yī)療技術(shù)臨床應用情況進行規(guī)范化管理，特別是白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)和婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)的準入管理；完善手術(shù)分級管理制度，嚴格依據(jù)江蘇省制定的醫(yī)院手術(shù)分級目錄，嚴格按照規(guī)定對醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)能力進行審核并通過后，方可授予相應的手術(shù)權(quán)限，并實施動態(tài)管理；建立醫(yī)療技術(shù)風險預警機制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預案并組織實施。規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械行為。加強平安醫(yī)院建設(shè)，建立第三方調(diào)解機制和醫(yī)療責任保險制度。能主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。

（六）完善醫(yī)院藥事管理委員會相關(guān)工作與管理制度并認真落實；貫徹落實《中國國家處方集》，制定醫(yī)院處方集，并認真組織培訓、實施和評估工作，促進臨床合理用藥；完善并認真落實處方點評制度；加強合理用藥監(jiān)測，認真、及時、準確做好數(shù)據(jù)的收集和上報工作，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預；規(guī)范抗菌藥物臨床應用管理，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，切實采取措施推進抗菌藥物合理應用工作；以嚴格控制類切口手術(shù)預防用藥為重點，進一步加強圍手術(shù)期抗菌藥物預防性應用的管理，加強臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制；建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實；建立臨床藥師制，有明確的臨床藥師崗位職責和相應的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫(yī)療質(zhì)量管理體系中的責任和任務并認真落實。

（七）繼續(xù)推進與落實“病人安全目標”；落實各項查對制度，認真做好手術(shù)、輸血、用藥、檢驗等醫(yī)療服務重點環(huán)節(jié)的安全核查工作。積極開展醫(yī)院感染監(jiān)測、建立醫(yī)院感染信息報告制度，做到出現(xiàn)問題及時發(fā)現(xiàn)、及時處理，最大限度地降低醫(yī)院感染對患者造成的危害；加強手術(shù)室、血液透析室、消毒供應室等重點部門以及醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌等重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染防控；開展醫(yī)院感染管理專兼職人員和醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)醫(yī)務人員的醫(yī)院感染防控知識培訓，強化醫(yī)院感染防控意識，提高醫(yī)院感染防控水平。進一步規(guī)范臨床用血管理，促進臨床科學、合理用血，保障臨床用血安全。輸血管理委員會進一步做好臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導工作，積極開展臨床合理用血、科學用血的教育、培訓和檢查工作；臨床科室根據(jù)用血規(guī)范和實際工作情況，制定月臨床用血計劃，并對醫(yī)務人員用血情展評估；輸血科進一步完善質(zhì)量管理體系，制定血液儲備計劃，做好臨床用血的儲存、檢測和發(fā)放；建立科學有效的輸血不良反應及緊急用血應對預案，并認真落實。

為了配合福建省衛(wèi)計委開展大型醫(yī)院巡查活動，根據(jù)福建省衛(wèi)計委關(guān)于印發(fā)《福建省大型醫(yī)院巡查工作實施方案（20xx-20xx年度）》文件精神，我院高度重視，結(jié)合我院實際情況開展了自查行動，現(xiàn)將醫(yī)療方面自查情況總結(jié)如下：

一、各項工作開展情況。

（一）切實維護人民群眾健康權(quán)益。

1、推進醫(yī)療機構(gòu)檢查、檢驗結(jié)果互認。20xx年我院建立《南安市xx醫(yī)院臨床檢查結(jié)果互認制度》，規(guī)定同級醫(yī)療機構(gòu)檢查、檢驗結(jié)果互相認可，減少不必要的重復檢查，減輕患者經(jīng)濟負擔。

2、合理檢查、合理治療、合理用藥。20xx月，醫(yī)院制定并下發(fā)了《南安市xx醫(yī)院藥品管理制度》，明確了我院藥品引進、抗菌藥物使用、基本藥物使用等方面的具體規(guī)定。醫(yī)院由業(yè)務院長牽頭，醫(yī)務科、藥劑科、質(zhì)控科等相關(guān)科室組成業(yè)務查房小組，每周一至周六到臨床科室業(yè)務查房，對科室合理檢查、合理治療、合理用藥情況進行監(jiān)督檢查并現(xiàn)場點評，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。醫(yī)務科、藥劑科每月組織處方點評、病歷評比，并將點評評比結(jié)果進行全院通報公示，并納入科室績效考核管理，臨床用藥管理委員會定期開會分析總結(jié)，促進藥品管理制度落到實處。

3、積極開展健康教育、健康咨詢和義診活動。要求全院醫(yī)護人員對住院病人入院后首先進行健康教育，健康指導。對門診病人進行健康教育，同時利用電視、公共宣傳欄、院報、義診、醫(yī)院網(wǎng)及微信公眾號等形式對全民進行健康教育，高血壓日、糖尿病日、愛眼日等進行義診活動并進行健康宣教。

（二）支持和指導下級醫(yī)療機構(gòu)，支援基層衛(wèi)生服務發(fā)展。

1、落實《福建省深化城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援工作實施意見》要求，對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。將衛(wèi)生支農(nóng)工作列入目標責任體制與醫(yī)院年度工作計劃，制定了《南安市xx醫(yī)院對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作實施方案》，成立了以許建軍院長為組長的衛(wèi)生支農(nóng)領(lǐng)導小組，完成了衛(wèi)生下鄉(xiāng)、對口支援、組派醫(yī)療隊等政府指令性任務，為大型社會公益性活動提供了醫(yī)療保障。20xx-20xx計參加了由市政府、市衛(wèi)計委指派的高招、中招、征兵體檢等醫(yī)療服務；完成了南安市石博會、農(nóng)博會等大型會議的醫(yī)療保障任務。參加了防汛醫(yī)療救護應急演練等公益性活動。與福醫(yī)大附屬第二醫(yī)院結(jié)成協(xié)作關(guān)系，簽訂了雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議，福醫(yī)大附屬二院骨科每周派一名專家來我院坐診，病人不出遠門即可通過我院享受到三級醫(yī)院專家診療服務，受到廣大患者的好評。

（三）開展臨床路徑、規(guī)范化診療、單病種質(zhì)量控制等工作。積極開展臨床路徑及單病種付費工作，20xx年根據(jù)國家衛(wèi)計委有關(guān)文件精神，制定了我院臨床路徑實施方案，并對醫(yī)務人員進行了培訓，截止20xx月我院共制定臨床路徑78條，病種數(shù)100多個，每月定期對臨床路徑的實施進行分析評價。

（四）開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作。20xx年度共組織5人參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。

（五）醫(yī)院設(shè)置、功能和任務復核區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)范化的定位要求。

1、承擔急危重癥和疑難疾病的診療，實行急診患者按病情輕重分級分類處置，對急性心腦血管疾病、嚴重創(chuàng)傷、急危重孕產(chǎn)婦、急危重老年患者、急危重兒科患者，先救治、后繳費，保證第一時間救治急危重患者。

2、制定了《南安市xx醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案》，參加上級指派的醫(yī)療緊急救治體系，接受政府指令性突發(fā)公共衛(wèi)生事件緊急醫(yī)療救援工作等公共衛(wèi)生服務。

（六）制定和實施人才發(fā)展規(guī)劃，加強人才培養(yǎng)和梯隊建設(shè)。建立了衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)實施方法，每年定期進行全院醫(yī)務人員“三基三嚴”培訓并考試，保證全員達標。

（七）圍繞患者為中心，建立科學的醫(yī)院管理體系，確?；颊甙踩?/p>

1、制定年度醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作計劃、質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案，定期總結(jié)工作進展情況。20xx月份，我院成立質(zhì)量控制科，由xx任質(zhì)控科科長，協(xié)同相關(guān)科室定期到各科室督導檢查，各科室成立質(zhì)控小組，定期對各科室質(zhì)量控制情況上報，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

2、20xx年度我院共組織全員進行法律法規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量、患者安全等相關(guān)知識培訓6次，20xx年已組織2次，要求醫(yī)務人員對每位新入院病人都要進行健康宣教和安全教育，醫(yī)務科不定期進行督導檢查。

（八）加強臨床重點專科建設(shè)，提高醫(yī)院核心競爭力。

1、制定了《南安市xx醫(yī)院重點學科和特色?？瓢l(fā)展規(guī)劃（20xx20xx年）》，申請建立骨科、內(nèi)科做為醫(yī)院重點?？?。通過加大對重點專科政策傾斜、設(shè)立獨立病區(qū)、合理的科室布局、設(shè)置專項資金、購置醫(yī)療設(shè)備、培養(yǎng)人才等，在人、財、物方面給予重點支持。

2、制定了《南安市xx醫(yī)院全面提升醫(yī)院綜合能力工作實施方案》，預定利用20xx-20xx息化，全面提升我院綜合能力。

（九）加強急診綠色通道管理，及時救治急危重癥患者。

1、合理調(diào)配資源。抽調(diào)臨床科室骨干醫(yī)師到急診科輪轉(zhuǎn)，增強急診急力；急救設(shè)備和藥品標準化管理，醫(yī)護人員操作正規(guī)。

2、落實首診負責制，嚴禁推諉、拒診急診患者；完善科室與科室之間環(huán)流程，保證各環(huán)節(jié)服務接口銜接緊密，保持連續(xù)性服務流程順暢、便捷、合理，確保了“急診綠色通道”的暢通。

3、建立無主病人救治流程，對不明身份的無主病人，及時救治同時上報務科或院總值班，按照救治流程對無主病人進行救治，嚴禁拒絕、推諉或拖延救治情況發(fā)生。

（十）優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程。

1、調(diào)整了檢驗科人力資源及檢驗報告流程，縮短患者等候時間，為患者提供了方便、快捷的檢查結(jié)果查詢服務。

2、20xx年我院平均住院日為9。79天，20xx月平均住院日為9。76天，較上一年度縮短。

3、患者入、出院事項實行了門診告知或者床邊告知。并在病房顯著粘貼出入院流程，為患者提供入、出院手續(xù)辦理及結(jié)算時間預約安排，減少患者等候時間。

4、我院采取增加服務窗口，縮短病人等候時間。對服務流程進行優(yōu)化，簡化環(huán)節(jié)，并且對門診布局進行了調(diào)整，使就診布局更加合理，方便患者就醫(yī)。統(tǒng)一制作了科室標識，使其規(guī)范、清楚、醒目。醫(yī)院為病人提供清潔、舒適、溫馨的就診環(huán)境和便民服務措施，做到有導診服務，有候診椅，有飲水設(shè)施、有輪椅等。創(chuàng)造條件，開展了預約掛號和診間預約服務，方便廣大患者就醫(yī)。

（十一）維護患者的合法權(quán)益，履行知情告知義務，保護患者隱私。

1、制定了《南安市xx醫(yī)院住院患者知情告知制度》，規(guī)定醫(yī)務人員在在診療活動中履行告知義務，并簽署相關(guān)知情同意書，保護醫(yī)患雙方合法權(quán)益。

2、在門診診室、治療室等執(zhí)行“一室一醫(yī)一患”診查制度，有效保護患者隱私。

（十二）建立醫(yī)患溝通制度，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

1、建立健全了《南安市xx醫(yī)院醫(yī)患溝通制度》，設(shè)立醫(yī)患溝通辦公室，規(guī)范了醫(yī)患溝通的內(nèi)容。

2、對全體醫(yī)護人員和新進醫(yī)護人員進行醫(yī)患溝通技巧培訓，每年保證至少進行1次，并在院報、宣傳欄等公開宣傳醫(yī)患溝通的好處、技巧等內(nèi)容，提高我院醫(yī)護人員對醫(yī)患溝通重要性的認識和醫(yī)患溝通的能力。

（十三）持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為。

1、切實落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。醫(yī)務科通過每天的業(yè)務查房、醫(yī)院半年目標考核、定期培訓考試等方式對全院醫(yī)護人員落實情況進行督導檢查，定期分析總結(jié)，并將檢查結(jié)果全院通報與公示，使核心制度落到實處，確保各項診療服務行為規(guī)范、合理，有效推進了合理檢查、合理用藥和合理治療。

2、建立健全了全院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，起草制定了《南安市xx醫(yī)院醫(yī)務科目標管理與績效考核評價細則》，并準備試運行。

（十四）醫(yī)務人員依法執(zhí)業(yè)。

1、醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)符合國家有關(guān)準入制度，嚴格落實國家各項法律法規(guī)和規(guī)章制度，做到依法執(zhí)業(yè)。對沒有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務人員，要求在規(guī)定時間內(nèi)考試不合格者調(diào)離現(xiàn)工作崗位、沒有執(zhí)業(yè)上崗證者嚴禁單獨從事所有醫(yī)療活動，全院無違反依法執(zhí)業(yè)情況發(fā)生。

2、制定南安市xx醫(yī)院會診管理制度，定期組織醫(yī)務人員進行《醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)知識培訓》，執(zhí)行《醫(yī)師外出會診管理規(guī)定》，無違規(guī)違紀情況。

（十五）建立健全并嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度。

1、制定了醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施，定期分析總結(jié)，找出不足，提出整改意見，并監(jiān)督落實。

2、加強對醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位質(zhì)量管理。醫(yī)院成立質(zhì)量控制科，定期對醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)及重點部門進行監(jiān)督管理。

（十六）加強醫(yī)療臨床技術(shù)管理，貫徹落實《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦嚴格落實《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法》，已建立醫(yī)療技術(shù)目錄，實行醫(yī)療技術(shù)分類管理，落實手術(shù)分級與準入管理制度。

（十七）醫(yī)療安全防范處理。

1、建立了重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預案，成立領(lǐng)導小組，并明確了各自分工職責，組織實施情況好。20xx年截止5月底發(fā)生醫(yī)療糾紛1去年同期發(fā)生3起，與去年同期相比減少。

2、建立健全了《臨床“危急值”報告制度》，明確“危急值”報告流程和相關(guān)規(guī)定。

3、制定了患者身份識別、手術(shù)安全核查制度與流程，提高了患者識別準確性，有效改進醫(yī)務人員之間溝通，減少醫(yī)療相關(guān)感染風險。建立相關(guān)評估制度，設(shè)置防滑、防跌倒設(shè)施，降低患者跌倒風險。

4、制定了《醫(yī)療事故責任追究制度》，對已經(jīng)定性的醫(yī)療事故，按醫(yī)院規(guī)定對責任人進行相關(guān)處理。

（十八）主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。

1、完善了《南安市xx醫(yī)院主動報告醫(yī)療安全（不良）事件制度和流程》，對不良事件的定性和上報流程，做出了具體規(guī)定，并督導實施。

2、完善了《輸血科輸血不良反應上報制度》。20xx年出現(xiàn)輸血不良反應事。

二、不足與措施。

（一）不足1、與各鄉(xiāng)鎮(zhèn)沒有建立雙向轉(zhuǎn)診制度及相關(guān)服務流程。

2、臨床路徑入住率低，不達標。

3、對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不具備進行遠程醫(yī)療教學和診斷能力。

4、醫(yī)院沒有省級以上臨床重點專科，學科。沒有承擔省級以上項目。

5、沒有學科帶頭人選撥與激勵機制。

（二）措施。

1、積極與各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立雙向轉(zhuǎn)診工作并制定相關(guān)制度及服務流程。

2、積極擴大路徑覆蓋面，制訂新臨床路徑，修改不合理路徑。加強醫(yī)務人員培訓，指導。使臨床路徑更合理，更規(guī)范。爭取入住率達標。

3、對下級醫(yī)院的指導和培訓可以通過支農(nóng)巡診講課等方式進行。

4、積極制訂學科帶頭人選撥與激勵機制。

綜合以上，依據(jù)福建省衛(wèi)計委關(guān)于印發(fā)《福建省大型醫(yī)院巡查工作實施方案（20xx-20xx年度）》的精神，我院醫(yī)療管理方面將保持已取得的成績，繼續(xù)努力，及時整改工作中存在的不足，以更好地促進醫(yī)院健康發(fā)展，保證人民群眾健康權(quán)益，為全面提升醫(yī)院綜合服務能力不懈努力。

醫(yī)務科。

20xx年11月09。

大型醫(yī)院巡查自查報告護理方面篇三

某某市中醫(yī)院建立于xxxx年，是某某中醫(yī)藥大學第n附屬醫(yī)院、某某中醫(yī)藥大學第n臨床醫(yī)學院。醫(yī)院于xxxx年全國首批通過國家三級甲等中醫(yī)醫(yī)院等級評審，并于xxxx年再次以優(yōu)異的成績首批通過國家三級甲等中醫(yī)醫(yī)院等級復評，是一所集醫(yī)療、科研、教學、預防保健于一體的綜合性國家三級甲等中醫(yī)醫(yī)院。

2015年，醫(yī)院根據(jù)某某省衛(wèi)計委《關(guān)于印發(fā)某某大型中醫(yī)醫(yī)院巡查工作方案（2015—2017年度）的通知》（某衛(wèi)中醫(yī)發(fā)?2015?8號）精神，嚴格對照細則，加強組織領(lǐng)導，以問題為導向，堅持實事求是，認真開展自查，現(xiàn)將本次自查情況總結(jié)如下：

一、細節(jié)入手，真抓實干，主要工作亮點紛呈。

（一）落實四個“全面”，穩(wěn)步推進醫(yī)院反腐倡廉建設(shè)1.全面完善反腐倡廉體系建設(shè)，強化院外、院內(nèi)監(jiān)督。醫(yī)院將反腐倡廉工作作為醫(yī)院重要工作任務來抓，從健全機制入手，層層明確責任，定期監(jiān)督檢查，不斷深入貫徹落實黨風廉政建設(shè)和反腐糾風工作目標責任制。2013年4月，醫(yī)院成立了紀檢監(jiān)察室，配備了專職紀檢監(jiān)察人員和辦公設(shè)備。通過聘請院外監(jiān)督員、在全院各病區(qū)設(shè)立行風建設(shè)意見本和意見箱、公布投訴監(jiān)督電話、每周固定開展院領(lǐng)導接待日等，暢通了社會監(jiān)督渠道；堅持開展患者滿意度調(diào)查、出院患者電話回訪、院領(lǐng)導每周深入臨床科室進行政工查房等，完善了院內(nèi)監(jiān)督機制；醫(yī)院的反腐倡廉體系建設(shè)得到了進一步鞏固和強化。

浪費條例》，先后制（修）訂了《某某市中醫(yī)院借款和差旅費開支管理制度》、《某某市中醫(yī)院公車管理制度》、《某某市中醫(yī)院公務接待管理制度》、《某某市中醫(yī)院進一步改進工作作風，密切聯(lián)系群眾實施細則》等系列文件。在全院干部職工中開展了住房清理和會員卡清退、整治“吃空餉”專項活動；在全體黨員干部中開展了“縱酒”和“玩風重”整治工作，全院中層以上領(lǐng)導干部簽訂了《整治“會所中的歪風”黨員干部個人承諾書》；嚴格落實領(lǐng)導干部個人事項報告制度。在元旦、春節(jié)、中秋等重要節(jié)點，強化對公款送禮、公款吃喝、公車私用等不正之風的警示教育和監(jiān)督檢查。

加強對重點部門、重點崗位、重點環(huán)節(jié)的管理和監(jiān)督，制定了《某某市中醫(yī)院深入開展醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂專項治理工作方案》、《重點部門和重要崗位人員定期輪換制度》、《單位一把手四不直管制度》、《廉潔購銷公約制度》、《某某市中醫(yī)院醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂不良記錄制度》、《醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)用耗材、基建項目采購招標制度》等系列制度。落實《廉政風險防控工作實施方案》，多次邀請市檢察院、反貪局領(lǐng)導到院開展預防職務犯罪專題講座；組織醫(yī)院中層干部、重點崗位人員到某某監(jiān)獄進行警示教育、填寫《廉政風險識別和自我防控表》。

機制和黨委、行政領(lǐng)導班子議事規(guī)則，實行“一把手”末位發(fā)言,院長辦公會、黨政聯(lián)席會、職代會的決議，通過院內(nèi)公示、院周會傳達、黨務公開等方式主動向本單位干部職工公開。

4.全面加強醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)，塑行業(yè)清風正氣。醫(yī)院貫徹落實醫(yī)療衛(wèi)生行風建設(shè)“九不準”和《醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員規(guī)范》，組織了全院專題學習，制訂了《柳州市中醫(yī)院落實加強醫(yī)療衛(wèi)生行風建設(shè)“九不準”實施方案》，定期對開單提成、違規(guī)收費、參與推銷活動、違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告、違規(guī)私自采購使用醫(yī)藥產(chǎn)品、違規(guī)接受社會捐贈、為商業(yè)目的統(tǒng)方、收受回扣、收受患者“紅包”等“九不準”行為進行自查自糾，并向上級紀檢監(jiān)察部門匯報自查自糾情況。

醫(yī)院將醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)納入綜合目標管理，建立健全了醫(yī)德醫(yī)風考核制度，明確了考評標準與考評辦法，將考評結(jié)果與醫(yī)務人員的評先評優(yōu)、晉職晉升、崗位聘用以及定期考核相掛鉤。堅持開展“誠信、規(guī)范、零投訴”科室評選活動；各級醫(yī)師與患者簽訂了《醫(yī)患雙方不收和不送“紅包”協(xié)議書》；嚴格落實《大額醫(yī)療費用開支征求患者同意制度》、《住院費用清單制度》，各項醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)工作落到了實處，獲得了患者及家屬的肯定，僅2014年，醫(yī)院收到患者的感謝信47封，錦旗41面，書法作品及鏡屏5副，退還患者紅包37次，金額40400元。

（二）堅持公立醫(yī)院公益性，始終把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。

益作為各項工作的出發(fā)點和立足點，積極為百姓提供安全、質(zhì)優(yōu)、價廉的中醫(yī)藥衛(wèi)生服務。

自2006年起，醫(yī)院在床位緊張的情況下，仍堅持騰出一部分病床用于開設(shè)“惠民病房”，對持有最低生活保障金領(lǐng)取證、農(nóng)村特困戶救助證、五保戶證等有效證件的困難患者減免住院醫(yī)療費用，八年來共減免20余萬元；2007年，醫(yī)院成為某省“貧困家庭殘疾兒童救助行動”手術(shù)定點醫(yī)院，先后為190名貧困殘疾兒童實施了救治手術(shù)；2012年醫(yī)院成為某省殘疾兒童救助“七彩夢行動計劃”定點康復機構(gòu)，相關(guān)科室嚴格落實行動實施方案，為貧困腦癱兒童提供康復訓練，并多次組織社會融合活動，幫助腦癱和自閉癥患兒盡快融入社會。堅持開展公益活動。僅2014年，醫(yī)院開展或參加了各類義診12次，受益群眾2500余人次。組織了志愿者服務、無償獻血、防艾宣傳、愛心助學等公益活動，組織各類志愿服務活動466人次，服務時間累計達1586小時。

個月或以上時間，不定期了解支援醫(yī)務人員的工作情況及工作業(yè)績，保證對口支援工作真正落到實處。醫(yī)院還定期組織專家團到受援醫(yī)院開展教學查房、疑難病例討論、示教手術(shù)、專題講座等活動。同時，在抗震救災、傳染病防控、突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置中，醫(yī)院均出色地完成了上級行政部門布置的任務。

（三）多措并舉，突出發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。

中醫(yī)藥特色優(yōu)勢是中醫(yī)醫(yī)院生存和發(fā)展的根本，我院在長期的探索實踐中逐步形成了一套以中醫(yī)藥考核鼓勵政策為引導，以中醫(yī)藥人才梯隊建設(shè)為保障，以中醫(yī)重點?？平ㄔO(shè)為主體，以中醫(yī)藥文化宣傳為依托，以中醫(yī)藥科研為支撐的發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢體系。

1.我院醫(yī)院“十二五”、“十三五”規(guī)劃及年度工作計劃中，明確了醫(yī)院發(fā)展的戰(zhàn)略目標，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的具體措施。

2.醫(yī)院制定完善了發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的鼓勵和考核制度，引導科室“先中后西，能中不西”。院科二級核算中加強了對中醫(yī)外治、中藥飲片、院內(nèi)中藥制劑等中醫(yī)藥特色應用的綜合考核。

3.狠抓中醫(yī)藥人才培養(yǎng)和梯隊建設(shè)，多層次、多渠道地培養(yǎng)和引進人才。我院現(xiàn)有某省名老中醫(yī)3人、某省名中醫(yī)6人、某市名中醫(yī)9名；中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師293人，占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例為60.16%；中藥人員84人，占藥學人員比例為70.59%；護理人員684人，護理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓比例為95.3%，各臨床科室醫(yī)護人員配置符合要求。

理水平。根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核內(nèi)容》要求，開展以中醫(yī)藥知識與技能為主的醫(yī)師定期考核工作。大力開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育工作，全院醫(yī)務人員繼教活動達標率為100%。

積極選送優(yōu)秀人才外出學習、培訓。2012年至2014年，醫(yī)院共選送了5名青年業(yè)務骨干赴德國、匈牙利學習；通過委培的方式培養(yǎng)碩士1人、博士6人；建立優(yōu)秀青年人才庫，設(shè)立人才培養(yǎng)基金，落實優(yōu)秀青年人才待遇，首批入庫的23名優(yōu)秀人才現(xiàn)已迅速培養(yǎng)成長為業(yè)務骨干。

大膽“筑巢引鳳”，大力引進優(yōu)秀中醫(yī)藥人才,近三年來，醫(yī)院共引進優(yōu)秀本科生162名、碩士61名、博士2名。

2014年，醫(yī)院獲批成為某某市中醫(yī)藥民族醫(yī)藥人才小高地建設(shè)單位，為區(qū)域中醫(yī)藥、民族醫(yī)藥的人才培養(yǎng)打造了良好的平臺，為醫(yī)院發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提供了有力的人才保障。

4.醫(yī)院以重點?？茷榘l(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的主體，突出重點專科的示范引領(lǐng)作用，使全院各?？频闹嗅t(yī)藥特色工作都取得了較大發(fā)展。

醫(yī)院的脾胃病科為國家中醫(yī)藥管理局“十五”重點?？?；骨傷科為國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點?？?；腎病科、腦病科為國家中醫(yī)藥管理局“十二五”重點?？平ㄔO(shè)項目，中醫(yī)預防保健科為重點?？婆嘤椖?；腫瘤科為省中醫(yī)藥管理局重點?？平ㄔO(shè)項目。

論基礎(chǔ)，指導?？七x方用藥，開展藥穴指針、以俞調(diào)樞、經(jīng)絡刮痧等療法，2014年科室參與了七個國家脾胃病重點?？浦攸c病種診療方案及臨床路徑的臨床驗證工作，科室制定的噯氣病中醫(yī)診療方案獲得同行專家普遍認可；骨傷科以“脊柱整體辨治”為核心，靈活運用小針刀療法、微調(diào)手法按摩推拿、平衡罐及新灸法、埋線療法等，形成了獨特的?？铺厣珒?yōu)勢；腎病科加大滋腎潛陽活血泄?jié)岱ê凸棠I化瘀湯的臨床應用研究，開展中藥結(jié)腸透析治療；腦病科首創(chuàng)“急救—中西醫(yī)治療—康復”一體化的腦血管病治療模式，在中風及中風后遺癥治療中充分發(fā)揮“醒腦開竅針法”、“薄氏腹針”的治療作用，療效顯著；中醫(yī)預防保健科根據(jù)四時變化，五運六氣更替對人體產(chǎn)生的影響，提出經(jīng)氣法時概念，建立中醫(yī)外治法經(jīng)氣法時辨治體系，通過我院自主研發(fā)的某某市中醫(yī)預防保健服務網(wǎng)絡平臺為患者提供個體化、整體性的中醫(yī)“治未病”預防保健服務；腫瘤科是某省中醫(yī)藥防治腫瘤創(chuàng)新平臺副組長單位，科室發(fā)揮中西醫(yī)特色，開展射頻消融技術(shù)治療肝癌、肺癌，擴展“癌痛散”等中藥的運用，減少放、化療副作用，有效了提高患者生活質(zhì)量。

同時，醫(yī)院還積極推廣“冬病夏治”、“夏病冬治”、中藥“四時膏方”等特色中醫(yī)藥服務，在某某地區(qū)形成了響亮的中醫(yī)藥特色品牌。各護理單元還積極開展“杏林早班車”、“脾胃養(yǎng)生操”、“安睡足浴護理”、“溫陽益氣枕”、“中藥健康課堂”等中醫(yī)特色護理服務，在促進患者康復方面取得了滿意效果。

設(shè)作為醫(yī)院總體發(fā)展規(guī)劃的重要組成部分和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的重要依托。

醫(yī)院結(jié)合自身特點及桂中地域文化特點，將中醫(yī)藥文化融入醫(yī)院精神，并在醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略、院歌、院徽、員工行為規(guī)范、臨床醫(yī)療護理工作要求及醫(yī)院建筑裝潢中加以體現(xiàn)。同時，醫(yī)院還通過舉辦各種社會活動，傳播中醫(yī)藥文化，借文化平臺，向人民群眾宣傳中醫(yī)藥特色。其中2011年12月，醫(yī)院成功舉辦了以“弘揚中醫(yī)藥文化，服務百姓健康”為主題的首屆某某中醫(yī)藥文化節(jié)。文化節(jié)活動邀請了6名來自北京、上海、武漢等地的中醫(yī)藥名家，全院職工、區(qū)內(nèi)200名同行和6000多名市民共同參與。通過這次活動使廣大市民對中醫(yī)藥文化、中醫(yī)藥特色診療技術(shù)有了進一步的了解，極大地推動了中醫(yī)藥特色的發(fā)揮、發(fā)展。

重視中醫(yī)藥文化傳播平臺的建設(shè)，努力把醫(yī)院自身就打造成一個特色鮮明的中醫(yī)藥文化宣傳教育基地。重新對各種宣傳板報、標牌、健康手冊進行設(shè)計制作，使中醫(yī)藥特色更突出，內(nèi)容更通俗易懂，讓老百姓知道中醫(yī)、了解中醫(yī)、相信中醫(yī)。調(diào)整院報版面，擴大宣傳范圍、加大宣傳力度；在《某某晚報》開辟“養(yǎng)生道”專欄、在《某某今報》開辟科室巡禮專欄、在廣播電視上推出系列報道，推介中醫(yī)名家、名科，宣傳中醫(yī)養(yǎng)生保健知識；今年三月推出了“養(yǎng)生道”微信公眾平臺，首期推出的中醫(yī)院整體介紹就突破了3000人的點閱量。接下來醫(yī)院計劃與電視媒體合作開辦電視專欄“中醫(yī)養(yǎng)生堂”，邀請市內(nèi)外中醫(yī)名家錄制訪談節(jié)目，大力宣傳中醫(yī)藥，使廣大市民感受濃郁的中醫(yī)藥文化氛圍，接受中醫(yī)藥文化的熏陶。

6.針對臨床診療中遇到的實際問題、治療難點，醫(yī)院積極組。

織開展中醫(yī)臨床科研工作，不斷提高臨床療效，為發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提供了強有而力的支撐。2012至2014年，我院共申請各級別課題179項，獲得立項93項，項目經(jīng)費共385萬元，其中脾胃病科的《某某的作用機制》、腦病科的《某某的作用研究》、風濕病科的《某某的影響》獲國家自然科學基金課題；骨二科《某某作用機制研究》、腎病科《某某的機制研究》獲某省自然科學基金。三年來，共結(jié)題、驗收項目55項，獲得科技成果27個，其中達國內(nèi)領(lǐng)先10個、達國內(nèi)先進16個。獲某省醫(yī)藥衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣獎二等獎1項、三等獎4項；獲某某市科技進步一等獎2項、二等獎3項、三等獎9項。

（四）精益求精，強化管理，優(yōu)化服務。

醫(yī)院及醫(yī)務人員依法執(zhí)業(yè)，嚴格按照某省衛(wèi)計委核定的診療科目執(zhí)業(yè)，各科室命名規(guī)范，醫(yī)療護理制度體系和質(zhì)量管控體系健全，通過以“中醫(yī)醫(yī)院管理年”、“三好一滿意”、“三級中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進”等活動為契機，開展“醫(yī)療質(zhì)量提升年”、“職責制度落實年”等工作，不斷強化醫(yī)院內(nèi)部管理，大力推進信息化建設(shè)，優(yōu)化服務模式，有效地提高了醫(yī)療質(zhì)量、信息自動化和醫(yī)療服務水平。

1.提高醫(yī)療質(zhì)量水平。醫(yī)院梳理、完善了各級人員職責和各項主要規(guī)章制度，重新修訂13項核心制度，完善《員工手冊》，將醫(yī)院核心價值融入人員職責和規(guī)章制度之中，建立起科學、嚴謹、規(guī)范、全面、可操作性強，適應現(xiàn)階段醫(yī)患關(guān)系，利于調(diào)動干部職工工作積極性和創(chuàng)造性的職責、制度體系。

好科室醫(yī)療、護理質(zhì)量管理監(jiān)控，每月通過醫(yī)務會、護士長會議，定期分析總結(jié)安全、質(zhì)量監(jiān)管情況。突出科室主任為科室醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人的作用，將醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控情況與科室負責人的任職、年度考核、績效掛鉤，年度實行考核評定，強化科室主任的質(zhì)量管理責任感，激發(fā)工作主動性。

三、四級婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)、三級以上綜合介入治療技術(shù)、三級及以上外周血管介入診療技術(shù)、神經(jīng)血管介入診療技術(shù)、人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)、三維適形放射治療技術(shù)、調(diào)強放射治療技術(shù)。建立了醫(yī)療技術(shù)風險預警機制，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，確保醫(yī)療安全。

以病歷書寫格式規(guī)范和內(nèi)涵質(zhì)量為核心，通過環(huán)節(jié)質(zhì)量交叉查房、組織病歷書寫規(guī)范化培訓、舉辦病歷書寫比賽、狠抓“一票否決”項目檢查等舉措，穩(wěn)步提高病歷書寫質(zhì)量。每月對質(zhì)控檢查情況進行總結(jié)，對發(fā)現(xiàn)的病歷書寫瑕疵公開點評、批評，對“問題病歷”和“問題醫(yī)師”持續(xù)追蹤，責成整改。僅2014年，抽查運行病歷4725份、終末病歷9583份，病歷甲級率達97.1%；開展護理定期質(zhì)控共4750項次，總合格率達99.38％，入出院診斷符合率、證候診斷準確性、辨證論治優(yōu)良率、甲級病案率、處方合格率等均高于三級甲等醫(yī)院標準。

護理部規(guī)劃年度護理質(zhì)量持續(xù)改進工作，根據(jù)不同?？浦朴啞?/p>

不同的?？票O(jiān)測指標，重點對院內(nèi)跌倒、墜床、擇期手術(shù)并發(fā)癥進行質(zhì)量指標監(jiān)控，對圍術(shù)期護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程進行了重新修訂，并對重點環(huán)節(jié)應急管理制度、應急預案進行培訓并演練。開展“品管圈”比賽，推廣運用科學簡便的方法解決護理工作實際問題，對問題整改進行質(zhì)量追蹤、對護理關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行實時監(jiān)控，提高護理質(zhì)量管理的效能。

2.提高信息自動化水平。醫(yī)院高度重視信息化建設(shè)，建立了醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（hmis）和醫(yī)院資源管理信息系統(tǒng)（hrp）及相關(guān)子系統(tǒng)，為醫(yī)院高效管理提供過了全面支撐；建立了基于電子病歷(emr)的信息平臺，極大方便了臨床醫(yī)護人員，提高了臨床工作效率。啟用門診“一卡通”系統(tǒng)，實行全面預約，簡化就診流程，方便患者就診。

3.提高醫(yī)療服務水平。醫(yī)院認真組織實施“進一步改善醫(yī)療服務行動計劃”，以推進預約診療服務、暢通急診綠色通道、大力推廣優(yōu)質(zhì)護理、倡導人文醫(yī)學，改善患者就醫(yī)體驗為重點，努力做到讓人民群眾快捷就醫(yī)、安全就醫(yī)、方便就醫(yī)、明白就醫(yī)。

公布專家出診信息等，徹底解決了患者凌晨排長隊掛專家號的問題。2014年12月醫(yī)院正式實行門診全預約，所有門診醫(yī)師號源全部開放預約，患者可根據(jù)自身需求以及醫(yī)師號源情況提前三天預約，所預約的就診時間可精確到分鐘，實施當月門診預約量就達10893人次，較2013年12月同比增加了8437人次，增長了343%。2015年，醫(yī)院還陸續(xù)啟用了“趣醫(yī)院”app預約系統(tǒng)和網(wǎng)上預約，極大地方便了患者院就診，縮短了候診時間，提高患者通過率，有效解決了患者“掛號難、看病難”的問題。

對急診科進行了用房布局調(diào)整與流程再造，改建后的急診科與門診布局更為合理，流程更為快捷。與市城中交警大隊合作，開通“120急救生命通道”，打破交通瓶頸，暢通急救通道；實施優(yōu)先救治，對危重病人實行“先搶救，后結(jié)算”；統(tǒng)一指揮調(diào)度，加強各學科協(xié)調(diào)配合，確保急救服務的“無縫對接”。

倡導人文關(guān)懷，院領(lǐng)導率先垂范，抓“人文查房”，要求查房時對患者要做到“看望、問候、傾聽、俯身”。全面深化優(yōu)質(zhì)護理服務，制定實施《某某市中醫(yī)院2014年優(yōu)質(zhì)護理服務工作方案》。優(yōu)質(zhì)護理服務病房覆蓋率達到100%，全面實行“以病人為中心的”責任制整體護理服務模式，增進護患溝通，為患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護理服務。

加強保潔和控煙工作，簡化就診流程圖，重新裝修部分診室、檢查室和治療室，更新老舊電梯，更新候診座椅、增加綠色觀賞植物，增加燈光照明，增設(shè)指引標識，就醫(yī)環(huán)境明顯改善。在門診各樓層增設(shè)掛號分診臺和收費窗口，增加自助掛號機、查詢機和檢驗報告自動打印機，方便門患者在同一樓層內(nèi)完成掛號、就診、繳費、檢驗結(jié)果打印等，避免了患者就診時上下樓多次往返。

免費發(fā)放健康教育處方，免費為患者提供一次性杯子和飲用水；合理安排專家門診，堅持無雙休日醫(yī)院和無節(jié)假日門診；藥房、收費處及相關(guān)醫(yī)技科室，在上午門診病人高峰時段和節(jié)假日期間實行彈性工作制，提早上班，延遲下班；醫(yī)院與某某市郵政局合作，開展郵政快遞送代煎中藥上門服務；設(shè)立醫(yī)患辦公室，及時妥善處理患者投訴；設(shè)中藥飲片用藥咨詢處，全方位為患者提供服務。在各病區(qū)設(shè)入出院結(jié)算窗口，讓患者在病區(qū)內(nèi)就能迅速辦完入院手續(xù)和出院結(jié)算；延長住院熱水供應時間；對醫(yī)院食堂進行整改，開展飲食指導，豐富飯菜種類；患者總體就醫(yī)體驗得到明顯改善。

二、發(fā)現(xiàn)不足，即查即改，整改工作務求實效。

醫(yī)院的各項工作雖然取得了顯著成績，但我們依然清楚地看到醫(yī)院在高速發(fā)展過程中存在的不足。

構(gòu)學習深造；優(yōu)化、落實人才引進政策，積極引進醫(yī)院緊缺人才。發(fā)揮名老中醫(yī)作用，堅持中醫(yī)“師帶徒”工作，落實帶徒老師待遇，定期對學徒跟師學習情況進行檢查、考核。發(fā)揮人才小高地作用，通過“傳、幫、帶”打造?？迫瞬抨犖?。

以上是我院此次大型中醫(yī)醫(yī)院巡查的自查情況，在今后的工作中我院決心以此次大型中醫(yī)醫(yī)院巡查為契機，繼續(xù)完善反腐倡廉建設(shè)，堅持醫(yī)院公益性，進一步發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，不斷提高醫(yī)院管理和服務水平，堅決不走過場、不留死角，將各項工作切實落到實處，營造中醫(yī)特有的人文關(guān)懷環(huán)境，為人民群眾提供高水平的、滿意的中醫(yī)藥服務。

某某市中醫(yī)院2015年7月20日。

大型醫(yī)院巡查自查報告護理方面篇四

自查內(nèi)容及要求：

無陪病房：做好患兒擦浴，清潔，做好基礎(chǔ)護理，保持床單元整潔，清潔。

3.晚間護理;普通病房：查看患兒，整理床單元，再次交待墜床。跌倒，孩子被盜等重要問題，提醒家屬重視。

無陪病房：密切觀察患兒病情，整理床單元，查看輸液情況，整理各管道。

4.飲食護理：普通病房：做好母乳喂養(yǎng)宣傳工作并指導家屬母乳喂養(yǎng)。

6.體位管理;保持患兒舒適體位，不能長期處于一個體位，應2.-3小時翻身一次，更換體位，讓患兒睡在鳥巢內(nèi)，水枕上，保證其舒適，具有安全感，預防壓瘡及呼吸暫停。

7.患兒安全管理：身份識別：科室實行雙腕帶，在接收病人時當面向家屬認真核對身份及性別，當面佩戴手腕帶。輸血制度落實，勤巡視，查看患兒輸液情況，避免輸液滲漏，造成患兒痛苦。查看各種設(shè)備（暖箱、輻射臺、蘭光箱、嬰兒床）完好，若有問題及時報修。保證患兒安全。

8.出院護理：根據(jù)患兒情況做好出院健康指導，聽取家屬住院期間意見建議，做好出院隨訪工作。對出院患兒床單元進行消毒。自查結(jié)果（亮點與不足）：

不足：普通病房：病房整潔度欠佳，主要表現(xiàn)在床頭柜物品較多，病床不整潔，家屬自帶物品較多。無陪病房：少數(shù)患兒床單有污漬，沒有及時更換。有在光療箱的孩子足背破損的情況，以上不足，已立即糾正整改。后續(xù)會督促改進。

亮點：無陪病房：科室按照發(fā)展性照顧的原則，盡量給孩子創(chuàng)造一個舒適的環(huán)境，每個孩子都給睡在鳥巢內(nèi)，水枕上，給予孩子舒適感及安全感，減少呼吸暫停的發(fā)生，按時給孩子翻身，給予孩子舒適的體位，也預防孩子頭顱變形影響預后發(fā)展，利用水膠貼保護孩子易破部位，比如上機孩子的鼻部，及易發(fā)生壓瘡的枕后等，預防感染減輕孩子痛苦，保護孩子不受傷害，盡量集中操作，給予孩子足夠的睡眠時間，不被打擾。極低出生體重兒選擇picc穿刺，避免重復穿刺給孩子帶來的痛苦等。給孩子真正的優(yōu)質(zhì)護理，讓家屬滿意。

二、自查要點：新生兒感染管理與控制自查內(nèi)容及要求：

1.有健全規(guī)章制度，制定新生兒病房消毒隔離制度、工作制度、探視制度、安全管理制度、保潔措施、醫(yī)療廢物處理規(guī)定及新生兒院內(nèi)感染控制評分標準等系列規(guī)章制度。

2.有各項護理技術(shù)操作規(guī)程，做到各項操作規(guī)范化，以保證消毒措施的實施。

3.有對護理人員院內(nèi)感染知識培訓計劃，對各級護理人員進行院感染相關(guān)知識特別是消毒滅菌技術(shù)培訓，牢固樹立消毒隔離觀念，嚴格執(zhí)行消毒滅菌常規(guī)。

（1）皮膚護理每日必須認真做好沐浴保持皮膚清潔，新生兒洗澡視病情而定，一般每日一次，重癥監(jiān)護室的新生兒按需要洗澡和擦澡，（洗澡盆一人一用一消毒）特別注意頸周、耳后、腋下、腹股溝等皮膚皺折處有無破損、膿點、紅疹等。做好口、鼻、眼的護理保持新生兒眼睛的清潔，如有分泌物，用生理鹽水棉球自內(nèi)眥向外輕輕擦凈，再用眼藥水滴眼，每日2次，以防結(jié)膜炎。（2）臀部護理要注意勤換尿布，沒有一次性尿布者，要求用柔軟、吸水性強的棉布，每1～2h換尿布一次。每次大便后用溫水擦凈，必要時涂鞣酸軟膏保護皮膚，避免大小便刺激而引起紅臀。包裹嬰兒的用物一人一用一消毒，用過的被服放帶蓋的桶內(nèi)，不要隨意扔在地上，更不能與其它污物混放，每日送洗衣房單獨清洗和消毒處理。

（3）臍部護理每日洗凈后用雙氧水擦凈臍部，再涂碘伏。

三、自查要點：新生兒科迎檢資料準備。

自查內(nèi)容及要求：按三甲醫(yī)院要求梳理資料。檢查各種資料是否齊全，完善。

自查結(jié)果（亮點與不足）：

資料已按三甲醫(yī)院檢查標準準備，已形成常態(tài)化的管理。仍在積極完善。

四、自查要點：培訓內(nèi)容梳理。

自查內(nèi)容及要求：護理人員應知曉工作職責，工作流程，健康教育，十知道；十大安全目標；優(yōu)質(zhì)護理內(nèi)涵、目標，優(yōu)質(zhì)護理為患者提供哪些服務，在工作中如何體現(xiàn)自己的崗位職責；不良事件上報流程及警示；各種常見應急預案處理；危急值報告處理流程，病人風險評估；護士分級護理，核心制度；培訓急救能力，新生兒搶救流程等。自查結(jié)果：培訓一直作為科室常態(tài)化的工作在做，科室人員大部分能從容面對，回答問題；仍有少數(shù)人員，對內(nèi)容不太熟悉。已不斷培訓相關(guān)知識，讓所有人員不但會說還要會利用在工作中，保證病人的安全也能迎接大型醫(yī)院的檢查。

自查要點：家屬對科室意見建議。

自查內(nèi)容及要求：出院病人問卷調(diào)查，召集家屬公休座談搜集意見。

自查結(jié)果：家屬意見：1.無陪病房里，不能探視，家屬表示很擔心；2.母親母乳不能給孩子吃，很可惜；對以上意見做好解釋工作，針對第一點：因新生兒免疫力低，監(jiān)護室孩子較多，現(xiàn)在病房條件有限，除少數(shù)病情危重的孩子，在我們醫(yī)務人員的帶領(lǐng)下才能進入監(jiān)護室探視，一般孩子都是詢問孩子病情，為了保護孩子，預防感染，我們都不允許探視，希望家屬配合理解，在監(jiān)護室的孩子24h都有工作人員陪護，不用擔心。解釋后家屬也表示理解與支持。

針對第二點：母乳是很好的東西，擠掉是很可惜，但現(xiàn)在監(jiān)護室孩子較多，也是怕孩子感染的原因，仍不能母乳喂養(yǎng)，我們也在積極跟營養(yǎng)科聯(lián)系，待條件成熟后才能讓監(jiān)護室的孩子放心吃母乳，責任護士在做入院患兒健康教育時都要交接孩子母親在家堅持將母乳排空，預防乳腺炎，也刺激母乳的分泌，也為孩子出院后仍能吃到母乳做準備，增強母親的信心，得到家屬的信任。解釋后家屬也表示很理解。

以上為新生兒近期自查內(nèi)容，但自查仍在繼續(xù)，不斷完善，迎接各級各部門檢查。

大型醫(yī)院巡查自查報告護理方面篇五

大型醫(yī)院巡查，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、完善醫(yī)療服務監(jiān)管制度、促進醫(yī)院健康發(fā)展、保障人民群眾健康權(quán)益的重大舉措，我院作為被巡查醫(yī)院，將于2017年10月16號至18號接受市衛(wèi)計委為期3天的巡查。

本次巡查以反腐倡廉建設(shè)、行業(yè)作風建設(shè)、九不準落實情況、醫(yī)院管理、財務管理為檢查重點，全院干部職工要正確認識并認真做好各項工作，積極配合做好巡查工作，就此項工作，我做如下要求：

一要高度重視，全院參與。充分認識大型醫(yī)院巡查工作的重要意義，理清工作思路，積極投入?yún)⑴c，仔細解讀巡查標準，認真做好自查自糾。二要分工合作，責任明確。主管領(lǐng)導負主體責任，相關(guān)科室科長、主任負科室主管責任，各司其職、各負其責。三要自查整改，規(guī)范行為，各科室要結(jié)合標準全面自查，持續(xù)改進，確保各項工作按時完成。四以問題導向，加強調(diào)查研究，常抓不懈，著力解決突出問題。五要實事求是，正確對待，客觀、真實反映工作情況，虛心接受檢查，在思想上、行動上支持配合大型醫(yī)院巡查工作。

我們要通過此次巡查，發(fā)揚長處，糾正不足，主動發(fā)現(xiàn)醫(yī)院管理中存在的問題和不足，在創(chuàng)新機制、加強管理、改善服務方面，探索出更加豐富多彩的做法和措施，讓醫(yī)院各項工作更上一層樓。

2017年10月13日。

大型醫(yī)院巡查自查報告護理方面篇六

為了配合我院大型醫(yī)院巡查活動，根據(jù)《大型醫(yī)院巡查醫(yī)院自查工作方案》，科室高度重視，結(jié)合我科實際情況開展自查行動，具體工作總結(jié)如下：

一、加強業(yè)務培訓，夯實基礎(chǔ)質(zhì)量：

我科室采取課內(nèi)講課和自學相結(jié)合的方式，學習醫(yī)學基礎(chǔ)知識，如：人體解剖學、生理學、病理學、藥理學、醫(yī)學微生物和免疫學等，夯實基礎(chǔ)；學習《三基手冊》，提高專業(yè)業(yè)務能力；安排課內(nèi)講課培訓常用項目，掌握常見結(jié)果不符情況解決辦法。加強科內(nèi)輪轉(zhuǎn)，實行考核制度，做到科室人員人人合格，人人過關(guān)。

二、加強室間質(zhì)評和室內(nèi)質(zhì)控，提高報告質(zhì)量：

通過自查，找到薄弱環(huán)節(jié)，做好室內(nèi)質(zhì)控及與市內(nèi)醫(yī)院之間的比對工作，提高檢驗報告質(zhì)量，同時，我們進一步完善了sop文件，及時更新了設(shè)備手冊，重新修訂程序文件、操作規(guī)程、規(guī)章制度及記錄表格，檢查各種記錄表格填寫是否完整，確保資料的及時性、準確性和完整性。

三、加強了臨床溝通制度：

人人下臨床，對自己所做項目認真聽取臨床醫(yī)生的意見，做到以臨床為中心，提高服務質(zhì)量，服務于臨床。加強急診綠色通道管理，優(yōu)化服務系統(tǒng)與流程。

人員培訓及考核管理程序。

適用于與本科質(zhì)量活動有關(guān)的專業(yè)人員培訓和考核管理。3職責。

3.1科主任主持本科人員的配備與考核，批準《人員培訓年度計劃》，安排有關(guān)人員的內(nèi)外部培訓。

4.1科主任負責人員配備及資格確認。

4.1.1根據(jù)有關(guān)規(guī)定和檢驗工作的需要，確定免疫科的各崗位設(shè)置和任職條件；

(1)根據(jù)各崗位任職條件的要求，擬定各層次工作人員的繼續(xù)教育計劃。

根據(jù)所在崗位，安排相應的專業(yè)知識培訓。還須包括下列培訓內(nèi)容：實驗室認可、標準化知識、衛(wèi)生行業(yè)法律法規(guī)、實驗室安全知識。

4.3.1檢驗人員必須具備規(guī)定的相關(guān)學歷和取得相應的專業(yè)技術(shù)任職資格。

4.3.2人員上崗前,科主任組織對聘用人員進行“三基”培訓和考試，考試合格后準予上崗。

4.3.3貴重、精密儀器設(shè)備操作資格考核。

凡使用貴重精密儀器設(shè)備，由供應商指定的專業(yè)技術(shù)工程師進行。

(5)培訓后科主任對能力提高的確認。

4.4.4《員工培訓履歷表》是每位員工所接受過培訓的歷史記錄，內(nèi)容包括：(1)培訓日期；(2)培訓目的；(3)培訓內(nèi)容；(4)培訓結(jié)果。

(5)主要專業(yè)技術(shù)業(yè)績、成果、發(fā)表論文或?qū)Ｖ取?6)重大質(zhì)量事故的記錄。

(7)科主任對其能力、資格的確認記錄及相關(guān)授權(quán)記錄。(8)工作人員健康狀況記錄，包括接觸職業(yè)危害的記錄和免疫接種的情況。

4.5培訓效果的評審。

每次培訓的效果由培訓組織方或科主任給予評價；新技術(shù)應用，新項目開展，對項目承擔人的工作能力由科主任組織質(zhì)量和技術(shù)負責人進行評價。

檢驗程序的質(zhì)量保證1概述。

2.1質(zhì)量負責人組織完成上級下達的樣品考核任務；負責審批質(zhì)量控制活動計劃；組織對上述活動的可行性和有效性評審。

2.2質(zhì)控組負責制定年度質(zhì)量控制計劃；組織質(zhì)量控制活動的實施；負責對質(zhì)控數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

b.使用相應的參考物質(zhì)，有證書說明其材料的特性；

e.使用行業(yè)規(guī)定的、性能確定且普遍接受的協(xié)議標準或方法；f.供應商或制造商須提供的有關(guān)試劑、程序或檢驗系統(tǒng)的溯源性文件。

3.3質(zhì)量監(jiān)控計劃的制定、實施和評審。

年度計劃中包括質(zhì)量監(jiān)控計劃，由質(zhì)控組組織實施，實施情況應記錄并整理分析報告。質(zhì)量負責人負責監(jiān)控所采用質(zhì)量監(jiān)控方法和監(jiān)控結(jié)果，進行有效性評價，結(jié)果融入管理評審報告，以利不斷改進提高。

3.4所有記錄由質(zhì)控組整理交由文管員保管。

大型醫(yī)院巡查自查報告護理方面篇七

根據(jù)西安市衛(wèi)計委《關(guān)于開展大型公立醫(yī)院巡查工作的通知》精神，我院迅速按《西安市大型醫(yī)院巡查考核細則》認真準備，現(xiàn)將工作情況匯報如下：

一、全力推進反腐倡廉建設(shè)。

1、堅持“兩學一做”學習教育常態(tài)化制度化，黨員干部牢固樹立“四個意識”。按照上級黨委要求，及時組織安排黨委中心組、黨員干部學習。政工科每月印發(fā)當月學習內(nèi)容安排，確保黨員干部學習教育經(jīng)?；?。先后集中學習了全國經(jīng)濟工作會議精神和習近平總書記系列講話、市委第十三次黨代會及王永康書記講話精神、《中國共產(chǎn)黨紀律檢查機關(guān)監(jiān)督執(zhí)紀工作規(guī)則（試行）》及王岐山同志關(guān)于規(guī)則的說明、西安市兩會精神和王永康書記在兩會上的講話、陜西省第十三次黨代會精神、習近平總書記關(guān)于脫貧攻堅工作的重要講話精神等，“四個意識”在黨員干部中牢固樹立。

2、全面落實黨建和黨風廉政建設(shè)責任。成立了領(lǐng)導小組，明確了黨建和黨風廉政建設(shè)責任，召開了年度黨風廉政建設(shè)工作會議，簽訂責任書；建立了領(lǐng)導班子黨風廉政建設(shè)責任清單，明確各班子成員責任。貫徹落實民主集中制組織原則，院領(lǐng)導按要求明確了分工，制定和出臺了《“三重一大”決策制度實施方案》，在干部管理等重大工作決策中嚴格按程序辦事，切實落實院務公開、黨務公開各項制度。

3、深入開展黨風廉政建設(shè)學習教育。今年以來，在全院黨員干部中先后組織開展了奧凱問題電纜專題警示教育民主生活會、組織生活會，開展環(huán)保數(shù)據(jù)造假案專題學習教育、“層層提威權(quán)要看齊”錯誤言論警示教育，組織中層黨員干部觀看反腐電影《絕不饒恕》并組織撰寫影評，參觀市紀委和市監(jiān)察局主辦的“廉鏡漫筆”漫畫展，組織開展全體在職黨員參加了年度在線考試，黨員和中層干部簽訂書面承諾書“零違建”承諾、廉潔從醫(yī)承諾；在全院范圍組織開展“之江新語”誦讀活動，組織黨員干部觀看電視政論片《將改革進行到底》。近期，在黨員干部中深入開展了以肅清魏民洲等流毒為主題的專項警示教育活動，領(lǐng)導班子召開了專題民主生活會。

4、精心部署治理醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂專項工作。醫(yī)院成立了醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂專項工作領(lǐng)導小組，并召開動員會議，落實藥品（器械）集中采購、重點崗位（財務、基建、藥劑、信息、采購等）輪崗等制度。完善醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)，通過技術(shù)手段加強了對藥品使用的監(jiān)控，對不同級別醫(yī)生開藥權(quán)限進行限定，對超量處方、錯誤處方進行提醒。由分管藥品、醫(yī)用設(shè)備和醫(yī)用耗材的副院長牽頭與20余家供應商簽訂《醫(yī)藥產(chǎn)品廉潔購銷合同》，經(jīng)自查我院未與省衛(wèi)生廳公布的不良記錄企業(yè)進行藥品、醫(yī)療器械及耗材的采購業(yè)務。醫(yī)院組織有處方權(quán)的醫(yī)生、中層干部共89人簽訂了“廉潔從醫(yī)承諾書”。

5、認真落實醫(yī)務人員醫(yī)德考評。我院成立了醫(yī)德考評領(lǐng)導小組，制定了《西安市胸科醫(yī)院醫(yī)務人員醫(yī)德考評實施方案》及《醫(yī)德考評工作細則》，嚴格落實醫(yī)德考評，為每位醫(yī)務人員建立了醫(yī)德檔案，進行不定期考評，季度通報，考評結(jié)果作為職稱、職務晉升及年終評優(yōu)評先的重要依據(jù)。

6、著實推進院務公開工作。醫(yī)院高度重視院務公開工作，近年來院務公開工作朝著規(guī)范化、制度化、程序化的方向發(fā)展。對涉及職工福利和職工關(guān)心的財務管理、人事管理、領(lǐng)導班子建設(shè)、黨風廉政建設(shè)以及收入情況等都通過職代會或院務公開欄等形式及時公開，使醫(yī)院的有關(guān)事項公開化、透明化，避免人為因素和“暗箱”操作，廣大職工的意見也能及時反饋。醫(yī)院職工代表大會是院務公開的重要渠道，今年7月19日，醫(yī)院組織召開了第三屆職工代表大會第一次會議，院黨政領(lǐng)導、職工代表、列席代表共88人參加了這次大會，職工代表大會工作步入正軌。

二、切實貫徹落實“九不準”。

1、加強組織領(lǐng)導，落實責任。醫(yī)院成立了以李向前院長為組長貫徹落實“九不準”領(lǐng)導小組，制定了《落實加強醫(yī)療衛(wèi)生行風建設(shè)“九不準”實施方案》，細化分工，明確責任。集中時間組織全院職工重點學習了國家衛(wèi)生計生委《加強醫(yī)療衛(wèi)生行風建設(shè)“九不準”》、《醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》及省、市衛(wèi)計委深入糾正“四風”推動解決發(fā)生在群眾身邊“四風”和腐敗問題等相關(guān)文件精神，確保人人知曉。

2、修訂完善相關(guān)制度。修訂完善了醫(yī)院醫(yī)療績效評價體系，明確規(guī)定了以綜合績效考核為依據(jù)，個人收入不與業(yè)務收入直接掛鉤；在門診大廳電子屏滾動播出診療、藥品收費標準，提高了收費的通明度；完善了醫(yī)藥收費復核制度，確保醫(yī)院管理系統(tǒng)信息的準確。制定接受社會捐贈資助管理辦法，所有捐贈資助行為公開透明，接受全院監(jiān)督。按照國家規(guī)定發(fā)布醫(yī)療廣告，發(fā)布內(nèi)容做到真實可靠，絕無虛假。嚴格加強本院信息系統(tǒng)管理，特別是藥品、醫(yī)用耗材用量統(tǒng)計的管理，杜絕統(tǒng)方行為的發(fā)生。

3、綜合施治，懲防并進。一是加強藥品流通、采購和臨床使用等環(huán)節(jié)的監(jiān)察，加強紀律教育，引導和約束從業(yè)人員遵守國家有關(guān)法律法規(guī)。二是醫(yī)院在門診等院內(nèi)人員集中的地方設(shè)置舉報箱，公布舉報電話和舉報接待時間、地點；利用展板公布有關(guān)規(guī)章制度。三是醫(yī)院對違反“九不準”的科室，根據(jù)情節(jié)輕重，給予通報批評、限期整改等處理，并取消當年評選先進科室資格。四對違反“九不準”的醫(yī)務人員，根據(jù)情況由相關(guān)部門給予批評教育、暫停執(zhí)業(yè)活動、取消當年評優(yōu)評職資格或低聘、緩聘、解職待聘、解聘等處罰。

三、醫(yī)院管理取得新進步。

1、按照“三項革命”的要求，從小事做起，重視環(huán)節(jié)細節(jié)管理：煙頭不落地，組織機關(guān)干部撿煙頭，增加禁煙標示、設(shè)施；設(shè)立勸導員。實行了廁所所長制，廁所環(huán)境衛(wèi)生大為改善。開展了環(huán)境治理：植樹207棵，種植綠籬67平方米；完成了雕塑設(shè)計方案。

2、醫(yī)院運營效率提高。2017年前三季度門診量65945人次，同比增長0.18%；出院總數(shù)8900人次，同比增長5.54%；床位使用率111.64%，同比增長6.84%；手術(shù)量476例，同比增長17.9%。業(yè)務收入24723.59萬元，同比增長15.28%；醫(yī)療質(zhì)量指標：甲級病案率達99.36%；藥占比34.42%，同比降低4.89%；診斷符合率85.18%；住院患者滿意率98.5%，取得了社會效益、經(jīng)濟效益雙豐收。

3、醫(yī)療管理體系進一步健全，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。建立健全了以醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、質(zhì)控科以及科室質(zhì)量控制小組為主體的三級質(zhì)量控制網(wǎng)絡，完善了醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控、評價和雙向反饋機制，實現(xiàn)了醫(yī)療質(zhì)量管理全員參與、全部門控制、全過程管理，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。

嚴格執(zhí)行首診負責、三級醫(yī)師查房、疑難危重病例討論、危急值管理、手術(shù)分級管理、術(shù)前討論、查對、病例書寫、交接班、抗菌藥物分級管理等醫(yī)療質(zhì)量和安全核心制度，有效落實患者十大安全目標。完善了醫(yī)療不良事件上報制度，每月對各科室上報的不良（安全）事件進行登記匯總，針對典型事件進行討論學習，并制定了全院性質(zhì)的獎勵辦法，并運用pdca針對典型事件進行分析。大力推行臨床路徑，醫(yī)院成立有臨床路徑工作領(lǐng)導小組，制定臨床路徑的各項工作制度及管理制度，并有臨床路徑實施方案，根據(jù)我院?？魄闆r，設(shè)立了10個病種的臨床路徑，整體入徑率51%，完成率83%。嚴格落實三合理，每月對各科室病歷進行檢查，檢查結(jié)果和二級考核掛鉤，建立了費用控制制度，設(shè)定了5項費用控制指標，確定了違規(guī)處罰標準，有效控制了醫(yī)療費用的不合理增長。

診療服務能力不斷增強。綜合門診開診、設(shè)立了腫瘤專家工作室，中西醫(yī)結(jié)合科創(chuàng)建成為國家中醫(yī)示范科室，靜配中心、p2+實驗室、鏡檢中心、1.5t核磁、培訓中心等設(shè)施設(shè)備建成并投入使用，直線加速器項目進展順利，醫(yī)療服務能力大為提升。

深入開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，規(guī)范抗生素的使用。藥劑科定期對院內(nèi)臨床用藥情況進行監(jiān)督、評價和公示，認真落實處方點評制度，對不合理用藥及時予以干預，近年來抗菌藥物使用合理率達到98%以上，整體使用率在30%以下，使用強度保持在10ddds左右，均符合衛(wèi)計委要求。

不斷強化醫(yī)院感染防控意識，與相關(guān)科室簽訂了醫(yī)院感染管理責任書，采取多種措施推進手衛(wèi)生，加強對手術(shù)室、供應室、內(nèi)鏡室、重癥室等重點部門管理，嚴格把好一次性醫(yī)療用品的索證、使用、回收等過程監(jiān)管，杜絕院感事件的發(fā)生。建立健全了傳染病管理制度及診療操作規(guī)范，認真落實食源性疾病監(jiān)測報告制度，實行了傳染病預檢、分診制度，嚴格執(zhí)行《病原微生物實驗室生物安全管理條例》及相關(guān)規(guī)范。

平安醫(yī)院建設(shè)工作邁上新臺階。制定了平安醫(yī)院建設(shè)實施方案，完善相關(guān)制度，明確目標，落實職責。加強了醫(yī)院內(nèi)保工作，完成了專業(yè)保安招聘工作，配齊巡邏車、防刺背心、對講機、網(wǎng)槍、鋼叉等防護器械，切實保護職工和患者安全。積極落實天網(wǎng)工程，全院配置高清紅外攝像鏡頭415個，重點科室還安裝有紅外報警裝置，實現(xiàn)院內(nèi)全覆蓋，無盲區(qū)。

4、醫(yī)療服務水平不斷提升。加強了對醫(yī)務人員的人文教育和培訓，提高溝通技巧，進一步完善了溝通內(nèi)容，不斷創(chuàng)新溝通方式，充分尊重患方的知情權(quán)、同意權(quán)、選擇權(quán)，醫(yī)患溝通效果明顯提升，醫(yī)患關(guān)系進一步改善。嚴格執(zhí)行“一醫(yī)一患一室”診查制度，在門診診室、治療室、多人病房設(shè)置私密性保護設(shè)施，保護患者隱私。

創(chuàng)新服務模式，豐富服務內(nèi)涵。積極開展優(yōu)質(zhì)護理服務，全面落實責任制整體護理，目前優(yōu)質(zhì)護理覆蓋率達到100%，護理服務水平整體得到提升。利用信息技術(shù)提供便捷服務，通過新媒體，微平臺等途徑發(fā)布醫(yī)院診療信息，推送醫(yī)院的門診布局和就醫(yī)流程，開展“在線咨詢”，幫助患者解決就醫(yī)問題，不斷改善患者就醫(yī)體驗。推進預約診療服務，通過窗口、診間、出院、電話、短信、網(wǎng)絡、自助終端機等多種預約方式和途徑，為患者提供預約診療服務。對基層轉(zhuǎn)診開通預約綠色通道，提供優(yōu)先診療服務。建立“一站式”導醫(yī)服務為中心，為患者提供“一站式”服務，避免病人多次掛號、往返奔波，提高服務效率。

積極開展患者滿意度調(diào)查。通過定期召開座談會、開展問卷調(diào)差、電話訪談等多種形式，了解患者不滿意度，征求社會對醫(yī)院服務的意見和建議。每月在門診窗口或者辦理住院出院手續(xù)時開展即時滿意度評價，對醫(yī)務人員、科室進行滿意度測評。定期開展院內(nèi)醫(yī)護、醫(yī)技、科室部門間及職工滿意度調(diào)查，及對發(fā)現(xiàn)的問題進行整改。妥善處理醫(yī)療糾紛，設(shè)立醫(yī)院投訴專職管理部門，暢通投訴渠道，在門診大廳、住院處大廳、病區(qū)、候診區(qū)顯著位置公布投訴電話，落實崗位職責，嚴格執(zhí)行“首訴負責制”，及時處理和反饋患者投訴。積極引導患者依法維權(quán)，通過調(diào)解、訴訟等途徑妥善解決糾紛。

5、科研教學能力不斷增強：獲批科研項目4項，省、市級各1項，衛(wèi)計委項目2項，聯(lián)合申報“十三五重大項目”3項。發(fā)表論文17篇，其中sci論文2篇，核心期刊10篇。國家藥物臨床試驗機構(gòu)（gcp）創(chuàng)建完成初審，目前正在匯總資料報審。主辦省級繼續(xù)教學項目“耐藥結(jié)核病診療學習班”，申報陜西中醫(yī)藥大學碩士研究生導師2名，西安市名中醫(yī)1名，我院在全國學術(shù)影響力明顯增強。

6、信息化建設(shè)不斷推進。我院信息化建設(shè)始于2009年，截止2013年建成了his、emr和lis系統(tǒng)，基本實現(xiàn)了醫(yī)院業(yè)務流程電子化，但是和臨床科室的需求仍有較大差距。2015年遷至新院后，我院制定了新院信息系統(tǒng)建設(shè)規(guī)劃，其中機房裝修改造和辦公自動化建設(shè)項目即將進場實施，硬件集成項目已報市衛(wèi)計委審批，軟件一期建設(shè)項目已完成招標工作，網(wǎng)絡邊界安全產(chǎn)品采購已完成，正在準備安裝調(diào)試，我院已完成與區(qū)域衛(wèi)生信息平臺、省市醫(yī)保、新農(nóng)合結(jié)算平臺的對接，通過這些項目建設(shè)可以顯著提高了醫(yī)務人員工作效率，提升患者滿意度，為醫(yī)院管理提供有效數(shù)據(jù)支撐。

7、人才隊伍建設(shè)取得新成績。建立了衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)和梯隊建設(shè)規(guī)劃，人才隊伍結(jié)構(gòu)趨于合理，目前我院正高17人，副高49人，中級85人；博士5人，碩士78人。依據(jù)醫(yī)院專業(yè)發(fā)展的需要，加大了高學歷人才招聘力度，有計劃、有步驟地招聘高學歷人才，吸引優(yōu)秀的博士、碩士研究生來我院工作，近年來從唐都醫(yī)院引進5人，上半年招聘64人。認真落實了《重點崗位人員輪崗制度》及全員聘任制，各重點科室已經(jīng)完成人員輪崗。

8、強化醫(yī)院藥品、醫(yī)療設(shè)備及高值耗材采購的監(jiān)管。嚴格執(zhí)行藥品采購程序，醫(yī)院設(shè)立“藥品采購領(lǐng)導小組”，藥劑科按月制定采購計劃，提交醫(yī)院采購領(lǐng)導小組審批；臨時采購由臨床科室提出申請，經(jīng)采購領(lǐng)導小組審核同意后臨時購入使用。嚴格落實藥品用量動態(tài)監(jiān)測和超常預警機制，對存在不合理增長的藥品，實施限購、暫停采購等措施；我院醫(yī)療設(shè)備及高值耗材采購嚴格執(zhí)行西安市衛(wèi)生局《關(guān)于醫(yī)療設(shè)備實行部門采購暫行辦法的通知》及我院《醫(yī)療設(shè)備采購實施方案》的要求，建立了依法依規(guī)的采購機制，誰分管誰負責，每一采購項目都必須有采購計劃，項目前期立項、論證、參數(shù)制定、申報、審批等流程，做到無違規(guī)行為。醫(yī)院成立了采購領(lǐng)導小組，監(jiān)督采購計劃，審查醫(yī)療設(shè)備及高值耗材的采購和使用情況，從源頭上防止腐敗。在耗材使用中，采購和庫房管理人員嚴格審核產(chǎn)品資質(zhì)，嚴把出入庫關(guān)，每月定期進行盤點，做到帳物相符，在使用過程中未發(fā)生任何不良事件。

9、深化對口支援及扶貧工作。結(jié)合受援醫(yī)院發(fā)展需求，幫助藍田縣院開展適宜醫(yī)療技術(shù)，提高醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，幫助開展胸部手術(shù)6例，協(xié)助超聲科開展工作，完成各項b超檢查600余例次，我院也將b超作為重點支援項目，將展開長期幫扶，力爭1年內(nèi)讓其獨立開展工作。開展業(yè)務講座4次，培訓120余人次。幫助扶貧點甘峪灣衛(wèi)生院重新規(guī)劃業(yè)務用房，建立和完善包括醫(yī)療、護理、醫(yī)技、院內(nèi)感染、醫(yī)療管理等方面的規(guī)章制度，長期派駐專家坐診，接診患者111例，健康查體145人，落實貧困人員隨訪15戶，并根據(jù)受援醫(yī)院實際需要，幫助配置血球儀、尿分析儀、x光機等基本醫(yī)療設(shè)備，并派駐專業(yè)人員進行指導和幫助，解決了受援醫(yī)院檢驗檢查、醫(yī)學影像設(shè)備配置不足及專業(yè)人員欠缺的問題。

四、財務管理進一步加強。

1、醫(yī)院經(jīng)濟管理工作不斷加強。實行統(tǒng)一領(lǐng)導，集中管理的財務管理體制，并根據(jù)醫(yī)院發(fā)展和經(jīng)濟管理需要，于2016年及時設(shè)立了獨立的內(nèi)部審計部門，配備專職人員，進一步加強對經(jīng)濟業(yè)務活動的監(jiān)督和審核。

2、財務管理不斷深入和規(guī)范。自2015年起，實行全面預算管理，醫(yī)院全部收支納入預算統(tǒng)一管理，各年度決算報表均經(jīng)注冊會計師審計。不斷加強內(nèi)部成本核算和控制，在績效考核中設(shè)立專項成本控制考核指標，近三年醫(yī)院財務運行狀況良好，結(jié)余穩(wěn)定。不斷完善資產(chǎn)、負債、收入、支出等各項財務管理制度，規(guī)范政府采購程序，積極健全內(nèi)控體系，堵塞內(nèi)控漏洞，目前正在聘請第三方專業(yè)機構(gòu)指導幫助我院建設(shè)覆蓋整個經(jīng)濟業(yè)務活動的全流程內(nèi)部控制體系，以期進一步加強醫(yī)院經(jīng)濟管理的精細化。

3、物價管理工作規(guī)范有序。建立物價管理領(lǐng)導和考核機制，定期實行財務、醫(yī)務、醫(yī)保等聯(lián)合稽核稽查，依靠智能審核等信息化手段，嚴防亂收費等違法違規(guī)問題，切實維護患者權(quán)益，履行公立醫(yī)院職責。

4、嚴格落實衛(wèi)生部“九不準”要求。改革績效分配方案，科學設(shè)定績效考核指標，績效分配與醫(yī)務人員工作數(shù)量、質(zhì)量、效率、服務態(tài)度、醫(yī)德醫(yī)風掛鉤，向重癥、腫瘤等風險性大、轉(zhuǎn)型發(fā)展科室傾斜。綜合運用“平衡計分卡”模型、kpi關(guān)鍵指標法等管理工具，對臨床醫(yī)技和行政職能科室進行考核，增強績效考核對醫(yī)院精細化管理的引領(lǐng)作用。

五、存在問題：

1、向大胸科轉(zhuǎn)型發(fā)展進展緩慢。

2、以病人為中心的服務意識不強，貫徹人文關(guān)懷理念不夠。

3、高層次人才和學科帶頭人引進難，一些醫(yī)技科室人才結(jié)構(gòu)不合理，人才斷檔問題突出。

4.信息化建設(shè)嚴重滯后，影響醫(yī)院整體管理水平進一步提升。

5.干部理念作風問題還需要改進。干部主動作為、大膽管理、勇于擔當精神還比較欠缺，懶政、庸政、不作為、慢作為在一些機關(guān)干部身上還存在。

六、整改措施：

1、積極推進轉(zhuǎn)型發(fā)展。一是做精做強結(jié)核病防治工作。二是優(yōu)先發(fā)展呼吸疾病和胸部腫瘤診療業(yè)務。三是逐步發(fā)展心血管疾病、肺部職業(yè)病診治（矽肺）、骨科等診療業(yè)務，促進向大胸科轉(zhuǎn)型發(fā)展的戰(zhàn)略目標早日實現(xiàn)。

2、切實轉(zhuǎn)變醫(yī)療服務模式，提升醫(yī)療服務水平。改變服務理念，轉(zhuǎn)變醫(yī)療服務模式，變被動服務為主動服務，應用互聯(lián)網(wǎng)+技術(shù)推進延伸服務。嚴格落實醫(yī)院《提升醫(yī)療服務滿意度活動實施方案》、《改善醫(yī)院環(huán)境提升醫(yī)療服務專項行動方案》文件精神，加強醫(yī)療服務管理，提升醫(yī)務人員服務意識，注重人文關(guān)懷，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。經(jīng)治醫(yī)生建立“病友群”，加強與患者的溝通交流，增加醫(yī)療服務的可及性和獲取醫(yī)療信息的及時性；預約復診，節(jié)省患者等待時間。加大培訓和檢查力度，為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。

3.大力引進高端人才。一是根據(jù)醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展的目標和醫(yī)院自身實際，以及學科建設(shè)和現(xiàn)有人才情況來制定人才規(guī)劃，既要積極對外聯(lián)絡引進具有品牌效應的高層次人才，也要引進目前急需的臨床型技術(shù)人員。二是要積極搭建平臺，為引進的高層次人次提供其所需的發(fā)展空間和政策支持。三是注重引進和培養(yǎng)共舉，按照醫(yī)院學科細分標準，對人才進行優(yōu)化組合，加快人才培養(yǎng)與引進的力度，加強對外交流與合作，鼓勵年輕學術(shù)骨干外出學習交流，參加重大國際學術(shù)會議，開拓視野，快速成長為學科建設(shè)發(fā)展的頂尖人才。

4、信息化建設(shè)加快推進。2018年完成一期招標工作，硬件項目建設(shè)完成，2018年后半年進行系統(tǒng)更換，完成網(wǎng)絡全院覆蓋。進行信息系統(tǒng)安全等級測評，著手調(diào)研制定我院互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療建設(shè)方案。加快與市健康醫(yī)療服務平臺對接建設(shè)工作，實現(xiàn)網(wǎng)絡預約、檢查檢驗結(jié)果和診療情況查詢以及在線充值支付功能。按照市衛(wèi)計委要求加緊推進居民健康卡項目建設(shè)，實現(xiàn)人手一卡、跨區(qū)域就診。

5、切實增強干部執(zhí)行力。完成醫(yī)院管理科室以及醫(yī)療護理各項工作制度，工作流程，工作標準以及崗位說明書，進一步明確各項工作的責任科室及辦理流程，避免出現(xiàn)交叉管理和真空現(xiàn)象。完善督查制度，加強考核，確保政令通暢，提高工作效率。

西安市胸科醫(yī)院2017年10月16日。

大型醫(yī)院巡查自查報告護理方面篇八

《人大機關(guān)公文處理辦法(試行)》中規(guī)定：報告，“適用于報告工作、反映情況、提出建議或答復詢問等”。以下是為大家整理的關(guān)于,歡迎大家前來參考查閱！

根據(jù)周口市衛(wèi)計委《關(guān)于開展大型公立醫(yī)院巡查工作的通知》(周口衛(wèi)生計生函[2017]136號)文件精神，我院迅速按《周口市大型公立醫(yī)院巡查自查表》逐項展開自查工作，將具體自查情況總結(jié)如下：

醫(yī)院深入貫徹落實黨的十九大精神和《中共國家衛(wèi)生計生委黨組貫徹落實建立健全懲治和預防腐敗體系2015-2017工作規(guī)劃的實施辦法》有關(guān)精神，堅持以科學發(fā)展觀為指導，堅持以人為本，按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關(guān)要求，堅持從醫(yī)院的實際情況出發(fā)，繼續(xù)把以病人為中心，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保障患者合法權(quán)益，改善醫(yī)療服務，優(yōu)化服務流程，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系作為主要內(nèi)容，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務和醫(yī)院管理水平，保障醫(yī)療安全。醫(yī)院在院兩委的領(lǐng)導下，層層負責，分工明確，落實到人，實行責任追究制。督查方式以定期與不定期相結(jié)合，做到每月由分管院長具體負責，及時通報，及時整改，并與季度考核相結(jié)合。醫(yī)院健全醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)，完善了各項管理規(guī)章制度。對科學規(guī)范的公立醫(yī)院管理體制也進行了積極探索。

(一)始終堅持反腐倡廉建設(shè)。

1、醫(yī)院反腐倡廉建設(shè)總體情況良好。醫(yī)院建立了以李濤院長為組長、紀檢書記為常務副組長、兩委班子成員為副組長、相關(guān)科室負責人為成員的懲防體系建設(shè)領(lǐng)導小組，完善了醫(yī)院紀檢監(jiān)察室建設(shè)，制訂了反腐倡廉相關(guān)工作計劃，細化了工作目標和措施，將懲治和預防腐敗體系建設(shè)工作納入醫(yī)院整體工作這中，制定了具體的工作計劃和方案，統(tǒng)一部署落實，切實貫徹落實了黨風廉政建設(shè)責任制和醫(yī)療衛(wèi)生糾風工作責任制、《中共國家衛(wèi)生計生委黨組貫徹落實建立健全懲治和預防腐敗體系2015-2017工作規(guī)劃的實施辦法》、中央八項規(guī)定等相關(guān)規(guī)范制度，并針對醫(yī)院日常工作中“權(quán)、錢、人、項目”等重點環(huán)節(jié)制定了完善的規(guī)定和實施細則，形成了較為完備的制度體系，并認真貫徹落實;有針對性的對全院干部職工開展了形式多樣的反腐倡廉宣傳教育活動;完善了廉潔風險防控工作，安裝了電子監(jiān)察系統(tǒng)，實施了廉潔風險動態(tài)監(jiān)控，實行了黨風廉政建設(shè)臺賬式管理。

2、健全完善了決策機制。健全了黨委、行政領(lǐng)導班子議事規(guī)則和工作規(guī)則，落實了“一把手”末位發(fā)言制;建立并落實了“三重一大”事項集體討論決定制度，健全了決策權(quán)、執(zhí)行權(quán)、監(jiān)督權(quán)相互制約又相互協(xié)調(diào)的權(quán)力結(jié)構(gòu)和運行機制，無主要負責人直接分管人事、財務、基建和物資采購等違規(guī)現(xiàn)象;健全了民主決策制度，充分發(fā)揮了職代會和專業(yè)委員會的職責職能。

3、嚴防商業(yè)賄賂現(xiàn)象。積極在全院干部職工中開展紀律法制教育和警示教育，加強了對財務、基建、藥劑、信息、采購等重點部門和關(guān)鍵崗位人員的監(jiān)督，加強了處方權(quán)監(jiān)管，落實了藥品用量動態(tài)監(jiān)測和超常預警制度，不當處方院內(nèi)公示和點評制度，推行陽光用藥，安裝了反統(tǒng)方系統(tǒng)，防范非法統(tǒng)方，強化處方管理;全面落實了醫(yī)藥購銷廉潔協(xié)議制度、醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂不良記錄制度。

4、加強了醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)。建立并落實了醫(yī)師定期考核管理制度，健全了醫(yī)德考評制度，完善了全院干部職工醫(yī)德醫(yī)風考評檔案，積極開展?jié)M意度調(diào)查工作，定期收集社會評價意見反饋全體職工，不斷整改完善提高，持續(xù)改進。

5、推行院務公開。健全了院務公開組織領(lǐng)導，全面落實了院務公開工作機制。

6、創(chuàng)造了良好環(huán)境，大力宣傳典型，職工滿意度高。制訂了較為詳細的職工工作制度，開設(shè)了職工食堂，對新招的外地職工負責安排住宿，條件優(yōu)越，環(huán)境優(yōu)美;大力宣傳和表彰服務過程中先進人物和先進事跡，營造了人人爭優(yōu)的良好氛圍，職工對院領(lǐng)導班子、對工作環(huán)境、生活環(huán)境、醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展?jié)M意度高。

(二)切實貫徹落實了“九不準”

將醫(yī)療衛(wèi)生行風建設(shè)“九不準”、醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范等編印成冊，全院干部職工人手一冊，并組織學習，醫(yī)院組織督查專班不定期地下科室督查學習成效，積極查處違反“九不準”規(guī)定的行為，目前未發(fā)現(xiàn)全院各部門和職工有違反“九不準”情況。

(三)建立了醫(yī)院管理科學長效機制。

1、落實了公立醫(yī)院改革重點任務工作，切實維護人民群眾健康權(quán)益。開展了多種方式的門診預約診療服務，優(yōu)化了門急診環(huán)境和流程，開設(shè)了便民門診服務，急診綠色道24小時暢通，推行了同級醫(yī)療機構(gòu)檢查、檢驗結(jié)果互認、優(yōu)質(zhì)護理服務、“志愿者服務在醫(yī)院”活動，落實了醫(yī)療投訴處理辦法、首訴負責制;堅持合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，開展健康教育和患者隨訪、健康咨詢和義診等多種形式的公益社會活動。

2、認真落實了對口技援、支邊等醫(yī)療工作。與鄭州大學第一附屬醫(yī)院簽訂了對口支援協(xié)議并認真落實;對高集鄉(xiāng)衛(wèi)生院、觀堂鎮(zhèn)衛(wèi)生院、渦北鎮(zhèn)衛(wèi)生院基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂了對口支援協(xié)議，定期派駐專家通過教學查房、手術(shù)示教、專家門診等多種方式對基層醫(yī)院進行技術(shù)培訓，建立并實施了雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務流程，承擔并出色完成了政府指派的大型社會活動醫(yī)療保障任務。

3、開展了臨床路徑、規(guī)范化診療、單病種質(zhì)量控制等工作。健全了臨床路徑領(lǐng)導小組，完善了臨床路徑相關(guān)制度，完成臨床路徑培訓工作，認真開展了縣級醫(yī)院50個臨床路徑病種，入徑率達標;推行了日間手術(shù)。

4、出色完成了傳染病等疾病的救治工作。建立了健全的傳染病管理制度及診療操作規(guī)范，加強了人員培訓，實行了傳染病預檢、分診制度，落實了食源性疾病監(jiān)測報告制度，出色完成了甲型流感防治、手足口病等傳染病的防治工作;嚴格執(zhí)行了《病原微生物實驗室生物安全管理條例》及相關(guān)規(guī)范。

5、開展了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作和各類科研工作。健全了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓領(lǐng)導小組，明確規(guī)培師資，通過院內(nèi)網(wǎng)絡、轉(zhuǎn)科培訓、技能操作考核、學術(shù)活動等多種形式對住院醫(yī)師進行規(guī)培;制訂了切實可行的科研規(guī)劃和工作計劃，并積極實施研究工作。

6、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務進一步完善。制訂了醫(yī)院發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃，集全院之力按三級醫(yī)院標準建設(shè)新院，2018年實現(xiàn)整體搬遷，屆時醫(yī)院設(shè)置、功能將更趨完善。

7、加強了領(lǐng)導班子能力建設(shè)、作風建設(shè)。院領(lǐng)導定期接受相關(guān)法律法規(guī)規(guī)章和管理知識培訓，加強了領(lǐng)導班子團隊意識和協(xié)作精神。

8、加強了人才培養(yǎng)和梯隊建設(shè)，建立了全員聘用制度和崗位管理制度。完善了衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)和梯隊建設(shè)規(guī)劃并切實實施，定期組織了醫(yī)務人員“三基三嚴”培訓考核，考核全員達標，加強了重點學科建設(shè)和人才培養(yǎng)，對學科帶頭人實行選拔和激勵機制;建立了全員聘用制度和崗位管理制度，嚴格人才引進(臨床醫(yī)生要求一本以上，醫(yī)技人員要求二本以上、護士要求全日制大專以上)，聘用和崗位管理負責相關(guān)規(guī)范。

9、落實了崗位績效考核制度和社會保障政策。建立了綜合績效考核制度，醫(yī)院獎金分配實行了按崗位、工作量、服務質(zhì)量和工作績效取酬等相關(guān)政策，充分調(diào)動了醫(yī)務人員積極性;貫徹執(zhí)行了社會保障制度，切實保護了員工合法權(quán)益。

10、完善了醫(yī)院管理規(guī)章制度和組織機構(gòu)，建立了科學規(guī)范的醫(yī)院管理體制。成立了職工會，建立了各專業(yè)質(zhì)量管理委員，完善了民主管理和院務公開制度，領(lǐng)導班子分工明確，職能部門獨立設(shè)置并正常運轉(zhuǎn)，醫(yī)院管理規(guī)章制度和崗位職責健全;實行了院長任期目標責任制和離任審計制，開展了新農(nóng)合住院病人即時結(jié)報工作，醫(yī)院管理信息化建設(shè)逐步完善。

11、積極開展臨床重點專科建設(shè)，提高了醫(yī)院核心競爭力;醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展有亮點和新舉措。把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。積極參加無錫市及崇安區(qū)的醫(yī)療緊急救治體系，接受政府指令完成突發(fā)公共事件緊急醫(yī)療救援工作以及其他公共衛(wèi)生任務。積極開展義診、百名醫(yī)生下企業(yè)等多種形式的公益性社會活動?？刂漆t(yī)院特需服務的規(guī)模，處處為病人著想，積極推進臨床路徑及單病種質(zhì)量控制等工作，到年底為止，在全院已在外科、眼科、婦科及兒科推行5種疾病的臨床路徑，大大減輕了患者的經(jīng)濟負擔，保障了醫(yī)療安全。醫(yī)院根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)，承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務。嚴格執(zhí)行了傳染病預檢分診制度和報告制度。

(二)醫(yī)院歷來重視人才的培養(yǎng)和干部隊伍的建設(shè)，尤其近兩年來派遣醫(yī)務人員分批赴新加坡、上海等高級別醫(yī)院進修學習，帶回了新的理念與技術(shù)，加強了醫(yī)院臨床重點專科建設(shè)，提高醫(yī)院核心競爭力，也大力促進了醫(yī)院的發(fā)展和干部隊伍的建設(shè)，同時醫(yī)院的梯隊建設(shè)也愈發(fā)厚實，“賽馬不相馬”一直作為醫(yī)院選拔人才的座右銘。

(三)醫(yī)院建立了全員聘用制度和崗位責任制度。落實崗位績效考核制度，完善內(nèi)部分配機制，調(diào)動了醫(yī)務人員積極性。根據(jù)無錫市的社保政策，落實社會保障政策，切實保障工作人員合法權(quán)益。

(四)醫(yī)療服務方面，全體醫(yī)務人員進一步強化服務意識，改善醫(yī)療服務，優(yōu)化服務流程，不斷提高醫(yī)療服務能力和服務水平。積極探索適合醫(yī)院院情的志愿者服務模式，逐步完善志愿者服務的管理制度和工作機制，認真組織開展志愿者醫(yī)院服務和醫(yī)務人員志愿服務相關(guān)工作，促進醫(yī)患關(guān)系和諧。加強門診信息公開與咨詢服務，規(guī)范預約診療工作制度，不斷提高門診患者預約掛號、預約診療服務比例。優(yōu)化門急診和入、出院服務流程，簡化環(huán)節(jié)，提高效率，通過提高醫(yī)療技術(shù)，增加醫(yī)療手段，縮短患者診療等候時間及平均住院日。建立醫(yī)患溝通制度，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，維護患者的合法權(quán)益，履行知情告知義務，保護患者隱私。規(guī)范醫(yī)院投訴管理，及時調(diào)查處理醫(yī)療投訴并通過投訴不斷改進工作。

(五)醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)，按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范。醫(yī)務人員依法執(zhí)業(yè)，不斷根據(jù)業(yè)務需要，嚴格執(zhí)業(yè)地點的變更。建立健全并嚴格執(zhí)行首診負責、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術(shù)前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。貫徹落實《病歷書寫基本規(guī)范》和《電子病歷基本規(guī)范》，規(guī)范病歷書寫行為以及電子病歷系統(tǒng)建設(shè)和電子病歷的臨床應用，加強病歷內(nèi)涵建設(shè)，提高病歷質(zhì)量。完善醫(yī)療技術(shù)準入和管理制度，加強醫(yī)療臨床技術(shù)管理，促進醫(yī)學科學發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)臨床合理應用。建立健全醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案。每年對開展的第一類醫(yī)療技術(shù)進行技術(shù)審核，嚴格管理;加強了第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應用的管理，不得開展未經(jīng)批準技術(shù)的臨床研究和臨床應用;加強對醫(yī)療技術(shù)臨床應用情況進行規(guī)范化管理,特別是白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)和婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)的準入管理;完善手術(shù)分級管理制度，嚴格依據(jù)河南省制定的醫(yī)院手術(shù)分級目錄，嚴格按照規(guī)定對醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)能力進行審核并通過后，方可授予相應的手術(shù)權(quán)限，并實施動態(tài)管理;建立醫(yī)療技術(shù)風險預警機制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預案并組織實施。規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植(介)入類醫(yī)療器械行為。加強平安醫(yī)院建設(shè)，建立第三方調(diào)解機制和醫(yī)療責任保險制度。能主動報告醫(yī)療安全(不良)事件。

(六)完善醫(yī)院藥事管理委員會相關(guān)工作與管理制度并認真落實;貫徹落實《中國國家處方集》，制定醫(yī)院處方集，并認真組織培訓、實施和評估工作，促進臨床合理用藥;完善并認真落實處方點評制度;加強合理用藥監(jiān)測，認真、及時、準確做好數(shù)據(jù)的收集和上報工作，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預;規(guī)范抗菌藥物臨床應用管理,建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，切實采取措施推進抗菌藥物合理應用工作;以嚴格控制i類切口手術(shù)預防用藥為重點，進一步加強圍手術(shù)期抗菌藥物預防性應用的管理,加強臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制;建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實;建立臨床藥師制，有明確的臨床藥師崗位職責和相應的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫(yī)療質(zhì)量管理體系中的責任和任務并認真落實。

(七)繼續(xù)推進與落實“病人安全目標”;落實各項查對制度，認真做好手術(shù)、輸血、用藥、檢驗等醫(yī)療服務重點環(huán)節(jié)的安全核查工作。積極開展醫(yī)院感染監(jiān)測、建立醫(yī)院感染信息報告制度，做到出現(xiàn)問題及時發(fā)現(xiàn)、及時處理，最大限度地降低醫(yī)院感染對患者造成的危害;加強手術(shù)室、血液透析室、消毒供應室等重點部門以及醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌等重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染防控;開展醫(yī)院感染管理專兼職人員和醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)醫(yī)務人員的醫(yī)院感染防控知識培訓，強化醫(yī)院感染防控意識，提高醫(yī)院感染防控水平。進一步規(guī)范臨床用血管理，促進臨床科學、合理用血，保障臨床用血安全。輸血管理委員會進一步做好臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導工作，積極開展臨床合理用血、科學用血的教育、培訓和檢查工作;臨床科室根據(jù)用血規(guī)范和實際工作情況，制定月臨床用血計劃，并對醫(yī)務人員用血情況開展評估;輸血科進一步完善質(zhì)量管理體系，制定血液儲備計劃，做好臨床用血的儲存、檢測和發(fā)放;建立科學有效的輸血不良反應及緊急用血應對預案，并認真落實。

(八)加強醫(yī)院后勤保障管理，做好消防、保衛(wèi)以及水、電、氣、暖供應的安全管理工作。建立定期排查安全生產(chǎn)基礎(chǔ)設(shè)施、技術(shù)裝備、作業(yè)環(huán)境、防控手段等方面存在的安全隱患的工作機制，重點加強針對安全生產(chǎn)制度建設(shè)、安全管理組織體系、責任落實、勞動紀律、現(xiàn)場管理、事故查處等方面薄弱環(huán)節(jié)的整改工作。重點要求：建立完善的安全生產(chǎn)組織領(lǐng)導、管理機構(gòu)、規(guī)章制度、操作規(guī)程、標準等，明確人員配置要求，認真組織落實;加強對安全生產(chǎn)重要設(shè)施、裝備、關(guān)鍵設(shè)備和裝置的日常管理維護、保養(yǎng)并保障安全運行，防止漏電、漏氣、漏水;完善勞動保護用品的配備和使用;確保消防通道暢通，無障礙物，消防設(shè)備齊全，標志醒目，專人管理，設(shè)有消防預警系統(tǒng);加強應急管理，完善各類應急預案的制定、應急救援物資的配備和維護，定期開展應急演練;加強對放射科、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。加強醫(yī)療質(zhì)量管理與控制,積極配合衛(wèi)生行政部門主導的質(zhì)控中心建設(shè)，接受衛(wèi)生行政部門和質(zhì)控中心的質(zhì)控檢查，報送質(zhì)控信息，根據(jù)反饋信息組織整改，改進醫(yī)療質(zhì)量。

(九)加強護理工作，落實基礎(chǔ)護理，改善護理服務，提高護理質(zhì)量。進一步建立健全護理工作規(guī)章制度、疾病護理常規(guī)和護理服務規(guī)范、標準，建立護士崗位責任制，規(guī)范護士的執(zhí)業(yè)行為;維護護士的合法權(quán)益，合同制護士與編制護士同工同酬;細化分級護理的服務內(nèi)涵、服務項目，完善并落實加強臨床護理工作的各項規(guī)章制度，逐步扭轉(zhuǎn)由患者家屬或者家屬自聘護工承擔患者生活護理的局面;扎實開展“優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程”活動。

(十)財務方面嚴格執(zhí)行國家財經(jīng)法律法規(guī)和制度規(guī)定，建立健全財務管理制度和崗位職責。堅持“統(tǒng)一領(lǐng)導、集中管理”的財務管理原則，一切財務收支活動納入財務部門統(tǒng)一管理，嚴禁在醫(yī)院財務部門之外設(shè)立賬外賬、小金庫。.建立健全醫(yī)院財務會計內(nèi)控制度并有效實施。建立健全醫(yī)院內(nèi)部審計制度并有效實施。建立醫(yī)院成本核算與控制制度并有效實施。嚴格執(zhí)行國家藥品價格政策和醫(yī)療服務收費政策，規(guī)范收費管理工作。嚴格資產(chǎn)管理，確保國有資產(chǎn)安全、完整。建立大型設(shè)備購置、工程項目的立項論證、效益評估制度并有效實施。嚴格遵守《政府采購法》、《招標投標法》。每季對醫(yī)院經(jīng)濟運營績效進行初步評價。

(十一)醫(yī)院建立完善懲治和預防腐敗體系。定期考核醫(yī)院基層黨組織建設(shè)。落實醫(yī)師執(zhí)業(yè)考核制度和醫(yī)德醫(yī)風考評制度。加強醫(yī)院文化建設(shè)和醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)，開展醫(yī)務人員法制紀律教育、人文素質(zhì)培養(yǎng)和職業(yè)素質(zhì)教育。增強院務公開意識，全面推行院務公開制度。醫(yī)院全力創(chuàng)造良好的職工工作、生活和學習環(huán)境與條件。醫(yī)院職工對醫(yī)院管理工作的評價與滿意度與社會對醫(yī)院服務及質(zhì)量的評價與滿意度均做到了雙豐收。

(一)亮點：

今年以來，醫(yī)院各項工作均取得長足進步，多次獲得上級部門的肯定，醫(yī)院工作今年再上新臺階。在去年年檢取得高分的情況下，醫(yī)保工作今年取得新輝煌。醫(yī)院今年的重頭戲，新醫(yī)院的建設(shè)也如期完工，醫(yī)院即將遷入新址，作為一個新平臺，醫(yī)院獲得了更大的發(fā)展空間。

(二)不足：

同時也要看到，醫(yī)院也存在不足之處，主要表現(xiàn)在作為兩大?？疲€未取得市級重點?？频拿Q，新技術(shù)新項目急待加強。但醫(yī)院建設(shè)不是一朝一夕的事情，而是需要在建設(shè)過程中不斷完善，不斷創(chuàng)新的工作。

綜合以上，依據(jù)《河南省大型醫(yī)院巡查工作方案(2015版)》的精神，醫(yī)院將保持已取得的成績，繼續(xù)努力。為創(chuàng)建合格的公立大型醫(yī)院作出自己的努力。

為鞏固我院等級評審成果，進一步加強內(nèi)涵建設(shè)，突出我院整體服務和管理水平，以“以病人為中心，結(jié)合我院自評存在的問題，制訂實施方案，由我院院領(lǐng)導成立持續(xù)整改巡查工作領(lǐng)導小組，進行全面細致的自查，巡查報告匯報如下:。

1、各種管理委員會的名單沒有及時更新。

整改措施:請辦公室根據(jù)醫(yī)院人事調(diào)整，及時變更相應的人員組成。

2、抗菌藥物使用需要進一步規(guī)范，部分醫(yī)生超權(quán)限使用抗菌藥物。

整改措施:要求藥材科根據(jù)有關(guān)規(guī)定重新修訂我院抗菌藥物分級使用管理規(guī)定，并組織全體醫(yī)生學習抗菌藥物的合理使用。

3、臨床路徑的實施還有待加強。

整改措施:繼續(xù)加強臨床路徑的實施，適時推出新的病種的臨床路徑。

4、出院患者電話隨訪率還沒有達到100%。

整改措施:要求相關(guān)科室加強出院患者隨訪，每月最少一次。

(1)建立醫(yī)療衛(wèi)生工作整改制度的長效機制。由醫(yī)療衛(wèi)生整改活動領(lǐng)導小組負責醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理工作，建立定期組織人員對醫(yī)療衛(wèi)生工作管理監(jiān)察制度，醫(yī)院每周組織相關(guān)科室人員對各科室醫(yī)療工作情況進行專項巡查，將巡查存在的問題登記上報院辦并即時提出整改措施，責任到人，限期進行整改，并組織相關(guān)人員進行整改情況檢查。

下一步工作計劃。

1、認真貫徹執(zhí)行法律法規(guī)，做到依法執(zhí)業(yè)。

2、完善并執(zhí)行規(guī)劃、計劃和各項規(guī)章制度，促使各項工作有序、高效運行并協(xié)調(diào)發(fā)展。

3、認真做好各項記錄，保證資料和信息的真實性、準確性、完整性和有效性。

4、建立完善的醫(yī)療質(zhì)量管理體系，重點做好醫(yī)療安全和質(zhì)量管理及持續(xù)改進工作。

5、加強醫(yī)院感染管理、預防與控制工作，有效地防止院內(nèi)感染的發(fā)生。

尊敬的**區(qū)醫(yī)保局：

我院按照《成都市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議》的總則，醫(yī)院領(lǐng)導帶頭，對總則的各項條款進行自查自糾，發(fā)現(xiàn)了一處問題。事后我院領(lǐng)導立即組織住院部、護士站、藥劑科、收費室相關(guān)人員進行問題分析，并作出整改?，F(xiàn)將自查情況作如下報告：

1、經(jīng)查實：沙丁胺醇吸入氣霧劑、(裝置)噻托溴銨粉霧劑這兩種藥品存在著重復計費問題。具體情況是，在5月份的住院病人中，王三華、田利榮兩名患者在使用沙丁胺醇吸入氣霧劑、(裝置)噻托溴銨粉霧劑這兩種藥品，醫(yī)囑和實際藥品發(fā)放量存在著差異。其原因為：由于本月醫(yī)院系統(tǒng)升級，長期醫(yī)囑下去過后，程序沒有提示為長期醫(yī)囑，護士站和藥房在程序操作上大意未及時發(fā)現(xiàn)，造成了上述兩名患者的藥品計費存在著重復計費的問題。

1、立即全面清理上述問題在所有5月份住院病人中所存在的問題，及時整改。杜絕重復計費問題再次發(fā)生。

2、及時更新程序，并加強培訓。

3、規(guī)范查對制度，對當天所有醫(yī)囑下的藥品，各相關(guān)科室必須做到所有的治療過程，按實際情況和病情情況進行合理性的核對。

4、加強住院部、護士站、藥房人員的責任心培養(yǎng)。

5、按責任輕重，對于相關(guān)科室人員進行雙倍處罰。

1、由于臨床科室粗心大意，院領(lǐng)導監(jiān)管不力。經(jīng)院辦研究決定對此次發(fā)現(xiàn)的重復計費費用處于雙倍處罰。

2、本次所出現(xiàn)的重復計費費用為：1740.4元。分別是：

(裝置)噻托溴銨粉霧劑180?！?.2元=1656元。

沙丁胺醇吸入氣霧劑4瓶×21.1元=84.4元。

3、處罰明細：對所涉及科室績效處罰。

藥劑科主任：處罰金額1044.24元。

護士站護士長：處罰金額1044.24元。

住院部主任：處罰金額696.16元。

院領(lǐng)導，院長及收費室：分別處罰金額348.08元。

我院以后要加強管理，嚴格按照《成都市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議》總則內(nèi)容要求醫(yī)院各科室遵照執(zhí)行，切不可再次發(fā)生上述問題。保持每月一次自查自糾，嚴格把控。做到規(guī)范行醫(yī)，服務為民，使醫(yī)院更上一個臺階。

大型醫(yī)院巡查自查報告護理方面篇九

醫(yī)院深入貫徹落實黨的十八大精神和《中共國家衛(wèi)生計生委黨組貫徹落實建立健全懲治和預防體系20xx-2017工作規(guī)劃的實施辦法》有關(guān)精神，堅持以科學發(fā)展觀為指導，堅持以人為本，按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關(guān)要求，堅持從醫(yī)院的實際情況出發(fā)，繼續(xù)把以病人為中心，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保障患者合法權(quán)益，改善醫(yī)療服務，優(yōu)化服務流程，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系作為主要內(nèi)容，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務和醫(yī)院管理水平，保障醫(yī)療安全。醫(yī)院在院兩委的領(lǐng)導下，層層負責，分工明確，落實到人，實行責任追究制。督查方式以定期與不定期相結(jié)合，做到每月由分管院長具體負責，及時通報，及時整改，并與季度考核相結(jié)合。醫(yī)院健全醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)，完善了各項管理規(guī)章制度。對科學規(guī)范的公立醫(yī)院管理體制也進行了積極探索。

（一）始終堅持反腐倡廉建設(shè)。

責任制、《中共國家衛(wèi)生計生委黨組貫徹落實建立健全懲治和預防體系20xx-2017工作規(guī)劃的實施辦法》、中央八項規(guī)定等相關(guān)規(guī)范制度，并針對醫(yī)院日常工作中“權(quán)、錢、人、項目”等重點環(huán)節(jié)制定了完善的規(guī)定和實施細則，形成了較為完備的制度體系，并認真貫徹落實；有針對性的對全院干部職工開展了形式多樣的反腐倡廉宣傳教育活動；完善了廉潔風險防控工作，安裝了電子監(jiān)察系統(tǒng)，實施了廉潔風險動態(tài)監(jiān)控，實行了黨風廉政建設(shè)臺賬式管理。

2、健全完善了決策機制。健全了黨委、行政領(lǐng)導班子議事規(guī)則和工作規(guī)則，落實了“一把手”末位發(fā)言制；建立并落實了“三重一大”事項集體討論決定制度，健全了決策權(quán)、執(zhí)行權(quán)、監(jiān)督權(quán)相互制約又相互協(xié)調(diào)的權(quán)力結(jié)構(gòu)和運行機制，無主要負責人直接分管人事、財務、基建和物資采購等違規(guī)現(xiàn)象；健全了民主決策制度，充分發(fā)揮了職代會和專業(yè)委員會的職責職能。

3、嚴防商業(yè)賄賂現(xiàn)象。積極在全院干部職工中開展紀律法制教育和警示教育，加強了對財務、基建、藥劑、信息、采購等重點部門和關(guān)鍵崗位人員的監(jiān)督，加強了處方權(quán)監(jiān)管，落實了藥品用量動態(tài)監(jiān)測和超常預警制度，不當處方院內(nèi)公示和點評制度，推行陽光用藥，安裝了反統(tǒng)方系統(tǒng)，防范非法統(tǒng)方，強化處方管理；全面落實了醫(yī)藥購銷廉潔協(xié)議制度、醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂不良記錄制度。

4、加強了醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)。建立并落實了醫(yī)師定期考核管理制度，健全了醫(yī)德考評制度，完善了全院干部職工醫(yī)德醫(yī)風考評檔案，積極開展?jié)M意度調(diào)查工作，定期收集社會評價意見反饋全體職工，不斷整改完善提高，持續(xù)改進。

5、推行院務公開。健全了院務公開組織領(lǐng)導，全面落實了院務公開工作機制。

條件優(yōu)越，環(huán)境優(yōu)美；大力宣傳和表彰服務過程中先進人物和先進事跡，營造了人人爭優(yōu)的良好氛圍，職工對院領(lǐng)導班子、對工作環(huán)境、生活環(huán)境、醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展?jié)M意度高。

（二）切實貫徹落實了“九不準”

將醫(yī)療衛(wèi)生行風建設(shè)“九不準”、醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范等編印成冊，全院干部職工人手一冊，并組織學習，醫(yī)院組織督查專班不定期地下科室督查學習成效，積極查處違反“九不準”規(guī)定的行為，目前未發(fā)現(xiàn)全院各部門和職工有違反“九不準”情況。

（三）建立了醫(yī)院管理科學長效機制。

1、落實了公立醫(yī)院改革重點任務工作，切實維護人民群眾健康權(quán)益。開展了多種方式的門診預約診療服務，優(yōu)化了門急診環(huán)境和流程，開設(shè)了便民門診服務，急診綠色道24小時暢通，推行了同級醫(yī)療機構(gòu)檢查、檢驗結(jié)果互認、優(yōu)質(zhì)護理服務、“志愿者服務在醫(yī)院”活動，落實了醫(yī)療投訴處理辦法、首訴負責制；堅持合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，開展健康教育和患者隨訪、健康咨詢和義診等多種形式的公益社會活動。

2、認真落實了對口技援、支邊等醫(yī)療工作。與武漢三醫(yī)院簽訂了對口支援協(xié)議并認真落實；對花橋衛(wèi)生院、大法寺中心衛(wèi)生院、石佛寺衛(wèi)生院、大金衛(wèi)生院和龍坪衛(wèi)生院五家基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂了對口支援協(xié)議，定期派駐專家通過教學查房、手術(shù)示教、專家門診等多種方式對基層醫(yī)院進行技術(shù)培訓，建立并實施了雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務流程，承擔并出色完成了政府指派的大型社會活動醫(yī)療保障任務，20xx年按照黃岡市的要求派遺超聲科醫(yī)師岳敏同志入新疆支邊一年并出色完成了任務。

3、開展了臨床路徑、規(guī)范化診療、單病種質(zhì)量控制等工作。健全了臨床路徑領(lǐng)導小組，完善了臨床路徑相關(guān)制度，完成臨床路徑培訓工作，認真開展了縣級醫(yī)院50個臨床路徑病種，入徑率達標；推行了日間手術(shù)。

4、出色完成了傳染病等疾病的救治工作。建立了健全的傳染病管理制度及診療操作規(guī)范，加強了人員培訓，實行了傳染病預檢、分診制度，落實了食源性疾病監(jiān)測報告制度，出色完成了甲型流感防治、手足口病等傳染病的防治工作；嚴格執(zhí)行了《病原微生物實驗室生物安全管理條例》及相關(guān)規(guī)范。

5、開展了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作和各類科研工作。健全了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓領(lǐng)導小組，明確規(guī)培師資，通過院內(nèi)網(wǎng)絡、轉(zhuǎn)科培訓、技能操作考核、學術(shù)活動等多種形式對住院醫(yī)師進行規(guī)培；制訂了切實可行的科研規(guī)劃和工作計劃，20xx年申報了三項省級科研課題，并積極實施研究工作。

6、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務進一步完善。制訂了醫(yī)院發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃，集全院之力按三級醫(yī)院標準建設(shè)新院，20xx年實現(xiàn)整體搬遷，屆時醫(yī)院設(shè)置、功能將更趨完善。

7、加強了領(lǐng)導班子能力建設(shè)、作風建設(shè)。院領(lǐng)導定期接受相關(guān)法律法規(guī)規(guī)章和管理知識培訓，加強了領(lǐng)導班子團隊意識和協(xié)作精神。

8、加強了人才培養(yǎng)和梯隊建設(shè)，建立了全員聘用制度和崗位管理制度。完善了衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)和梯隊建設(shè)規(guī)劃并切實實施，定期組織了醫(yī)務人員“三基三嚴”培訓考核，考核全員達標，加強了重點學科建設(shè)和人才培養(yǎng)，對學科帶頭人實行選拔和激勵機制；建立了全員聘用制度和崗位管理制度，嚴格人才引進（臨床醫(yī)生要求一本以上，醫(yī)技人員要求二本以上、護士要求全日制大專以上），聘用和崗位管理負責相關(guān)規(guī)范。

9、落實了崗位績效考核制度和社會保障政策。建立了綜合績效考核制度，醫(yī)院獎金分配實行了按崗位、工作量、服務質(zhì)量和工作績效取酬等相關(guān)政策，充分調(diào)動了醫(yī)務人員積極性；貫徹執(zhí)行了社會保障制度，切實保護了員工合法權(quán)益。

大型醫(yī)院巡查自查報告護理方面篇十

為了配合福建省衛(wèi)計委開展大型醫(yī)院巡查活動，根據(jù)福建省衛(wèi)計委關(guān)于印發(fā)《福建省大型醫(yī)院巡查工作實施方案（2015-2017年度）》文件精神，我院高度重視，結(jié)合我院實際情況開展了自查行動，現(xiàn)將醫(yī)療方面自查情況總結(jié)如下：

一、各項工作開展情況。

（一）切實維護人民群眾健康權(quán)益。

1、推進醫(yī)療機構(gòu)檢查、檢驗結(jié)果互認。2013年我院建立《南安市xx醫(yī)院臨床檢查結(jié)果互認制度》，規(guī)定同級醫(yī)療機構(gòu)檢查、檢驗結(jié)果互相認可，減少不必要的重復檢查，減輕患者經(jīng)濟負擔。

2、合理檢查、合理治療、合理用藥。2013年1月，醫(yī)院制定并下發(fā)了《南安市xx醫(yī)院藥品管理制度》，明確了我院藥品引進、抗菌藥物使用、基本藥物使用等方面的具體規(guī)定。醫(yī)院由業(yè)務院長牽頭，醫(yī)務科、藥劑科、質(zhì)控科等相關(guān)科室組成業(yè)務查房小組，每周一至周六到臨床科室業(yè)務查房，對科室合理檢查、合理治療、合理用藥情況進行監(jiān)督檢查并現(xiàn)場點評，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。醫(yī)務科、藥劑科每月組織處方點評、病歷評比，并將點評評比結(jié)果進行全院通報公示，并納入科室績效考核管理，臨床用藥管理委員會定期開會分析總結(jié)，促進藥品管理制度落到實處。

3、積極開展健康教育、健康咨詢和義診活動。要求全院醫(yī)護人員對住院病人入院后首先進行健康教育，健康指導。對門診病人進行健康教育，同時利用電視、公共宣傳欄、院報、義診、醫(yī)院網(wǎng)及微信公眾號等形式對全民進行健康教育，高血壓日、糖尿病日、愛眼日等進行義診活動并進行健康宣教。

（二）支持和指導下級醫(yī)療機構(gòu)，支援基層衛(wèi)生服務發(fā)展。

1、落實《福建省深化城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援工作實施意見》要求，對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。將衛(wèi)生支農(nóng)工作列入目標責任體制與醫(yī)院年度工作計劃，制定了《南安市xx醫(yī)院對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作實施方案》，成立了以許建軍院長為組長的衛(wèi)生支農(nóng)領(lǐng)導小組，完成了衛(wèi)生下鄉(xiāng)、對口支援、組派醫(yī)療隊等政府指令性任務，為大型社會公益性活動提供了醫(yī)療保障。2014-2015年共計參加了由市政府、市衛(wèi)計委指派的高招、中招、征兵體檢等醫(yī)療服務；完成了南安市石博會、農(nóng)博會等大型會議的醫(yī)療保障任務。參加了防汛醫(yī)療救護應急演練等公益性活動。與福醫(yī)大附屬第二醫(yī)院結(jié)成協(xié)作關(guān)系，簽訂了雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議，福醫(yī)大附屬二院骨科每周派一名專家來我院坐診，病人不出遠門即可通過我院享受到三級醫(yī)院專家診療服務，受到廣大患者的好評與認可。

（三）開展臨床路徑、規(guī)范化診療、單病種質(zhì)量控制等工作。

積極開展臨床路徑及單病種付費工作，2012年根據(jù)國家衛(wèi)計委有關(guān)文件精神，制定了我院臨床路徑實施方案，并對醫(yī)務人員進行了培訓，截止2015年5月我院共制定臨床路徑78條，病種數(shù)100多個，每月定期對臨床路徑的實施進行分析評價。

（四）開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作。

2014年度共組織5人參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。

（五）醫(yī)院設(shè)置、功能和任務復核區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)范化的定位要求。

2、制定了《南安市xx醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案》，參加上級指派的醫(yī)療緊急救治體系，接受政府指令性突發(fā)公共衛(wèi)生事件緊急醫(yī)療救援工作等公共衛(wèi)生服務。

（六）制定和實施人才發(fā)展規(guī)劃，加強人才培養(yǎng)和梯隊建設(shè)。建立了衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)實施方法，每年定期進行全院醫(yī)務人員“三基三嚴”培訓并考試，保證全員達標。

（七）圍繞患者為中心，建立科學的醫(yī)院管理體系，確保患者安全。

1、制定年度醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作計劃、質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案，定期總結(jié)工作進展情況。2014年8月份，我院成立質(zhì)量控制科，由xx任質(zhì)控科科長，協(xié)同相關(guān)科室定期到各科室督導檢查，各科室成立質(zhì)控小組，定期對各科室質(zhì)量控制情況上報，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

2、2014年度我院共組織全員進行法律法規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量、患者安全等相關(guān)知識培訓6次，2015年已組織2次，要求醫(yī)務人員對每位新入院病人都要進行健康宣教和安全教育，醫(yī)務科不定期進行督導檢查。

（八）加強臨床重點?？平ㄔO(shè)，提高醫(yī)院核心競爭力。

1、制定了《南安市xx醫(yī)院重點學科和特色?？瓢l(fā)展規(guī)劃（2013年。

-2018年）》，申請建立骨科、內(nèi)科做為醫(yī)院重點?？?。通過加大對重點?？普邇A斜、設(shè)立獨立病區(qū)、合理的科室布局、設(shè)置專項資金、購置醫(yī)療設(shè)備、培養(yǎng)人才等，在人、財、物方面給予重點支持。

2、制定了《南安市xx醫(yī)院全面提升醫(yī)院綜合能力工作實施方案》，預定利用2015-2017年3年時間，實現(xiàn)醫(yī)院管理法制化、科學化、規(guī)范化、信息化，全面提升我院綜合能力。

（九）加強急診綠色通道管理，及時救治急危重癥患者。

1、合理調(diào)配資源。抽調(diào)臨床科室骨干醫(yī)師到急診科輪轉(zhuǎn)，增強急診急救能力；急救設(shè)備和藥品標準化管理，醫(yī)護人員操作正規(guī)。

2、落實首診負責制，嚴禁推諉、拒診急診患者；完善科室與科室之間環(huán)節(jié)流程，保證各環(huán)節(jié)服務接口銜接緊密，保持連續(xù)性服務流程順暢、便捷、合理，確保了“急診綠色通道”的暢通。

3、建立無主病人救治流程，對不明身份的無主病人，及時救治同時上報醫(yī)務科或院總值班，按照救治流程對無主病人進行救治，嚴禁拒絕、推諉或拖延救治情況發(fā)生。

（十）優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程。

1、調(diào)整了檢驗科人力資源及檢驗報告流程，縮短患者等候時間，為患者提供了方便、快捷的檢查結(jié)果查詢服務。

2、2014年我院平均住院日為9.79天，2015年4月平均住院日為9.76天，較上一年度縮短。

3、患者入、出院事項實行了門診告知或者床邊告知。并在病房顯著粘貼出入院流程，為患者提供入、出院手續(xù)辦理及結(jié)算時間預約安排，減少患者等候時間。

4、我院采取增加服務窗口，縮短病人等候時間。對服務流程進行優(yōu)化，簡化環(huán)節(jié)，并且對門診布局進行了調(diào)整，使就診布局更加合理，方便患者就醫(yī)。統(tǒng)一制作了科室標識，使其規(guī)范、清楚、醒目。醫(yī)院為病人提供清潔、舒適、溫馨的就診環(huán)境和便民服務措施，做到有導診服務，有候診椅，有飲水設(shè)施、有輪椅等。創(chuàng)造條件，開展了預約掛號和診間預約服務，方便廣大患者就醫(yī)。

（十一）維護患者的合法權(quán)益，履行知情告知義務，保護患者隱私。

1、制定了《南安市xx醫(yī)院住院患者知情告知制度》，規(guī)定醫(yī)務人員在在診療活動中履行告知義務，并簽署相關(guān)知情同意書，保護醫(yī)患雙方合法權(quán)益。

2、在門診診室、治療室等執(zhí)行“一室一醫(yī)一患”診查制度，有效保護患者隱私。

（十二）建立醫(yī)患溝通制度，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

1、建立健全了《南安市xx醫(yī)院醫(yī)患溝通制度》，設(shè)立醫(yī)患溝通辦公室，規(guī)范了醫(yī)患溝通的內(nèi)容。

2、對全體醫(yī)護人員和新進醫(yī)護人員進行醫(yī)患溝通技巧培訓，每年保證至少進行1次，并在院報、宣傳欄等公開宣傳醫(yī)患溝通的好處、技巧等內(nèi)容，提高我院醫(yī)護人員對醫(yī)患溝通重要性的認識和醫(yī)患溝通的能力。

（十三）持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為。

1、切實落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。醫(yī)務科通過每天的業(yè)務查房、醫(yī)院半年目標考核、定期培訓考試等方式對全院醫(yī)護人員落實情況進行督導檢查，定期分析總結(jié)，并將檢查結(jié)果全院通報與公示，使核心制度落到實處，確保各項診療服務行為規(guī)范、合理，有效推進了合理檢查、合理用藥和合理治療。

2、建立健全了全院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，起草制定了《南安市xx醫(yī)院醫(yī)務科目標管理與績效考核評價細則》，并準備試運行。

（十四）醫(yī)務人員依法執(zhí)業(yè)。

1、醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)符合國家有關(guān)準入制度，嚴格落實國家各項法律法規(guī)和規(guī)章制度，做到依法執(zhí)業(yè)。對沒有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務人員，要求在規(guī)定時間內(nèi)考試不合格者調(diào)離現(xiàn)工作崗位、沒有執(zhí)業(yè)上崗證者嚴禁單獨從事所有醫(yī)療活動，全院無違反依法執(zhí)業(yè)情況發(fā)生。

2、制定南安市xx醫(yī)院會診管理制度，定期組織醫(yī)務人員進行《醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)知識培訓》，執(zhí)行《醫(yī)師外出會診管理規(guī)定》，無違規(guī)違紀情況發(fā)生。

（十五）建立健全并嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度。

1、制定了醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施，定期分析總結(jié)，找出不足，提出整改意見，并監(jiān)督落實。

2、加強對醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位質(zhì)量管理。醫(yī)院成立質(zhì)量控制科，定期對醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)及重點部門進行監(jiān)督管理。

（十六）加強醫(yī)療臨床技術(shù)管理，貫徹落實《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法》。

嚴格落實《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法》，已建立醫(yī)療技術(shù)目錄，實行醫(yī)療技術(shù)分類管理，落實手術(shù)分級與準入管理制度。

（十七）醫(yī)療安全防范處理。

1、建立了重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預案，成立領(lǐng)導小組，并明確了各自分工職責，組織實施情況好。2015年截止5月底發(fā)生醫(yī)療糾紛1起，去年同期發(fā)生3起，與去年同期相比減少2起。

2、建立健全了《臨床“危急值”報告制度》，明確“危急值”報告流程和相關(guān)規(guī)定。

3、制定了患者身份識別、手術(shù)安全核查制度與流程，提高了患者識別準確性，有效改進醫(yī)務人員之間溝通，減少醫(yī)療相關(guān)感染風險。建立相關(guān)評估制度，設(shè)置防滑、防跌倒設(shè)施，降低患者跌倒風險。

4、制定了《醫(yī)療事故責任追究制度》，對已經(jīng)定性的醫(yī)療事故，按醫(yī)院規(guī)定對責任人進行相關(guān)處理。

（十八）主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。

1、完善了《南安市xx醫(yī)院主動報告醫(yī)療安全（不良）事件制度和流程》，對不良事件的定性和上報流程，做出了具體規(guī)定，并督導實施。

2、完善了《輸血科輸血不良反應上報制度》。2014年出現(xiàn)輸血不良反應事件1起。

二、不足與措施。

（一）不足。

1、與各鄉(xiāng)鎮(zhèn)沒有建立雙向轉(zhuǎn)診制度及相關(guān)服務流程，2、臨床路徑入住率低，不達標。

3、對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不具備進行遠程醫(yī)療教學和診斷能力。

4、醫(yī)院沒有省級以上臨床重點專科，學科。沒有承擔省級以上項目。

5、沒有學科帶頭人選撥與激勵機制。

（二）措施。

1、積極與各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立雙向轉(zhuǎn)診工作并制定相關(guān)制度及服務流程。

2、積極擴大路徑覆蓋面，制訂新臨床路徑，修改不合理路徑。加強醫(yī)務人員培訓，指導。使臨床路徑更合理，更規(guī)范。爭取入住率達標。

3、對下級醫(yī)院的指導和培訓可以通過支農(nóng)巡診講課等方式進行。

4、積極制訂學科帶頭人選撥與激勵機制。

綜合以上，依據(jù)福建省衛(wèi)計委關(guān)于印發(fā)《福建省大型醫(yī)院巡查工作實施方案（2015-2017年度）》的精神，我院醫(yī)療管理方面將保持已取得的成績，繼續(xù)努力，及時整改工作中存在的不足，以更好地促進醫(yī)院健康發(fā)展，保證人民群眾健康權(quán)益，為全面提升醫(yī)院綜合服務能力不懈努力。

醫(yī)務科。

大型醫(yī)院巡查自查報告護理方面篇十一

為了配合xx省衛(wèi)計委開展大型醫(yī)院巡查活動，根據(jù)xx省衛(wèi)計委關(guān)于印發(fā)《xx省大型醫(yī)院巡查工作實施方案(20xx-20xx年度)》文件精神，我院高度重視，結(jié)合我院實際情況開展了自查行動，現(xiàn)將醫(yī)療方面自查情況總結(jié)如下：

(一)切實維護人民群眾健康權(quán)益。

1、推進醫(yī)療機構(gòu)檢查、檢驗結(jié)果互認。20xx年我院建立《南安市xx醫(yī)院臨床檢查結(jié)果互認制度》，規(guī)定同級醫(yī)療機構(gòu)檢查、檢驗結(jié)果互相認可，減少不必要的重復檢查，減輕患者經(jīng)濟負擔。

2、合理檢查、合理治療、合理用藥。20xx月，醫(yī)院制定并下發(fā)了《南安市xx醫(yī)院藥品管理制度》，明確了我院藥品引進、抗菌藥物使用、基本藥物使用等方面的具體規(guī)定。醫(yī)院由業(yè)務院長牽頭，醫(yī)務科、藥劑科、質(zhì)控科等相關(guān)科室組成業(yè)務查房小組，每周一至周六到臨床科室業(yè)務查房，對科室合理檢查、合理治療、合理用藥情況進行監(jiān)督檢查并現(xiàn)場點評，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。醫(yī)務科、藥劑科每月組織處方點評、病歷評比，并將點評評比結(jié)果進行全院通報公示，并納入科室績效考核管理，臨床用藥管理委員會定期開會分析總結(jié)，促進藥品管理制度落到實處。

3、積極開展健康教育、健康咨詢和義診活動。要求全院醫(yī)護人員對住院病人入院后首先進行健康教育，健康指導。對門診病人進行健康教育，同時利用電視、公共宣傳欄、院報、義診、醫(yī)院網(wǎng)及微信公眾號等形式對全民進行健康教育，高血壓日、糖尿病日、愛眼日等進行義診活動并進行健康宣教。

(二)支持和指導下級醫(yī)療機構(gòu)，支援基層衛(wèi)生服務發(fā)展。

1、落實《xx省深化城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援工作實施意見》要求，對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。將衛(wèi)生支農(nóng)工作列入目標責任體制與醫(yī)院年度工作計劃，制定了《南安市xx醫(yī)院對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作實施方案》，成立了以許建軍院長為組長的衛(wèi)生支農(nóng)領(lǐng)導小組，完成了衛(wèi)生下鄉(xiāng)、對口支援、組派醫(yī)療隊等政府指令性任務，為大型社會公益性活動提供了醫(yī)療保障。20xx-20xx計參加了由市政府、市衛(wèi)計委指派的高招、中招、征兵體檢等醫(yī)療服務;完成了南安市石博會、農(nóng)博會等大型會議的醫(yī)療保障任務。參加了防汛醫(yī)療救護應急演練等公益性活動。與福醫(yī)大附屬第二醫(yī)院結(jié)成協(xié)作關(guān)系，簽訂了雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議，福醫(yī)大附屬二院骨科每周派一名專家來我院坐診，病人不出遠門即可通過我院享受到三級醫(yī)院專家診療服務，受到廣大患者的.好評。

(三)開展臨床路徑、規(guī)范化診療、單病種質(zhì)量控制等工作。積極開展臨床路徑及單病種付費工作，20xx年根據(jù)國家衛(wèi)計委有關(guān)文件精神，制定了我院臨床路徑實施方案，并對醫(yī)務人員進行了培訓，截止20xx月我院共制定臨床路徑78條，病種數(shù)100多個，每月定期對臨床路徑的實施進行分析評價。

(四)開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作。20xx年度共組織5人參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。

(五)醫(yī)院設(shè)置、功能和任務復核區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)范化的定位要求。

1、承擔急危重癥和疑難疾病的診療，實行急診患者按病情輕重分級分類處置，對急性心腦血管疾病、嚴重創(chuàng)傷、急危重孕產(chǎn)婦、急危重老年患者、急危重兒科患者，先救治、后繳費，保證第一時間救治急危重患者。

2、制定了《南安市xx醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案》，參加上級指派的醫(yī)療緊急救治體系，接受政府指令性突發(fā)公共衛(wèi)生事件緊急醫(yī)療救援工作等公共衛(wèi)生服務。

(六)制定和實施人才發(fā)展規(guī)劃，加強人才培養(yǎng)和梯隊建設(shè)。建立了衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)實施方法，每年定期進行全院醫(yī)務人員“三基三嚴”培訓并考試，保證全員達標。

(七)圍繞患者為中心，建立科學的醫(yī)院管理體系，確?；颊甙踩?/p>

1、制定年度醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作計劃、質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案，定期總結(jié)工作進展情況。20xx月份，我院成立質(zhì)量控制科，由xx任質(zhì)控科科長，協(xié)同相關(guān)科室定期到各科室督導檢查，各科室成立質(zhì)控小組，定期對各科室質(zhì)量控制情況上報，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

2、20xx年度我院共組織全員進行法律法規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量、患者安全等相關(guān)知識培訓6次，20xx年已組織2次，要求醫(yī)務人員對每位新入院病人都要進行健康宣教和安全教育，醫(yī)務科不定期進行督導檢查。

(八)加強臨床重點?？平ㄔO(shè)，提高醫(yī)院核心競爭力。

1、制定了《南安市xx醫(yī)院重點學科和特色專科發(fā)展規(guī)劃》，申請建立骨科、內(nèi)科做為醫(yī)院重點專科。通過加大對重點?？普邇A斜、設(shè)立獨立病區(qū)、合理的科室布局、設(shè)置專項資金、購置醫(yī)療設(shè)備、培養(yǎng)人才等，在人、財、物方面給予重點支持。

2、制定了《南安市xx醫(yī)院全面提升醫(yī)院綜合能力工作實施方案》，預定利用20xx-20xx息化，全面提升我院綜合能力。

(九)加強急診綠色通道管理，及時救治急危重癥患者。

1、合理調(diào)配資源。抽調(diào)臨床科室骨干醫(yī)師到急診科輪轉(zhuǎn)，增強急診急力;急救設(shè)備和藥品標準化管理，醫(yī)護人員操作正規(guī)。

2、落實首診負責制，嚴禁推諉、拒診急診患者;完善科室與科室之間環(huán)流程，保證各環(huán)節(jié)服務接口銜接緊密，保持連續(xù)性服務流程順暢、便捷、合理，確保了“急診綠色通道”的暢通。

3、建立無主病人救治流程，對不明身份的無主病人，及時救治同時上報務科或院總值班，按照救治流程對無主病人進行救治，嚴禁拒絕、推諉或拖延救治情況發(fā)生。

(十)優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程。

1、調(diào)整了檢驗科人力資源及檢驗報告流程，縮短患者等候時間，為患者提供了方便、快捷的檢查結(jié)果查詢服務。

2、20xx年我院平均住院日為9.79天,較上一年度縮短。

3、患者入、出院事項實行了門診告知或者床邊告知,并在病房顯著粘貼出入院流程，為患者提供入、出院手續(xù)辦理及結(jié)算時間預約安排，減少患者等候時間。

4、我院采取增加服務窗口，縮短病人等候時間。對服務流程進行優(yōu)化，簡化環(huán)節(jié)，并且對門診布局進行了調(diào)整，使就診布局更加合理，方便患者就醫(yī)。統(tǒng)一制作了科室標識，使其規(guī)范、清楚、醒目。醫(yī)院為病人提供清潔、舒適、溫馨的就診環(huán)境和便民服務措施，做到有導診服務，有候診椅，有飲水設(shè)施、有輪椅等。創(chuàng)造條件，開展了預約掛號和診間預約服務，方便廣大患者就醫(yī)。

(十一)維護患者的合法權(quán)益，履行知情告知義務，保護患者隱私。

1、制定了《南安市xx醫(yī)院住院患者知情告知制度》，規(guī)定醫(yī)務人員在在診療活動中履行告知義務，并簽署相關(guān)知情同意書，保護醫(yī)患雙方合法權(quán)益。

2、在門診診室、治療室等執(zhí)行“一室一醫(yī)一患”診查制度，有效保護患者隱私。

(十二)建立醫(yī)患溝通制度，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

1、建立健全了《南安市xx醫(yī)院醫(yī)患溝通制度》，設(shè)立醫(yī)患溝通辦公室，規(guī)范了醫(yī)患溝通的內(nèi)容。

2、對全體醫(yī)護人員和新進醫(yī)護人員進行醫(yī)患溝通技巧培訓，每年保證至少進行1次，并在院報、宣傳欄等公開宣傳醫(yī)患溝通的好處、技巧等內(nèi)容，提高我院醫(yī)護人員對醫(yī)患溝通重要性的認識和醫(yī)患溝通的能力。

(十三)持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為。

1、切實落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。醫(yī)務科通過每天的業(yè)務查房、醫(yī)院半年目標考核、定期培訓考試等方式對全院醫(yī)護人員落實情況進行督導檢查，定期分析總結(jié)，并將檢查結(jié)果全院通報與公示，使核心制度落到實處，確保各項診療服務行為規(guī)范、合理，有效推進了合理檢查、合理用藥和合理治療。

2、建立健全了全院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，起草制定了《南安市xx醫(yī)院醫(yī)務科目標管理與績效考核評價細則》，并準備試運行。

(十四)醫(yī)務人員依法執(zhí)業(yè)。

1、醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)符合國家有關(guān)準入制度，嚴格落實國家各項法律法規(guī)和規(guī)章制度，做到依法執(zhí)業(yè)。對沒有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務人員，要求在規(guī)定時間內(nèi)考試不合格者調(diào)離現(xiàn)工作崗位、沒有執(zhí)業(yè)上崗證者嚴禁單獨從事所有醫(yī)療活動，全院無違反依法執(zhí)業(yè)情況發(fā)生。

2、制定南安市xx醫(yī)院會診管理制度，定期組織醫(yī)務人員進行《醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)知識培訓》，執(zhí)行《醫(yī)師外出會診管理規(guī)定》，無違規(guī)違紀情況。

(十五)建立健全并嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度。

1、制定了醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施，定期分析總結(jié)，找出不足，提出整改意見，并監(jiān)督落實。

2、加強對醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位質(zhì)量管理。醫(yī)院成立質(zhì)量控制科，定期對醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)及重點部門進行監(jiān)督管理。

(十六)加強醫(yī)療臨床技術(shù)管理，貫徹落實《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦嚴格落實《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法》，已建立醫(yī)療技術(shù)目錄，實行醫(yī)療技術(shù)分類管理，落實手術(shù)分級與準入管理制度。

(十七)醫(yī)療安全防范處理。

1、建立了重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預案，成立領(lǐng)導小組，并明確了各自分工職責，組織實施情況好。20xx年截止5月底發(fā)生醫(yī)療糾紛1去年同期發(fā)生3起，與去年同期相比減少。

2、建立健全了《臨床“危急值”報告制度》，明確“危急值”報告流程和相關(guān)規(guī)定。

3、制定了患者身份識別、手術(shù)安全核查制度與流程，提高了患者識別準確性，有效改進醫(yī)務人員之間溝通，減少醫(yī)療相關(guān)感染風險。建立相關(guān)評估制度，設(shè)置防滑、防跌倒設(shè)施，降低患者跌倒風險。

4、制定了《醫(yī)療事故責任追究制度》，對已經(jīng)定性的醫(yī)療事故，按醫(yī)院規(guī)定對責任人進行相關(guān)處理。

(十八)主動報告醫(yī)療安全(不良)事件。

1、完善了《南安市xx醫(yī)院主動報告醫(yī)療安全(不良)事件制度和流程》，對不良事件的定性和上報流程，做出了具體規(guī)定，并督導實施。

2、完善了《輸血科輸血不良反應上報制度》。20xx年出現(xiàn)輸血不良反應事。

(一)不足1、與各鄉(xiāng)鎮(zhèn)沒有建立雙向轉(zhuǎn)診制度及相關(guān)服務流程。

2、臨床路徑入住率低，不達標。

3、對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不具備進行遠程醫(yī)療教學和診斷能力。

4、醫(yī)院沒有省級以上臨床重點?？疲瑢W科。沒有承擔省級以上項目。

5、沒有學科帶頭人選撥與激勵機制。

(二)措施。

1、積極與各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立雙向轉(zhuǎn)診工作并制定相關(guān)制度及服務流程。

2、積極擴大路徑覆蓋面，制訂新臨床路徑，修改不合理路徑。加強醫(yī)務人員培訓，指導。使臨床路徑更合理，更規(guī)范。爭取入住率達標。

3、對下級醫(yī)院的指導和培訓可以通過支農(nóng)巡診講課等方式進行。

4、積極制訂學科帶頭人選撥與激勵機制。

綜合以上，依據(jù)xx省衛(wèi)計委關(guān)于印發(fā)《xx省大型醫(yī)院巡查工作實施方案(20xx-20xx年度)》的精神，我院醫(yī)療管理方面將保持已取得的成績，繼續(xù)努力，及時整改工作中存在的不足，以更好地促進醫(yī)院健康發(fā)展，保證人民群眾健康權(quán)益，為全面提升醫(yī)院綜合服務能力不懈努力。

大型醫(yī)院巡查自查報告護理方面篇十二

根據(jù)黃岡市衛(wèi)計委《關(guān)于開展大型公立醫(yī)院巡查工作的通知》（黃岡衛(wèi)生計生函[2015]136號）文件精神，我院迅速按《黃岡市大型公立醫(yī)院巡查自查表》逐項展開自查工作，將具體自查情況總結(jié)如下：

一、指導思想明確，組織制度到位。

醫(yī)院深入貫徹落實黨的十八大精神和《中共國家衛(wèi)生計生委黨組貫徹落實的實施辦法》有關(guān)精神，堅持以科學發(fā)展觀為指導，堅持以人為本，按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關(guān)要求，堅持從醫(yī)院的實際情況出發(fā)，繼續(xù)把以病人為中心，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保障患者合法權(quán)益，改善醫(yī)療服務，優(yōu)化服務流程，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系作為主要內(nèi)容，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務和醫(yī)院管理水平，保障醫(yī)療安全。醫(yī)院在院兩委的領(lǐng)導下，層層負責，分工明確，落實到人，實行責任追究制。督查方式以定期與不定期相結(jié)合，做到每月由分管院長具體負責，及時通報，及時整改，并與季度考核相結(jié)合。醫(yī)院健全醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)，完善了各項管理規(guī)章制度。對科學規(guī)范的公立醫(yī)院管理體制也進行了積極探索。

二、工作重點突出，內(nèi)容涵蓋全面（一）始終堅持反腐倡廉建設(shè)。

1、醫(yī)院反腐倡廉建設(shè)總體情況良好。醫(yī)院建立了以勞威文院長為組長、紀檢書記為常務副組長、兩委班子成員為副組長、相關(guān)科室負責人為成員的懲防體系建設(shè)領(lǐng)導小組，完善了醫(yī)院紀檢監(jiān)察室建設(shè)，制訂了反腐倡廉相關(guān)工作計劃，細化了工作目標和措施，將懲治和預防腐敗體系建設(shè)工作納入醫(yī)院整體工作這中，制定了具體的工作計劃和方案，統(tǒng)一部署落實，切實貫徹落實了黨風廉政建設(shè)責任制和醫(yī)療衛(wèi)生糾風工作責任制、《中共國家衛(wèi)生計生委黨組貫徹落實的實施辦法》、中央八項規(guī)定等相關(guān)規(guī)范制度，并針對醫(yī)院日常工作中“權(quán)、錢、人、項目”等重點環(huán)節(jié)制定了完善的規(guī)定和實施細則，形成了較為完備的制度體系，并認真貫徹落實；有針對性的對全院干部職工開展了形式多樣的反腐倡廉宣傳教育活動；完善了廉潔風險防控工作，安裝了電子監(jiān)察系統(tǒng)，實施了廉潔風險動態(tài)監(jiān)控，實行了黨風廉政建設(shè)臺賬式管理。

2、健全完善了決策機制。健全了黨委、行政領(lǐng)導班子議事規(guī)則和工作規(guī)則，落實了“一把手”末位發(fā)言制；建立并落實了“三重一大”事項集體討論決定制度，健全了決策權(quán)、執(zhí)行權(quán)、監(jiān)督權(quán)相互制約又相互協(xié)調(diào)的權(quán)力結(jié)構(gòu)和運行機制，無主要負責人直接分管人事、財務、基建和物資采購等違規(guī)現(xiàn)象；健全了民主決策制度，充分發(fā)揮了職代會和專業(yè)委員會的職責職能。

3、嚴防商業(yè)賄賂現(xiàn)象。積極在全院干部職工中開展紀律法制教育和警示教育，加強了對財務、基建、藥劑、信息、采購等重點部門和關(guān)鍵崗位人員的監(jiān)督，加強了處方權(quán)監(jiān)管，落實了藥品用量動態(tài)監(jiān)測和超常預警制度，不當處方院內(nèi)公示和點評制度，推行陽光用藥，安裝了反統(tǒng)方系統(tǒng)，防范非法統(tǒng)方，強化處方管理；全面落實了醫(yī)藥購銷廉潔協(xié)議制度、醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂不良記錄制度。

4、加強了醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)。建立并落實了醫(yī)師定期考核管理制度，健全了醫(yī)德考評制度，完善了全院干部職工醫(yī)德醫(yī)風考評檔案，積極開展?jié)M意度調(diào)查工作，定期收集社會評價意見反饋全體職工，不斷整改完善提高，持續(xù)改進。

5、推行院務公開。健全了院務公開組織領(lǐng)導，全面落實了院務公開工作機制。

6、創(chuàng)造了良好環(huán)境，大力宣傳典型，職工滿意度高。制訂了較為詳細的職工工作制度，開設(shè)了職工食堂，對新招的外地職工負責安排住宿，條件優(yōu)越，環(huán)境優(yōu)美；大力宣傳和表彰服務過程中先進人物和先進事跡，營造了人人爭優(yōu)的良好氛圍，職工對院領(lǐng)導班子、對工作環(huán)境、生活環(huán)境、醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展?jié)M意度高。

（二）切實貫徹落實了“九不準”

將醫(yī)療衛(wèi)生行風建設(shè)“九不準”、醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范等編印成冊，全院干部職工人手一冊，并組織學習，醫(yī)院組織督查專班不定期地下科室督查學習成效，積極查處違反“九不準”規(guī)定的行為，目前未發(fā)現(xiàn)全院各部門和職工有違反“九不準”情況。

（三）建立了醫(yī)院管理科學長效機制。

1、落實了公立醫(yī)院改革重點任務工作，切實維護人民群眾健康權(quán)益。開展了多種方式的門診預約診療服務，優(yōu)化了門急診環(huán)境和流程，開設(shè)了便民門診服務，急診綠色道24小時暢通，推行了同級醫(yī)療機構(gòu)檢查、檢驗結(jié)果互認、優(yōu)質(zhì)護理服務、“志愿者服務在醫(yī)院”活動，落實了醫(yī)療投訴處理辦法、首訴負責制；堅持合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，開展健康教育和患者隨訪、健康咨詢和義診等多種形式的公益社會活動。

2、認真落實了對口技援、支邊等醫(yī)療工作。與武漢三醫(yī)院簽訂了對口支援協(xié)議并認真落實；對花橋衛(wèi)生院、大法寺中心衛(wèi)生院、石佛寺衛(wèi)生院、大金衛(wèi)生院和龍坪衛(wèi)生院五家基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂了對口支援協(xié)議，定期派駐專家通過教學查房、手術(shù)示教、專家門診等多種方式對基層醫(yī)院進行技術(shù)培訓，建立并實施了雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務流程，承擔并出色完成了政府指派的大型社會活動醫(yī)療保障任務，2013年按照黃岡市的要求派遺超聲科醫(yī)師岳敏同志入新疆支邊一年并出色完成了任務。

3、開展了臨床路徑、規(guī)范化診療、單病種質(zhì)量控制等工作。健全了臨床路徑領(lǐng)導小組，完善了臨床路徑相關(guān)制度，完成臨床路徑培訓工作，認真開展了縣級醫(yī)院50個臨床路徑病種，入徑率達標；推行了日間手術(shù)。4、出色完成了傳染病等疾病的救治工作。建立了健全的傳染病管理制度及診療操作規(guī)范，加強了人員培訓，實行了傳染病預檢、分診制度，落實了食源性疾病監(jiān)測報告制度，出色完成了甲型流感防治、手足口病等傳染病的防治工作；嚴格執(zhí)行了《病原微生物實驗室生物安全管理條例》及相關(guān)規(guī)范。

5、開展了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作和各類科研工作。健全了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓領(lǐng)導小組，明確規(guī)培師資，通過院內(nèi)網(wǎng)絡、轉(zhuǎn)科培訓、技能操作考核、學術(shù)活動等多種形式對住院醫(yī)師進行規(guī)培；制訂了切實可行的科研規(guī)劃和工作計劃，2014年申報了三項省級科研課題，并積極實施研究工作。

6、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務進一步完善。制訂了醫(yī)院發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃，集全院之力按三級醫(yī)院標準建設(shè)新院，2016年實現(xiàn)整體搬遷，屆時醫(yī)院設(shè)置、功能將更趨完善。

7、加強了領(lǐng)導班子能力建設(shè)、作風建設(shè)。院領(lǐng)導定期接受相關(guān)法律法規(guī)規(guī)章和管理知識培訓，加強了領(lǐng)導班子團隊意識和協(xié)作精神。

8、加強了人才培養(yǎng)和梯隊建設(shè)，建立了全員聘用制度和崗位管理制度。完善了衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)和梯隊建設(shè)規(guī)劃并切實實施，定期組織了醫(yī)務人員“三基三嚴”培訓考核，考核全員達標，加強了重點學科建設(shè)和人才培養(yǎng)，對學科帶頭人實行選拔和激勵機制；建立了全員聘用制度和崗位管理制度，嚴格人才引進（臨床醫(yī)生要求一本以上，醫(yī)技人員要求二本以上、護士要求全日制大專以上），聘用和崗位管理負責相關(guān)規(guī)范。

9、落實了崗位績效考核制度和社會保障政策。建立了綜合績效考核制度，醫(yī)院獎金分配實行了按崗位、工作量、服務質(zhì)量和工作績效取酬等相關(guān)政策，充分調(diào)動了醫(yī)務人員積極性；貫徹執(zhí)行了社會保障制度，切實保護了員工合法權(quán)益。

10、完善了醫(yī)院管理規(guī)章制度和組織機構(gòu)，建立了科學規(guī)范的醫(yī)院管理體制。成立了職工會，建立了各專業(yè)質(zhì)量管理委員，完善了民主管理和院務公開制度，領(lǐng)導班子分工明確，職能部門獨立設(shè)置并正常運轉(zhuǎn)，醫(yī)院管理規(guī)章制度和崗位職責健全；實行了院長任期目標責任制和離任審計制，開展了新農(nóng)合住院病人即時結(jié)報工作，醫(yī)院管理信息化建設(shè)逐步完善。

11、積極開展臨床重點專科建設(shè)，提高了醫(yī)院核心競爭力；醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展有亮點和新舉措。

把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。積極參加無錫市及崇安區(qū)的醫(yī)療緊急救治體系，接受政府指令完成突發(fā)公共事件緊急醫(yī)療救援工作以及其他公共衛(wèi)生任務。積極開展義診、百名醫(yī)生下企業(yè)等多種形式的公益性社會活動?？刂漆t(yī)院特需服務的規(guī)模，處處為病人著想，積極推進臨床路徑及單病種質(zhì)量控制等工作，到年底為止，在全院已在外科、眼科、婦科及兒科推行5種疾病的臨床路徑，大大減輕了患者的經(jīng)濟負擔，保障了醫(yī)療安全。醫(yī)院根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)，承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務。嚴格執(zhí)行了傳染病預檢分診制度和報告制度。

（二）醫(yī)院歷來重視人才的培養(yǎng)和干部隊伍的建設(shè)，尤其近兩年來派遣醫(yī)務人員分批赴新加坡、上海等高級別醫(yī)院進修學習，帶回了新的理念與技術(shù)，加強了醫(yī)院臨床重點專科建設(shè)，提高醫(yī)院核心競爭力，也大力促進了醫(yī)院的發(fā)展和干部隊伍的建設(shè)，同時醫(yī)院的梯隊建設(shè)也愈發(fā)厚實，“賽馬不相馬”一直作為醫(yī)院選拔人才的座右銘。

（三）醫(yī)院建立了全員聘用制度和崗位責任制度。落實崗位績效考核制度，完善內(nèi)部分配機制，調(diào)動了醫(yī)務人員積極性。根據(jù)無錫市的社保政策，落實社會保障政策，切實保障工作人員合法權(quán)益。

（四）醫(yī)療服務方面，全體醫(yī)務人員進一步強化服務意識，改善醫(yī)療服務，優(yōu)化服務流程，不斷提高醫(yī)療服務能力和服務水平。積極探索適合醫(yī)院院情的志愿者服務模式，逐步完善志愿者服務的管理制度和工作機制，認真組織開展志愿者醫(yī)院服務和醫(yī)務人員志愿服務相關(guān)工作，促進醫(yī)患關(guān)系和諧。加強門診信息公開與咨詢服務，規(guī)范預約診療工作制度，不斷提高門診患者預約掛號、預約診療服務比例。優(yōu)化門急診和入、出院服務流程，簡化環(huán)節(jié)，提高效率，通過提高醫(yī)療技術(shù)，增加醫(yī)療手段，縮短患者診療等候時間及平均住院日。建立醫(yī)患溝通制度，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，維護患者的合法權(quán)益，履行知情告知義務，保護患者隱私。規(guī)范醫(yī)院投訴管理，及時調(diào)查處理醫(yī)療投訴并通過投訴不斷改進工作。

（五）醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)，按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范。醫(yī)務人員依法執(zhí)業(yè)，不斷根據(jù)業(yè)務需要，嚴格執(zhí)業(yè)地點的變更。建立健全并嚴格執(zhí)行首診負責、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術(shù)前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。貫徹落實《病歷書寫基本規(guī)范》和《電子病歷基本規(guī)范》，規(guī)范病歷書寫行為以及電子病歷系統(tǒng)建設(shè)和電子病歷的臨床應用，加強病歷內(nèi)涵建設(shè)，提高病歷質(zhì)量。完善醫(yī)療技術(shù)準入和管理制度，加強醫(yī)療臨床技術(shù)管理，促進醫(yī)學科學發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)臨床合理應用。建立健全醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案。每年對開展的第一類醫(yī)療技術(shù)進行技術(shù)審核，嚴格管理；加強了第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應用的管理，不得開展未經(jīng)批準技術(shù)的臨床研究和臨床應用；加強對醫(yī)療技術(shù)臨床應用情況進行規(guī)范化管理,特別是白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)和婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)的準入管理；完善手術(shù)分級管理制度，嚴格依據(jù)江蘇省制定的醫(yī)院手術(shù)分級目錄，嚴格按照規(guī)定對醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)能力進行審核并通過后，方可授予相應的手術(shù)權(quán)限，并實施動態(tài)管理；建立醫(yī)療技術(shù)風險預警機制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預案并組織實施。規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械行為。加強平安醫(yī)院建設(shè)，建立第三方調(diào)解機制和醫(yī)療責任保險制度。能主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。

（六）完善醫(yī)院藥事管理委員會相關(guān)工作與管理制度并認真落實;貫徹落實《中國國家處方集》，制定醫(yī)院處方集，并認真組織培訓、實施和評估工作，促進臨床合理用藥;完善并認真落實處方點評制度;加強合理用藥監(jiān)測，認真、及時、準確做好數(shù)據(jù)的收集和上報工作，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預;規(guī)范抗菌藥物臨床應用管理,建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，切實采取措施推進抗菌藥物合理應用工作;以嚴格控制i類切口手術(shù)預防用藥為重點，進一步加強圍手術(shù)期抗菌藥物預防性應用的管理,加強臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制;建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實;建立臨床藥師制，有明確的臨床藥師崗位職責和相應的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫(yī)療質(zhì)量管理體系中的責任和任務并認真落實。

（七）繼續(xù)推進與落實“病人安全目標”;落實各項查對制度，認真做好手術(shù)、輸血、用藥、檢驗等醫(yī)療服務重點環(huán)節(jié)的安全核查工作。積極開展醫(yī)院感染監(jiān)測、建立醫(yī)院感染信息報告制度，做到出現(xiàn)問題及時發(fā)現(xiàn)、及時處理，最大限度地降低醫(yī)院感染對患者造成的危害;加強手術(shù)室、血液透析室、消毒供應室等重點部門以及醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌等重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染防控；開展醫(yī)院感染管理專兼職人員和醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)醫(yī)務人員的醫(yī)院感染防控知識培訓，強化醫(yī)院感染防控意識，提高醫(yī)院感染防控水平。進一步規(guī)范臨床用血管理，促進臨床科學、合理用血，保障臨床用血安全。輸血管理委員會進一步做好臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導工作，積極開展臨床合理用血、科學用血的教育、培訓和檢查工作；臨床科室根據(jù)用血規(guī)范和實際工作情況，制定月臨床用血計劃，并對醫(yī)務人員用血情況開展評估；輸血科進一步完善質(zhì)量管理體系，制定血液儲備計劃，做好臨床用血的儲存、檢測和發(fā)放；建立科學有效的輸血不良反應及緊急用血應對預案，并認真落實。

（八）加強醫(yī)院后勤保障管理，做好消防、保衛(wèi)以及水、電、氣、暖供應的安全管理工作。建立定期排查安全生產(chǎn)基礎(chǔ)設(shè)施、技術(shù)裝備、作業(yè)環(huán)境、防控手段等方面存在的安全隱患的工作機制，重點加強針對安全生產(chǎn)制度建設(shè)、安全管理組織體系、責任落實、勞動紀律、現(xiàn)場管理、事故查處等方面薄弱環(huán)節(jié)的整改工作。重點要求：建立完善的安全生產(chǎn)組織領(lǐng)導、管理機構(gòu)、規(guī)章制度、操作規(guī)程、標準等，明確人員配置要求，認真組織落實;加強對安全生產(chǎn)重要設(shè)施、裝備、關(guān)鍵設(shè)備和裝置的日常管理維護、保養(yǎng)并保障安全運行，防止漏電、漏氣、漏水；完善勞動保護用品的配備和使用；確保消防通道暢通，無障礙物，消防設(shè)備齊全，標志醒目，專人管理，設(shè)有消防預警系統(tǒng)；加強應急管理，完善各類應急預案的制定、應急救援物資的配備和維護，定期開展應急演練；加強對放射科、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。加強醫(yī)療質(zhì)量管理與控制,積極配合衛(wèi)生行政部門主導的質(zhì)控中心建設(shè)，接受衛(wèi)生行政部門和質(zhì)控中心的質(zhì)控檢查，報送質(zhì)控信息，根據(jù)反饋信息組織整改，改進醫(yī)療質(zhì)量。

（九）加強護理工作，落實基礎(chǔ)護理，改善護理服務，提高護理質(zhì)量。進一步建立健全護理工作規(guī)章制度、疾病護理常規(guī)和護理服務規(guī)范、標準，建立護士崗位責任制，規(guī)范護士的執(zhí)業(yè)行為；維護護士的合法權(quán)益，合同制護士與編制護士同工同酬；細化分級護理的服務內(nèi)涵、服務項目，完善并落實加強臨床護理工作的各項規(guī)章制度，逐步扭轉(zhuǎn)由患者家屬或者家屬自聘護工承擔患者生活護理的局面；扎實開展“優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程”活動。

（十）財務方面嚴格執(zhí)行國家財經(jīng)法律法規(guī)和制度規(guī)定，建立健全財務管理制度和崗位職責。堅持“統(tǒng)一領(lǐng)導、集中管理”的財務管理原則，一切財務收支活動納入財務部門統(tǒng)一管理，嚴禁在醫(yī)院財務部門之外設(shè)立賬外賬、小金庫。.建立健全醫(yī)院財務會計內(nèi)控制度并有效實施。建立健全醫(yī)院內(nèi)部審計制度并有效實施。建立醫(yī)院成本核算與控制制度并有效實施。嚴格執(zhí)行國家藥品價格政策和醫(yī)療服務收費政策，規(guī)范收費管理工作。嚴格資產(chǎn)管理，確保國有資產(chǎn)安全、完整。建立大型設(shè)備購置、工程項目的立項論證、效益評估制度并有效實施。嚴格遵守《政府采購法》、《招標投標法》。每季對醫(yī)院經(jīng)濟運營績效進行初步評價。

（十一）醫(yī)院建立完善懲治和預防腐敗體系。定期考核醫(yī)院基層黨組織建設(shè)。落實醫(yī)師執(zhí)業(yè)考核制度和醫(yī)德醫(yī)風考評制度。加強醫(yī)院文化建設(shè)和醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)，開展醫(yī)務人員法制紀律教育、人文素質(zhì)培養(yǎng)和職業(yè)素質(zhì)教育。增強院務公開意識，全面推行院務公開制度。醫(yī)院全力創(chuàng)造良好的職工工作、生活和學習環(huán)境與條件。醫(yī)院職工對醫(yī)院管理工作的評價與滿意度與社會對醫(yī)院服務及質(zhì)量的評價與滿意度均做到了雙豐收。

三、亮點與不足（一）亮點：

今年以來，醫(yī)院各項工作均取得長足進步，多次獲得上級部門的肯定，醫(yī)院工作今年再上新臺階。在去年年檢取得高分的情況下，醫(yī)保工作今年取得新輝煌。醫(yī)院今年的重頭戲，新醫(yī)院的建設(shè)也如期完工，醫(yī)院即將遷入新址，作為一個新平臺，醫(yī)院獲得了更大的發(fā)展空間。

（二）不足：

同時也要看到，醫(yī)院也存在不足之處，主要表現(xiàn)在作為兩大?？?，還未取得市級重點專科的名稱，新技術(shù)新項目急待加強。但醫(yī)院建設(shè)不是一朝一夕的事情，而是需要在建設(shè)過程中不斷完善，不斷創(chuàng)新的工作。

綜合以上，依據(jù)《江蘇省大型醫(yī)院巡查工作方案（2010版）》的精神，醫(yī)院將保持已取得的成績，繼續(xù)努力。為創(chuàng)建合格的公立大型醫(yī)院作出自己的努力。

大型醫(yī)院巡查自查報告護理方面篇十三

尊敬的領(lǐng)導和巡視組各位專家:。

大家上午好！

寒冬臘月，北風凜冽，在這蓄勢待發(fā)的季節(jié)，我們迎來了省大型中醫(yī)醫(yī)院巡查專家組成員一行蒞臨我院檢查指導工作，這是對我院最大的關(guān)懷和鼓勵，有了你們的檢查指導，我院各項管理工作將邁上一個更新、更高的臺階。在此我代表九江市中醫(yī)醫(yī)醫(yī)院全體員工向巡查組成員表示熱烈的歡迎和誠摯的問候。

大型醫(yī)院巡查是我院繼等級評審之后迎來的又一重要檢驗，是驗證我們醫(yī)院行業(yè)作風、醫(yī)療管理等方面的又一重要時刻！我院對省衛(wèi)計委的這次巡查非常重視并積極響應，在短時間內(nèi)結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定出醫(yī)院行動計劃及巡查工作實施方案，并成立領(lǐng)導小組及辦公室。同時，將行動計劃納入年醫(yī)院重點工作，與深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的各項重點工作統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、同步推進。通過前一階段的自查，我們找出了問題，完善了制度，提高了認識,醫(yī)院廣大職工，特別是各部門、各重要崗位的負責人，又一次受到了深刻的組織紀律教育和法制法規(guī)教育。

大型醫(yī)院巡查是為了落實黨風廉政建設(shè)主體責任，進一步加強衛(wèi)生計生行業(yè)作風建設(shè),維護公立醫(yī)院公益性,保障人民群眾健康權(quán)益。根據(jù)《巡查方案》部署，本次巡查以全省三級中醫(yī)醫(yī)院為重點單位；以反腐倡廉建設(shè)、行業(yè)作風建設(shè)、醫(yī)院管理、經(jīng)濟管理等方面為主要內(nèi)容。

來我們醫(yī)院巡查的專家組由（?。┦行l(wèi)生計生行政部門領(lǐng)導xxx同志帶隊,巡查工作組成員由紀檢監(jiān)察、糾風、醫(yī)院管理、醫(yī)療管理、護理管理、藥事管理、醫(yī)院感染管理、財務和審計管理等相關(guān)管理人員和專家組成。

這次大型醫(yī)院巡查，反腐倡廉是巡查工作重點。所以，也被解讀為對各大醫(yī)院的一次反腐風暴，也是在新常態(tài)下深入推動公立醫(yī)院改革、完善大型公立醫(yī)院懲防體系建設(shè)、維護公立醫(yī)院公益性，保障人民群眾健康權(quán)益的重要手段。

通過此次巡查，我們將發(fā)揚長處，糾正不足。在醫(yī)藥購銷、后勤工程、物資管理、財務管理及三重一大制度執(zhí)行等重點環(huán)節(jié)上，我們將從人員任用、制度執(zhí)行、行為監(jiān)控等方面，進一步采取更有效的措施，繼續(xù)完善防治體系，消除不良隱患于萌芽狀態(tài)。

對于這次巡查，我們將與專家組積極配合，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，逐個進行原因分析，通過多種手段分別予以解決。

今后，我院會以此為契機，繼續(xù)加強組織領(lǐng)導，注重督導檢查，統(tǒng)一思想，凝聚共識，切實履行職責，不斷提高職業(yè)素養(yǎng)，提升執(zhí)業(yè)水平，改善醫(yī)療服務，力爭做到讓人民群眾便捷就醫(yī)、有效就醫(yī)、安全就醫(yī)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，讓各界民眾切實享受到改善醫(yī)療服務和大型醫(yī)院巡查工作帶來的變化和實惠。大力弘揚醫(yī)務人員“不畏艱苦、甘于奉獻、救死扶傷、大愛無疆”的行業(yè)精神，為譜寫新鄉(xiāng)市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)新篇章做出更大的貢獻。

尊敬的各位領(lǐng)導、巡查組專家及與會的全體同志們：

大家下午好!今天，省大型醫(yī)院巡查組在我院進行了為期x天的巡查工作，專家們不顧旅途勞頓，不辭辛苦地下到醫(yī)院各職能部門和臨床科室進行全面、深入、細致的檢查，實事求是地將檢查的詳細情況向我們進行了反饋，這些詳實的數(shù)據(jù)、客觀的內(nèi)容真實地反映了我院總體工作情況。我代表xx醫(yī)院領(lǐng)導班子及全體職工對專家們的辛勤勞動與辛苦付出表示衷心的感謝！也順便向我們勤懇敬業(yè)、團結(jié)協(xié)作的全院職工表示親切的問候和崇高的敬意！這次，巡查組按照省大型醫(yī)院巡查方案部署，分紀檢監(jiān)察、醫(yī)院管理、醫(yī)療管理、護理管理、藥事管理、醫(yī)院感染管理、財務和審計管理七個組，通過“聽取匯報、查閱資料、列席會議、召開座談會、實地訪視、現(xiàn)場訪談、問卷調(diào)查、民主測評、公開征求意見、財務和統(tǒng)計資料分析、醫(yī)療信息統(tǒng)計分析”等方法開展現(xiàn)場巡查，工作量非常之大。

剛才，xxx代表xxx組給我們進行了巡查情況反饋，提出了……；xxx代表xxx組給我們提出了…...。非常感謝專家們提出的既誠懇又寶貴的意見，感謝你們對我院工作的鼓勵、支持和鞭策，你們誠懇的專業(yè)態(tài)度和嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L讓我們非常感動，深受啟發(fā)，增強了我們前進的信心和動力。今后，對專家組提出的優(yōu)點、長處我們將一如既往，繼續(xù)發(fā)揚；指出的缺點、不足我們將認真反思，積極整改。通過監(jiān)督考核、完善制度、專項治理、綜合治理等多種途徑、措施、方法、手段，進一步加強醫(yī)院管理，改進服務流程，改善服務措施，提高服務質(zhì)量，打造良好的就醫(yī)環(huán)境和信得過的行業(yè)作風，為廣大人民群眾提供安全、優(yōu)質(zhì)、價廉、便捷的醫(yī)療服務！

最后，祝大家工作進步，生活美滿，萬事如意！

謝謝！2015.10。

大型醫(yī)院巡查自查報告護理方面篇十四

3、年度上報價格成本測算系統(tǒng)。

4、上報單位債務情況（月報、季報、年報,分別向財政廳、審計署、審計廳、衛(wèi)計委）；

5、12月通過政財審批準備購入成本核算系統(tǒng)；

6、已全部補發(fā)退休人員增加工資；

7、農(nóng)合單病種費用和日間手術(shù)費用測算已上報初稿；

8、實現(xiàn)財政票據(jù)電子化；

9、在職和離休人員工資已經(jīng)兌現(xiàn)；

10、補發(fā)了取暖費增加部分；

11、完成了稅務登記證的變更手續(xù)及個稅系統(tǒng)的升級工作；

12、通過衛(wèi)計委委派同行會計事務所的財務工作審計；

13、完成年度會計報表審計；

14、完成政府采購系統(tǒng)報表（月報、季報、年報）。

15、完成財政資金結(jié)余情況、衛(wèi)計委快報、國家衛(wèi)計委、財政廳、建設(shè)廳等年度報表。

1、與省醫(yī)合作共建。

經(jīng)反復多次測算、協(xié)商，達成一致，并簽署了合作共建協(xié)議，于8月18日開業(yè)，正式投入使用。

2、醫(yī)改，取消藥品加成，通過調(diào)整價格進行補償，反復經(jīng)過7次測算，已經(jīng)定稿，于20xx年1月1日起實施。

3、全國價格成本測算系統(tǒng)上報。

財務、醫(yī)務、信息分別派人外出培訓，經(jīng)各部門配合，用近一個月的時間填報，已經(jīng)上報國家衛(wèi)計委成功。

4、單位債務情況上報。

根據(jù)晉財辦債【20xx】4號文件，《關(guān)于召開統(tǒng)計融資平臺公司債務等有關(guān)數(shù)據(jù)布置會的通知》要求，已將20xx―20xx年我單位債務情況如實上報。

5、財政專項，購買設(shè)備等網(wǎng)上申報采購。

財政專項，手術(shù)室凈化工程、購買呼吸機等設(shè)備已經(jīng)在政府采購網(wǎng)絡審批，并已辦理招標手續(xù)完成；物業(yè)、保安等也已辦理招標手續(xù)完成，無線局域網(wǎng)、成本核算和預算管理系統(tǒng)，已經(jīng)辦理政府采購網(wǎng)絡審批，正在進行招標采購之中。

6、配合人事部門核算退休人員增加工資和計算并補發(fā)20xx年-20xx年公開招聘人員的工資：接財政廳緊急通知，退休人員增加退休費，從2016年1月份起執(zhí)行，本月都已發(fā)放到位。

7、農(nóng)合單病種費用測算和日間手術(shù)費用測算。

由于時間緊、任務重，經(jīng)加班、加點，已將測算的單病種和日間手術(shù)費用初稿上報。

1、目前科室工作中存在的主要問題是，今年以來，財政、社保、醫(yī)改、政采等各項政策變化較大，對醫(yī)院財務管理工作提出了新要求，一些不適應新政策的方面需要盡快調(diào)整適應。

2、科室制度建設(shè)和人員配置比較薄弱。

醫(yī)院的財務管理還有薄弱環(huán)節(jié)，個別財務制度需要根據(jù)新政策調(diào)整和重新擬定?？剖胰藛T配置嚴重短缺，每個人都是一人多崗，工作量大但是業(yè)務還有待提升，人才梯隊建設(shè)缺位。

3、新預算法實施后預算工作的重要性凸顯。

新預算法突出了沒有預算不安排支出的管理思想，要求將單位各項支出全部納入預算，這就要求編制預算更加細化，并留有一定余量。同時預算編制與政府采購、收入管理、資金支付相結(jié)合。新預算法實施后，要求日常財務管理更加精細化，合理進行經(jīng)濟分析、預測。

針對當前科室工作中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，按照我院20xx年整體工作部署，財務科在扎實完成日常財務管理工作的同時，計劃重點做好以下幾項工作：

1、在院領(lǐng)導的直接領(lǐng)導下，增加融資的靈活性，多渠道引入發(fā)展資金，償還到期銀行貸款。一方面，繼續(xù)向財政廳、衛(wèi)計委、發(fā)改委匯報困難，盡可能多的爭取財政撥款或債務置換；另一方面，廣開思路，吸引銀行、融資租賃、社會資本等的融資。

2、按照衛(wèi)計委開展財務管理規(guī)范年活動的要求，重點圍繞會計基礎(chǔ)，經(jīng)濟管理，項目資金監(jiān)管，隊伍建設(shè)等做好自查和整改工作，尤其要加強預算收支、政府采購、項目資金、資產(chǎn)和票據(jù)等的管理和“小金庫”治理。

3、創(chuàng)建三甲和加快醫(yī)院資產(chǎn)清查處置和財務管理制度的調(diào)整編制工作。與醫(yī)學裝備科、后勤保障科等科室密切配合，有計劃、有步驟地按時完成重點資產(chǎn)的清查和報廢資產(chǎn)的處置工作。按照會計法、醫(yī)院會計制度、等級醫(yī)院評審標準等要求，結(jié)合醫(yī)院財務管理實際，有針對性地調(diào)整完善財務管理制度，形成完整的管理體系。

4、做好經(jīng)常性財務工作。嚴格執(zhí)行各項財務規(guī)章制度，完成好門診住院收費、會計核算、憑證錄入、報表編制、納稅申報、工資核算、支出報銷、現(xiàn)金和支票管理、銀行結(jié)算、工作量考核、物價管理、藥品和材料出入庫、成本核算等財務基礎(chǔ)工作。

5、持續(xù)提高科室業(yè)務水平。在加強科室管理，合理化內(nèi)部分工協(xié)作的同時，組織好業(yè)務和新政策法規(guī)的學習活動。

6、協(xié)助醫(yī)院領(lǐng)導謀劃好醫(yī)院改革發(fā)展規(guī)劃。一是積極參與醫(yī)院“十三五”規(guī)劃的編制工作，科學合理地確定醫(yī)院未來五年的發(fā)展計劃。二是根據(jù)醫(yī)院面臨的改革發(fā)展機遇，按照院領(lǐng)導要求做好相關(guān)調(diào)研分析工作，參與醫(yī)院對外合作事宜。

7、提升科室工作水平。在立足于現(xiàn)有人員結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，對科室內(nèi)部分工進一步合理化和細化，提高科室凝聚力和整體效率。不僅要調(diào)整和擬定各項內(nèi)部管理制度，更要對新的財政、物價、社保、政采等政策法規(guī)深入研究，準確掌握各項政策。

大型醫(yī)院巡查自查報告護理方面篇十五

為配合xx衛(wèi)生局安排的xx二級以上醫(yī)療機構(gòu)交叉巡查工作，根據(jù)《自治區(qū)衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于印發(fā)大型醫(yī)院巡查方案(20xx-20xx年度)的通知》及xx衛(wèi)生局《關(guān)于開展xxxx二級以上醫(yī)療機構(gòu)巡查工作實施方案(20xx-20xx年度)的通知》的精神，我院高度重視，結(jié)合我院實際情況開展了自查行動，現(xiàn)將具體自查情況總結(jié)如下：

我院深入貫徹落實黨的十八大和《中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》有關(guān)精神，堅持以科學發(fā)展觀為指導，按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關(guān)要求，堅持從醫(yī)院的實際情況出發(fā)，繼續(xù)把以病人為中心，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保障患者合法權(quán)益，改善醫(yī)療服務，優(yōu)化服務流程，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系作為主要內(nèi)容，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務，持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務和醫(yī)院管理水平，保障醫(yī)療安全。我院領(lǐng)導高度重視，成立了專門組織，制定完善了相關(guān)制度，形成了“一把手”負總責，主管院長牽頭，職能科室具體實施的有效格局，層層推進，常抓不懈，促進了各項工作長期有效開展。

(一)深化反腐倡廉建設(shè)。

建立健全醫(yī)院懲治和預防腐敗體系，進一步加強行業(yè)不正之風專項治理工作的制度建設(shè)和監(jiān)督落實，扎實推進黨支部班子建設(shè)，全面落實中央八項規(guī)定和自治區(qū)黨委十條規(guī)定、自治州黨委十二條規(guī)定及《黨政機關(guān)厲行節(jié)約反對浪費條例》，建立完善了反對“四風”的長效機制。依據(jù)伊犁州衛(wèi)生局黨組貫徹落實《建立健全懲治和預防腐敗體系20xx-20xx年工作規(guī)劃實施意見》的要求，制定我院工作計劃，責任落實到人，全面開展廉政風險防控工作。堅持院務公開，嚴明行業(yè)紀律，深入治理醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂;進一步加強醫(yī)院文化建設(shè)和醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)，建立醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)長效機制，落實醫(yī)師執(zhí)業(yè)考核制度和醫(yī)德醫(yī)風考評制度。開展醫(yī)務人員法制紀律教育、人文素質(zhì)培養(yǎng)和職業(yè)素質(zhì)教育。增強院務公開意識，全面推行院務公開制度。醫(yī)院全力創(chuàng)造良好的職工工作、生活和學習環(huán)境與條件。醫(yī)院職工對醫(yī)院管理工作的評價與滿意度與社會對醫(yī)院服務及質(zhì)量的評價與滿意度均做到了雙豐收。

(二)全面落實醫(yī)療衛(wèi)生行風建設(shè)“九不準”

修訂建立了科學的醫(yī)療績效評價體系，以綜合績效考核為依據(jù)，明確規(guī)定了個人收入不與業(yè)務收入直接掛鉤;在門診大廳電子屏滾動播出診療、藥品收費標準，提高了收費的通明度;完善了醫(yī)藥收費復核制度，以確保醫(yī)院管理系統(tǒng)信息的準確。制定接受社會捐贈資助管理辦法，所有捐贈資助行為公開透明，接受全院監(jiān)督。按照國家規(guī)定發(fā)布醫(yī)療廣告，發(fā)布內(nèi)容做到真實可靠，絕無虛假。嚴格加強本院信息系統(tǒng)管理，特別是藥品、醫(yī)用耗材用量統(tǒng)計的管理，嚴格處方統(tǒng)計權(quán)限。

(三)堅持公立醫(yī)院的公益性，把維護人民群眾的健康權(quán)益放在首位。

積極參加我市的醫(yī)療保障救治體系，完成突發(fā)公共事件緊急醫(yī)療救援工作以及其他醫(yī)療衛(wèi)生保障任務。積極開展下鄉(xiāng)義診、志愿服務、對口支援等多種形式的公益性社會活動。控制醫(yī)院特需服務的規(guī)模，處處為病人著想，積極推進臨床路徑及單病種質(zhì)量控制等工作，在全院內(nèi)科、婦科、皮膚科、理療科等臨床科室已推行16種疾病的臨床路徑，不僅減輕了患者的經(jīng)濟負擔，更保障了醫(yī)療安全。醫(yī)院根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)，承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、報告、預防等任務。嚴格執(zhí)行了傳染病預檢分診制度和報告制度。

(四)醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施得到逐步改善。

我院始建于xx年，是一所集醫(yī)療、教學、科研于一體的二級甲等維吾爾醫(yī)醫(yī)院。醫(yī)院業(yè)務用房面積xxxx平方米，有編制床位xxx張，總?cè)藬?shù)xxx人。為加快xx醫(yī)院標準化建設(shè)和對普及xx醫(yī)的推廣，保證城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療需求，20xx年經(jīng)xx委、市政府批準，xxx院整體搬遷項目立項，建設(shè)新址位于xxx，規(guī)模，建筑總面積xxx平方米，資金總投入xxx萬元。醫(yī)院的整體搬遷新建將基本建立起醫(yī)療、預防、康復、保健、養(yǎng)生等功能齊全、覆蓋xx州直、鄉(xiāng)鎮(zhèn)的xxx醫(yī)療服務網(wǎng)絡和教育、科研服務體系，將使我院的基礎(chǔ)設(shè)施條件達到與其服務功能相適應的標準，成為我院乃至xx醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展史上的又一里程碑。

(五)高度重視人才的培養(yǎng)和干部隊伍的建設(shè)。

醫(yī)院積極承擔進修、實習的臨床教學任務，尤其近叁年來派遣醫(yī)務人員分批赴xx市中醫(yī)醫(yī)院、自治區(qū)醫(yī)院、進修學習，他們帶回了新的理念與技術(shù)，加強了醫(yī)院臨床重點?？平ㄔO(shè)，提高醫(yī)院核心競爭力，也大力促進了醫(yī)院的發(fā)展和干部隊伍的建設(shè)。

(六)醫(yī)院管理實現(xiàn)新突破。

一是醫(yī)療服務方面，全體醫(yī)務人員進一步強化服務意識，改善醫(yī)療服務，優(yōu)化服務流程，不斷提高醫(yī)療服務能力和服務水平。積極探索適合醫(yī)院院情的志愿者服務模式，逐步完善志愿者服務的管理制度和工作機制，認真組織開展志愿者醫(yī)院服務和醫(yī)務人員志愿服務相關(guān)工作，促進醫(yī)患關(guān)系和諧。加強門診信息公開與咨詢服務，規(guī)范預約診療工作制度，優(yōu)化門急診和入、出院服務流程，簡化環(huán)節(jié)，提高效率，通過提高醫(yī)療技術(shù)，增加醫(yī)療手段，縮短患者診療等候時間及平均住院日。建立醫(yī)患溝通制度，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，維護患者的合法權(quán)益，履行知情告知義務，保護患者隱私。規(guī)范醫(yī)院投訴管理，及時調(diào)查處理醫(yī)療投訴并通過投訴不斷改進工作。

二是醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)、按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范。醫(yī)務人員依法執(zhí)業(yè)，不斷根據(jù)業(yè)務需要，嚴格執(zhí)業(yè)地點的變更。建立健全并嚴格執(zhí)行首診負責、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術(shù)前討論、交接班等核心制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。貫徹落實《病歷處方書寫基本規(guī)范》，加強病歷內(nèi)涵建設(shè)，提高病歷質(zhì)量。完善醫(yī)療技術(shù)準入和管理制度，加強醫(yī)療臨床技術(shù)管理，促進醫(yī)學科學發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)臨床合理應用。建立健全醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案。每年對開展的第一類醫(yī)療技術(shù)進行技術(shù)審核，嚴格管理;加強了第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應用的管理，不得開展未經(jīng)批準技術(shù)的臨床研究和臨床應用;加強對醫(yī)療技術(shù)臨床應用情況進行規(guī)范化管理，并實施動態(tài)管理;建立醫(yī)療技術(shù)風險預警機制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預案并組織實施。規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和醫(yī)療器械行為。加強平安醫(yī)院建設(shè)，建立第三方調(diào)解機制和醫(yī)療責任保險制度。能主動報告醫(yī)療安全(不良)事件。

三是完善醫(yī)院藥事管理委員會相關(guān)工作與管理制度并認真落實、貫徹落實并認真組織培訓、實施和評估工作，促進臨床合理用藥;完善并認真落實處方點評制度;加強合理用藥監(jiān)測，認真、及時、準確做好數(shù)據(jù)的收集和上報工作，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預;規(guī)范抗菌藥物臨床應用管理，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，切實采取措施推進抗菌藥物合理應用工作;以嚴格控制i類切口手術(shù)預防用藥為重點，建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實;建立臨床藥師制，有明確的臨床藥師崗位職責和相應的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫(yī)療質(zhì)量管理體系中的責任和任務并認真落實。

四是繼續(xù)推進與落實“病人安全目標”，落實各項查對制度。認真做好手術(shù)、用藥、檢驗等醫(yī)療服務重點環(huán)節(jié)的安全核查工作。積極開展醫(yī)院感染監(jiān)測、建立醫(yī)院感染信息報告制度，做到出現(xiàn)問題及時發(fā)現(xiàn)、及時處理，開展醫(yī)院感染管理專兼職人員和醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)醫(yī)務人員的醫(yī)院感染防控知識培訓，強化醫(yī)院感染防控意識，提高醫(yī)院感染防控水平。

五是加強醫(yī)院后勤保障管理。做好消防、保衛(wèi)以及水、電、氣、暖供應的安全管理工作。建立定期排查安全生產(chǎn)基礎(chǔ)設(shè)施、技術(shù)裝備、作業(yè)環(huán)境、防控手段等方面存在的安全隱患的工作機制，重點加強針對安全生產(chǎn)制度建設(shè)、安全管理組織體系、責任落實、勞動紀律、現(xiàn)場管理、事故查處等方面薄弱環(huán)節(jié)的整改工作。重點要求：建立完善的安全生產(chǎn)組織領(lǐng)導、管理機構(gòu)、規(guī)章制度、操作規(guī)程、標準等，明確人員配置要求，認真組織落實;加強對安全生產(chǎn)重要設(shè)施、裝備、關(guān)鍵設(shè)備和裝置的日常管理維護、保養(yǎng)并保障安全運行，防止漏電、漏氣、漏水;完善勞動保護用品的配備和使用;確保消防通道暢通，無障礙物，消防設(shè)備齊全，標志醒目，專人管理，設(shè)有消防預警系統(tǒng);加強應急管理，完善各類應急預案的制定、應急救援物資的配備和維護，定期開展應急演練;加強對放射科、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。

六是加強護理工作，落實基礎(chǔ)護理和專科護理。改善護理服務，提高護理質(zhì)量。進一步建立健全護理工作規(guī)章制度、疾病護理常規(guī)和護理服務規(guī)范、標準，建立護士崗位責任制，規(guī)范護士的執(zhí)業(yè)行為;維護護士的合法權(quán)益，合同制護士與編制護士同工同酬;細化分級護理的服務內(nèi)涵、服務項目，完善并落實加強臨床護理工作的各項規(guī)章制度，扎實開展“優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程”活動。

(七)進一步完善經(jīng)濟管理工作。

嚴格執(zhí)行國家財經(jīng)法律法規(guī)和制度規(guī)定，建立健全財務管理制度和崗位職責。堅持“統(tǒng)一領(lǐng)導、集中管理”的財務管理原則，一切財務收支活動納入財務部門統(tǒng)一管理，嚴禁在醫(yī)院財務部門之外設(shè)立賬外賬、小金庫。建立健全醫(yī)院財務會計內(nèi)控制度并有效實施。建立健全醫(yī)院內(nèi)部審計制度并有效實施。建立醫(yī)院成本核算與控制制度并有效實施。嚴格執(zhí)行國家藥品價格政策和醫(yī)療服務收費政策，規(guī)范收費管理工作。嚴格資產(chǎn)管理，確保國有資產(chǎn)安全、完整。建立大型設(shè)備購置、工程項目的立項論證、效益評估制度并有效實施。嚴格遵守《政府采購法》、《招標投標法》。

(一)亮點：

今年以來，醫(yī)院各項工作均取得長足進步，多次獲得上級部門的肯定，醫(yī)院工作今年再上新臺階。在去年年檢取得高分的情況下，醫(yī)保工作今年取得新輝煌。醫(yī)院今年的重頭戲，新醫(yī)院的建設(shè)也如期進行，醫(yī)院即將遷入新址，作為一個新平臺，醫(yī)院獲得了更大的發(fā)展空間。

(二)不足：

在取得成績的同時也要看到，醫(yī)院也存在不足之處，主要表現(xiàn)在作為二級甲等?？漆t(yī)院基礎(chǔ)建設(shè)還不完善、新技術(shù)新項目急待增加。但醫(yī)院建設(shè)不是一朝一夕的事情，而是需要在建設(shè)過程中不斷完善，不斷創(chuàng)新的工作。綜合以上，依據(jù)《關(guān)于開展州直二級以上醫(yī)療機構(gòu)巡查工作方案》的精神，醫(yī)院將保持已取得的成績，繼續(xù)努力。為創(chuàng)建合格的公立專科醫(yī)院作出自己的努力。

大型醫(yī)院巡查自查報告護理方面篇十六

根據(jù)黃岡市衛(wèi)計委《關(guān)于開展大型公立醫(yī)院巡查工作的通知》（黃岡衛(wèi)生計生函[20xx]136號）文件精神，我院迅速按《黃岡市大型公立醫(yī)院巡查自查表》逐項展開自查工作，將具體自查情況總結(jié)如下：

醫(yī)院深入貫徹落實黨的十八大精神和《中共國家衛(wèi)生計生委黨組貫徹落實建立健全懲治和預防腐敗體系20xx-2017工作規(guī)劃的實施辦法》有關(guān)精神，堅持以科學發(fā)展觀為指導，堅持以人為本，按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關(guān)要求，堅持從醫(yī)院的實際情況出發(fā)，繼續(xù)把以病人為中心，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保障患者合法權(quán)益，改善醫(yī)療服務，優(yōu)化服務流程，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系作為主要內(nèi)容，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務和醫(yī)院管理水平，保障醫(yī)療安全。醫(yī)院在院兩委的領(lǐng)導下，層層負責，分工明確，落實到人，實行責任追究制。督查方式以定期與不定期相結(jié)合，做到每月由分管院長具體負責，及時通報，及時整改，并與季度考核相結(jié)合。醫(yī)院健全醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)，完善了各項管理規(guī)章制度。對科學規(guī)范的公立醫(yī)院管理體制也進行了積極探索。

（一）始終堅持反腐倡廉建設(shè)。

責任制、《中共國家衛(wèi)生計生委黨組貫徹落實建立健全懲治和預防腐敗體系20xx-2017工作規(guī)劃的實施辦法》、中央八項規(guī)定等相關(guān)規(guī)范制度，并針對醫(yī)院日常工作中“權(quán)、錢、人、項目”等重點環(huán)節(jié)制定了完善的規(guī)定和實施細則，形成了較為完備的制度體系，并認真貫徹落實；有針對性的對全院干部職工開展了形式多樣的反腐倡廉宣傳教育活動；完善了廉潔風險防控工作，安裝了電子監(jiān)察系統(tǒng)，實施了廉潔風險動態(tài)監(jiān)控，實行了黨風廉政建設(shè)臺賬式管理。

2、健全完善了決策機制。健全了黨委、行政領(lǐng)導班子議事規(guī)則和工作規(guī)則，落實了“一把手”末位發(fā)言制；建立并落實了“三重一大”事項集體討論決定制度，健全了決策權(quán)、執(zhí)行權(quán)、監(jiān)督權(quán)相互制約又相互協(xié)調(diào)的權(quán)力結(jié)構(gòu)和運行機制，無主要負責人直接分管人事、財務、基建和物資采購等違規(guī)現(xiàn)象；健全了民主決策制度，充分發(fā)揮了職代會和專業(yè)委員會的職責職能。

3、嚴防商業(yè)賄賂現(xiàn)象。積極在全院干部職工中開展紀律法制教育和警示教育，加強了對財務、基建、藥劑、信息、采購等重點部門和關(guān)鍵崗位人員的監(jiān)督，加強了處方權(quán)監(jiān)管，落實了藥品用量動態(tài)監(jiān)測和超常預警制度，不當處方院內(nèi)公示和點評制度，推行陽光用藥，安裝了反統(tǒng)方系統(tǒng)，防范非法統(tǒng)方，強化處方管理；全面落實了醫(yī)藥購銷廉潔協(xié)議制度、醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂不良記錄制度。

4、加強了醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)。建立并落實了醫(yī)師定期考核管理制度，健全了醫(yī)德考評制度，完善了全院干部職工醫(yī)德醫(yī)風考評檔案，積極開展?jié)M意度調(diào)查工作，定期收集社會評價意見反饋全體職工，不斷整改完善提高，持續(xù)改進。

5、推行院務公開。健全了院務公開組織領(lǐng)導，全面落實了院務公開工作機制。

6、創(chuàng)造了良好環(huán)境，大力宣傳典型，職工滿意度高。制訂了較為詳細的職工工作制度，開設(shè)了職工食堂，對新招的外地職工負責安排住宿，條件優(yōu)越，環(huán)境優(yōu)美；大力宣傳和表彰服務過程中先進人物和先進事跡，營造了人人爭優(yōu)的良好氛圍，職工對院領(lǐng)導班子、對工作環(huán)境、生活環(huán)境、醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展?jié)M意度高。

（二）切實貫徹落實了“九不準”

將醫(yī)療衛(wèi)生行風建設(shè)“九不準”、醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范等編印成冊，全院干部職工人手一冊，并組織學習，醫(yī)院組織督查專班不定期地下科室督查學習成效，積極查處違反“九不準”規(guī)定的行為，目前未發(fā)現(xiàn)全院各部門和職工有違反“九不準”情況。

（三）建立了醫(yī)院管理科學長效機制。

1、落實了公立醫(yī)院改革重點任務工作，切實維護人民群眾健康權(quán)益。開展了多種方式的門診預約診療服務，優(yōu)化了門急診環(huán)境和流程，開設(shè)了便民門診服務，急診綠色道24小時暢通，推行了同級醫(yī)療機構(gòu)檢查、檢驗結(jié)果互認、優(yōu)質(zhì)護理服務、“志愿者服務在醫(yī)院”活動，落實了醫(yī)療投訴處理辦法、首訴負責制；堅持合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，開展健康教育和患者隨訪、健康咨詢和義診等多種形式的.公益社會活動。

2、認真落實了對口技援、支邊等醫(yī)療工作。與武漢三醫(yī)院簽訂了對口支援協(xié)議并認真落實；對花橋衛(wèi)生院、大法寺中心衛(wèi)生院、石佛寺衛(wèi)生院、大金衛(wèi)生院和龍坪衛(wèi)生院五家基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂了對口支援協(xié)議，定期派駐專家通過教學查房、手術(shù)示教、專家門診等多種方式對基層醫(yī)院進行技術(shù)培訓，建立并實施了雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務流程，承擔并出色完成了政府指派的大型社會活動醫(yī)療保障任務，20xx年按照黃岡市的要求派遺超聲科醫(yī)師岳敏同志入新疆支邊一年并出色完成了任務。

3、開展了臨床路徑、規(guī)范化診療、單病種質(zhì)量控制等工作。健全了臨床路徑領(lǐng)導小組，完善了臨床路徑相關(guān)制度，完成臨床路徑培訓工作，認真開展了縣級醫(yī)院50個臨床路徑病種，入徑率達標；推行了日間手術(shù)。

4、出色完成了傳染病等疾病的救治工作。建立了健全的傳染病管理制度及診療操作規(guī)范，加強了人員培訓，實行了傳染病預檢、分診制度，落實了食源性疾病監(jiān)測報告制度，出色完成了甲型流感防治、手足口病等傳染病的防治工作；嚴格執(zhí)行了《病原微生物實驗室生物安全管理條例》及相關(guān)規(guī)范。

5、開展了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作和各類科研工作。健全了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓領(lǐng)導小組，明確規(guī)培師資，通過院內(nèi)網(wǎng)絡、轉(zhuǎn)科培訓、技能操作考核、學術(shù)活動等多種形式對住院醫(yī)師進行規(guī)培；制訂了切實可行的科研規(guī)劃和工作計劃，20xx年申報了三項省級科研課題，并積極實施研究工作。

6、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務進一步完善。制訂了醫(yī)院發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃，集全院之力按三級醫(yī)院標準建設(shè)新院，20xx年實現(xiàn)整體搬遷，屆時醫(yī)院設(shè)置、功能將更趨完善。

7、加強了領(lǐng)導班子能力建設(shè)、作風建設(shè)。院領(lǐng)導定期接受相關(guān)法律法規(guī)規(guī)章和管理知識培訓，加強了領(lǐng)導班子團隊意識和協(xié)作精神。

8、加強了人才培養(yǎng)和梯隊建設(shè)，建立了全員聘用制度和崗位管理制度。完善了衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)和梯隊建設(shè)規(guī)劃并切實實施，定期組織了醫(yī)務人員“三基三嚴”培訓考核，考核全員達標，加強了重點學科建設(shè)和人才培養(yǎng)，對學科帶頭人實行選拔和激勵機制；建立了全員聘用制度和崗位管理制度，嚴格人才引進（臨床醫(yī)生要求一本以上，醫(yī)技人員要求二本以上、護士要求全日制大專以上），聘用和崗位管理負責相關(guān)規(guī)范。

9、落實了崗位績效考核制度和社會保障政策。建立了綜合績效考核制度，醫(yī)院獎金分配實行了按崗位、工作量、服務質(zhì)量和工作績效取酬等相關(guān)政策，充分調(diào)動了醫(yī)務人員積極性；貫徹執(zhí)行了社會保障制度，切實保護了員工合法權(quán)益。

理和院務公開制度，領(lǐng)導班子分工明確，職能部門獨立設(shè)置并正常運轉(zhuǎn)，醫(yī)院管理規(guī)章制度和崗位職責健全；實行了院長任期目標責任制和離任審計制，開展了新農(nóng)合住院病人即時結(jié)報工作，醫(yī)院管理信息化建設(shè)逐步完善。

11、積極開展臨床重點?？平ㄔO(shè)，提高了醫(yī)院核心競爭力；醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展有亮點和新舉措。

把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。積極參加無錫市及崇安區(qū)的醫(yī)療緊急救治體系，接受政府指令完成突發(fā)公共事件緊急醫(yī)療救援工作以及其他公共衛(wèi)生任務。積極開展義診、百名醫(yī)生下企業(yè)等多種形式的公益性社會活動?？刂漆t(yī)院特需服務的規(guī)模，處處為病人著想，積極推進臨床路徑及單病種質(zhì)量控制等工作，到年底為止，在全院已在外科、眼科、婦科及兒科推行5種疾病的臨床路徑，大大減輕了患者的經(jīng)濟負擔，保障了醫(yī)療安全。醫(yī)院根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)，承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務。嚴格執(zhí)行了傳染病預檢分診制度和報告制度。

（二）醫(yī)院歷來重視人才的培養(yǎng)和干部隊伍的建設(shè)，尤其近兩年來派遣醫(yī)務人員分批赴新加坡、上海等高級別醫(yī)院進修學習，帶回了新的理念與技術(shù)，加強了醫(yī)院臨床重點?？平ㄔO(shè)，提高醫(yī)院核心競爭力，也大力促進了醫(yī)院的發(fā)展和干部隊伍的建設(shè)。

大型醫(yī)院巡查自查報告護理方面篇十七

寧波市衛(wèi)生計生委：

根據(jù)浙江省大型醫(yī)院巡查工作方案，我院高度重視，多次召開此項工作推進會，嚴格自查各項指標，現(xiàn)將自查情況匯報如下：

一、反腐倡廉建設(shè)。

（一）充分認識反腐倡廉建設(shè)的重要意義，進一步建立完善懲治和預防腐敗體系。

根據(jù)浙江省大型醫(yī)院巡查工作方案，結(jié)合我院實際制訂的《建立健全懲治和預防腐敗體系2013-2017工作規(guī)劃》，并落實到實際工作中。按照實施辦法，醫(yī)院懲防體系建設(shè)領(lǐng)導小組每月研究反腐倡廉工作，季度對匯總報告。班子成員根據(jù)“兩責”分工及履責清單，部署、落實具體工作。領(lǐng)導班子主要負責人履行第一責任人職責。

召開專題會議，總結(jié)回顧我院過去幾年來黨風廉政建設(shè)和行風建設(shè)工作，分析當前醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)反腐倡廉形勢，全面部署2016年黨風廉政建設(shè)和行風建設(shè)工作任務。要求全體職工深刻認識新形勢下做好黨風廉政建設(shè)和行風建設(shè)的重要性，強調(diào)黨風廉政建設(shè)和行業(yè)作風建設(shè)工作關(guān)系到醫(yī)院事業(yè)興衰成敗，在今后工作中只能加強、不能削弱。明確要以鞏固“三嚴三實”專題教育成果為契機，全面貫徹黨的十八大和中紀委全會精神，認真執(zhí)行中央“八項規(guī)定”，維護黨的“六大紀律”，大力加強醫(yī)療衛(wèi)生行風建設(shè)“九不準”，在上級黨委和紀檢監(jiān)察部門的正確領(lǐng)導下，扎實推進領(lǐng)導班子建設(shè)，進一步全面深化落實“兩個責任”，強化主體責任意識，建立廉政風險有效監(jiān)控機制，搞好反腐倡廉建設(shè)。

在行風建設(shè)方面，堅持“標本兼治、糾建并舉”的方針，開展行業(yè)不正之風專項治理工作，著力解決損害群眾利益的突出問題，全面加強行業(yè)作風建設(shè)，努力為患者提供安全、有效、方便、廉價的醫(yī)療服務。

（二）明確責任主體，認真落實黨風廉政建設(shè)各項目標按照“一崗雙責”的工作原則，進一步明確黨風廉政建設(shè)責任主體，院黨委從總體要求、責任內(nèi)容、工作機制、責任考核、責任追究、組織領(lǐng)導6個方面做了明確規(guī)范，按照責任分工，細化、量化了院班子成員和相關(guān)職能部門負責人的責任目標，形成了縱向到底、橫向到邊的廉政建設(shè)責任體系，為促進我院廉政建設(shè)奠定了堅實基礎(chǔ)。黨政主要領(lǐng)導對反腐倡廉建設(shè)負總責，承擔“第一責任人”的責任。為加強組織領(lǐng)導，明確責任分工，確保責任制的責任目標落實到位。院長、書記與科室負責人簽訂《黨風廉政建設(shè)目標責任書》，把黨風廉政建設(shè)納入日常工作目標管理，與業(yè)務工作同計劃、同部署、同落實。

（三）反腐倡廉建設(shè)教育形式多樣。

1.開展黨性黨紀黨風教育、深入開展崗位廉潔教育、醫(yī)德醫(yī)風教育和警示教育。每月召開1次黨委會，認真學習習近平總書記系列重要講話精神和中央政治局專門會議精神，傳達貫徹執(zhí)行上級黨組織指示決定，使領(lǐng)導班子的思想覺悟時刻與黨中央和上級黨組織保持一致；全體黨員參加“知法、依法、守法”黨員集中輪訓活動；邀請省紀委寧波市紀委干部作廉政教育，開展“兩學一做”黨課教育，邀請市黨校作黨課輔導等，對全體中層以上干部、支部書記進行廉政教育；對實習生、新聘人員進行醫(yī)德醫(yī)風培訓，使全體職工認清形勢，樹立正確人生觀和增強法制意識，進一步推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)院各項事業(yè)發(fā)展。

2.開展治理商業(yè)賄賂形勢教育。簽訂醫(yī)院與科室、科室與職工黨風廉政和行風建設(shè)責任狀，責任層層落實。加強對設(shè)備采購人員、基建科、信息科、藥品采購人員、藥劑科及臨床科室處方權(quán)限醫(yī)生等重點崗位人員廉潔教育；做好重點崗位人員輪崗及廉政教育；加強藥物及耗材使用情況監(jiān)測，對群眾信訪舉報的使用藥物及寧波市衛(wèi)計委預警通報提及的高值耗材、使用量有異常趨向的藥物及高值耗材等情況及時啟動風險預警防范機制。2016年6個藥物預警，分別給予對供應商及使用前五位醫(yī)生進行廉政約談，對單唾液酸節(jié)苷脂針予以限額使用處理。通過處方點評，對45名處方醫(yī)生不合理用藥情況予以警告、誡勉談話及扣獎處理。

3.加強先進典型、模范人物的正面宣傳。在院報、醫(yī)院微信公眾平臺及社會有名氣的自媒體等多平臺報道先進典型，如對胡海雷醫(yī)生高度負責的態(tài)度、張愛軍醫(yī)生高鐵救人及陸佳勇救溺水兒童等事跡進行報道，引導職工增強救死扶傷精神，增強主動服務意識。

（四）嚴格執(zhí)行八項規(guī)定，全面推進行風建設(shè)全面貫徹廉潔自律準則和黨紀處分條例等黨內(nèi)法規(guī)，加強落實中央八項規(guī)定執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，緊盯“四風”新形式新動向，開展正風肅紀督查，對違反正風肅紀相關(guān)規(guī)定的嚴肅處理并全院通報，督查情況納入年度醫(yī)德醫(yī)風考核中，與醫(yī)務人員年度考核評定、崗位聘用、職稱晉升、績效工資分配及評優(yōu)評先、執(zhí)業(yè)注冊直接掛鉤。

（五）加強廉潔風險防控，加強對權(quán)力運行的監(jiān)督制約在全院內(nèi)開展廉潔風險防控機制和廉潔風險點排查工作，對全院處方權(quán)醫(yī)師、中層干部、重點崗位人員進行廉潔風險排查，確定風險點41個，繪制54份權(quán)力運行流程圖，制定76個防控制度。加強對重點領(lǐng)域和關(guān)健環(huán)節(jié)的權(quán)力監(jiān)督，加強對“三重一大”、“五不直接分管”等制度執(zhí)行情況的督查。

（六）加強對三重一大監(jiān)管。

1.加強對重大項目和資金的監(jiān)督，加強“陽光工程”監(jiān)督。制定《招投標采購交易管理暫行辦法》，加強對院內(nèi)資金發(fā)生的招投標項目的監(jiān)督管理，監(jiān)督招投標過程，防止在藥物遴選、物品及設(shè)備采購等資金運用過程中發(fā)生利益鏈沖突問題。開展對三公經(jīng)費使用情況進行抽查，督查中發(fā)現(xiàn)問題，均書面形式通知相關(guān)科室予以整改，并對整改情況再次予以督查。

2.加強對干部選拔任用的監(jiān)督。嚴格執(zhí)行擬提拔干部人選在黨組織討論決定前征求紀檢監(jiān)察科意見制度，做好員工的招聘、職工的晉升晉職、干部的選拔任用與醫(yī)德醫(yī)風考核掛鉤等工作，紀檢監(jiān)察科全程監(jiān)督，切實做好公開公平公正。認真落實新任職干部和新轉(zhuǎn)任重點崗位領(lǐng)導干部廉潔風險排查和談話制度。2月份，對揚帆工程入選人員首先進行醫(yī)德醫(yī)風考核，有一名醫(yī)生因之前有違規(guī)行為被一票否決。

（七）加強醫(yī)院文化建設(shè)和醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)。

我院積極開展各種形式的文化建設(shè)和醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)。積極參加國家衛(wèi)生城市、全國文明城市創(chuàng)建，渲染文明創(chuàng)建氛圍。加強了業(yè)務建設(shè)，重視核心制度的落實；普及職業(yè)禮儀知識，進行服務禮儀培訓，倡導優(yōu)質(zhì)服務；開展法治建設(shè)專題宣教活動；開展義診、幫扶解困等志愿服務；凝練醫(yī)院文化體系，豐富文化活動載體；培育和踐行體現(xiàn)社會主義核心價值觀的醫(yī)療衛(wèi)生職業(yè)精神。

二、落實醫(yī)療衛(wèi)生行風建設(shè)“九不準”

醫(yī)院通過開展走訪、查閱病歷等方式方法，認真開展自查自糾，對發(fā)現(xiàn)的問題建立整改目錄，本著立行立改的原則，積極進行整改?，F(xiàn)匯報如下：

（一）思想上高度重視，加強組織領(lǐng)導。

（二）健全規(guī)章制度，認真落實主體責任。

1.健全規(guī)章制度。根據(jù)寧波市衛(wèi)計委及群眾比較關(guān)注的“紅包”“回扣”“統(tǒng)方”燈問題，醫(yī)院出臺了《醫(yī)德醫(yī)風考評辦法》、《行業(yè)作風與效能建設(shè)獎勵與問責辦法》、《行業(yè)作風與效能建設(shè)督查制度》、《防“統(tǒng)方”管理制度》及《慈溪市人民醫(yī)院“九不準”實施方案》、《處方點評制度》、《績效獎金分配方案》、《績效獎金管理辦法》等，要求醫(yī)務人員廉潔行醫(yī)、規(guī)范診療。處方點評和不合理處方處置院內(nèi)網(wǎng)公示，藥品使用實時動態(tài)監(jiān)測和超常預警機制、陽光用藥、院務財務等公示。

2.全院開展“九不準”學習，簽訂廉潔行醫(yī)承諾。根據(jù)實施方案，在全院開展“九不準”學習，每個人進行自查自糾，簽訂廉潔行醫(yī)承諾。學習率、自查率及承諾率達到98%以上。簽訂醫(yī)院與科室、科室與職工黨風廉政和行風建設(shè)責任狀。責任層層落實。

3.開展對重點崗位重點人員約談。加強對設(shè)備采購人員、基建科、信息科、藥品采購人員、藥劑科及臨床科室處方權(quán)限醫(yī)生等重點崗位人員重點監(jiān)控。7月份對統(tǒng)方管理工作進行督查，并對信息科涉及統(tǒng)方權(quán)限工作人員進行廉潔談話并簽訂廉潔保密協(xié)議，與信息合作單位聯(lián)眾公司簽訂廉潔保密協(xié)議。加強對高值耗材供應商及藥品供應商廉潔銷售教育。3月份對使用量較大的倍菱膠原蛋白海綿、醫(yī)療即溶止血紗布等高值耗材經(jīng)銷商及相關(guān)醫(yī)生進行警示談話。約談22家醫(yī)藥供應商簽訂廉潔銷售協(xié)議，簽訂率100%；與高值耗材供應商簽訂廉潔銷售協(xié)議；規(guī)范藥械耗材采購機制，做好醫(yī)藥購銷領(lǐng)域行賄犯罪檔案查詢工作，未發(fā)現(xiàn)有犯罪記錄。

4.深化內(nèi)部監(jiān)督機制，強化權(quán)力制約。執(zhí)行三重一大事項集體討論，嚴格落實各項制度，監(jiān)督醫(yī)療設(shè)備、儀器、醫(yī)用耗材招標議標詢標過程；監(jiān)督未中標藥品目錄替用勾選過程，監(jiān)督抗生素藥物勾選過程。加強對三公經(jīng)費使用的督查，對三公經(jīng)費支出進行抽查，未發(fā)現(xiàn)明顯違紀違規(guī)情況。加強合理用藥的監(jiān)控評價，每月開展處方點評，并對不合理處方予以警告扣獎院內(nèi)網(wǎng)公示等，全年處方點評對81位醫(yī)師開具的不合理處方進行警告、扣獎等處理，規(guī)范醫(yī)師用藥行為，切實保障患者用藥安全。

（三）亮點工作。

1.開展多樣化的黨風廉政建設(shè)和醫(yī)德醫(yī)風教育。醫(yī)院從上到下接受廉政教育，形式包括黨委中心組學習會、黨員季度學習、書記講壇、對重點崗位重點人員廉政談話、參觀紅色基地、對實習生、新分配人員、新聘任干部等進行醫(yī)德醫(yī)風及廉潔教育等。

2.切實增強監(jiān)管力度。對本院的三重一大項目，紀檢監(jiān)察科實施全程監(jiān)管。在監(jiān)管過程中發(fā)現(xiàn)問題，對相關(guān)科室發(fā)放書面整改通知。

3.加強對“統(tǒng)方”監(jiān)管。出臺防“統(tǒng)方”監(jiān)督管理辦法，信息科引進最新防“統(tǒng)方”軟件，對于有些必要的統(tǒng)方行為，由科室提出書面申請，經(jīng)分管領(lǐng)導簽字，并在紀檢監(jiān)察科與信息科進行備案登記。

（四）不足之處。

1.個別少數(shù)對行風建設(shè)重視不夠。個別科室對醫(yī)院開展的“九不準”等重視不夠，重臨床業(yè)務輕行風建設(shè)。

2.廉潔教育創(chuàng)新性不夠。

三、醫(yī)院管理。

（一）健全醫(yī)院管理制度，積極落實進一步改善醫(yī)療服務行動計劃個各項要求。

1.建立健全醫(yī)院管理制度。根據(jù)等級醫(yī)院評審及jci認證要求，完善相關(guān)制度達400余條，重點抓執(zhí)行和落實，切實做到有制度、有落實、有改進。

2.切實優(yōu)化診療流程。開展了多種方式的門診預約診療服務，優(yōu)化了門急診環(huán)境和流程。深入開展“志愿服務在醫(yī)院”活動。醫(yī)院推出的陽光天使志愿服務活動，志愿服務品質(zhì)和范圍不斷延伸，切實為患者提供方便。規(guī)范開展醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機制和醫(yī)療責任保險制度,嚴格執(zhí)行首訴負責制；每月進行合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費檢查；常態(tài)化開展多種形式的公益性社會活動，特別開展了第四輪“健康送百村”活動，受到廣大群眾的好評。

（二）積極落實對口支援和醫(yī)療服務下鄉(xiāng)。

積極開展優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，支持和指導下級醫(yī)療機構(gòu)。積極開展雙下沉、兩提升服務，作為慈溪最大的醫(yī)療機構(gòu)，牽頭成立“醫(yī)共體”，對7家醫(yī)療機構(gòu)進行幫扶指導，在“醫(yī)共體”平臺基礎(chǔ)上推出“云診室”和“胸痛中心”兩大子品牌，切實方便患者就診。同時積極完成了政府指令性任務，重點做好援疆及第三輪援貴工作，按照寧波市的要求選派胡志孟、張思聰2位同志赴新疆庫車援助當?shù)蒯t(yī)療事業(yè)并出色完成了任務，同時牽手貴州普安縣人民醫(yī)院開啟第三輪援貴工作。

（三）切實控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模。

我院特需床位數(shù)21張，小于10%；專家門診特需服務時間比例為2.4%；同時特需服務項目名稱、價格均在明顯位置實施公示。

（四）積極開展臨床路徑、單病種質(zhì)量控制等工作醫(yī)院高度重視臨床路徑工作。健全臨床路徑領(lǐng)導小組，完善了臨床路徑相關(guān)制度，完成臨床路徑培訓工作，臨床路徑數(shù)達58個病種，臨床路徑培訓、審批、評價及質(zhì)控保障管理工作比較到位。但目前臨床路徑總例數(shù)占全院出院病歷總數(shù)的比例為17%，入徑率未達標。

（五）傳染病防控工作到位。

出色完成了傳染病等疾病的救治工作。建立了健全的傳染病管理制度及診療操作規(guī)范，加強了人員培訓，實行了傳染病預檢、分診制度，落實了食源性疾病監(jiān)測報告制度，出色完成了h7n9防治、手足口病等傳染病的防治工作；嚴格執(zhí)行了《病原微生物實驗室生物安全管理條例》及相關(guān)規(guī)范。

（六）積極做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和各類科研工作我院是浙江省第一批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地，并在2014年成為浙江省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓國家級后備基地。近年來進一步完善住院醫(yī)師規(guī)范化培訓領(lǐng)導小組，明確規(guī)培師資，通過院內(nèi)網(wǎng)絡、轉(zhuǎn)科培訓、技能操作考核、學術(shù)活動等多種形式對住院醫(yī)師進行規(guī)培；制訂了切實可行的科研規(guī)劃和工作計劃，自從量化考核標準實施以來，極大地調(diào)動了全體醫(yī)務工作者的科研積極性，為近年來我院的科研快速發(fā)展做出了有力的貢獻。

（七）醫(yī)院設(shè)置、功能和任務進一步完善。

醫(yī)院領(lǐng)導班子高度重視醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃制定和執(zhí)行落實工作，在充分調(diào)研的基礎(chǔ)上，制訂醫(yī)院發(fā)展目標和十三五發(fā)展規(guī)劃，并在職代會上得到通過。積極做好現(xiàn)有院區(qū)的功能完善和推進三期工程建設(shè)，屆時醫(yī)院設(shè)置、功能將更趨完善。

（八）加強了領(lǐng)導班子能力建設(shè)、作風建設(shè)。

院領(lǐng)導、中層干部及管理人員定期接受相關(guān)法律法規(guī)規(guī)章和管理知識培訓，重點加強領(lǐng)導班子團隊意識和協(xié)作精神。

（九）加強人才培養(yǎng)和梯隊建設(shè)。

以建立全員聘用制度和崗位管理制度為基礎(chǔ)。積極完善衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)和梯隊建設(shè)規(guī)劃并切實實施，重點做好醫(yī)才揚帆工程，定期組織醫(yī)務人員“三基三嚴”培訓考核，考核全員達標，加強了重點學科建設(shè)和人才培養(yǎng)，對學科帶頭人實行選拔和激勵機制；建立了全員聘用制度和崗位管理制度，高標準人才引進，聘用和崗位管理負責相關(guān)規(guī)范。

（十）落實崗位績效考核制度和社會保障政策建立了綜合績效考核制度，醫(yī)院獎金分配實行了按崗位、工作量、服務質(zhì)量和工作績效取酬等相關(guān)政策，充分調(diào)動了醫(yī)務人員積極性；貫徹執(zhí)行了社會保障制度，切實保護了員工合法權(quán)益。

（十一）加強醫(yī)療安全管理。

三、四級技術(shù)管理；嚴格醫(yī)療手術(shù)分級管理；對合理檢查，合理治療，合理用藥加強監(jiān)管。

接到報告后立即進行協(xié)調(diào)及處理，并識別各類醫(yī)療（安全）不良事件，向主管領(lǐng)導匯報，并調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、影響的因素及管理等各個環(huán)節(jié)，提出系統(tǒng)的改進方法，在一定的范圍內(nèi)開展相關(guān)教育工作，及時消除不良事件造成的影響，減少類似事件再次發(fā)生。

（十二）加強平安醫(yī)院建設(shè)。

我院加強平安醫(yī)院建設(shè)工作，堅持“打防結(jié)合、預防為主、標本兼治、重在治本”的方針，積極穩(wěn)妥的推進創(chuàng)建平安醫(yī)院活動，全面落實好治安防范工作的各項措施。院長為第一責任人與各科室簽訂了安全生產(chǎn)目標責任書，并完善各種安全制度。對職工定期開展安全生產(chǎn)培訓課，進一步加強我院職工安全自保自救能力。實施警醫(yī)聯(lián)動、聯(lián)防聯(lián)控的機制，設(shè)置警務室，有重點醫(yī)療糾紛應急處置預案，實施第三方調(diào)解機制，安保制度齊全，24小時值班巡檢。全院共136名安保人員，重要部門設(shè)有防盜門窗、紅外監(jiān)控。全院有門禁設(shè)置，共有500個監(jiān)控攝像頭，監(jiān)控視頻保存90天。

（十三）加強合理用藥和臨床用血管理。

加強藥事管理，提高合理用藥水平。

1.充分發(fā)揮藥事管理與藥物治療委員會的作用，定期召開分析會，對臨床用藥情況進行分析、評價，針對不合理用藥情況，給予警示。

2.落實雙十制度、處方點評制度。每月統(tǒng)計臨床用藥“雙十”，抽查處方、病歷，開展處方點評，公示點評結(jié)果，同時反饋給相關(guān)臨床科室。

3.認真落實國家基本藥物制度，優(yōu)先配備基本藥物，目前醫(yī)院配備國家基本藥物品種350個。

4.嚴格執(zhí)行特殊藥品管理制度。嚴格執(zhí)行醫(yī)院《麻醉藥品、精神藥品管理制度》、《高危藥品管理制度》、《特殊藥品管理制度》。規(guī)范臨床各科室特殊藥品管理制度和標識管理，向臨床科室發(fā)放《我院高危藥品目錄》，有效促進臨床特殊藥品的安全合理使用。加強我院特殊管理藥品的制度宣傳，定期開展臨床醫(yī)師和護理安全用藥教育，藥學人員面對醫(yī)務人員講解和解釋特殊藥品管理規(guī)定以及臨床使用規(guī)范和注意事項。

四、經(jīng)濟管理1.嚴格執(zhí)行國家法律法規(guī)和財經(jīng)紀律。醫(yī)院建立并完善各項財務規(guī)章制度，開展“小金庫”專項治理工作，嚴禁“賬外賬、小金庫”，醫(yī)院與科室簽訂嚴設(shè)“小金庫”責任書。

2.切實加強預算管理。按市衛(wèi)計局要求和醫(yī)院發(fā)展計劃，年初科學合理編制財務預算，通過職代會確定財務預算并報衛(wèi)計局審批，每季度開展財務預算執(zhí)行情況分析。

3.認真執(zhí)行國家藥品和醫(yī)療服務價格政策。完善價格管理制度，無自定收費項目、分解收費項目等亂收費行為。依法組織各項收入，全部收入納入財務統(tǒng)一核算管理，根據(jù)經(jīng)費審批制度審查支付流程，費用支出規(guī)范合理，人員經(jīng)費按規(guī)定執(zhí)行，無亂發(fā)放人員費用的現(xiàn)象。

4.加強資金管理力度。根據(jù)貨幣資金管理制度，做好日清月結(jié)工作，月初完成銀行存款對賬單和余額調(diào)節(jié)表工作，無坐支、無小金庫現(xiàn)象。及時清理應收應付往來款項，做好賬齡分析。

5.提高資產(chǎn)管理工作能力。按規(guī)定采購藥品、耗材等物資，有入出庫記錄，有物資盤存記錄，做到賬賬、賬實相符。固定資產(chǎn)采購按規(guī)定執(zhí)行，建立固定資產(chǎn)臺賬，建立固定資產(chǎn)財政動態(tài)報送庫，嚴格執(zhí)行固定資產(chǎn)報廢審批流程，殘值收入納入醫(yī)院財務賬。醫(yī)院無對外投資項目。

6.強化績效考核管理。醫(yī)院有較完善的績效考核制度，獎金分配不與藥品收入、檢查收入直接掛鉤，通過工作數(shù)量、質(zhì)量、服務満意度、效率等指標測算獎金分配方案。

不足之處：未設(shè)置總會計師。