仲裁申請書(大全17篇)

總結(jié)不僅是對過去的回顧，更是對未來的規(guī)劃和展望。列出要點(diǎn)和重點(diǎn)，然后逐一展開，可以幫助我們更好地寫一篇完美的總結(jié)。下文是一些通用的總結(jié)寫作示例，供大家參考和學(xué)習(xí)。

仲裁申請書篇一

當(dāng)下市場經(jīng)濟(jì)活躍，交易頻繁，我們都會(huì)用到申請書，在寫作上，申請書也具有一定的格式。寫起申請書來就毫無頭緒？下面是小編為大家整理的仲裁申請書，希望能夠幫助到大家。

被申請人：xx有限公司

地址：xx市x

法定代表人：xxx電話：x

1、請求貴委員會(huì)裁決被申請人支付申請人七個(gè)月的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和賠償金；

3、請求貴委員會(huì)裁決被申請人支付申請人未簽無固定期限勞動(dòng)合同十二個(gè)月的雙倍工資；

4、請求貴委員會(huì)裁決被申請人支付申請人三個(gè)半月的工資；

5、請求貴委員會(huì)裁決被申請人為申請人補(bǔ)交社會(huì)保險(xiǎn)并辦理相關(guān)手續(xù)；

6、請求貴委員會(huì)裁決被申請人承擔(dān)申請人的`醫(yī)療費(fèi)用。

xx年9月，申請人到被申請人處工作，任外聘工長職務(wù)，月工資3950元。20xx年9月18日，申請人患腦出血住院治療；20xx年10月18日，申請人出院回家繼續(xù)治療?，F(xiàn)因申請人患病較重，被申請人單方面解除了與申請人的勞動(dòng)合同。在勞動(dòng)關(guān)系存續(xù)期間，被申請人從未與申請人簽訂書面的正式勞動(dòng)合同，也未給申請人交納各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)，因此應(yīng)承擔(dān)各項(xiàng)責(zé)任。

第一，申請人在被申請人處工作三年有余，根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第四十七條第一款之規(guī)定，被申請人應(yīng)支付給申請人三個(gè)半月的工資作為經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。同時(shí)，被申請人違反《勞動(dòng)合同法》在規(guī)定的醫(yī)療期內(nèi)不得解除勞動(dòng)合同的法律規(guī)定，應(yīng)根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第八十七條、《勞動(dòng)合同法實(shí)施條例》第二十五之規(guī)定向申請人支付賠償金。綜上，共計(jì)七個(gè)月。

第二，申請人因患病較重，不能從事原工作，也不能從事被申請人另行安排的其他工作，根據(jù)《違反和解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法》第六條之規(guī)定，被申請人應(yīng)支付給申請人九個(gè)月的工資作為醫(yī)療補(bǔ)助（以最后勞動(dòng)能力鑒定為準(zhǔn)）。

第三，《勞動(dòng)合同法》規(guī)定，用人單位必須與勞動(dòng)者簽訂書面的勞動(dòng)合同，但被申請人超過一年未與申請人簽訂書面的勞動(dòng)合同，按《勞動(dòng)合同法》第十四條第三款、《勞動(dòng)合同法實(shí)施條例》第七條之規(guī)定，被申請人與申請人已訂立無固定期限勞動(dòng)合同并應(yīng)以書面形式確立。但被申請人至今未與申請人簽訂無固定期限的勞動(dòng)合同，根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第八十二條第二款之規(guī)定，被申請人應(yīng)向申請支付雙倍工資。

第四，根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第四十二條之規(guī)定，勞動(dòng)者患病在規(guī)定的醫(yī)療期內(nèi)的，用人單位不得解除勞動(dòng)合同，《企業(yè)職工患病或非因工負(fù)傷醫(yī)療期規(guī)定》第三條規(guī)定，在本單位工作年限五年以下的醫(yī)療期為三個(gè)月。因申請人20xx年9月18日住院治療，所以被申請人與申請人之間的勞動(dòng)關(guān)系在20xx年12月18日之后才能解除，但被申請人只支付了20xx年9月份之前的工資，應(yīng)將剩余工資支付給申請人。同時(shí)，按《勞動(dòng)合同法》第四十條的規(guī)定，被申請人應(yīng)履行提前三十日書面通知的義務(wù)，故應(yīng)按該條之規(guī)定額外支付一個(gè)月的工資。綜上，共計(jì)三個(gè)半月。

第五，按國家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，用不單位應(yīng)為每位勞動(dòng)者交納社會(huì)保險(xiǎn)，但被申請人從未給申請人交納任何的社會(huì)保險(xiǎn)，所以應(yīng)為申請人補(bǔ)交。

第六，《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》等規(guī)定，城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。但被申請人從未給申請人交納醫(yī)療保險(xiǎn)，這導(dǎo)致申請人無法享受相關(guān)的醫(yī)保待遇。鑒于被申請人存在重大過錯(cuò)，其承擔(dān)這部分費(fèi)用應(yīng)。

綜上所述，被申請人嚴(yán)重侵犯了申請的合法權(quán)益，理應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。請貴委員會(huì)依法裁決，支持申請人的訴請，維護(hù)申請人的合法權(quán)益。

此致

敬禮

申請人：

年 月 日

仲裁申請書篇二

2、請求增加裁決被申請人為申請人補(bǔ)繳__年__月至__年__月期間的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。

1、申請人__年入職被申請人單位，擔(dān)任__一職，直至__年__月__日解除勞動(dòng)關(guān)系。申請人入職后，簽訂了一份自__年_月_日至__年__月__日為期_年的勞動(dòng)合同(證據(jù)_)，勞動(dòng)合同期滿后，申請人繼續(xù)在被申請人單位擔(dān)任保安，而被申請人亦一直未及時(shí)簽訂勞動(dòng)合同，雙方形成事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系，直至雙方勞動(dòng)關(guān)系解除。根據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》第八十二條第一款規(guī)定，被申請人應(yīng)支付申請人__年__月至__年_月的雙倍工資的差額工資，共計(jì)人民幣10000元。

民共和國勞動(dòng)法》第七十二條、七十三條，《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第十條等相關(guān)規(guī)定，被申請人__公司應(yīng)當(dāng)給申請人___補(bǔ)繳勞動(dòng)關(guān)系存續(xù)期間的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。

此致

__區(qū)勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)。

___年___月___日。

仲裁申請書篇三

申訴人__________，性別__________，種族__________，出生日期__________，住__________。聯(lián)系電話__________。

被申訴人__________有限公司，住所地________________。

法定代表人_____________聯(lián)系電話________________。

申請事項(xiàng)____________________。

證據(jù)及其來源。

一、申訴人身份證明;__________。

二、被申訴人工商登記材料;__________。

三、申訴人門診病歷、醫(yī)院休息證明;。

四、住院病歷__________。

五、工傷認(rèn)定決定書;__________。

六、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書;__________。

七、勞動(dòng)合同;。

八、證人證言。__________。

此致

__________市勞動(dòng)局勞動(dòng)仲裁委。

申訴人：_________________。

_____________年_____月__________日。

仲裁申請書篇四

申請人：

1.裁決被申請人支付終止勞動(dòng)關(guān)系經(jīng)濟(jì)賠償金為一個(gè)月工資xx元（不含已支付部分）。

2.裁決被申請人支付待通知賠償金為一個(gè)月工資4000元。

3.裁決被申請人為申請人補(bǔ)辦工作期間公積金（xx年9月至xx年6月）。

4.裁決被申請人為申請人補(bǔ)辦xx年6月各類養(yǎng)老保險(xiǎn)。

6.裁決被申請人退回申請人過失單扣款900元。

申請人于xx年9月8日正式進(jìn)入被申請人上海市xx公司上班，擔(dān)任會(huì)計(jì)主任一職。并簽訂了為期三年的勞動(dòng)合同。由于xx公司財(cái)務(wù)內(nèi)控制度薄弱，前任財(cái)務(wù)人員未出具以前年度及月度財(cái)務(wù)報(bào)表，也未完善保存財(cái)務(wù)歷史資料，給申請人的后續(xù)財(cái)務(wù)工作帶來極大困難，并在此期間因公司快速發(fā)展，連鎖門店由xx年9月的9家店鋪增長為xx年6月的23家店鋪，全部店鋪及貨物供應(yīng)鏈的財(cái)務(wù)工作都由申請人所在的團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)，而在整個(gè)發(fā)展期間團(tuán)隊(duì)工作人員未增加一人，申請人在此工作期間兢兢業(yè)業(yè)，每天都于晚上10點(diǎn)后離開公司，星期六、天都在公司工作，如此強(qiáng)大的工作量給申請人的身體及精神帶來極大的疲憊及壓力，身心一直處于緊繃狀態(tài)。因此出現(xiàn)上班遲到現(xiàn)象，遲到時(shí)間為1分鐘，2分鐘等。

xx年6月1號被申請人因申請人遲到累計(jì)四張過失單，被申請人在員工手冊中規(guī)定累計(jì)三張過失單可將員工開除為理由，將申請人開除，雙方在xx年6月1日晚8點(diǎn)至12點(diǎn)協(xié)商及談判，被申請人同意支付賠償金為半個(gè)月工資，并誘騙申請人在自愿離職書上簽字，于xx年6月10日將款打入申請人工資卡內(nèi)，申請人查詢后金額不符，于xx年6月15日至19日期間與被申請人交涉，被申請人拒絕支付相應(yīng)的金額，拒絕再交涉。

基于以上事實(shí)，根據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)法》等的相關(guān)規(guī)定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的請求。

仲裁申請書篇五

申訴事由：

本人在________年____月____日進(jìn)入______公司______工作，職務(wù)為________，月工資________元，用人單位在__________年____月____日無理由辭退我，在該公司工作的`______月期間，該公司未給我簽勞動(dòng)合同，也未給本人買社會(huì)保險(xiǎn)，現(xiàn)本人要求按照國家新勞動(dòng)法合同主張自己的合法權(quán)益：

1.要求半個(gè)月工資的補(bǔ)償金________（單月工資________）元。

2.要求該單位補(bǔ)交____個(gè)月的社會(huì)保險(xiǎn)。

3.要求在職期間未簽訂勞動(dòng)合同的雙倍工資補(bǔ)償________（單月工資________）元。

申請人：________

________年________月________日

仲裁申請書篇六

申請人：xx，男，漢族，xx年x月4日出生，住xx市xx區(qū)x路。

被申請人：陜西xx集團(tuán)有限公司。

住所地：xx市含光路。

法定代表人：xx。

1、請求裁決被申請人支付本金及收益款共計(jì)元;。

2、請求裁決被申請人承擔(dān)本案的全部仲裁費(fèi)用。

事實(shí)與理由：

x年1月19日申請人與被申請人簽訂了兩份《x集團(tuán)xx卡使用協(xié)議》。編號為x-fc0372的合同約定申請人一次性向被申請人支付50萬元卡費(fèi)，每三個(gè)月被申請人向申請人支付元，合同期限約定為1年。編號為x-fc0373的合同約定申請人向被申請人支付50元卡費(fèi)，合同期限為6個(gè)月，合同到期后被申請人向申請人返還56萬元。兩合同同時(shí)約定如被申請人未按合同約定向申請人支付費(fèi)用，超過七個(gè)工作日后，被申請人除應(yīng)繼續(xù)支付卡費(fèi)和約定的免費(fèi)消費(fèi)額外，還需按應(yīng)付款每日的萬分之三計(jì)算違約金。

合同簽訂后申請人按時(shí)向被申請人支付100萬元卡費(fèi)，但合同到期后被申請人不能向申請人退還卡費(fèi)和約定的費(fèi)用。x年1月2日申請人與被申請人簽訂了一份補(bǔ)充協(xié)議約定：截止08年1月2日被申請人應(yīng)付申請人本金及收益共計(jì)元，將該筆款作為本金從08年1月2日開始每月向申請人支付收益款元。并從x年7月開始對xx7年到期的本金進(jìn)行償還。

截止xx8年9月，被申請人共計(jì)向申請人支付了元收益款，現(xiàn)被申請人仍欠申請人本金及收益款共計(jì)元。申請人為維護(hù)合法權(quán)益特向貴委申請仲裁，請求依法裁決被申請人向申請人支付本金及收益款共計(jì)元。

仲裁申請書篇七

被申請人二：____有限公司住所地：____市____。

1、裁決二被申請人支付申請人20____年____月工資2500元。

2、裁決二被申請人支付20____年____月至____月未足額發(fā)放的工資____元。

3、裁決二被申請人支付20____年____月____日至____月____日的雙倍工資9000元。

4、裁決二被申請人支付違法解除勞動(dòng)合同的賠償金8000元。

5、裁決二被申請人補(bǔ)繳20____年____月至20____年____月的社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)1350元及補(bǔ)繳20____年____月至20____年____月未足額繳納的社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)3760元。

6、裁決二被申請人支付加班費(fèi)元。

7、裁決二被申請人支付未提前通知解除勞動(dòng)合同的補(bǔ)償金4300元。

事實(shí)與理由：

20____年____月____日被申請人一將申請人派遣到被申請人二處，從事____工作，經(jīng)申請人多次要求，被申請人才于20____年____月____日簽訂勞動(dòng)合同。申請人在被申請人二處，平時(shí)工作盡心盡責(zé)，每天及時(shí)的完成工作任務(wù)。20____年____月____日，被申請人二無故解除用工關(guān)系，也沒有結(jié)清20____年____月份的工資，平時(shí)加班工資也未發(fā)放。

申請人認(rèn)為，二被申請人的行為已嚴(yán)重?fù)p害了申請人的合法權(quán)益?，F(xiàn)提出仲裁申請，望仲裁委查清事實(shí)，支持申請人的請求。

此致

敬禮！

20____年__月__日。

仲裁申請書篇八

住址：

法定代表人：

電話：____。

申請要求：

1.裁決被申訴人支付申訴人培訓(xùn)費(fèi)35萬元。

2.被申訴人承擔(dān)仲裁費(fèi)用。

理由與事實(shí)：

_______年_______月，申訴人與被申訴人簽訂一份《員工培訓(xùn)協(xié)議書》，合同約定由申訴人聯(lián)系美國____大學(xué)房地產(chǎn)開發(fā)學(xué)院，選送被申訴人前往進(jìn)修學(xué)習(xí)并支付一切費(fèi)用，學(xué)成必須為公司服務(wù)8年。_______年_______月被申訴人學(xué)成回國后，未到本公司就業(yè)，而是到香港駐內(nèi)地某公司工作，現(xiàn)根據(jù)合同要求被申訴人賠償35萬元的損失。

______房地產(chǎn)有限公司。

_______年_______月_______日。

仲裁申請書篇九

地址：

郵編：聯(lián)系方式：

委托人代理人：

地址：

聯(lián)系方式：

被申請人：河北省xxx開發(fā)有限公司。

法定代表人：xxx地址：xxx郵編：xxx聯(lián)系電話：xxx。

案由：

本人xxxxx于20xx年3月12日與本案被申請人xx房地產(chǎn)開發(fā)有限公司簽署商品房買賣合同（編號：gf—xx---xxx合同編號：s2-2-xxxx下同。），本案簽署的商品房買賣合同約定房屋建筑面積為81.16平方米，位于河北省市燕郊開發(fā)區(qū)規(guī)劃路南側(cè)的“上上城福成-淮福苑”五期第十二棟xx單元的xxx號房。在萬般期待中苦等一年，終迎來收房時(shí)刻，本人于20xx年3月4日接到被申請人的自20xx年3月6起的收房通知書，本人委托本案代理人于20xx年3月7日前往商品房所在地按流程收房。但卻等來了不符合合同約定面積（約定面積81.16平方米，實(shí)測面積為87.47平方米）及質(zhì)量的商品房，被申請人要求本人依照實(shí)測面積補(bǔ)足全款方可收房，根據(jù)已簽署的商品房買賣合同之約定，本人無義務(wù)承擔(dān)房屋面積誤差比絕對值超出3%的房價(jià)款。導(dǎo)致無法及時(shí)，有效驗(yàn)收房。侵犯了本人的合法權(quán)益。

請求仲裁庭依照消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法，合同法等有關(guān)法律之規(guī)定，結(jié)合本案之實(shí)際情況，對本人如下之請求給予仲裁支持：

1、本人要求先驗(yàn)收商品房，待驗(yàn)收完全合格，符合商品房屋交付之規(guī)定后，方履行支付相應(yīng)款項(xiàng)之規(guī)定，要求流程明確，不模糊，收費(fèi)項(xiàng)目明確，符合法律之規(guī)定。并要求被申請人不得懈怠，延誤，故意拖延，不盡驗(yàn)收房配合等相關(guān)義務(wù)。

2、根據(jù)本案合同之約定，本人要求被申請方對商品房面積誤差比絕對值超出3%的房價(jià)款承擔(dān)雙倍返還于本人，且產(chǎn)權(quán)歸屬于本人。即由被申請人（商品房出賣人）承擔(dān)面積誤差比7.775%中的4.775%誤差比對應(yīng)的3.88平方米的房價(jià)（單價(jià)*****元/平方米）雙倍房價(jià)款：3.88平方米乘于****元/平方米（單價(jià)）乘于兩倍，合計(jì)******元。并于本人驗(yàn)收房屋交付其他合理款項(xiàng)時(shí)沖抵。

3、本人要求被申請方出示合法，有效的商品房公攤面積依據(jù)，并予于公示。

4、本人要求被申請方承擔(dān)延遲交付，驗(yàn)收房的'違約責(zé)任，向本人支付逾期交付房違約金：（首付款數(shù)+月供數(shù)）乘于33天乘于萬分之一，合計(jì)*******元。

5、本人要求被申請方承擔(dān)因其無法交付驗(yàn)收房致使本人的日常誤工費(fèi)，合計(jì)：*****元。

事實(shí)和理由：

本案所涉商品房存在如下不符合合同約定的流程及質(zhì)量問題，從而導(dǎo)致本人無法驗(yàn)收房，侵犯了本人的合法權(quán)益。

1、被申請人驗(yàn)收房流程規(guī)定：先進(jìn)行房屋實(shí)測面積驗(yàn)收簽字---》補(bǔ)交超出合同約定面積的商品房屋款項(xiàng)——》拿到相應(yīng)材料前往物業(yè)管理處進(jìn)行相關(guān)流程——》拿到房屋鑰匙實(shí)際勘測房屋面積及質(zhì)量等事宜。本流程直接導(dǎo)致房屋所有權(quán)人的切身利益無法保障，先交款后驗(yàn)收房屋，根據(jù)雙方已簽署的商品房買賣合同第十一條之相關(guān)約定，不符合商品房驗(yàn)收交付的約定。

2、本案所涉商品房買賣合同中的房屋約定面積為81.16平方米。而根據(jù)被申請人出示的本案商品房實(shí)際實(shí)測面積為87.47平方米，實(shí)測面積多出6.31平方米，面積誤差比為7.775%之巨，根據(jù)本案商品房買賣合同第五條第二款第二項(xiàng)的規(guī)定：面積誤差比絕對值超出3%時(shí)，買受人有權(quán)退房；買受人不退房的，超出3%部分的房價(jià)款由出賣人承擔(dān)，產(chǎn)權(quán)歸買受人；絕對值超出3%部分的房價(jià)款由出賣人雙倍返還買受人的合同條款約定。但本案的被申請人（商品房出賣人）竟然要求本人（即本案的申請人，亦買受人）補(bǔ)足所有誤差比面積總房價(jià)款（即多出的6.31平方米全部由本人承擔(dān)），否則不提供驗(yàn)收房之流程操作，于合同之約定而不顧，于法不顧。從而導(dǎo)致本人無法驗(yàn)收房，侵犯本人的合法權(quán)益。

3、被申請人無法正確提供合法，有效的商品房公攤面積之依據(jù)。嚴(yán)重侵害了作為商品買受人消費(fèi)者的知情權(quán)。違反了我國《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》、《物權(quán)法》中的有關(guān)規(guī)定。掩蓋，混淆業(yè)主的建筑物的公攤所有權(quán)。

4、因被申請人的原因，導(dǎo)致本案所涉商品房延遲一個(gè)月多交付，約定交付日期為20xx年1月20日，實(shí)際通知驗(yàn)收房屋日期為20xx年3月6日。逾期33天，有嚴(yán)重的逾期交付行為，侵犯本人的合法權(quán)益。根據(jù)雙方已簽署的商品房買賣合同第九條第一款第一項(xiàng)之相關(guān)約定，被申請方（出賣方）應(yīng)按日向申請方（買受人）支付已交付房價(jià)款萬分之一的違約金，合同繼續(xù)履行。

證據(jù)和證據(jù)的來源，證人姓名和住址：

人證：

1、

1、****單元的*****號房業(yè)主。

地址：*****************。

郵編：聯(lián)系方式：

2、****單元的*****號房業(yè)主。

地址：*****************。

郵編：聯(lián)系方式：

物證：

1、商品房買賣合同復(fù)印件，來源于雙方合法，有效簽署成立。該合同原件被申請人（出賣人）兩份，本人（即本案的申請人，亦買受人）一份，市房管局一份，工商銀行燕郊分行一份。

2、入住通知單復(fù)印件。于被申請人簽發(fā)郵寄。

3、來源于被申請人財(cái)務(wù)部xxxxx簽發(fā)。

根據(jù)本人與被申請人達(dá)成的仲裁條款，為此，特向你會(huì)申請仲裁。

仲裁申請書篇十

申請人：______，男/女，______年___月___日出生，___族，______（寫明工作單位和職務(wù)或者職業(yè)），住______。聯(lián)系方式：______。

法定代理人/指定代理人：______，______。

委托訴訟代理人：______，______。

被申請人______，______。

______。

（以上寫明當(dāng)事人和其他訴訟參加人的姓名或者名稱等基本信息）。

請求事項(xiàng)：

確認(rèn)申請人______與被申請人______的仲裁協(xié)議有效/無效。

事實(shí)和理由：

______年___月___日，申請人______與申請人______以______方式訂立仲裁協(xié)議，內(nèi)容為：______（寫明協(xié)議內(nèi)容）。

______（寫明申請確認(rèn)仲裁協(xié)議有效/無效的事實(shí)和理由）。

此致

______人民法院。

申請人_________（簽名或者蓋章）。

______年___月___日。

【說明】。

1、本樣式根據(jù)《中華人民共和國仲裁法》第二十條制定，供當(dāng)事人對仲裁協(xié)議的效力有異議的，向人民法院申請確認(rèn)仲裁協(xié)議效力用。

2、當(dāng)事人是法人或者其他組織的，寫明名稱住所。另起一行寫明法定代表人、主要負(fù)責(zé)人及其姓名、職務(wù)、聯(lián)系方式。

3、有下列情形之一的，仲裁協(xié)議無效：（一）約定的仲裁事項(xiàng)超出法律規(guī)定的仲裁范圍的；（二）無民事行為能力人或者限制民事行為能力人訂立的仲裁協(xié)議；（三）一方采取脅迫手段，迫使對方訂立仲裁協(xié)議的`。

4、當(dāng)事人對仲裁協(xié)議的效力有異議的，可以請求仲裁委員會(huì)作出決定或者請求人民法院作出裁定。一方請求仲裁委員會(huì)作出決定，另一方請求人民法院作出裁定的，由人民法院裁定。當(dāng)事人對仲裁協(xié)議的效力有異議，應(yīng)當(dāng)在仲裁庭首次開庭前提出。

仲裁申請書篇十一

仲裁申請書是爭議的一方當(dāng)事人，即申請人根據(jù)仲裁協(xié)議將已發(fā)生的爭議正式提交仲裁機(jī)構(gòu)申請裁決以保護(hù)其合法權(quán)益的法律文書。

仲裁申請書分為首部正文，尾部(含附項(xiàng))三部分。

1、文書名稱，在上部正中寫“仲裁申請書”或“申請書”，

2、申請人的身份事項(xiàng)。包括申請人的姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位和住所。

申請人是法人或者其他紐織的，應(yīng)寫明單位全稱、住所和法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù)。如有委托代理人的，應(yīng)在下一項(xiàng)寫明委托代理人及其身份事項(xiàng)。

3、被申請人的身份事項(xiàng)，與申請人的各項(xiàng)相同。

如果仲裁申請人或被申請人為兩個(gè)以上的，應(yīng)依照上述內(nèi)容分別書寫清楚。

一要明確，不要含糊；

二要具體，不要籠統(tǒng)；

三要合法合理，不要無理要求；

四是在申請時(shí)提出仲裁請求要周密考慮，不要遺漏。

此外，如有必要申請財(cái)產(chǎn)或者證據(jù)保全的，則應(yīng)另寫申請書。

(1)當(dāng)事人之間的法律關(guān)系；

(2)糾紛發(fā)生發(fā)展過程；

(3)爭議的焦點(diǎn)和主要內(nèi)容；

(4)對方應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任；

(5)自己有責(zé)任的亦應(yīng)提到。

所根據(jù)的事實(shí)要如實(shí)陳述，具體清楚、實(shí)事求是，有理有據(jù)。事實(shí)必須要有證據(jù)支持。申請人負(fù)有舉證責(zé)任，可在敘述事實(shí)中，用括號加以注明；也可以在敘述事實(shí)之后，再寫證據(jù)。

申請人舉證時(shí)要注意：

(1)列舉證據(jù)名稱，內(nèi)容及證明的對象；

(2)說明證據(jù)的來源和可靠程度；

(3)寫明證人的姓名、住所；

(4)提交證據(jù)原件或復(fù)印件。

(三)尾部，依次寫明：

1、致送仲裁委員會(huì)名稱；

仲裁申請人遞交仲裁申請書及其副本有關(guān)證明文件和證明材料均應(yīng)一式五份，如果被申請人一方有兩個(gè)或兩個(gè)以上的當(dāng)事人，仲裁申請書及其附材料應(yīng)酌情多交，仲裁委員會(huì)留存一份正本，其余均為副本。

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仲裁申請書篇十二

申請人：

被申請人：

請求事項(xiàng)：

1、被申請人支付申請人工資81400元；

2、一次性傷殘補(bǔ)助金17600元；

3、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金17600元；

4、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金4400元。

5、護(hù)理費(fèi)10000元；

6、住院伙食費(fèi)2400元；

7、返還押金5000元。

以上合計(jì)人民幣1384000元。

事實(shí)和理由：

20xx年5月9日，被申請人聘請申請人到被申請人處工作，從事司機(jī)兼送貨員的工作，工資加提成約2200元/月。20xx年5月10日19時(shí)左右申請人駕駛粵a55246號貨車從廣州至高州路段經(jīng)陽春市，往電白縣沙瑯鎮(zhèn)方向行駛時(shí)發(fā)生交通事故。廣州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局于20xx年4月6日認(rèn)定為工傷，20xx年4月3日廣東省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)評定為九級傷殘。

第一次醫(yī)療終結(jié)時(shí)間至20xx年2月10日止，第二次醫(yī)療期從20xx年4月4日起至20xx年5月4日止，所有的醫(yī)療費(fèi)都是由被申請人支付了，但從20xx年5月直至現(xiàn)在20xx年5月30日沒有給申請人支付工資，每次找被申請人要求支付工資時(shí)，被申請人卻要求申請人寫借條借錢用于平時(shí)的生活開支，現(xiàn)要求被申請人支付申請人工資81400元（20xx年5月至20xx年5月30日）由于被申請人沒有給申請人繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，所以被申請人還要支付申請人工傷保險(xiǎn)待遇：

1、一次性傷殘補(bǔ)助金17600元；

2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金17600元；

3、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金4400元；申請人住院、治療10個(gè)月都是由申請人老婆進(jìn)行護(hù)理，應(yīng)該支付護(hù)理費(fèi)10000元；申請人住院共計(jì)80天應(yīng)該支付住院伙食費(fèi)2400元，被申請人還應(yīng)該返還押金5000元；合計(jì)人民幣1384000元。

現(xiàn)具申請，請求你委依法仲裁。

仲裁申請書篇十三

申請人：張____，女，漢族，______年______月______日出生，住址：______。電話：______。

被申請人：廣州運(yùn)動(dòng)用品有限公司，住所地：廣州市白云區(qū)。郵編：______。

法定代表人：______，職務(wù)：______。電話：________。

1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動(dòng)合同關(guān)系;。

2.請求裁決被申請人向申請人支付6個(gè)月經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金10467.4元;。

3.請求裁決被申請人為申訴人補(bǔ)繳______年1月至______8年10月社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi).

事實(shí)與理由：

______年11月，申請人經(jīng)錄用進(jìn)入廣州白云運(yùn)動(dòng)服裝有限公司(以下簡稱白云公司)上班，工作內(nèi)容主要為操作平車、特種車等。______年6月，白云公司提出勞動(dòng)合同由其關(guān)聯(lián)公司廣州運(yùn)動(dòng)用品有限公司(即被申請人)繼續(xù)履行，除用人單位名稱變更外，其余勞動(dòng)合同內(nèi)容包括勞動(dòng)崗位、勞動(dòng)報(bào)酬、勞動(dòng)地點(diǎn)等一切照舊不變。勞動(dòng)合同履行期間，被申請人曾數(shù)次侵犯申請人勞動(dòng)權(quán)益，其中______年9月，因被申請人扣克申請人底薪工資數(shù)千元，申請人等人提出強(qiáng)烈反對，被申請人因此補(bǔ)發(fā)申請人人民幣1000元草草解決此事。______年12月31日，被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動(dòng)合同。入廠至今，申請人勤勤懇懇、加班加點(diǎn)，奉獻(xiàn)青春，被申請人卻從未理會(huì)申請人今后的'社會(huì)保障，逃避法律法規(guī)不為申請人繳納社會(huì)保險(xiǎn)金，嚴(yán)重?fù)p害申請人勞動(dòng)權(quán)益。______8年9月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點(diǎn)，將主要生產(chǎn)設(shè)備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補(bǔ)交社會(huì)保險(xiǎn)金但遭拒絕。為維持自身權(quán)益，特提出解除勞動(dòng)合同，同時(shí)，要求被申請人支付相應(yīng)經(jīng)濟(jì)的補(bǔ)償金及補(bǔ)繳社會(huì)保險(xiǎn)金，以上請求，請仲裁委支持。

此致

敬禮！

申請人：____________。

______年______月______日。

仲裁申請書篇十四

地址：c大廈六樓電話：12345678。

案由：認(rèn)證咨詢服務(wù)合同糾紛。

1、請求依法撤銷反申請人與被反申請人簽訂的合同；

2、請求依法裁決被反申請人返還反申請人支付給被反申請人的7200元；

3、請求依法駁回被反申請人全部仲裁申請；

4、請求依法裁決本案的仲裁、律師、差旅、誤工、文印、通訊等費(fèi)用由被反申請人承擔(dān)；

為盡快通過第三方管理體系認(rèn)證，以便公司更好的進(jìn)行生產(chǎn)經(jīng)營和戰(zhàn)略布局，搶占多媒體教育產(chǎn)品市場，反申請人與被反申請人在20xx年10月8日簽訂了《認(rèn)證咨詢合同》（以下簡稱：合同）合同詳見附件。合同簽訂后反申請人依據(jù)合同第五條第二款第一項(xiàng)約定向被反申請人支付了咨詢費(fèi)11200元整，反申請人誠意履行合同，也希望被反申請人按合同約定保持良好的工作態(tài)度和服務(wù)質(zhì)量。

根據(jù)合同第二條約定，反申請人協(xié)助被反申請人進(jìn)行現(xiàn)場咨詢工作，被反申請人派員在反申請人配合下開展咨詢工作。不過根據(jù)反申請人和被反申請人雙方確認(rèn)的工作記錄來看，被反申請人并未按約定履行相關(guān)義務(wù)。

合同簽訂后被反申請人沒積極有效的履行合同第二條約定的義務(wù)，致使反申請人的認(rèn)證工作停滯，造成反申請人客戶訂單流失嚴(yán)重，直接經(jīng)濟(jì)損失巨大，已經(jīng)無法實(shí)現(xiàn)合同目的。鑒于認(rèn)證工作的緊迫性和重要性，為避免因此照成的擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)和進(jìn)一步的經(jīng)濟(jì)損失，反申請人只好另行組織進(jìn)行了認(rèn)證工作，經(jīng)過反申請人積極充分有效的工作現(xiàn)在已經(jīng)順利通過認(rèn)證。

申請人沒主動(dòng)提出上述請求。

反申請人認(rèn)為寬容忍讓不能解決問題，咄咄逼人同樣也解決不了問題，依法治國是當(dāng)今法治社會(huì)的主旋律，加強(qiáng)社會(huì)主義法治文化建設(shè)，弘揚(yáng)法治精神，維護(hù)法治的統(tǒng)一、尊嚴(yán)和權(quán)威，在全民中樹立社會(huì)主義民主法治、自由平等、公平正義理念，是法治的要求和必然。大到國家小到公司、家庭和個(gè)人都應(yīng)依法辦事，真正體現(xiàn)“全面”落實(shí)依法治國基本方略的真諦。

本合同是由被反申請人提供的格式合同，縱觀合同全文，被反申請人在主觀上故意利用其在咨詢領(lǐng)域的優(yōu)勢和經(jīng)驗(yàn)以及反申請人的草率并無經(jīng)驗(yàn)而訂立了本合同，客觀上看，反申請人和被反申請人之間的利益不平衡，反申請人承擔(dān)更多的義務(wù)，而在經(jīng)濟(jì)利益上遭受重大損失，反觀被反申請人則以較少的代價(jià)獲得了極大的利益。這種不平衡違反了民法通則中的等價(jià)公平原則，也違反了反申請人的自主自愿。

本合同是在反申請人認(rèn)證工作很緊迫而且又缺乏經(jīng)驗(yàn)的情況下訂立的，反申請人和被反申請人享有的權(quán)利和承擔(dān)的義務(wù)嚴(yán)重不對等的合同。合同標(biāo)的價(jià)款過于懸殊、承擔(dān)責(zé)任的劃分以及風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)等顯然不合理，明顯違反了公平合理和公正的原則，更違反了依法治國以及和諧發(fā)展的基本原則和社會(huì)主義法治精神。

根據(jù)《中華人民共和國合同法》第三十九條規(guī)定：“采用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方應(yīng)當(dāng)遵循公平原則確定當(dāng)事人之間的權(quán)利和義務(wù)，并采取合理的方式提請對方注意免除或者限制其責(zé)任的條款，按照對方的要求，對該條款予以說明。格式條款是當(dāng)事人為了重復(fù)使用而預(yù)先擬定，并在訂立合同時(shí)未與對方協(xié)商的條款。”第四十條規(guī)定：“格式條款具有本法第五十二條和第五十三條規(guī)定情形的，或者提供格式條款一方免除其責(zé)任、加重對方責(zé)任、排除對方主要權(quán)利的，該條款無效?！钡谒氖粭l規(guī)定：“對格式條款的理解發(fā)生爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋。”

同時(shí)《中華人民共和國合同法》第五十四條規(guī)定：“下列合同，當(dāng)事人一方有權(quán)請求人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)變更或者撤銷：（一）因重大誤解訂立的；（二）在訂立合同時(shí)顯失公平的。受損害方有權(quán)請求人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)變更或者撤銷?！?/p>

另根據(jù)《民法通則》第五十九條規(guī)定下列民事行為，一方有權(quán)請求人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)予以變更或者撤銷：(一)行為人對行為內(nèi)容有重大誤解的;(二)顯失公平的。被撤銷的民事行為從行為開始時(shí)起無效。

基于以上事實(shí)和法律，反申請人請求依法撤銷反申請人與被反申請人簽訂的合同，返還反申請人支付給被反申請人的11200元；依法駁回被反申請人全部仲裁申請；承擔(dān)仲裁、律師、差旅、誤工、文印、通訊等費(fèi)用。

故此，提出如上仲裁請求，懇請仲裁庭依法予以支持，以維護(hù)反申請人的合法權(quán)益。

此致

反申請人：武漢a有限責(zé)任公司。

20xx年8月26日。

2、合同；

3、支付憑證；

4、雙方簽字認(rèn)可的工作記錄；

5、被反申請人簽字承諾后反申請人不再提起撤銷合同及返還7200元咨詢費(fèi)的仲裁請求。

仲裁申請書篇十五

大家會(huì)寫仲裁申請書嗎?以下是小編為大家整理的仲裁申請書模板，希望能夠幫助到大家!歡迎大家閱讀!

申請人:××，女，漢族，出生年月日，住址

被申請人:×××公司

地址:××

法定代表人:××，電話:×××

申請事項(xiàng):

一、請求依法裁決被申請人為申請人補(bǔ)交社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)及滯納金合計(jì)18000元人民幣。

二、請求依法裁決被申請人為申請人補(bǔ)交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滯納金合計(jì)20000元

三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計(jì)26000元(20xx年1月至今)

事實(shí)與理由:

申請人于20xx年3月8日開始至今一直在被申請人處工作，現(xiàn)擔(dān)任公司的銷售經(jīng)理，雙方已經(jīng)形成了事實(shí)上的勞動(dòng)關(guān)系。

申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險(xiǎn)，同時(shí)也未與申請人簽定書面的勞動(dòng)合同。

申請人認(rèn)為，根據(jù)勞動(dòng)合同法及相關(guān)法律規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)與勞動(dòng)者簽定勞動(dòng)合同并為勞動(dòng)者交納各類法律規(guī)定的保險(xiǎn)，而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險(xiǎn)，此行為已違反了法律的規(guī)定，為維護(hù)申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納保險(xiǎn)，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的保險(xiǎn)費(fèi)用產(chǎn)生了高額的滯納金，同時(shí)，根據(jù)勞動(dòng)合同法的規(guī)定，未簽定勞動(dòng)合同的，用人單位應(yīng)向勞動(dòng)者支付雙倍的工資。

為維護(hù)申請人的合法利益，現(xiàn)申請勞動(dòng)爭議仲裁，請求裁決被申請人為申請人補(bǔ)交保險(xiǎn)及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。

此致

×××勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)

申請人:

年月日

仲裁申請書模板【2】

申訴人:xx，男，漢族，198x年x月x日出生，

身份證號:

住住址:

通訊方式:

代理人;xx，xx律師事務(wù)所律師

電話:

被訴人:四川建設(shè)勞務(wù)有限公司(勞務(wù)派遣單位)

法定代表人:xx職務(wù):總經(jīng)理

住所地:

通訊方式:

被訴人:四川xx建設(shè)工程有限公司(用工單位)

法定代表人:xx職務(wù):總經(jīng)理

住所地:

電話:

申請事項(xiàng):

1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補(bǔ)償金合計(jì)人民幣52362元。

2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會(huì)發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)7000元(司法鑒定書確認(rèn))

3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)2520元。

3、請求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于2008年2月26日開始參保至今的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)(包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn))。

4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動(dòng)者簽訂書面勞動(dòng)合同而應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計(jì)22000元的賠償。

5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償5000元(解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者，不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補(bǔ)充)。

事實(shí)與理由:

20xx年2月xx應(yīng)聘到四川xx建設(shè)勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為2000元，公司承諾一個(gè)月后與其簽訂書面勞動(dòng)合同，入職后公司以種種借口拖延勞動(dòng)合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。

20xx年3月xx被四川xx建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到四川xx建設(shè)工程有限公司的項(xiàng)目工地上工作，20xx年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門認(rèn)定為工傷，2010年6月8日被成都市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)評定為工傷傷殘9級。

20xx年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認(rèn)“被鑒定人xx后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用還需人民幣7000元”。

根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任:

1、依據(jù)工傷保險(xiǎn)條例第十七條、第三十五條和四川省人民政府關(guān)于貫徹工傷保險(xiǎn)條例的實(shí)施意見的規(guī)定被訴人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人52362元的工傷傷殘補(bǔ)助金(其中含:一次性傷殘補(bǔ)助金本人工資8個(gè)月，一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金16個(gè)月)。

2、依據(jù)中華人民共和國勞動(dòng)合同法第八十二條的規(guī)定和中華人民共和國勞動(dòng)合同法實(shí)施條例第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動(dòng)者簽定書面合同，自用工之日起滿一個(gè)月的次日起應(yīng)向勞動(dòng)者支付本人工資標(biāo)準(zhǔn)2倍的'工資，申訴人依法應(yīng)當(dāng)獲得22000元的賠償(即11月的工資賠償)。

3、依據(jù)中華人民共和國勞動(dòng)合同法第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，即:每滿一年支付一個(gè)月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動(dòng)者支付，不滿六個(gè)月的向勞動(dòng)者支付半個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，申訴人應(yīng)當(dāng)獲得兩個(gè)半的工資補(bǔ)償共計(jì)5000元。

為了維護(hù)法律的尊嚴(yán)，保護(hù)勞動(dòng)者的合法利益，懇請仲裁委員會(huì)依法支持申訴人的主張。

此致

成都市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申訴人:

20xx年7月26日

仲裁申請書模板【3】

申訴人:×××，女，1980年10月2日出生，住武漢市漢陽區(qū)×××號。

第一被訴人:武漢×××股份有限公司

住所:武漢市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)×××

法定代表人:×××

第二被訴人:武漢×××有限責(zé)任公司

住所:武漢市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)×××街

法定代表人:×××

請求事項(xiàng):

1、解除申訴人與第一被訴人之間的勞動(dòng)合同;

2、由兩被訴人連帶向申訴人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金11613.8元;

3、由被訴人連帶向申訴人支付加班費(fèi)及其賠償金11974.45元;

4、由被訴人連帶向申訴人支付違約金3000元;

5、由被申訴人連帶為申訴人補(bǔ)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn);

6、仲裁費(fèi)用由被訴人連帶承擔(dān)。

事實(shí)與理由:

申訴人于20xx年進(jìn)入第一被訴人處工作并與其簽訂了為期3年的勞動(dòng)合同，20xx年3月19日合同期滿后雙方分別于20xx年3月和20xx年3月又續(xù)簽了為期3年的合同，合同于20xx年3月19日到期。

20xx年12月，申訴人被第一被訴人派遣到由其控股的子公司武漢×××有限責(zé)任公司工作，仍于第一被訴人保持勞動(dòng)合同關(guān)系，申訴人在被申訴人處先后從事精漿、配漿、dcs操作員、行政文員等工作。

在合同履行期間，被申訴人違反合同關(guān)于工作時(shí)間的規(guī)定，經(jīng)常要求申訴人在節(jié)假日加班加點(diǎn)卻不按照國家的規(guī)定支付加班加點(diǎn)的工資;申訴人從事危害身體健康的工作，被申訴人從沒按照合同的約定定期對申訴人進(jìn)行健康檢查，也不為申訴人辦理工傷保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn);申訴人作為育齡婦女，被申訴人也不給其辦理生育保險(xiǎn)，繳納保險(xiǎn)費(fèi);合同期間，被申訴人還多次擅自調(diào)低申訴人的工資標(biāo)準(zhǔn)。

20xx年3月，在沒有辦理任何手續(xù)的情況下，被申訴人口頭通知申訴人，讓申訴人不要再來上班。

為維護(hù)申訴人合法權(quán)益，申訴人特依法提出上述仲裁請求，請勞動(dòng)爭議仲裁委依法裁決。

此致

xx市勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)

申訴人:xxx

仲裁申請書篇十六

申請人：。

被申請人：。

上列當(dāng)事人間，因________________案，業(yè)經(jīng)________________________________仲裁委員會(huì)于_______年___月___日作出()______字第_____號裁決，被申請人拒不遵照裁決履行。為此，特申請你院給予強(qiáng)制執(zhí)行?，F(xiàn)將事實(shí)、事由和具體請求目的分述如下：

此致

________________人民法院

申請人：____________

_________年____月____日

附：

1．書證________________()________________件；

2．物證________________()________________件；

4．________________仲裁委員會(huì)裁決復(fù)印件一份。

仲裁申請書篇十七

被申請人：連云港寧海____建材有限公司，住連云港市宋跳工業(yè)區(qū)振興路__號。

法定代表人：徐____。

1、請求被申請人為申請人補(bǔ)辦20____年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn)。

2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)元。

此致

______。

20____年____月____日。