2023年職工工傷申請(qǐng)書(模板10篇)

傳統(tǒng)文化是一個(gè)民族歷史、價(jià)值觀念和精神追求的集中體現(xiàn)。在寫總結(jié)時(shí)要注重邏輯性和條理性，清晰地陳述觀點(diǎn)和結(jié)論。以下是我們?yōu)榇蠹宜鸭淼囊恍﹥?yōu)秀范文，希望能夠給大家提供一些寫作的參考。

職工工傷申請(qǐng)書篇一

_______勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：

本人是________(用工單位)的員工，身份證號(hào)碼：___________。于_________年____月____日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)給予辦理。

此致

敬禮

申請(qǐng)人：

日期：

職工工傷申請(qǐng)書篇二

請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××?xí)r間受傷為工傷。

事實(shí)及理由：

申請(qǐng)人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門

申請(qǐng)人（簽字）：××

職工工傷申請(qǐng)書篇三

申請(qǐng)人：王某性別：男身份證號(hào)碼：家庭住址：

聯(lián)系電話：131*****。

用人單位：單位地址：法人代表：

單位聯(lián)系電話。

請(qǐng)求事項(xiàng)。

申請(qǐng)認(rèn)定年月日所受傷害為工傷。

事實(shí)情況。

7月20日15時(shí)許，王某在工作時(shí)受傷(具體描述受傷經(jīng)過)。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的第十四條第一項(xiàng)第一款之規(guī)定，請(qǐng)求貴局認(rèn)定王某所受傷害為工傷。

此致

敬禮

申請(qǐng)人：王某(按手印)。

職工工傷申請(qǐng)書篇四

單位地址郵編。

聯(lián)系人聯(lián)系電話手機(jī)。

參保代碼單位性質(zhì)。

行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)類別事故類型。

傷(亡)職工姓名聯(lián)系電話。

家庭住址郵編。

事故發(fā)生或職業(yè)病確診時(shí)間年月日。

勞動(dòng)保障卡號(hào)工種。

身份證號(hào)。

甘肅省勞動(dòng)和社會(huì)保障局印制。

填報(bào)要求。

一、傷(亡)職工居民身份證，事故現(xiàn)場證人證詞和其身份證及相關(guān)旁證。

二、勞動(dòng)關(guān)系合同書或者事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系證明，勞務(wù)輸出或借調(diào)人員的應(yīng)提交雙方單位簽章的相關(guān)協(xié)議書。未簽訂《勞動(dòng)合同書》需提交事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系證明材料，如：(一)加蓋用人單位公章的工作證、服務(wù)證、考勤記錄、上下班打卡記錄、領(lǐng)取報(bào)酬的領(lǐng)取證明、工資卡及工友同事的書面證明(工友本身必須與用人單位有明確的勞動(dòng)關(guān)系)等;(二)用人單位與受傷者簽訂的書面協(xié)議;(三)與受傷職工有關(guān)的、加蓋用人單位公章的票據(jù)證明等其他能夠證明是該單位員工的材料;(四)當(dāng)事人無法提供以上憑證的，建議向當(dāng)?shù)貏趧?dòng)保障監(jiān)察部門就用人單位不與職工簽訂勞動(dòng)合同或者不繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)等事項(xiàng)提起監(jiān)察訴請(qǐng)，也可以向有管轄權(quán)的勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁，并把查處結(jié)果或者仲裁裁定書作為事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系的證據(jù)進(jìn)行提供。

三、醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(職業(yè)病診斷鑒定書)。醫(yī)療診斷材料包括事故發(fā)生日，經(jīng)門診治療出具的工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療診斷證明以及相關(guān)就診病歷、影像檢查報(bào)告、化驗(yàn)報(bào)告等;經(jīng)住院治療的應(yīng)出具出院記錄、手術(shù)記錄;醫(yī)療診斷證明應(yīng)加蓋醫(yī)院“醫(yī)療專用章或醫(yī)務(wù)處章”。

四、申請(qǐng)因工死亡認(rèn)定，還應(yīng)當(dāng)提交職工死亡醫(yī)療機(jī)構(gòu)搶救病歷和醫(yī)學(xué)死亡證明、司法部門的死亡證明、戶口注銷登記或火化證明等。

五、不同傷(亡)事故情形還應(yīng)分別提交以下相應(yīng)材料。(一)用人單位未參加工傷保險(xiǎn)的，提交用人單位的營業(yè)執(zhí)照或者工商行政管理部門出具的已合法登記的查詢證明;(二)發(fā)生交通事故而傷(亡)的，應(yīng)提交公安交通管理部門制作的《交通事故認(rèn)定書》、用人單位的上下班作息時(shí)間證明，用人單位與職工住地的合理路線示意圖及常用交通工具證明(駕駛證、行車證正本、副本);(三)因工外出發(fā)生事故傷(亡)的，應(yīng)提交因工外出工作證明、對(duì)方單位出具的有關(guān)證據(jù)(如：會(huì)議、調(diào)研、座談會(huì)等通知);(四)職工為維護(hù)國家利益、公共利益而傷(亡)的，應(yīng)提交公安機(jī)關(guān)或有關(guān)部門的認(rèn)定或結(jié)論意見;(五)診斷為職業(yè)病的，應(yīng)提交職工職業(yè)病證、職業(yè)史、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案等;(六)職工因工作原因下落不明的，應(yīng)提交公安部門的證明或者人民法院宣告死亡的判決書;(七)因犯罪、自殘、自殺、違反治安管理規(guī)定的，應(yīng)提交法院、公安等相關(guān)部門出具有關(guān)法律文書等證據(jù)材料予以證明。因醉酒導(dǎo)致傷(亡)的，應(yīng)提交醫(yī)學(xué)證明表明職工醉酒，或者有證據(jù)表明職工在工作中有嚴(yán)重的行為失控表現(xiàn)，并導(dǎo)致事故發(fā)生。

六、申請(qǐng)人委托代理人申請(qǐng)工傷認(rèn)定的，代理人應(yīng)提交授權(quán)委托書和代理人的身份證明;委托律師擔(dān)任代理人的，還應(yīng)當(dāng)提交與有關(guān)法律服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂的委托協(xié)議書等證明材料。

七、寫清事故發(fā)生的詳細(xì)經(jīng)過，包括：事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)(場所)、當(dāng)時(shí)所從事工作簡述、受傷原因，在場有哪些目擊證人、救治醫(yī)院、傷害部位和程度以及對(duì)照《工傷保險(xiǎn)條例》條款等基本情況。

八、申請(qǐng)時(shí)，用鋼筆、簽字筆填寫，字體工整清楚，不準(zhǔn)復(fù)寫，填寫后不得復(fù)印。同時(shí)必須提供相關(guān)證據(jù)原件和復(fù)印件進(jìn)行核對(duì)(復(fù)印件使用a4規(guī)格紙張)，并由申請(qǐng)人按工傷認(rèn)定申請(qǐng)證據(jù)、材料清單要求填寫簽字后提交。

用人單位對(duì)有關(guān)事故發(fā)生經(jīng)過的詳細(xì)調(diào)查：

用人單位對(duì)有關(guān)事故發(fā)生經(jīng)過簡述(不超過50個(gè)文字)：

勞動(dòng)關(guān)系及承擔(dān)工傷保險(xiǎn)責(zé)任單位簽章：年月日。

注：此頁由用人單位填寫。

受傷職工對(duì)事故經(jīng)過的自訴：

傷(亡)職工身份證復(fù)印件粘貼處。

復(fù)

受傷(職業(yè)病)職工簽名：

代筆人簽名：

職工工傷申請(qǐng)書篇五

慶城縣人民政府：

我名叫xxx，男，漢族，生于1988年3月，系甘肅省xx市慶城縣高樓鄉(xiāng)xx村xx莊自然村人。

我于20xx年5月25日在單位慶城縣公安局上班的時(shí)候發(fā)生意外事故，頭部受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，經(jīng)醫(yī)院鑒定為顱腦出血、顱骨骨折、顱底骨折。需要做兩次手術(shù)治療。經(jīng)過兩次手術(shù)的治療，目前雖然病情有所好轉(zhuǎn)，但是確對(duì)家庭的生活帶來了極大的困難。

在兩次手術(shù)期間家中東湊西借的墊支12000多元，手術(shù)后仍然在繼續(xù)用藥治療，到現(xiàn)在為止又花去醫(yī)藥費(fèi)6000余元，這無疑是雪上加霜，使本來貧困的家境又更加清貧如洗，實(shí)在難以維持生機(jī)。

我家雖有四口人，但是父母老實(shí)、憨厚，僅靠自己的體力維持家庭生活，加之父母有常年多病，而我和弟弟年齡也都大了，還沒有成家立業(yè)，而今我又發(fā)生了這樣的事情，使原本就不富裕的家庭更加窮困潦倒，現(xiàn)在家庭不但負(fù)載累累，最重要的是連基本生活都無法維持了，因此上，我只好向上級(jí)申請(qǐng)，希望組織考察證實(shí)后能給予我最大的幫助為盼！

申請(qǐng)人：xxx。

xxxx年xx月xx日。

職工工傷申請(qǐng)書篇六

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

您好!懷著不安的心情，我寫下了這封辭職申請(qǐng)。

希望您批準(zhǔn)。

去年我來到了這家建筑公司，您和各位同事待我如親兄弟，在這樣的工作氛圍中，我很愉悅地工作著。

看著公司一步一步穩(wěn)健地發(fā)展著，大家都很欣慰。

然而天有不測之風(fēng)云，上個(gè)月在工地上，我不幸從工地上的架子上摔下來，造成右腳嚴(yán)重骨折。

您獲悉情況后，馬上將我送至醫(yī)院，并囑咐我好好養(yǎng)傷，其他一切都不用掛心。

就這樣，我在醫(yī)院呆了將近一個(gè)月，您和諸位同事經(jīng)常來探望，這讓我很感激。

出院的那天，您放下手頭工作來接我，我更是感動(dòng)。

除此之外，公司對(duì)我也根據(jù)《工商保險(xiǎn)條例》予以了相應(yīng)的賠償，我很慶幸能在這樣的公司工作。

然近日來，發(fā)現(xiàn)腿腳仍有些不適，被告知這是傷后留下的后遺癥。

雖然您為我安排了相對(duì)輕松的`工作，但是也回不到以前的工作狀態(tài)，這讓我很苦惱。

于是，我想到了辭職，很感激您的竭力挽留，但是我不想為公司增加負(fù)擔(dān)，而自己也已經(jīng)有了陰影，所以想換一個(gè)環(huán)境。

再次向您表示感謝。

祝您和公司各位同事工作順利!祝公司的明天更加輝煌!

此致

敬禮!

申請(qǐng)人：xxx

申請(qǐng)日期：x年x月x日

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

您好!

依照公司規(guī)定，我向您遞交了這封辭職申請(qǐng)書。

我在這家公司已經(jīng)有4年之久，在這段時(shí)間，可以說工作還算愉快，與公司領(lǐng)導(dǎo)及同事相處也很融洽，原本以為可以安安穩(wěn)穩(wěn)再工作幾年。

誰知，上個(gè)月在工作期間發(fā)生了意外，被工地上掉落下來的磚塊砸傷并造成右手嚴(yán)重骨折。

在醫(yī)院治療了近一個(gè)月，然而出院那天被告知醫(yī)藥費(fèi)還未支付，這讓我很詫異。

員工受工傷，治療費(fèi)不是應(yīng)該由公司支付嗎?我氣惱地找到了您與您理論，最后您代表公司答應(yīng)了支付醫(yī)療費(fèi)。

可是要求我辭職，這讓我很是氣憤。

我向律師咨詢了，公司無權(quán)在員工工傷后要求其辭職，但是既然公司要求我這樣做，我如果繼續(xù)待下去也沒意思。

所以我寫了這封辭職信。

但是務(wù)必請(qǐng)公司依照《工傷保險(xiǎn)條例》給予我相應(yīng)的賠償。

否則我將用法律來捍衛(wèi)自己的權(quán)益。

最后，祝您和各位同事工作順利。

職工工傷申請(qǐng)書篇七

____勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：

申請(qǐng)人姓名________民族___出生_____年_____月、籍貫_______________，家庭住址______________，聯(lián)系電話___________。

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

事實(shí)和理由：

申請(qǐng)人與張千萬機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。

此致

敬禮

申請(qǐng)人：

職工工傷申請(qǐng)書篇八

申請(qǐng)人：，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×市×街，是××公司職工。

被申請(qǐng)單位：××公司，地址：法定代表人：任職務(wù)聯(lián)系電話：

請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在時(shí)間受傷為工傷。

事實(shí)及理由：申請(qǐng)人是×公司職工，×年××月被招入公司，擔(dān)任工作，在××年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門。

申請(qǐng)人(簽字)：

職工工傷申請(qǐng)書篇九

申請(qǐng)人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。被申請(qǐng)單位：××公司，地址：×××××××法定代表人：×××任××職務(wù)聯(lián)系電話：××××××請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××?xí)r間受傷為工傷。事實(shí)及理由：申請(qǐng)人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門。

申請(qǐng)人（簽字）。

：××。

職工工傷申請(qǐng)書篇十

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由：申請(qǐng)人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故，致使申請(qǐng)人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

__________縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局。

__年____月____日。