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糾紛協(xié)議書格式篇一

甲方：**縣人民醫(yī)院，法定代表人：***。

乙方：***，男，漢族，*歲，**縣**鎮(zhèn)**村村民。

乙方*之妻*于*年*月*日因患“******、***”等病在*縣醫(yī)院外二科住院治療，并行膽囊切除術、膽腸吻合術。術后因病情變化轉至*市人民醫(yī)院普外科住院治療，因無錢支付醫(yī)藥費而自行出院，再次入住*縣醫(yī)院。由于病情危重，搶救無效于*年*月*日死亡。死者丈夫*及眾親屬以*死亡系*縣醫(yī)院“醫(yī)療事故”為由，糾集數(shù)十人，多次在縣醫(yī)院鬧事，嚴重干擾了醫(yī)院正常的醫(yī)療秩序，使醫(yī)務人員無法靜心工作。3月31日上午，*等人又到縣委上訪，要求解決賠償或者救助問題。

4月1日下午，縣委書記*召集縣委常委、政法委書記*，縣委常委、宣傳部長*，縣法院院長*，縣檢察院檢察長*，縣公安局局長*以及縣衛(wèi)生局、縣醫(yī)院負責人，在縣信訪局接訪了劉*等人。經(jīng)*書記主持的信訪聯(lián)席會議決定：鑒于劉*家庭經(jīng)濟非常困難，本人年事已高，突然喪妻，兒子單身，本人生活無依托，且一家人未參加新農(nóng)合，巨額醫(yī)藥費無力自付等實際情況。責成縣衛(wèi)生局會同*鎮(zhèn)人民政府一次性為劉*解決救助問題，并要求甲、乙雙方盡快協(xié)商解決糾紛。

在甲方主張通過依法鑒定解決的情況下，經(jīng)征求乙方意見，同意協(xié)商解決問題。為此，經(jīng)甲乙雙方平等、自愿協(xié)商，就處理馬*因病在甲方醫(yī)院就醫(yī)與甲方發(fā)生的糾紛達成如下協(xié)議：

甲方應于本協(xié)議生效之日將免除的上述7460.40元退還給乙方合同范本。

2、甲方協(xié)調(diào)有關部門一次性付給乙方醫(yī)療困難救助102539.6元整。待乙方將死者安葬后一次性付給乙方。

3、自本協(xié)議簽訂之日起，乙方須在三天之內(nèi)自行將馬*尸體從太平間移走，自行安葬。若逾期不移走尸體，乙方同意甲方通過有關部門將尸體交殯儀館處理。

4、乙方確認馬*的死因系疾病本身發(fā)展變化所致，甲方在治療過程中不存在任何過錯，甲方無醫(yī)療損害責任，不構成醫(yī)療事故。甲方按本協(xié)議第1條約定免除乙方醫(yī)療費，且在協(xié)調(diào)給付乙方大病救助款后，乙方不得就此糾紛再以任何理由通過任何訴訟和非訴訟途徑，要求甲方承擔任何費用和賠償。乙方自愿放棄通過醫(yī)學鑒定、司法訴訟及其他任何渠道就馬*死亡事宜追究甲方醫(yī)院及當事人的一切責任。

5、甲方協(xié)調(diào)*鎮(zhèn)政府給予乙方劉德明及其一個兒子享受農(nóng)村低保待遇，并給予指導、幫助劉*辦理農(nóng)村養(yǎng)老保險、新農(nóng)合手續(xù)。

6、本協(xié)議為甲、乙雙方就醫(yī)療糾紛的最終處理協(xié)議，雙方應共同遵守，不得反悔。若乙方反悔，應將其依據(jù)本協(xié)議獲得的大病救助款全部返還給甲方，并須向甲方支付被免除的全部醫(yī)療費。

7、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字之日生效，本協(xié)議一式四份，甲、乙雙方、縣衛(wèi)生局、*鎮(zhèn)政府各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方(簽字蓋章)：

代表人：

乙方(簽字)：

參與部門單位代表(簽字)：

乙方親屬(簽字)。

二0**年*月*日。

糾紛協(xié)議書格式篇二

甲方：

乙方：代xx，男，xx市xx區(qū)人，身份證號：

秦xx，女，xx市xx區(qū)人，身份證號：

戴xx，女，2周歲，系代xx與秦xx之女。

事發(fā)經(jīng)過：20xx年5月7日21時10分，黃x駕駛xx市xx針織制衣廠所有的牌號為贛xxx號小客車在解放東路xx鎮(zhèn)xx村段由西向東行駛至道路左側，與代xx無證駕駛（后載秦xx、戴xx）的由東向西行駛的無牌二輪摩托車發(fā)生碰撞，造成代xx、秦xx、戴xx倒地受傷、車輛受損的交通事故。該起事故后經(jīng)xx區(qū)交警大隊認定，黃x負本次事故全部責任（詳見《湖公交認字[20xx]第0xx號道路交通事故認定書》）。

今甲乙雙方經(jīng)過平等協(xié)商，自愿達成如下和解協(xié)議：

一、甲方在其前期已支付乙方生活費1000元、市二院醫(yī)藥費元、南大一附院醫(yī)療費元（共計元）之外，另行一次性賠償乙方醫(yī)藥費、后續(xù)治療費、護理費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、誤工費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金、交通費、衣物損失費、摩托車修理費、鑒定費等各項費用合計人民幣捌萬元整（元）。

二、本協(xié)議簽訂之后，乙方不得再就本次交通事故所導致的損害（包括因此可能導致的后遺癥）向甲方主張任何權利或要求，此事再與甲方無關。

三、在本協(xié)議簽訂后、甲方支付一次性賠償金之前，乙方應向甲方交付如下診療資料原件及醫(yī)藥費票據(jù)原件：

（1）代xx的門診病歷、出院記錄、用藥清單等所有診療資料。

（2）秦xx的門診病歷、出院記錄、用藥清單等所有診療資料。

（3）戴xx的門診病歷、出院記錄、用藥清單等所有診療資料。

（4）乙方的所有醫(yī)療費收據(jù)（共計張，金額為元）。

四、在本協(xié)議簽訂后、甲方支付一次性賠償金之前，乙方應向甲方提供身份證及戶口本復印件。

五、甲方在交警大隊將一次性賠償金人民幣捌萬元付給乙方，乙方均應在收條上簽字并按手印，戴xx由其法定監(jiān)護人代xx或者秦xx代簽。

六、本協(xié)議自雙方簽字之日起生效。

七、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，交警部門留一份存檔。三份協(xié)議書具有同等法律效力。

甲方簽字（工廠蓋章）：乙方簽字（按手?。?/p>

簽訂地點：

簽訂時間：

糾紛協(xié)議書格式篇三

甲方：____年齡：____住址：____身份證號碼：

乙方：____年齡：____住址：____身份證號碼：

丙方：____年齡：____住址：____身份證號碼：

丁方：____年齡：____住址：____身份證號碼：

甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮各方實際情況，就--年____月____日發(fā)生在____方工地的甲方人身損害賠償問題，經(jīng)各方協(xié)商，現(xiàn)達成和解協(xié)議如下：

二、甲方于--年--日治療終結出院，繼續(xù)康復，對此，各方予以確認;。

四、方一次性補償給甲方業(yè)已發(fā)生和將來發(fā)生的與此事有關的醫(yī)藥費、護理費、營養(yǎng)費、交通費、伙食補助費、后續(xù)治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣____元整(大寫：____萬元____);____方支付____方墊付甲方的各種費用____元(大寫：____萬元)，甲方以及甲方有關親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，各方之間在履行本協(xié)議后相互之間不再有任何債權債務糾紛。

五、本協(xié)議經(jīng)各方簽字或者蓋章后生效。一式____份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，見證人一份，各方身份證復印件、營業(yè)執(zhí)照、機構代碼證復印件為本協(xié)議書附件。

甲方(簽字)：日期：____年____月____日

乙方(簽字)：日期：____年____月____日

糾紛協(xié)議書格式篇四

被告方：

原告__訴被告__縣__汽車運輸有限責任公司交通事故損害賠償一案，經(jīng)雙方協(xié)商，已同意和解，現(xiàn)達成和解協(xié)議如下：

一、經(jīng)原、被告雙方協(xié)商確認，本案交通事故各項損害賠償項目和費用為：死亡賠償金元、原告__生活費元、喪葬費元、誤工費387元、交通費8372元、住宿費1440元和貨物運費損失2000元。上述費用共計為人民幣壹拾叁萬伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫：元)。

現(xiàn)本著互諒互讓的原則，綜合考慮雙方實際情況，原告方同意在上述所列損害賠償費用的基礎上進行適當核減，雙方最終確定本案實際賠償金額為人民幣壹拾貳萬貳仟整(小寫：122000元)。

二、上述損害賠償費人民幣壹拾貳萬貳仟整(小寫：122000元)由乙方于本協(xié)議簽訂的同時一次性向甲方支付清結。

如被告方未能按照本條約定及時足額支付損害賠償費，則原定核減部分將不予核減，仍須按人民幣壹拾叁萬伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫：元)支付原告方賠償費用。

三、本案法院訴訟費由原、被告雙方各承擔50%。因訴訟費已由原告方在本案起訴時即已預交，被告方同意于本協(xié)議簽訂的同時將所需承擔的訴訟費支付給原告方。

四、本協(xié)議經(jīng)雙方或其代理人簽署后生效。一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，提交受訴人民法院備案一份。

甲方(簽字)：乙方(蓋章)：__縣__汽車運輸有限責任公司。

代理人(簽字)：代理人(簽字)：

簽約日期：年月日

糾紛協(xié)議書格式篇五

乙方：____________。

經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)(甲方)與(乙方)就20____年____月____日在上班時間打架至乙方受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：

一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費____元、生活費，等合計人民幣____，此賠償款直接由甲方支付給乙方。

二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

三、甲方履行賠償義務后，乙方遵醫(yī)囑返回醫(yī)院復查時由甲方陪同復查，產(chǎn)生費用由甲方負責。

四、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。

以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。

七、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。

甲方：____________(簽字)。

乙方：____________(簽字)。

見證方：____________。

____年____月____日。

糾紛協(xié)議書格式篇六

一．當事人：

李振江(以下簡稱乙方)。

（以下簡稱甲方）。

二．調(diào)解人（與當事雙方無利益關系）：

三．調(diào)解地點：

四．調(diào)解時間：

五．事由：

20__-3-2乙方應甲方要求到甲方住處修蓋房屋，跌落導致頭部嚴重受傷;在西安市唐都醫(yī)院救治后與20__-3-21出院回家繼續(xù)療養(yǎng);20__-6-21到醫(yī)院復查，發(fā)現(xiàn)腦部仍有少量積水，主治醫(yī)生要求再作一次引流手術。因手術費用較高，雙方就此產(chǎn)生爭議。（具體細節(jié)在此不作詳述，可參見病歷檔案及醫(yī)囑）。

六．結論：

20__-7-30乙方再次復查，確診需要手術且病情隨時有可能惡化。但甲方不愿承擔相關醫(yī)療費用，而乙方又無經(jīng)濟能力，在此情況下，甲乙雙方圍坐一起友好協(xié)商決定采用以下第項執(zhí)行：

2》甲方支付乙方第二次手術費用：伍萬元整（含本屬于乙方的貳萬貳仟元），術后康復療養(yǎng)費用：貳萬元整;考慮甲方輕濟并不寬松，乙方的誤工費用就不算在其中了;共計人民幣:柒萬元?？紤]甲方經(jīng)濟并不寬松，但乙方病情確實有惡化風險，在生命大于一切的情況下：

1.甲方先一次性支付乙方手術費用：伍萬元;。

2.康復療養(yǎng)費用：貳萬元可以一到二個月內(nèi)付清，最晚自協(xié)議生效后60天;。

3.至此之后,乙方病情如果再有變化或其它費用需要均與甲方再無任何關系;。

4.第二次手術成功與否，費用是否結余或有不足,均與甲方再無任何關系;。

5.乙方不能再以此為由向甲方索要任何費用;。

6.此項后續(xù)費用報銷及領取事宜由乙方自行解決，甲方不再參與也不得干涉!

3》其它方案：

七．以上決議望當事雙方全力執(zhí)行！如有違約者;消積執(zhí)行者等其它有礙協(xié)議執(zhí)行的情況發(fā)生，雙方協(xié)商解決;如協(xié)商不成，則依法仲裁??！

八．此協(xié)議如有與國家相關法律相沖突的地方依國家法律為準！

九．此協(xié)議一式兩份，當事雙方各持一份，簽字蓋章后即刻生效??！

十．此協(xié)議自簽訂之日起永久有效!!

甲方簽名：乙方簽名：

簽訂日期：簽訂日期：

手印:手?。?/p>

糾紛協(xié)議書格式篇七

調(diào)解主持人：記錄人：當事人（申請人、被申請人）及其代表人、代理人基本情況：

經(jīng)調(diào)解，各方當事人自愿達成以下協(xié)議條款：

本協(xié)議內(nèi)容是各方當事人達成合意的真實意思表示，具有民事合同效力，受法律保護，由各方當事人在本協(xié)議書上簽名或蓋指印、加蓋印章時生效。當事人應當按照協(xié)議條款自覺及時履行各自的義務，不得擅自反悔、變更或者解除本協(xié)議，否則將承擔法律責任。各方當事人可以自本調(diào)解協(xié)議生效之日起30日內(nèi)共同向人民法院申請司法確認，依法確認本調(diào)解協(xié)議的效力。雙方授權任何一方均可以雙方名義向人民法院申請司法確認。本協(xié)議生效后可能引起的民事訴訟由簽訂地基層人民法院管轄，法律另有規(guī)定的按照其規(guī)定。調(diào)解中有關證據(jù)、調(diào)查筆錄等材料保存于本次調(diào)解案卷中。

調(diào)解地點：調(diào)解時間：年月日。

糾紛協(xié)議書格式篇八

××縣人民法院：

國營××機床廠與××縣××鎮(zhèn)水泥廠因電動機產(chǎn)權糾紛一案訴請來院，已由你院受理。

4月10日在××機床廠的提議下，由××地區(qū)工業(yè)局副局長平×同志主持，進行了調(diào)解。雙方本著兼顧國家、集體利益，有利于生產(chǎn)，有利于團結的精神，互謙互讓，達成以下協(xié)議：

1.××縣××鎮(zhèn)水泥廠不附條件將爭議的“奔*牌”電動機一臺返還國營××機床廠。

2.國營××機床廠從19××年4月1日起將該電動機提供給××縣××鎮(zhèn)水泥廠使用。使用期限為三年(19××年4月1日至19××年4月1日)。

3.在使用期間內(nèi)，××鎮(zhèn)水泥廠負責保養(yǎng)、維修該電動機，并每月付給國營××機床廠電動機使用折舊費××元，租金×××元，合計×××元。該款通過銀行托收，每月月底結清。

4.××地區(qū)工業(yè)局在19××年4月1日之前負責向××鎮(zhèn)水泥廠提供×××馬-力電動機一臺。等新電機購到后，××鎮(zhèn)水泥廠即以新電機無償返還國營××機床廠?！痢翙C床廠則將原“奔*牌”電動機產(chǎn)權正式移交××鎮(zhèn)水泥廠。

糾紛協(xié)議書格式篇九

甲方：

乙方：代__，男，__市__區(qū)人，身份證號：

秦__，女，__市__區(qū)人，身份證號：

戴__，女，2周歲，系代__與秦__之女。

事發(fā)經(jīng)過：20__年5月7日21時10分，黃_駕駛__市__針織制衣廠所有的牌號為贛___號小客車在解放東路__鎮(zhèn)__村段由西向東行駛至道路左側，與代__無證駕駛(后載秦__、戴__)的由東向西行駛的無牌二輪摩托車發(fā)生碰撞，造成代__、秦__、戴__倒地受傷、車輛受損的交通事故。該起事故后經(jīng)__區(qū)交警大隊認定，黃_負本次事故全部責任(詳見《湖公交認字[20__]第0__號道路交通事故認定書》)。

今甲乙雙方經(jīng)過平等協(xié)商，自愿達成如下和解協(xié)議：

一、甲方在其前期已支付乙方生活費1000元、市二院醫(yī)藥費元、南大一附院醫(yī)療費元(共計元)之外，另行一次性賠償乙方醫(yī)藥費、后續(xù)治療費、護理費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、誤工費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金、交通費、衣物損失費、摩托車修理費、鑒定費等各項費用合計人民幣捌萬元整(元)。

二、本協(xié)議簽訂之后，乙方不得再就本次交通事故所導致的損害(包括因此可能導致的后遺癥)向甲方主張任何權利或要求，此事再與甲方無關。

三、在本協(xié)議簽訂后、甲方支付一次性賠償金之前，乙方應向甲方交付如下診療資料原件及醫(yī)藥費票據(jù)原件：

(1)代__的門診病歷、出院記錄、用藥清單等所有診療資料。

(2)秦__的門診病歷、出院記錄、用藥清單等所有診療資料。

(3)戴__的門診病歷、出院記錄、用藥清單等所有診療資料。

(4)乙方的所有醫(yī)療費收據(jù)(共計張，金額為元)。

四、在本協(xié)議簽訂后、甲方支付一次性賠償金之前，乙方應向甲方提供身份證及戶口本復印件。

五、甲方在交警大隊將一次性賠償金人民幣捌萬元付給乙方，乙方均應在收條上簽字并按手印，戴__由其法定監(jiān)護人代__或者秦__代簽。

六、本協(xié)議自雙方簽字之日起生效。

七、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，交警部門留一份存檔。三份協(xié)議書具有同等法律效力。

甲方簽字(工廠蓋章)：乙方簽字(按手印)：

簽訂地點：

簽訂時間：

糾紛協(xié)議書格式篇十

編號：

當事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)：

糾紛簡要情況：

經(jīng)調(diào)解，自愿達成如下協(xié)議：

履行協(xié)議的方式、地點、期限：

本協(xié)議一式 份，當事人、 人民調(diào)解委員會 各持一份。

當事人(簽章)：

調(diào)解員 (簽名):

年 月 日

甲方：

乙方：

甲、乙雙方因履行200 年 月 日簽訂的《 合同》(或……協(xié)議書)而發(fā)生爭議?，F(xiàn)雙方經(jīng)過協(xié)商一致，同意將爭議提交惠州商事調(diào)解中心按該中心現(xiàn)行有效的調(diào)解規(guī)則進行調(diào)解。

雙方一致(可選擇)：

1、選定 先生/女士擔任調(diào)解員。

2、委托調(diào)解中心代為指定調(diào)解員。

并同時確認如下事項(可選擇)：

1、經(jīng)調(diào)解達成和解協(xié)議后，雙方同意將和解協(xié)議提交惠州仲裁委員會制作成仲裁裁決書，賦予其可強制執(zhí)行的'法律效力。

2、經(jīng)調(diào)解未能達成和解協(xié)議的，雙方同意將爭議提交惠州仲裁委員會仲裁解決，以及時有效地解決爭議。

甲方(蓋章)： 乙方(蓋章)：

代表(簽字)： 代表(簽字)：

二00 年 月 日

(適用于雙方?jīng)]有調(diào)解協(xié)議的情況)

惠州商事調(diào)解中心：

我方已收到貴中心送來的申請人 就其因履行與我方于 年 月 日簽訂的 合同(或……協(xié)議書)而發(fā)生的爭議向貴中心申請調(diào)解的材料。為此，我方確認：

一、我方同意將爭議提交貴中心調(diào)解解決。

二、我方不同意將爭議提交貴中心調(diào)解解決。

現(xiàn)我方：

1、選定 先生/女士擔任調(diào)解員。

2、委托調(diào)解中心代為指定調(diào)解員。

并同時確認如下事項：(可選1項，也可選擇2項)：

1、經(jīng)調(diào)解達成和解協(xié)議后，我方同意將和解協(xié)議提交惠州仲裁委員會制作成仲裁裁決書，賦予其可強制執(zhí)行的法律效力。

2、經(jīng)調(diào)解未能達成和解協(xié)議的，我方同意將爭議提交惠州仲裁委員會仲裁解決。

被申請人(蓋章)：

法定代表人(簽字)：

二oo 年 月 日