2023年醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書格式(匯總18篇)

總結是我們更好地了解自己，發(fā)現(xiàn)問題，解決問題的方法之一。在寫總結時，可以采用論證、對比、舉例等方法，增加總結的說服力和可讀性。以下是一些總結的寫作要領和常見錯誤，大家可以注意一下。

醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書格式篇一

鑒于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過友好協(xié)商解決爭議。本著平等、自愿、公平、誠實信用的原則，根據《醫(yī)療事故處理條例》以及相關法律的.規(guī)定，在衛(wèi)生協(xié)會的參與下，雙方達成以下協(xié)議，共同遵照執(zhí)行。

一、乙方基本情況：

姓名：_________。

性別：_____。

年齡：_____。

身份證號碼：__________。

二、甲、乙雙方確認如下基本事實：

三、甲方整個治療過程中所有行為均符合國家的法律法規(guī)及治療常規(guī)，對甲方的治療方案，乙方明知且愿意自行承擔相應風險。

四、考慮到乙方經濟狀況不佳，甲方出于人道主義對乙方進行如下補償：

給予乙方一次性補償8萬元整，該補償費用包含：

五、本協(xié)議為該糾紛的最終解決方案，在甲方依本協(xié)議支付全部款項后，甲、乙雙方因醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據。

六、雙方聲明，甲、乙雙方確認，本協(xié)議系雙方在平等自愿基礎上經過充分協(xié)商與溝通訂立，對協(xié)議內容已經充分理解。

七、本協(xié)議一式兩份，甲方執(zhí)一份，乙方執(zhí)一份，經雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方：_________________乙方：_________________。

日期：_________________日期：_________________

醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書格式篇二

乙方：

父親：______，身份證號碼：____________。

妻子：______，身份證號碼：____________。

女兒：______，身份證號碼：____________。

長子：______，身份證號碼：____________。

次子：______，身份證號碼：____________。

依據《工傷保險條例》等相關法律法規(guī)之規(guī)定，甲、乙雙方在____司法所的主持調解下，在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎上，就張____工傷死亡賠償相關事宜達成如下協(xié)議，以資共同遵守：

一、喪葬補助金。

喪葬補助金=6個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資=22360(×縣標準)/2=11180元。

綜上，甲方一次性賠償乙方喪葬補助金計11180元。

二、一次性工亡補助金。

一次性工亡補助金=上年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍=1717520=343500元。

綜上，甲方一次性賠償乙方一次性工亡補助金計343500元。

三、供養(yǎng)親屬撫恤金。

供養(yǎng)親屬撫恤金=職工月工資30%。

參照《江蘇省關于實施工傷保險條例若干問題的處理意見》第二十四條第三款的規(guī)定和《最高關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十八條的規(guī)定。

死者女兒最多能賠20xx年，死者父親能賠5年。女兒的撫恤金=175030%1220=126000元。父親的撫恤金=17500.3125=31500元。

綜上，甲方一次性賠償乙方供養(yǎng)親屬撫恤金計157500元。

四、其他費用。

在上述款項的基礎上，甲方出于人道主義等方面考慮，自愿另行補償乙方77820元。

五、上述一、二、三、四項合計幣590000元(大寫：伍拾玖萬元整)。除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。

六、甲方一旦賠償了上述款項，乙方及其近親屬就不再享有本應由工傷保險基金支付的喪葬補助金、一次性工亡補助金。全部轉由甲方享有。

供養(yǎng)女兒的撫恤金從能夠領取之日起前20xx年歸甲方所有，20xx年后歸供養(yǎng)的女兒所有。供養(yǎng)父親的撫恤金從能夠領取之日起前5年歸甲方所有，5年以后歸供養(yǎng)的父親所有。

乙方及其近親屬應無條件的協(xié)助甲方向工傷保險基金辦理和領取相關工傷待遇費用，否則乙方應無條件返還甲方支付的全部款項并賠償甲方可能因此遭受的`損失。

七、自甲、乙方雙方簽訂本協(xié)議，乙方收到甲方工傷賠償款之日起，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

八、付款時間喪葬補助金、一次性工亡補助金和人道主義補償費用，共計432500元，甲方于本協(xié)議生效之日起5個工作日內一次性支付給乙方。

供養(yǎng)親屬撫恤金計157500元，甲方應于本協(xié)議生效之日起5個工作日內交于____司法所托管，如下述支付條件成就時____司法所應即日無條件支付給乙方，如下述支付條件因乙方原因不成就時____司法所應即日無條件返還給甲方。

供養(yǎng)女兒的撫恤金計126000元，自甲方能夠領取之日(自勞動部門出具領取支付單之日)起5個工作日內一次性支付給乙方。

供養(yǎng)父親的撫恤金計31500元，自甲方能夠領取之日(自勞動部門出具領取支付單之日)起5個工作日內一次性支付給乙方。

九、違約責任。

9.1任何一方違反本協(xié)議約定內容，則構成違約，違約方需支付守約方幣50000元(大寫：伍萬元整)作為違約金。

9.2因任何一方違約而導致仲裁或訴訟等，違約方應向守約方支付實現(xiàn)債權的費用，包括但不限于調查取證費、律師費等。

十、其他。

10.1乙方永久性的授權為代理人，全權負責領取本協(xié)議項下的各項金額，并授權其協(xié)助甲方處理本協(xié)議項下應由乙方承擔的各項義務。

10.2調解單位主持了整個調解過程，并見證了整個工傷調解賠償協(xié)議的簽訂。整個過程是在雙方當事人自愿、平等的基礎上進行調解。雙方當事人是在平等協(xié)商基礎上自愿達成調解賠償協(xié)議的，整個過程不違背法律、法規(guī)和國家政策。

10.3甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應當友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，應當向甲方所在地訴訟解決。

10.4本協(xié)議一式六份，甲乙雙方各執(zhí)二份，調解單位備存兩份。自三方簽章或簽字之日起生效。

甲方(蓋章)：______有限公司。

乙方：

父親：________妻子：________。

授權代表：

女兒：________長子：________次子：________。

調解單位(蓋章)：____縣____鎮(zhèn)調解委員會。

授權代表：________。

簽訂時間：____年____月____日。

醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書格式篇三

鑒于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過友好協(xié)商解決爭議。本著平等、自愿、公平、誠實信用的原則，根據《醫(yī)療事故處理條例》以及相關法律的規(guī)定，在衛(wèi)生協(xié)會的參與下，雙方達成以下協(xié)議，共同遵照執(zhí)行。

一、乙方基本情況：

二、甲、乙雙方確認如下基本事實：

三、甲方整個治療過程中所有行為均符合國家的法律法規(guī)及治療常規(guī)，對甲方的治療方案，乙方明知且愿意自行承擔相應風險。

四、考慮到乙方經濟狀況不佳，甲方出于人道主義對乙方進行如下補償：

給予乙方一次性補償8萬元整，該補償費用包含：

五、本協(xié)議為該糾紛的最終解決方案， 在甲方依本協(xié)議支付全部款項后，甲、乙雙方因醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據。

六、雙方聲明，甲、乙雙方確認，本協(xié)議系雙方在平等自愿基礎上經過充分協(xié)商與溝通訂立，對協(xié)議內容已經充分理解。

七、本協(xié)議一式兩份，甲方執(zhí)一份，乙方執(zhí)一份，經雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方：__________ 乙方（或授權代理人）： __________

日期：__________ 日期：__________

醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書格式篇四

鑒于患者___曾于____年_月_日至____年_月_日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的`原則，根據《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī)，經充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。

第一條本協(xié)議相關數據如下：

某市____年度職工平均工資：____元。

某市____年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：____元。

某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：____元。

第二條賠償項目及計算方法(略)

第三條甲方同意于本協(xié)議生效后_日內向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。

第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據。

第五條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

甲方：______醫(yī)院：______

代表：___日期：____

乙方：___日期：____

醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書格式篇五

甲乙雙方在平等、自愿的情況下，經協(xié)商達成如下協(xié)議：

一、乙方自愿放棄上訴、申訴、起訴、醫(yī)療事故鑒定等權利，無需通過醫(yī)療鑒定明確責任，通過第三方調解，甲方一次性補償乙方一切費用共計人民幣_______________萬元整(包括簽訂醫(yī)療糾紛協(xié)議書中已墊付的醫(yī)療費用)。

二、補償款給付時間：

乙方憑身份證并交身份證復印件領取補償費余款人民幣_______________，并簽寫領條。

三、違約責任：本協(xié)議一次性處理終結，任何一方不得反悔，在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結。從簽本協(xié)議之日起，乙方的病情及一切問題都與甲方無關，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方提出任何要求，否則甲方有權追責乙方在此糾紛中給甲方造成的一切經濟損失和甲方付給乙方的'所有賠償(包括支付乙方的_______________萬元及其他費用)，并且甲方有權追究乙方的相關法律責任。

四、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。本協(xié)議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。

五、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，衛(wèi)生局留存一份。協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

甲方簽章：_______________。

乙方代理人簽章：_______________。

日期：_______________

醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書格式篇六

刑事案件發(fā)生的原因。

1、乙方愿意一次性賠償甲方經濟損失費_______元（該費用包括但不限于甲方人員花費的醫(yī)療費、誤工費及財物損失等），此款可由乙方人員親友代為賠償，其中賠償甲方_______元。

2、乙方應在本協(xié)議簽訂之日起日內付清上述賠償款項。乙方在付清上述賠償款項后，甲乙雙方因本案所產生的債權、債務關系全部終止，甲方同意不再追究本案乙方的民事責任。

3、甲方人員對乙方人員給其造成的.傷害和經濟損失表示諒解，不再追究乙方人員的刑事責任，并要求司法機關對乙方人員從寬處理或者不追究刑事責任。

4、本協(xié)議經甲乙雙方人員簽字后即對簽字人員產生法律效力。

5、本協(xié)議一式十份，甲乙雙方人員各執(zhí)一份，一份交司法機關。

甲方（蓋章）___________。

乙方（簽章）___________。

____年_____月_____日。

醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書格式篇七

甲方： 地址： 法定代表人主要負責人： 委托代理人：

乙方： 性別： 年齡： 號： 家庭住址：

委托代理人： 號： 家庭住址：

乙方于 年 月至 年 月期間在甲方就醫(yī)治療時發(fā)生醫(yī)療糾紛，在太原仲裁委員會醫(yī)事糾紛調解中心的調解下，雙方達成如下處理協(xié)議：

一、雙方一致同意，本協(xié)議在提請?zhí)俨梦瘑T會依法仲裁后生效。

二、甲方考慮到乙方的'實際情況，同意給付乙方人民幣壹拾 元整，分三次給付。第一次支付 元，第二次支付 元，第三次支付 元，雙方糾紛一次性解決，今后互不追究。

三、雙方一致認為，本協(xié)議是在咨詢醫(yī)學和法律專家的情況下，

充分了解醫(yī)療過程的基礎上，出于完全自愿的情況下達成的。

四、甲乙雙方對醫(yī)療爭議的基本事實沒有異議。調解書生效后，

雙方一致同意不再就此糾紛所引起的民事責任采取其他途徑提出其他權利主張。此后，雙方不得以任何形式、理由詆毀對方聲譽。

五、仲裁費用元整由甲方承擔。

六、本協(xié)議一式3份，雙方各持一份，提交仲裁委員會一份。

甲方： 乙方：

年 月 日 年 月 日

醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書格式篇八

鑒于患者____曾于____年____月____日至___年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī)，經充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。

第一條協(xié)議相關數據如下：

____市___年度職工平均工資：____元。

____市___年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：____元。

____市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：____元。

第二條償項目及計算方法(略)。

第三條方同意于本協(xié)議生效后____日內向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。

第四條甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據。

第五條協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

甲方：__________醫(yī)院乙方代表：________。

日期：________日期：________

醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書格式篇九

鑒于患者________曾于____年____月___日至____年___月___日在甲方處治療。甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī)，經充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。

第一條本協(xié)議相關數據如下：

_______市_______年度職工平均工資：___________元。

_______市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：______________元。

第二條賠償項目及計算方法。

_____________________。

第三條甲方同意于本協(xié)議生效后_______日內向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。

第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的'全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據。

第五條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

甲方：______________乙方_____________。

代表：_______________代表:______________。

日期：______________日期：______________

醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書格式篇十

男、女雙方于________年________月相戀，于________年________月________日在民政局辦理結婚登記，并于________年________月________日生育了孩子。因雙方之間存在問題，導致感情破裂且無和好可能，現(xiàn)經人民調解委員會調解，雙方協(xié)商達成一致意見，訂立離婚調解協(xié)議如下：

一、男女雙方自愿離婚。

二、撫養(yǎng)權及撫養(yǎng)費：婚生孩子由攜帶撫養(yǎng)，隨同生活；由承擔支付撫養(yǎng)費的責任，撫養(yǎng)費的支付方式如下：每月__________日前向支付人民幣__________元至孩子能夠獨立生活時止。期間孩子產生較大數額的合理開支（如醫(yī)療費、教育費等），上述約定的撫養(yǎng)費不足以支付的，支付撫養(yǎng)費一方應在接到撫養(yǎng)孩子一方的通知后及時支付，標準以該開支費用的一半為原則，如雙方就支付標準另行協(xié)商一致的，則以雙方協(xié)議為準。

1、撫養(yǎng)費支付方式：_________________。

2、轉賬支付的，支付至下述賬戶：_________________。

開戶名：_________________。

賬號：_________________。

開戶行：_________________。

三、有探視孩子的權利，在不影響孩子學習、生活情況下，探視的時間和方式如下：_________________。

四、夫妻共同財產的.處理：

（3）夫妻其他共有財產：_________________。

分配方式：_________________。

五、債權與債務的處理：_________________。

1、夫妻共同債權：_________________。

分配方式：_________________。

2、夫妻共同債務。

承擔方式：_________________。

3、雙方確認在婚姻關系存續(xù)期間除了以上所述債權債務之外，沒有任何其他共同債權債務，任何一方如對外負有債務的，由負債方自行承擔。

六、本協(xié)議一式，男、女雙方各執(zhí)一份，人民調解委員會留存一份，具有同等法律效力。

七、雙方應于簽署本協(xié)議之日起日內，共同前往民政局辦理離婚登記手續(xù)；或以本協(xié)議向人民法院申請司法確認。

人民調解員（簽字）：_________________。

調解委員會（蓋章）：_________________。

簽訂時間：_________________。

醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書格式篇十一

申請人***，女，***年10月15日生，漢族，**市人，住***。

委托代理人***，男，***年12月生，漢族，**市人，住址同上，系申請人之夫。

被申請人某單位

法定代表人**，男，該單位負責人。

委托代理人***，男，該院**科科長，代理權限為特別授權。

**市醫(yī)療糾紛調解中心（以下簡稱調解中心）于20xx年10月19日受理了申請人**與被申請人**市醫(yī)院醫(yī)療糾紛一案，依法由調解員**主持，**參與調解。申請人委托代理人**，被申請人委托代理**參加了調解。本案現(xiàn)已調解終結。

調解查明：(對病情過程及和醫(yī)院協(xié)商的處理過程作一個簡短的描述)，同意在調解中心調解。

在調解中，雙方本著平等、自愿、互諒互讓原則，依照《中華人民共和國人民調解法》第三條規(guī)定，經調解，自愿達成如下協(xié)議：

一、申請人先后**次住院費用共計**元，由被申請人承擔。

二、被申請人一次性補償申請人殘疾補償金、誤工費、護理費、精神撫恤費、后期治療費、生活補助費等各項費用共計人民幣***元（含被申請人前期墊付的醫(yī)藥費）。

三、申請人自愿放棄其它請求事項，雙方無其它爭議。

四、本調解書生效后，申請人因該醫(yī)療糾紛引起的所有爭議全部終結，申請人不得再以任何理由、任何方式向被申請人主張權利。

五、本協(xié)議自雙方當事人簽名或者蓋章，調解員簽名并加蓋調解中心印章之日起生效，具有法律約束力，當事人應當按照約定履行。

六、本協(xié)議書壹式叁份，當事人各執(zhí)壹份，調解中心留存壹份。

申請人簽名：

被申請人簽名：

調解員：簽名：

醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書格式篇十二

鑒于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過友好協(xié)商解決爭議。本著平等、自愿、公平、誠實信用的.原則，根據《醫(yī)療事故處理條例》以及相關法律的規(guī)定，在衛(wèi)生協(xié)會的參與下，雙方達成以下協(xié)議，共同遵照執(zhí)行。

一、乙方基本情況：

二、甲、乙雙方確認如下基本事實：

三、甲方整個治療過程中所有行為均符合國家的法律法規(guī)及治療常規(guī)，對甲方的治療方案，乙方明知且愿意自行承擔相應風險。

四、考慮到乙方經濟狀況不佳，甲方出于人道主義對乙方進行如下補償：

給予乙方一次性補償8萬元整，該補償費用包含：

五、本協(xié)議為該糾紛的最終解決方案，在甲方依本協(xié)議支付全部款項后，甲、乙雙方因醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據。

六、雙方聲明，甲、乙雙方確認，本協(xié)議系雙方在平等自愿基礎上經過充分協(xié)商與溝通訂立，對協(xié)議內容已經充分理解。

七、本協(xié)議一式兩份，甲方執(zhí)一份，乙方執(zhí)一份，經雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方：__________乙方（或授權代理人）：__________。

日期：__________日期：__________

醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書格式篇十三

經過調解人調解，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協(xié)議：

一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協(xié)商解決。

二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養(yǎng)人生活費、繼續(xù)治療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等共計________元。

三、賠償款給付時間：____________________

四、甲乙雙方放棄基于該債權債務關系的一切訴訟權利。

五、____________（死亡患者）存放于太平間的尸體必須于______年_______月_______日從醫(yī)院運出自行處理。

六、違約責任：本協(xié)議一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金_________元。

七、本協(xié)議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報_________衛(wèi)生局一份。

甲方：_________________乙方：_________________

日期：_________________日期：_________________

醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書格式篇十四

鑒于患者曾于__________年___________月___日至__年___月___日在甲方處診治疾病，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生糾紛，但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據《醫(yī)療事故處理條例》、《侵權責任法》以及相關法律法規(guī)的規(guī)定，經充分協(xié)商，達成如下協(xié)議。

一、甲方同意于本協(xié)議生效后三日內向乙方一次性(或分期)支付補償費折合人民幣______元;乙方收到甲方給付的補償費后，向甲方出具書面收款憑證。

二、在甲方支付補償費后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的.所有糾紛即告終結。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，或要求任何第三方追究甲方的責任，不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據;乙方并承諾不會從事或者散布任何可能影響甲方名譽的行為，否則乙方應無條件返還甲方支付的補償費，并向甲方支付補償費一倍的違約金。

三、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方和人民調解委員會各持一份，自雙方授權代表簽字蓋章之日起生效。

甲方：__________。

乙方：__________。

__________年___月___日。

醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書格式篇十五

患者基本情況：

姓名：_______。

性別：_______。

年齡：_______。

住址：_______。

住院號：_______。

經過調解，醫(yī)院、患者雙方就該醫(yī)療糾紛自愿達成如下協(xié)議：

一、甲乙雙方同意在不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下自行協(xié)商解決。

二、甲方自愿賠償乙方：

______________。

三、甲乙雙方放棄基于該醫(yī)療糾紛的'一切權利。

四、違約責任：本協(xié)議對該醫(yī)療糾紛一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金________元。

五、本協(xié)議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

甲方：

乙方：

________年______月____日。

醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書格式篇十六

(治療經過描述)

x年x月x日，甲方因(疾病)入x科室，診斷為，入院后經過治療，導致?lián)p害后果，甲方認為乙方存在治療不當，經甲乙雙方協(xié)商達成協(xié)議如下：

一、乙方一次性賠償甲方人民幣x元;

二、甲乙雙方放棄基于該醫(yī)療糾紛的一切訴訟權利;

四、本協(xié)議經甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效;

四、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方：

乙方：

年 月 日

醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書格式篇十七

被申請人名稱：xx市xx紡織有限責任公司法定代表人：x委托代理人：黃x爭議的主要事實：

申請方與被請方于20xx年9月10日簽訂棉紗購銷合同，總價款30萬元。雙方各存封樣。申請方按封樣組織生產，被請方按封樣驗收。20xx年10月，申請方發(fā)送到被訴方的.棉紗經被申請方驗貨后，以其中價值1千元的產品含有化纖成份，顏色不符，要求退貨。申請方認為，產品與封樣相符，不同意退貨。為此，雙方發(fā)生爭執(zhí)。協(xié)商不成，xx市xx紡織有限責任公司向我局提出調解申請。調解結果：

經查明：此產品與雙方封存的樣品相符，應視為合同約定的質量。經本局主持調解，雙方共同協(xié)商，達成協(xié)議如下：

一、申請方所發(fā)棉紗中除含有紅顏色部分價值1千元的貨品應退回申請方外，其余貨品由被申請方收購。

二、20xx年9月10日雙方所訂購銷合同，自本協(xié)議成立之日起終止。

三、被申請方所欠申請方貨款二十九萬九千元于20xx年11月底前付清。

四、其他無爭議。

本調解書與裁決書具有同等法律效力。

申請方代理人：被申請方代理人：調解員署名：

20xx年10月19日。

醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書格式篇十八

鑒于患者____曾于20____年____月____日至20____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決；甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的.原則，根據《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī)，經充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。

第一條協(xié)議相關數據如下：

____市20____年度職工平均工資：____元。

____市20____年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：____元。

____市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：____元。

第二條償項目及計算方法(略)。

第三條方同意于本協(xié)議生效后____日內向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。()。

第四條甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據。

第五條協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

甲方：__________醫(yī)院乙方代表：________。

日期：________日期：________