慢性病管理工作計劃(優(yōu)秀10篇)

沒有計劃，我們很容易迷失方向，浪費時間和精力。接著，將目標(biāo)分解為具體的任務(wù)和里程碑，以便更好地跟蹤和評估進(jìn)度。如果你想進(jìn)一步提高計劃的質(zhì)量和準(zhǔn)確度，以下是一些值得一試的建議和實踐。

慢性病管理工作計劃篇一

加大力度推進(jìn)慢性病自我管理小組建設(shè),開展由專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)的社區(qū)健康自我管理小組活動，建立“醫(yī)患合作、患者互助、自我管理”的慢性病群防群控工作模式。

在20xx年底已建成的一個小組基礎(chǔ)上，20xx年要進(jìn)一步擴(kuò)展參與人群，在社區(qū)中建立十個以上慢性病自我管理小組。

（一）新建小組，持續(xù)推進(jìn)已建成小組工作。

尚未成立自我管理小組的有些中心，今年要實現(xiàn)“0的突破”。已建成的中心，要創(chuàng)新活動形式，使小組處于運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)。

（二）培育健康促進(jìn)志愿者。

以小組組長、指導(dǎo)醫(yī)生為主，培育一批社區(qū)健康促進(jìn)志愿者，通過他們的帶動指導(dǎo)作用，組織社區(qū)居民參加自我管理活動。

1、20xx年內(nèi)完成活動的自我管理小組不少于10個，逐年增加；（每個中心成立2個、小拐鄉(xiāng)衛(wèi)生院成立1個）。

2、每個自我管理小組每年至少舉辦6次活動。（每小組活動人數(shù)為1015名患者，年齡3575歲）。

3、社區(qū)患者自我管理小組覆蓋率達(dá)到30%及以上。（共覆蓋17個社區(qū)、要求每個中心患者自我管理小組覆蓋3個社區(qū)、小拐鄉(xiāng)衛(wèi)生院2個）。

自我管理小組活動覆蓋率=開展自我管理小組活動的社區(qū)數(shù)/轄區(qū)社區(qū)總數(shù)×100%。（克區(qū)共計56個社區(qū)）。

4、在參加者中確定組長和副組長各1名，是經(jīng)過社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)。組織患者相互交流和學(xué)習(xí)疾病自我管理的技巧與技能。

5、每次活動有計劃、有記錄、有圖片、有總結(jié)。

6、小組活動中要進(jìn)行問卷調(diào)查、個人健康狀況評價。

（一）20xx年3月。

（二）20xx年3-12月。

1、各中心制定本中心年度工作計劃。

20xx年各季度核心知識點（小組長和指導(dǎo)醫(yī)生負(fù)責(zé)收集相關(guān)內(nèi)容）：

5、開展總結(jié)（內(nèi)容包括：具體做法，取得成效，存在問題和不足，下一步工作建議等。管理中心在20xx年11月15前，將全年小組工作總結(jié)上報區(qū)疾控）。

（一）統(tǒng)一認(rèn)識，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。

各中心要高度重視，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，把建立和完善患者自我管理小組作為重點工作加以推進(jìn)。

（二）加大投入，形成氛圍。

各中心要制定具體的工作計劃，加大宣傳力度，為健康自我管理小組營造良好的氛圍。

（三）整合資源，部門配合。

各中心要認(rèn)真做好組織協(xié)調(diào)工作，發(fā)揮相關(guān)部門，尤其是社區(qū)等部門的工作積極性，共同推進(jìn)。

（四）明確重點，加強(qiáng)管理。

各中心要重點指導(dǎo)組員按照個人的健康危險因素制定好個人的行為干預(yù)計劃，并加強(qiáng)對個人計劃的過程實施情況評價，讓居民在參與中真正有所收獲、有所提高。并做好小組活動記錄簿的記錄。

慢性病管理工作計劃篇二

對高血壓、糖尿病等慢性病人群進(jìn)行指導(dǎo)，對35歲以上人群實行門診首診測血壓制。對高血壓、糖尿病患者實行接診制度，對轄區(qū)內(nèi)患者進(jìn)行登記管理。高血壓患者每3月隨訪一次，糖尿病患者每季度隨訪一次，隨訪工作必須落到實處。正確對患者進(jìn)行體格檢查，并進(jìn)行用藥、飲食、運(yùn)動、心理等健康指導(dǎo)，慢性病患者管理率達(dá)90%以上，控制率達(dá)60%以上。

1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項工作，責(zé)任落實到人。

2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強(qiáng)我鎮(zhèn)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及我鎮(zhèn)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

5、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病、重型精神病檔案管理系統(tǒng)。

1、建立我鎮(zhèn)居民健康檔案，我鎮(zhèn)服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%；

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

建立慢病工作制度；對一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在我鎮(zhèn)建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。

１、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立我鎮(zhèn)居民健康檔案、健康體檢、衛(wèi)生院的門診、衛(wèi)生院免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

２、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。

３、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)《20xx年版基本公共衛(wèi)生規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《我鎮(zhèn)高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《20xx年版基本公共衛(wèi)生規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。

４、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室，繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。

血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給予健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓，血糖。

根據(jù)我鎮(zhèn)人群的健康需求，在我鎮(zhèn)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵我鎮(zhèn)人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

１、在我我鎮(zhèn)建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過衛(wèi)生室、醫(yī)療點等發(fā)放給我鎮(zhèn)人群。

２、在轄區(qū)舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

３、在轄區(qū)開展免費測血壓、血糖活動。

１、過程評估

高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。

２、效果評估

高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。我鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)對衛(wèi)生室的督導(dǎo)和考核，考核意見及時反饋到被檢衛(wèi)生室，以便及時改進(jìn)工作。

壺天鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

20xx年1月3日

慢性病管理工作計劃篇三

對高血壓、糖尿病等慢性病人群進(jìn)行指導(dǎo)，對35歲以上人群實行門診首診測血壓制。對高血壓、糖尿病患者實行接診制度，對轄區(qū)內(nèi)患者進(jìn)行登記管理。高血壓患者每3月隨訪一次，糖尿病患者每季度隨訪一次，隨訪工作必須落到實處。正確對患者進(jìn)行體格檢查，并進(jìn)行用藥、飲食、運(yùn)動、心理等健康指導(dǎo)，慢性病患者管理率達(dá)30%以上，控制率達(dá)60%以上。

1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項工作，責(zé)任落實到人。

2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方。

式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強(qiáng)社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。

5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病、重型精神病檔案管理系統(tǒng)。

二、建檔工作目標(biāo)。

1、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到40%；

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、實施計劃。

建立慢病工作制度；對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。

１、高血壓、糖尿病的檢出。

利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療、社區(qū)免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

２、高血壓、糖尿病患者的登記。

將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。

３、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診。

對檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。

４、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診。

對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室，繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。

血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓，血糖。

三、社區(qū)一般人群的健康促進(jìn)。

根據(jù)社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

１、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每２月更換１次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給社區(qū)人群。

２、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

３、在轄區(qū)各村開展免費測血壓、血糖活動。

四、評估。

１、過程評估。

高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。

２、效果評估。

高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。我院負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室督導(dǎo)和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進(jìn)工作。

羅家洼衛(wèi)生院。

20__年__月__日。

慢性病管理工作計劃篇四

2）、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3）、加強(qiáng)基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

5）、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

6）、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。

1、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%以上；

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

建立慢病工作制度；對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。

１、高血壓、糖尿病的檢出。

２、高血壓、糖尿病患者的登記。

將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。

３、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診。

４、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診。

高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)。

１、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。

按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。

２、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)。

對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓，血糖。

基層一般人群的健康促進(jìn)。

根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

１、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每２月更換１次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給基層人群。

２、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

１、過程評估。

高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，３５歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。

２、效果評估。

高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

１、我院負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室（站）督導(dǎo)和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進(jìn)工作。

２、各村衛(wèi)生室（站）要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強(qiáng)自我檢查。

慢性病管理工作計劃篇五

對高血壓、糖尿病等慢性病人群進(jìn)行指導(dǎo)，對35歲以上人群實行門診首診測血壓制。對高血壓、糖尿病患者實行接診制度，對轄區(qū)內(nèi)患者進(jìn)行登記管理。高血壓患者每3月隨訪一次，糖尿病患者每季度隨訪一次，隨訪工作必須落到實處。正確對患者進(jìn)行體格檢查，并進(jìn)行用藥、飲食、運(yùn)動、心理等健康指導(dǎo)，慢性病患者管理率達(dá)30%以上，控制率達(dá)60%以上。

1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項工作，責(zé)任落實到人。

2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強(qiáng)社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。

5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病、重型精神病檔案管理系統(tǒng)。

1、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到40%;。

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

建立慢病工作制度;對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。

1、高血壓、糖尿病的檢出。

利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療、社區(qū)免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

2、高血壓、糖尿病患者的登記。

將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。

3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診。

對檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的.情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。

4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診。

對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室，繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。

血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓，血糖。

根據(jù)社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

1、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給社區(qū)人群。

2、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

3、在轄區(qū)各村開展免費測血壓、血糖活動。

1、過程評估。

高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。

2、效果評估。

高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。我院負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室督導(dǎo)和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進(jìn)工作。

慢性病管理工作計劃篇六

為全面推進(jìn)學(xué)生的健康工程，結(jié)合本班教育的特點，落實與加強(qiáng)慢性病防治知識的普及，幫助學(xué)生樹立正確的健康觀，采取健康的生活方式，認(rèn)真組織實施慢性病防控措施，特制定慢性病防控計劃如下：

為提高學(xué)生特別是慢病高危人群的自我防病能力，根據(jù)校內(nèi)慢性病高危人群特點，利用各種形式如講座、健康專欄等，有針對性的開展健康教育，普及慢性病防治知識，倡導(dǎo)合理膳食、適量運(yùn)動、心理平衡等健康生活方式，減少危險因素。

1．嚴(yán)格執(zhí)行課程計劃，落實計劃、教材、課時，全面提高學(xué)生的健康知識知曉率和健康行為形成率。

2.認(rèn)真做好心理、健康教育的學(xué)科滲透工作，在各學(xué)科中滲透心理、健康教育。

3.積極認(rèn)真學(xué)習(xí)鉆研教材，制定好教學(xué)計劃，上好每周的.心理、健康專題晨會，對學(xué)生進(jìn)行慢性非傳染性疾病防控知識宣傳，保證每學(xué)期8-9學(xué)時。

1．學(xué)習(xí)慢性非傳染性疾病的相關(guān)知識，了解其危害，掌握防控方法，加強(qiáng)對示范創(chuàng)建的認(rèn)識。

2．開展“小手拉大手”慢性非傳染性疾病防控宣傳活動。

3．通過告家長書、校訊通等加強(qiáng)預(yù)防慢性非傳染性疾病的知識宣傳。

4．以校訊通、班級黑板報為平臺，營造良好的健康教育氛圍。

5．利用主題班隊會開展慢性非傳染性疾病防控教育活動。

6.通過家長學(xué)校對家長進(jìn)行慢性非傳染性疾病防控知識講座，提升家長對慢性非傳染性疾病防控知識的認(rèn)識，積極參與社區(qū)健康教育互動活動，形成學(xué)校、家庭、和社區(qū)的三方合力，建立持久、和諧的健康互動關(guān)系，增強(qiáng)全民意識。

7．關(guān)注特異體質(zhì)和特殊疾病學(xué)生，針對學(xué)生自身問題，有針對性地開展教育。

1．扎實貫徹落實中央7號文件精神，在沒有體育課的當(dāng)天，安排體育活動，確保學(xué)生每天鍛煉一小時。

2．重視體育工作，上好體育課、組織好大課間及體育活動，冬季長跑等。實施體育、藝術(shù)2+1項目。

3．積極參加校級春季田徑運(yùn)動會。

1．積極配合衛(wèi)生部門，認(rèn)真組織學(xué)生進(jìn)行體檢。

3．加強(qiáng)體育鍛煉，積極做好學(xué)生體質(zhì)健康測試、匯總、上報等工作。

1．加強(qiáng)健康教育計劃制定、備課、考核等方面的檢查。

2．進(jìn)行健康知識競賽，利用好網(wǎng)絡(luò)平臺，參加“健康教育網(wǎng)絡(luò)競賽”。確保學(xué)生健康知識知曉率，健康行為形成率不低于80%。

慢性病管理工作計劃篇七

2、加大社區(qū)醫(yī)務(wù)人員慢病防治知識培訓(xùn);

4、加強(qiáng)隨訪管理，提高管理率，使規(guī)范管理率大于等于80%;

6、做好各種活動記錄和歸檔情況，建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病電子檔案管理系統(tǒng)。高危人群干預(yù)慢性病篩查。

建立慢病網(wǎng)格化管理系統(tǒng)和工作制度，對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病開展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治機(jī)制。

(一)、高血壓、糖尿病的管理：

2、登記：將檢出的患者建管理卡錄入信息管理平臺，進(jìn)行系統(tǒng)化管理;

3、隨訪管理和轉(zhuǎn)診：對檢出的患者詳細(xì)搜集病史進(jìn)行必要的體格檢查和實驗室檢查，按要求進(jìn)行臨床評估，實行分級管理和隨訪登記。對高血壓和糖尿病采用藥物治療和非藥物治療方案，當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓、糖尿病防治基層使用規(guī)范》中規(guī)定情形時及時轉(zhuǎn)診上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)中心繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓、糖尿病患者進(jìn)行自我管理技術(shù)支持。

(二)、健康指導(dǎo)和干預(yù)：

2、在社區(qū)定期舉辦高血壓、糖尿病生活方式講座、義診等活動;

3、在社區(qū)開展免費測血壓、血糖。

1、各團(tuán)隊高血壓、糖尿病管理率和建檔合格率;

2、各團(tuán)隊高血壓、糖尿病規(guī)范管理率;

3、各團(tuán)隊高血壓、糖尿病控制率;

4、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對慢性病管理規(guī)范和相關(guān)知識掌握程度;

5、社區(qū)人群高血壓、糖尿病防治知識知曉率;

6、工作制度(什么制度?)和實施情況;

7、各種活動的記錄和歸檔情況。

慢性病管理工作計劃篇八

1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項工作，責(zé)任落實到人。

2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強(qiáng)基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。

5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。

1、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%以上;。

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

建立慢病工作制度;對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。

1、高血壓、糖尿病的檢出。

利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

2、高血壓、糖尿病患者的登記。

將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。

3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診。

對檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室(站)繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。

4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診。

對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室(站)繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。

高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)。

1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。

按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。

2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)。

對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓，血糖。

基層一般人群的健康促進(jìn)。

根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

1、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給基層人群。

2、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

3、在轄區(qū)各村開展免費測血壓、血糖活動。

按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衛(wèi)生室醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。

1、過程評估。

高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。

2、效果評估。

高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

1、我院負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室(站)督導(dǎo)和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進(jìn)工作。

2、各村衛(wèi)生室(站)要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強(qiáng)自我檢查。

慢性病管理工作計劃篇九

為全面推進(jìn)學(xué)生的健康工程，結(jié)合本班教育的特點，落實與加強(qiáng)慢性病防治知識的普及，幫助學(xué)生樹立正確的健康觀，采取健康的生活方式，認(rèn)真組織實施慢性病防控措施，特制定慢性病防控計劃如下：

為提高學(xué)生特別是慢病高危人群的自我防病能力，根據(jù)校內(nèi)慢性病高危人群特點，利用各種形式如講座、健康專欄等，有針對性的開展健康教育，普及慢性病防治知識，倡導(dǎo)合理膳食、適量運(yùn)動、心理平衡等健康生活方式，減少危險因素。

1、嚴(yán)格執(zhí)行課程計劃，落實計劃、教材、課時，全面提高學(xué)生的健康知識知曉率和健康行為形成率。

2.認(rèn)真做好心理、健康教育的學(xué)科滲透工作，在各學(xué)科中滲透心理、健康教育。

3.積極認(rèn)真學(xué)習(xí)鉆研教材，制定好教學(xué)計劃，上好每周的心理、健康專題晨會，對學(xué)生進(jìn)行慢性非傳染性疾病防控知識宣傳，保證每學(xué)期8-9學(xué)時。

1、學(xué)習(xí)慢性非傳染性疾病的相關(guān)知識，了解其危害，掌握防控方法，加強(qiáng)對示范創(chuàng)建的認(rèn)識。

2、開展“小手拉大手”慢性非傳染性疾病防控宣傳活動。

3、通過告家長書、校訊通等加強(qiáng)預(yù)防慢性非傳染性疾病的知識宣傳。

4、以校訊通、班級黑板報為平臺，營造良好的健康教育氛圍。

5、利用主題班隊會開展慢性非傳染性疾病防控教育活動。

6.通過家長學(xué)校對家長進(jìn)行慢性非傳染性疾病防控知識講座，提升家長對慢性非傳染性疾病防控知識的認(rèn)識，積極參與社區(qū)健康教育互動活動，形成學(xué)校、家庭、和社區(qū)的三方合力，建立持久、和諧的健康互動關(guān)系，增強(qiáng)全民意識。

7、關(guān)注特異體質(zhì)和特殊疾病學(xué)生，針對學(xué)生自身問題，有針對性地開展教育。

1、扎實貫徹落實中央7號文件精神，在沒有體育課的當(dāng)天，安排體育活動，確保學(xué)生每天鍛煉一小時。

2、重視體育工作，上好體育課、組織好大課間及體育活動，冬季長跑等。實施體育、藝術(shù)2+1項目。

3、積極參加校級春季田徑運(yùn)動會。

1、積極配合衛(wèi)生部門，認(rèn)真組織學(xué)生進(jìn)行體檢。

2、根據(jù)體檢匯總報告，發(fā)現(xiàn)問題，積極采取有效措施，預(yù)防常見病的發(fā)生，做好學(xué)生常見病、多發(fā)病的防治工作。對學(xué)生中常見病、多發(fā)病，如近視、齲齒、肥胖、營養(yǎng)不良等，加強(qiáng)監(jiān)測，做好慢性非傳染性疾病預(yù)防和矯治工作。

3、加強(qiáng)體育鍛煉，積極做好學(xué)生體質(zhì)健康測試、匯總、上報等工作。

1、加強(qiáng)健康教育計劃制定、備課、考核等方面的檢查。

2、進(jìn)行健康知識競賽，利用好網(wǎng)絡(luò)平臺，參加“健康教育網(wǎng)絡(luò)競賽”。確保學(xué)生健康知識知曉率，健康行為形成率不低于80%。

慢性病管理工作計劃篇十

為了落實市、縣防病工作會議精神，扎實做好高血壓、結(jié)核病、糖尿病等慢性病的防治工作。根據(jù)縣，聯(lián)系我鎮(zhèn)實際情況，特制定本計劃：

1.執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測血壓制度；每年至少測一次血壓和血糖。

2.對新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料，建檔率和規(guī)范管理率達(dá)95%以上，有效隨訪率達(dá)85%。

3.轄區(qū)內(nèi)35歲以上戶籍居民高血壓發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)85%，糖尿病發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)2%以上。

4.高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報資料準(zhǔn)確、完整、及時。

1、有專人負(fù)責(zé)社區(qū)各項慢病防治工作。

2、發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)核病人立即轉(zhuǎn)區(qū)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)進(jìn)一步檢查，不準(zhǔn)開抗癆藥。

3、對傳染性肺結(jié)核病人實施全程督導(dǎo)治療。規(guī)范服藥率要達(dá)98%以上。并及時囑病人按時做必須的檢查和送痰復(fù)查，出現(xiàn)副反應(yīng)及時處理或報告。

4、對戶籍人口實施20歲以上社區(qū)居民首診測血壓，35歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢（一年一次或二年一次）。

5、掌握轄區(qū)居民高血壓、糖尿病人數(shù)，有規(guī)范完整的病歷檔案和名冊登記（高血壓發(fā)現(xiàn)登記率達(dá)5%，糖尿病達(dá)2%），規(guī)范管理和隨訪率均達(dá)95%以上。每季、半年、年終的評估中等各項工作指標(biāo)，血壓控制達(dá)標(biāo)率、血糖控制達(dá)標(biāo)良好率和個案效果評估，均應(yīng)達(dá)到要求。

6、掌握轄區(qū)60歲以上老年人群（常住人口）的基本情況并有花名冊，健康檔案等資料齊全，開展老人周期性體檢工作，有開展工作記錄及資料。

7、按要求對重點人群督導(dǎo)訪視，并有記錄。

8、按照慢性病防治要求，及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范地將慢病防治工作相關(guān)原始資料統(tǒng)計成報表，按時上報。

9、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應(yīng)的慢病防治，健康宣教育及健康促進(jìn)工作。