金額賠償申請書怎么寫(大全17篇)

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金額賠償申請書怎么寫篇一

申請人：________________、______歲、______族、住_________________。

被申請人：_______________、生于______年______月______日,住_______________。

申請人__________不服_______________市_______________區(qū)人民法院(_____________)_____________刑初字第_____________號刑事判決書，特提出抗訴。

事實與理由：

_____________年_____________月期間，我與好友__________在武侯祠中波臺附近合租一套三室一廳房子居住;其妻______________之弟______________以來玩為由在合租房內(nèi)居住。趁原告人外出之機(jī)采用撞壞房門等手段，盜竊走手提電腦一臺、數(shù)碼像機(jī)一臺及現(xiàn)金近__________________元，價值超過_________萬元。被告人姚恒及其父母以電腦及像機(jī)又被盜為由不予任何退賠，且在申請人未收到人民檢察院、人民法院提起附帶民事訴訟的通知書之下，便開庭并做出(_________)_________刑初字第_________號《刑事判決書》，現(xiàn)特提出抗訴。

理由一：被告人______________于_________年_________月_________號被抓獲;_________年_________月_________號原告人得到案件已經(jīng)被臥龍區(qū)人民法院判決的消息(以盜竊罪判處_______________有期徒刑二年，并處罰金__________元)。案件在檢察院期間，臥龍區(qū)檢查院未及時通知原告人，在原告不知情的情況下將案件移送臥龍區(qū)人民法院進(jìn)行直接審理，使原告人沒有機(jī)會提起附帶民事訴訟，嚴(yán)重不符合法定程序!

理由二：被告人系成年人，入室盜竊嚴(yán)重影響社會治安秩序和原告人的'生活秩序，給原告人造成了嚴(yán)重的精神、經(jīng)濟(jì)損失，至今未有任何退賠或賠償，應(yīng)依法嚴(yán)懲!

總之，按照刑事訴訟法及《最高人民法院關(guān)于刑事附帶民事訴訟范圍問題的規(guī)定》第五條之規(guī)定，特提出本抗訴申請書，請依法予以支持。

此致

__________人民檢察院。

申請人：_______________。

_________年_________月_________日。

金額賠償申請書怎么寫篇二

賠償請求人：，男，73歲，蒙古族，現(xiàn)住，電話：。

賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：x縣人民政府。

法定代表人：郭建平職務(wù)：縣長。

住所地：xx縣x鎮(zhèn)。

請求事項：要求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)磴口縣人民政府因違法行政給賠償請求人楊玉林所造成的一切損害依法承擔(dān)和履行國家賠償責(zé)任。

事實與理由：

1995年1月1日，本人響應(yīng)盟委、行署和x縣縣委、政府關(guān)于開發(fā)烏蘭布和沙漠的決定，懷著一腔報國之心，與磴口縣沙金蘇木簽訂了定開發(fā)治理額爾特坑南沙灘1000畝沙漠的合同，并在磴口縣公證處作了公證。之后，我?guī)е鴥蓚€兒子和十幾年經(jīng)營照相館、修理鋪積攢下來的資金，一頭扎進(jìn)烏蘭布和沙漠，開始了對承包土地的開發(fā)和治理。經(jīng)過努力，我結(jié)合沙區(qū)的實際首創(chuàng)了井灌打井提水灌溉的方法，投資15萬元打了5口深水井，投資21萬元開墾可耕地300畝，在開發(fā)的1000畝沙地上種了3000多棵白楊樹、500多棵果樹和小麥、玉米、籽瓜等農(nóng)作物。正當(dāng)我的開發(fā)取得初步成果的時候，1996年9月12日，沙金蘇木團(tuán)結(jié)嘎查書記沙拉扣、村長尹饅頭及沙金蘇木土地資源管理站站長楊五和村民敖騰（尹饅頭弟弟）、李延寶（尹饅頭大舅哥）五個人，開著兩輛推土機(jī)到了我開發(fā)的土地上，借口以沙金蘇木當(dāng)時給我劃的地不是當(dāng)前的這塊地為由，要給我重新劃地。對此，我當(dāng)然不能接受。但他們強行將推土機(jī)開入我開發(fā)的土地，將我承包區(qū)內(nèi)的一口機(jī)井添埋，推倒楊樹300多棵，霸占耕地600余畝，其中100多畝是已經(jīng)開始耕種的好地。事發(fā)第二天，我即找到當(dāng)時沙金蘇木的黨委書記李榮濱反映了情況，又向分管政法的李再河副縣長作了反映。李縣長讓我到法院通過訴訟解決此事。1996年10月3日，我向磴口縣人民法院遞交了民事訴訟狀，狀告沙金蘇木政府私自重新劃地并授意楊五等人侵權(quán)搶地。但在訴訟開始之后，磴口縣政府卻徇私舞弊，通過非法發(fā)放土地證和違法進(jìn)行土地等一系列行為，使土地權(quán)屬問題成為該案的焦點。導(dǎo)致我的案件一波三起，讓一樁簡單的民事案件變成一起民事訴訟和行政訴訟交織的復(fù)雜案件?，F(xiàn)在案件雖然歷經(jīng)xx年，卻由于磴口縣政府的從中作梗，導(dǎo)致法院認(rèn)定我的承包合同效力待定，使案件一托再托，我至也未能得到補償。我認(rèn)為，磴口縣政府的違法行政行是造成我案件遲遲得不到公正解決和得不到賠償?shù)闹饕?，已?yán)重侵害了我的合法權(quán)益。根據(jù)《中華人民共和國行政訴訟法》第六十七條之規(guī)定：“公民、法人或者其他組織的合法權(quán)益受到行政機(jī)關(guān)或者行政機(jī)關(guān)工作人員作出的具體行政行為侵犯造成損害的，有權(quán)請求賠償”和《中華人民共和國國家賠償法》第二條之規(guī)定：“國家機(jī)關(guān)和國家機(jī)關(guān)工作人員違法行使職權(quán)侵犯公民、法人和其他組織的合法權(quán)益造成損害的，受害人有依照本法取得國家賠償?shù)?權(quán)利”，我要求磴口縣政府對其違法行政給我造成的損害承擔(dān)賠償責(zé)任。

現(xiàn)就磴口縣政府政府在我案件審理期間所作違法行政行為一一列舉如下：

1、在案件審理過程中及土地權(quán)屬未明的情況下，磴口縣政府違法向占地楊五發(fā)放土地證。

1996年10月3日，我向磴口縣法院起訴沙金蘇木蘇木長秦杰私自重新劃地授意楊五等人侵權(quán)搶地。1998年12月14日磴口縣法院判決，“雙方所簽合同符合當(dāng)前國家開發(fā)政策，應(yīng)為有效。但四至界限不清，雙方應(yīng)完善合同內(nèi)容，保持現(xiàn)狀，繼續(xù)履行各自義務(wù)，沙金蘇木賠償楊玉林機(jī)井損失、開墾地費用10500元。”1998年12月25日我不服，以自己承包的地已被侵占應(yīng)恢復(fù)原狀為由，向巴盟中級法院上訴。巴盟中級法院于1999年4月27日裁定，“原判決事實不清，證據(jù)不足，發(fā)回重審”。1999年5月18日，磴口縣法院重審后裁定，“因所爭議的土地所有權(quán)和性質(zhì)有爭議，需確認(rèn)后再行審理，裁定中止?！痹蚴?998年3月12日磴口縣土地局給沙金蘇木土地管理站站長楊五辦理了磴國用（1998）字第a141013號集體土地使用證。

我認(rèn)為，根據(jù)《土地登記規(guī)則》第20條規(guī)定，“尚未確定土地使用權(quán)、所有權(quán)的土地，由土地管理部門進(jìn)行登記造冊，不發(fā)土地證書”。磴口縣土地局給楊五辦理磴國用（1998）字第a141013號集體土地使用證的行為是錯誤和違法的。這里邊不排除土地局向土地局工作人員楊五徇私的可能。

3、在鐵的事實面前，磴口縣人民政府于xx年11月15日以磴口縣人民政府文件磴政字〔〕159號作出了《關(guān)于沙金蘇木溫都爾毛道（團(tuán)結(jié)）嘎查額爾特地區(qū)的土地重新確權(quán)決定》，再次將爭議土地認(rèn)定為團(tuán)結(jié)嘎查集體所有。

我由于對磴口政府xx年6月28日作出的磴政地權(quán)字〔〕第1號土地權(quán)屬文件做出了《關(guān)于沙金蘇木溫都爾毛道（團(tuán)結(jié)）嘎查額爾特地區(qū)的土地確權(quán)決定》不服，先后向巴盟行署申請行政復(fù)議，被維持；向磴口縣法院提起行政訴訟，被維持；又向巴盟中級法院提起上訴，被維持；我又于xx年向內(nèi)蒙古高級人民法院遞交了行政申訴狀。內(nèi)蒙古高級人民法院于xx年6月13日以〔〕內(nèi)行監(jiān)字第41號行政判決書，認(rèn)定磴口縣政府的確權(quán)決定適用法律錯誤，判決撤銷了臨河法院〔〕法行字第12號行政判決，撤銷了磴口縣政府地權(quán)字〔〕第1號土地確權(quán)決定，并判決由磴口縣政府重新做出具體行政行為。但磴口縣政府對高院判決書中提出的司法建議，一直不予理會，遲遲不作出新的行政行為。直至我向巴盟中級人民法院申請強制執(zhí)行后，磴口縣人民政府才于xx年11月15日以磴口縣人民政府文件磴政字〔〕159號作出了《關(guān)于沙金蘇木溫都爾毛道（團(tuán)結(jié)）嘎查額爾特地區(qū)的土地重新確權(quán)決定》。但令人匪夷所思的是，磴口縣人民政府竟然僅以內(nèi)蒙古高院行政判決書作為確權(quán)的法律依據(jù)，就再次作出了該片土地仍為團(tuán)結(jié)嘎查集體所有的確權(quán)決定。

綜上所述，磴口縣人民政府在我的案件審理過程中，為了逃避責(zé)任，多次濫用職權(quán)，違法行政，徇私舞弊，給我造成極大的損害，嚴(yán)重侵害了我的合法權(quán)益，磴口縣政府對此應(yīng)承擔(dān)不可推卸的責(zé)任。為此，我要求磴口縣人民政府對我的損失承擔(dān)國家賠償責(zé)任（具體賠償項目及金額附后）。

此致

敬禮！

xx縣人民政府。

金額賠償申請書怎么寫篇三

賠償要求：

1、請求賠償因錯誤判決二造成申請人被剝奪人身自由________年(自__________年__________月__________日至__________年__________月__________日)的損失_________________元。

2、自__________年__________月__________日至__________年__________月__________日的工資_________________元。

事實與理由：

申請人原系__________市__________縣__________鎮(zhèn)__________村村民，__________年__________月__________日因涉嫌故意殺鄰居__________一案被判處故意殺人罪，處有期徒刑15年。后被害人自動出現(xiàn)，證明了其沒有死亡，申請人也沒有進(jìn)行故意殺人。__________年__________月__________日__________法院經(jīng)審判監(jiān)督程序撤銷了原判決，申請人被無罪釋放。

錯誤判決不僅讓申請人蒙受了巨大的冤屈，也使法律權(quán)威受到了打擊。為了維護(hù)申請人的合法權(quán)益和法律權(quán)威，根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》，向__________市中級人民法院提出以上賠償要求，請依法予以解決。

此致

____________________人民法院

申請人：_________________

__________年__________月__________日

金額賠償申請書怎么寫篇四

一、申請強制執(zhí)行(20__________)_____民初字第__________號民事判決書所確交的被申請人支付申請人_______________元。

二、費用由被申請人承擔(dān)。

事實與理由：

__________年申請人起訴被申請人，__________市人民法院(__________)_____民初字第__________號判決書判決被申請人還款_______________元，被申請人上訴二審法院駁回上訴，維持原判，現(xiàn)判決已生效，申請強制執(zhí)行。

申請人：_________________。

_______________年_____月_____日。

金額賠償申請書怎么寫篇五

尊敬的董事長：您好！

我叫殷占衛(wèi)，今年50歲。家住連云港市灌云縣南崗鄉(xiāng)崗東村。自2002年來廠工作至今，在本廠已有十二個年頭，十二年來，我堅守崗位、兢兢業(yè)業(yè)，為本廠帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)效益。由于長期超負(fù)荷的工作，自己身體嚴(yán)重透支，2013年年底終因腦溢血發(fā)作，倒在了工作崗位上。董事長您慈悲為懷、菩薩心腸，用二十多萬元資金搶救我的生命，本人實在是萬分感謝。現(xiàn)在我的命是保住了，但卻落下了終生殘疾，后半生失去了自理能力?，F(xiàn)在家里上有老下有小，父母將近八十歲，年事已高，孩子還沒有成家。且本人每天還要靠藥物來維持生命，我真是喊天天不應(yīng)，喊地地不靈。懇請董事長大發(fā)慈悲，對我進(jìn)行人道主義的救助，解決我后半生的后顧之憂，有可能的話，請給予我工傷賠償一百萬元。董事長您是個活菩薩，看在我們弟兄十幾年的情分上，您就發(fā)發(fā)慈悲吧，給兄弟一個活路，我們家老少和親朋好友都會感激不盡的，也永遠(yuǎn)會記住您的大恩大德。

切切！叩拜！

申請人：殷占衛(wèi)。

2014年5月9日。

金額賠償申請書怎么寫篇六

請求事項：

1、賠償精神撫慰金________萬元

2、賠償身體殘害治療補助費________萬元

3、賠償申請人治療精神疾患，改換環(huán)境，安家費________萬元

4、賠償申請人工資補差________萬元

5、賠償申請人補發(fā)工資5。5年及歧視性福利待遇________萬元

6、賠償申請人申訴期間的.醫(yī)藥費及歧視性費用________萬元

7、向申請人發(fā)還20__________年多沒收的原止馬營14號坵號410640—2祖產(chǎn)簡單房二間（共2。65平方丈）或按照現(xiàn)有房間價值賠償。

8、發(fā)還被沒收的房租、即原店面鋪房，房租共________元

事實和理由：

_____年_____月_____日，__________市紅衛(wèi)區(qū)公檢法軍事管制委員會就申請人有_______破壞寶像陷害他人一案作出（_______）區(qū)紅軍管字第_______號刑事判決書，判決被告人_______有期徒刑五年，交原單位執(zhí)行，私房出租部分及非法所得房租予以沒收（20__________年_______月_______日__________區(qū)人民法院已以信函形式回復(fù)__________縣磁窯木器廠同意延長_______刑期半年）申請人_______不服，不懈地申訴。

此致

__________人民法院

申請人：______________

_____年_____月_____日

金額賠償申請書怎么寫篇七

法定代表人：_____職務(wù)：_____

電話：________郵編：_____

申請事項和理由：

申請人______訴被申請人_____有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于____年__月__日已審理完結(jié)，下達(dá)了_____民初字第___號民事判決書，并于____年__月__日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告_____市______有限公司在本判決書生效后__日內(nèi)賠償給______工傷期間工資，醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計___萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于____年__月__日以前歸還的__萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第_____條、_____條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請強制執(zhí)行的費用，以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。

此致

敬禮！

申請人：xxx

20xx年xx月xx日

金額賠償申請書怎么寫篇八

賠償申請人：袁影，女，現(xiàn)年51歲，住永川區(qū)桂山路74號2-3-4#，電話：***。

被賠償申請義務(wù)機(jī)關(guān)：永川區(qū)公安局，法定代表人：李豐川，職務(wù)局長：

地址：重慶市永川區(qū)人民東路66號。

1、請求法院依法責(zé)判令被賠償申請人對申請人排除妨礙、恢復(fù)名譽、消除影響、賠禮道歉。

2、請求法院依法判令被賠償申請人限制人身自由37天的損失費元。

3、請求法院依法判令被賠償申請人賠償一次性精神撫慰金5萬元。

事實和理由：

一、賠償申請人于xx年12月12日以及xx年4月28日向重慶市第五中級人民法院賠償委員會遞交了賠償申請。至今4個多月未作出賠償決定。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于刑事賠償和非刑事司法賠償案件立案工作的暫行規(guī)定》(試行)第十五條;上級人民法院賠償委員會對下級人民法院、下級人民法院賠償委員會的賠償案件立案工作進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)的規(guī)定。因此，賠償申請人再次向重慶市第五中級人民法院賠償委員會提起申請。

賠償申請人于xx年6月8日收到重慶市公安局渝公確復(fù)[xx]第8號確認(rèn)復(fù)查決定書，申請人不服，因被申請人在xx年8月6日實施刑事拘留申請人時沒有傳喚證、拘傳證、拘留證以及現(xiàn)場勘驗筆錄，甚至今日還沒有釋放證明書，經(jīng)申請人多次索要以上文書，被申請人仍拒絕送達(dá)(附證據(jù)xx.12.30申請書)，永川公安局以涉嫌偽造公文羈押申請人37天純屬故意超越職權(quán)、濫用職權(quán)、亂抓亂捕玩忽職守的違法行為。

二，(xx)渝五中法刑終第125號刑事裁定書【xx，4，7日】案件中認(rèn)定袁影等8名人都是證明犯罪分子薛從來偽造公文詐騙錢財?shù)淖C人。首先，證人具有不同于當(dāng)事人的訴訟地位。兩者的根本區(qū)別在于，當(dāng)事人參與訴訟總是和一定的訴訟請求或訴訟抗辯聯(lián)系在一起的，當(dāng)事人參加訴訟的根本目的在于維護(hù)自身的合法權(quán)益;而證人在訴訟中則沒有自身的訴訟請求或者抗辯，其參加訴訟的根本目的不在于證明自己的訴訟主張，而是客觀地陳述一件事實。

再次，證人也具有不同于訴訟代理人或辯護(hù)人的訴訟地位。證人參加刑事訴訟不是為當(dāng)事人提供法律服務(wù)，而是客觀地陳述其所感知的案件事實，而不管其陳述是有利于還是不利于一方的當(dāng)事人。強調(diào)證人作證是向國家盡義務(wù)，而不是向當(dāng)事人盡義務(wù)，具有重大的意義，它可以為我們提供理解很多證人制度的鑰匙：

第一，證人作證既然是向國家盡義務(wù)，那么證人就應(yīng)當(dāng)如實提供證言，如果故意作偽證，就意味著他在故意違反法定的義務(wù)，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)由此而引起的法律責(zé)任。為此，各國法律不僅在實體上規(guī)定了偽證罪，而且在程序上規(guī)定了作證的宣誓或者具結(jié)程序。

第二，證人作證既然是向國家盡義務(wù)，那么經(jīng)司法機(jī)關(guān)合法傳喚，證人就應(yīng)當(dāng)出庭作證，證人拒不出庭作證就不應(yīng)僅被視為對當(dāng)事人的不負(fù)責(zé)任，而應(yīng)視為對國家法律的公然對抗。正是從這個角度來理解，強制作證便具有了理論根基。

第三，證人作證既然是向國家盡義務(wù)，那么證人作證的費用就應(yīng)由國家承擔(dān)。

第四，證人作證既然是向國家盡義務(wù)，那么國家就有責(zé)任保障證人的人身安全。

根據(jù)以上規(guī)定被賠償申請人非法刑事拘留申請人的違法行為理應(yīng)承擔(dān)侵權(quán)賠償?shù)呢?zé)任。賠償請求人根據(jù)新頒布的《國家賠償法》第二十四條、第十一條、第十七條(1)(4)項、第十八條(1)項，第二十二條、第二十三條，第三十五條的規(guī)定，故請求人依法向重慶市第五中級人民法院要求依法判決賠償。

現(xiàn)將計算方式列羅如下：

2、xx年6月9日至xx年4月2日共計270天，減去羈押時間37天，其余233天125,42元=29225，00元(以xx年社會職工平均工資計算為標(biāo)準(zhǔn))。

3、xx年6月9日確認(rèn)申請人進(jìn)京辦事的火車費238元，汽車費27元，住宿費2個月210元/月=420元。生活費每月按500元2個月=1000元。

4、三星牌手機(jī)一塊270.00元(以票據(jù)為證、新手機(jī))。

根據(jù)《最高人民法院的確定民事精神賠償責(zé)任若干問題的解釋》第8，第9條的規(guī)定以及《最高人民法院關(guān)于審理名譽權(quán)案件若干問題的解答》(2)之規(guī)定，因此，賠償申請人要求重慶市第五中級人民法院判令永川區(qū)公安局賠償申請人一次性精神撫慰金50000元。總計：103699,55元。

根據(jù)以上事實和法律規(guī)定，故賠償申請人依法再次向慶市第五中級人民法院判令被申請人給予賠償。

此致

重慶市第五中級人民法院賠償委員會。

xx年5月4日。

申請人：x，男，漢族，初中文化，1970年4月。

工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤礦。

住址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會。

電話：

被申請人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤。

地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會。

法定代表人：

電話：

業(yè)務(wù)人員：

仲裁請求：

一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關(guān)系;。

二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費用，合計元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下：

事實及理由：

xx年8月15日，申請人x在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：

1、右足背挫裂傷;。

2、左第五指骨開放性骨折;。

3、左足背異物殘留;。

4、左第二趾骨撕脫性骨折。

曲靖市人力資源和社會保障局于xx年12月26日會議討論決定予以認(rèn)定為工傷(曲人工認(rèn)【xx】第30440號)。xx年月日經(jīng)曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘(曲人鑒委〔xx〕第號)。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

此致

宣威市勞動仲裁委員會。

賠償請求人：***，男，73歲，蒙古族，現(xiàn)住********，電話：*****。

賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：****縣人民政府。

法定代表人：郭建平職務(wù)：縣長。

住所地：**縣****鎮(zhèn)。

請求事項：要求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)磴口縣人民政府因違法行政給賠償請求人楊玉林所造成的一切損害依法承擔(dān)和履行國家賠償責(zé)任。

事實與理由：

1995年1月1日，本人響應(yīng)***盟委、行署和***縣縣委、政府關(guān)于開發(fā)烏蘭布和沙漠的決定，懷著一腔報國之心，與磴口縣沙金蘇木簽訂了定開發(fā)治理額爾特坑南沙灘1000畝沙漠的合同，并在磴口縣公證處作了公證。之后，我?guī)е鴥蓚€兒子和十幾年經(jīng)營照相館、修理鋪積攢下來的資金，一頭扎進(jìn)烏蘭布和沙漠，開始了對承包土地的開發(fā)和治理。經(jīng)過努力，我結(jié)合沙區(qū)的實際首創(chuàng)了井灌打井提水灌溉的方法，投資15萬元打了5口深水井，投資21萬元開墾可耕地300畝，在開發(fā)的1000畝沙地上種了3000多棵白楊樹、500多棵果樹和小麥、玉米、籽瓜等農(nóng)作物。正當(dāng)我的開發(fā)取得初步成果的時候，1996年9月12日，沙金蘇木團(tuán)結(jié)嘎查書記沙拉扣、村長尹饅頭及沙金蘇木土地資源管理站站長楊五和村民敖騰(尹饅頭弟弟)、李延寶(尹饅頭大舅哥)五個人，開著兩輛推土機(jī)到了我開發(fā)的土地上，借口以沙金蘇木當(dāng)時給我劃的地不是當(dāng)前的這塊地為由，要給我重新劃地。對此，我當(dāng)然不能接受。但他們強行將推土機(jī)開入我開發(fā)的土地，將我承包區(qū)內(nèi)的一口機(jī)井添埋，推倒楊樹300多棵，霸占耕地600余畝，其中100多畝是已經(jīng)開始耕種的好地。事發(fā)第二天，我即找到當(dāng)時沙金蘇木的黨委書記李榮濱反映了情況，又向分管政法的李再河副縣長作了反映。李縣長讓我到法院通過訴訟解決此事。1996年10月3日，我向磴口縣人民法院遞交了民事訴訟狀，狀告沙金蘇木政府私自重新劃地并授意楊五等人侵權(quán)搶地。但在訴訟開始之后，磴口縣政府卻徇私舞弊，通過非法發(fā)放土地證和違法進(jìn)行土地等一系列行為，使土地權(quán)屬問題成為該案的焦點。導(dǎo)致我的案件一波三起，讓一樁簡單的民事案件變成一起民事訴訟和行政訴訟交織的復(fù)雜案件?，F(xiàn)在案件雖然歷經(jīng)xx年，卻由于磴口縣政府的從中作梗，導(dǎo)致法院認(rèn)定我的承包合同效力待定，使案件一托再托，我至也未能得到補償。我認(rèn)為，磴口縣政府的違法行政行是造成我案件遲遲得不到公正解決和得不到賠償?shù)闹饕?，已?yán)重侵害了我的合法權(quán)益。根據(jù)《中華人民共和國行政訴訟法》第六十七條之規(guī)定：公民、法人或者其他組織的合法權(quán)益受到行政機(jī)關(guān)或者行政機(jī)關(guān)工作人員作出的具體行政行為侵犯造成損害的，有權(quán)請求賠償和《中華人民共和國國家賠償法》第二條之規(guī)定：國家機(jī)關(guān)和國家機(jī)關(guān)工作人員違法行使職權(quán)侵犯公民、法人和其他組織的合法權(quán)益造成損害的，受害人有依照本法取得國家賠償?shù)臋?quán)利，我要求磴口縣政府對其違法行政給我造成的損害承擔(dān)賠償責(zé)任。

現(xiàn)就磴口縣政府政府在我案件審理期間所作違法行政行為一一列舉如下：

1、在案件審理過程中及土地權(quán)屬未明的情況下，磴口縣政府違法向占地楊五發(fā)放土地證。

1996年10月3日，我向磴口縣法院起訴沙金蘇木蘇木長秦杰私自重新劃地授意楊五等人侵權(quán)搶地。1998年12月14日磴口縣法院判決，雙方所簽合同符合當(dāng)前國家開發(fā)政策，應(yīng)為有效。但四至界限不清，雙方應(yīng)完善合同內(nèi)容，保持現(xiàn)狀，繼續(xù)履行各自義務(wù)，沙金蘇木賠償楊玉林機(jī)井損失、開墾地費用10500元。1998年12月25日我不服，以自己承包的地已被侵占應(yīng)恢復(fù)原狀為由，向巴盟中級法院上訴。巴盟中級法院于1999年4月27日裁定，原判決事實不清，證據(jù)不足，發(fā)回重審。1999年5月18日，磴口縣法院重審后裁定，因所爭議的土地所有權(quán)和性質(zhì)有爭議，需確認(rèn)后再行審理，裁定中止。原因是1998年3月12日磴口縣土地局給沙金蘇木土地管理站站長楊五辦理了磴國用(1998)第a141013號集體土地使用證。

我認(rèn)為，根據(jù)《土地登記規(guī)則》第20條規(guī)定，尚未確定土地使用權(quán)、所有權(quán)的土地，由土地管理部門進(jìn)行登記造冊，不發(fā)土地證書。磴口縣土地局給楊五辦理磴國用(1998)第a141013號集體土地使用證的行為是錯誤和違法的。這里邊不排除土地局向土地局工作人員楊五徇私的可能。

3、在鐵的事實面前，磴口縣人民政府于xx年11月15日以磴口縣人民政府文件磴政〔xx〕159號作出了《關(guān)于沙金蘇木溫都爾毛道(團(tuán)結(jié))嘎查額爾特地區(qū)的土地重新確權(quán)決定》，再次將爭議土地認(rèn)定為團(tuán)結(jié)嘎查集體所有。

我由于對磴口政府xx年6月28日作出的磴政地權(quán)〔xx〕第1號土地權(quán)屬文件做出了《關(guān)于沙金蘇木溫都爾毛道(團(tuán)結(jié))嘎查額爾特地區(qū)的土地確權(quán)決定》不服，先后向巴盟行署申請行政復(fù)議，被維持;向磴口縣法院提起行政訴訟，被維持;又向巴盟中級法院提起上訴，被維持;我又于xx年向內(nèi)蒙古高級人民法院遞交了行政申訴狀。內(nèi)蒙古高級人民法院于xx年6月13日以〔xx〕內(nèi)行監(jiān)第41號行政判決書，認(rèn)定磴口縣政府的確權(quán)決定適用法律錯誤，判決撤銷了臨河法院〔xx〕法行第12號行政判決，撤銷了磴口縣政府地權(quán)〔xx〕第1號土地確權(quán)決定，并判決由磴口縣政府重新做出具體行政行為。但磴口縣政府對高院判決書中提出的司法建議，一直不予理會，遲遲不作出新的行政行為。直至我向巴盟中級人民法院申請強制執(zhí)行后，磴口縣人民政府才于xx年11月15日以磴口縣人民政府文件磴政〔xx〕159號作出了《關(guān)于沙金蘇木溫都爾毛道(團(tuán)結(jié))嘎查額爾特地區(qū)的土地重新確權(quán)決定》。但令人匪夷所思的是，磴口縣人民政府竟然僅以內(nèi)蒙古高院行政判決書作為確權(quán)的法律依據(jù)，就再次作出了該片土地仍為團(tuán)結(jié)嘎查集體所有的確權(quán)決定。

綜上所述，磴口縣人民政府在我的案件審理過程中，為了逃避責(zé)任，多次濫用職權(quán)，違法行政，徇私舞弊，給我造成極大的損害，嚴(yán)重侵害了我的合法權(quán)益，磴口縣政府對此應(yīng)承擔(dān)不可推卸的責(zé)任。為此，我要求磴口縣人民政府對我的損失承擔(dān)國家賠償責(zé)任(具體賠償項目及金額附后)。

此致

敬禮

**縣人民政府。

【醫(yī)療事故賠償申請書】賠償申請書（2）|返回目錄。

申請人：

被申請人：醫(yī)院，地址，聯(lián)系電話。法定代表人(負(fù)責(zé)人)：姓名：職務(wù)醫(yī)院院長。

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;。

【事實和理由】。

20xx年11月11日下午,申請人之子xxx(病人)因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。至11月13日下午，經(jīng)檢查，診斷為肺血栓，并將病情告知病人。至11月14日凌晨，申請人接到醫(yī)院病危通知后，趕到醫(yī)院時，看見病人躺倒在離病床2米遠(yuǎn)的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，草率治療，未及時做轉(zhuǎn)院處理，搶救不力，導(dǎo)致病人不治身亡。

一、被申請人工作人員違反醫(yī)療常規(guī)，未給病人進(jìn)行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經(jīng)在給病人用肺血栓針(已經(jīng)證實得了肺血栓，當(dāng)天費用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是肺血栓，延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，采取的均為二級護(hù)理，病房中無任何救治設(shè)備放置，且病人死亡時，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠(yuǎn)的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，嚴(yán)重違反醫(yī)療常規(guī)，對病人未給予及時救治和護(hù)理，是導(dǎo)致病人死亡的最直接原因。

二、被申請人診斷出病人的病情為肺血栓后，根據(jù)診療常規(guī)，在明知自己無醫(yī)治條件的情況下，對病人未及時做出轉(zhuǎn)院處理或特級護(hù)理，也未及時通知申請人陪護(hù)，亦未及時將病人病情嚴(yán)重的情況告知申請人(即下發(fā)病危通知書)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導(dǎo)致病人死亡的主要原因之一。

三、

被申請人未履行告知義務(wù)。被申請人在診斷結(jié)論出來后，在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下，還不及時告知病人家屬可能導(dǎo)致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護(hù)理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導(dǎo)致死亡。

四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是肺血栓，過后又不承認(rèn)(此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢?yōu)樽C)。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫(yī)責(zé)的嫌疑。綜上所述，被申請人工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，搶救不力，未及時做出轉(zhuǎn)院處理，并且未履行告知義務(wù)，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實和理由，現(xiàn)申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

此致

區(qū)衛(wèi)生局。

申請人：

日期：

【修路占地賠償調(diào)查處理申請書】賠償申請書（3）|返回目錄。

xx縣xx鄉(xiāng)人民調(diào)解委員會：

申請人：xx縣xx鄉(xiāng)xx村二社，法定代表人，郭國權(quán)組長，電話：***。

申請人：xx，男，漢族，生于1971年09月04日，xx省xx縣人，務(wù)農(nóng)，住xx鄉(xiāng)xx村二組，電話：***。身份證號：5xx9x96。

申請人：xx，男，漢族，生于1982年04月28日，xx省xx縣人，務(wù)農(nóng)，住xx鄉(xiāng)xx村二組，電話：***，身份證號：5xx20xx6。

被申請人：xx縣xx鄉(xiāng)xx村三組，法定代表人xx，組長，電話：15xx38。

申請要求：

3、依法責(zé)令被申請人賠償支付近年來申請人為獲賠所造成經(jīng)濟(jì)損失誤工、交通費3000元。

事實和理由：

xx年1月15日，xx縣xx鄉(xiāng)xx村3組組織修建，xx縣xx鄉(xiāng)xx村xx村4組小地名xx至xx村五組小地名地xx寺的村級公路，經(jīng)過申請人xx村二組小地名墳灣頭占有申請人xx、xx兄第及黃光金、黃通金、黃通付、陳寶貴、王中銀七戶的承包田地內(nèi)經(jīng)過，當(dāng)時簽有《協(xié)議》約定：每年9月底賠償黃谷1356斤拆現(xiàn)金給付，超期未付有權(quán)復(fù)耕，期限到承包國家實行承包責(zé)任政策變革為止。協(xié)議簽定后修建公路，按協(xié)議履行支付xx年底。

xx年申請人xx村二組另修建小地名墳灣頭連接小地名槽房頭。需經(jīng)過xx村二組小地名墳灣頭時要經(jīng)過被申請人xx三組的公路，經(jīng)協(xié)調(diào)又將申請人xx二組除xx3715斤、xx292斤之外，黃光金139斤、黃通金27斤，黃通付204斤，陳寶貴175斤，王中銀88斤調(diào)為xx村二組，內(nèi)部處理一次性賠償解決了。申請人兩戶未變動，但被申請人拒不支付。

綜上所述：被申請人修建公路占用了xx等7戶人田地占量面積分別協(xié)議賠償，后來二組修建公路五戶人作為二組內(nèi)部一次性作了補償。

另外，還有申請人xx、xx兩戶共計產(chǎn)量663斤，未作任何變動。然而xx年后被申請人xx村三組就以種種借口拒絕支付申請人xx、xx的稻谷折款，造成了申請人xx、xx多次找村、鄉(xiāng)政府調(diào)查處理，誤工一月有余，交通費上千元。

為此，根據(jù)《中華人民共和國土地管理法》、《中華人民共和國侵權(quán)賠償責(zé)任法》及《中華人民共和國合同法》之規(guī)定，申請鄉(xiāng)人民調(diào)解委員會調(diào)查處理為謝！

此致

申請人：

修路占地賠償調(diào)查處理申請書交通事故賠償申請書林地被毀賠償申請書。

刑事賠償復(fù)議申請書格式范文賠償申請書格式范文。

交通事故損害賠償調(diào)解申請書作出賠償決定申請書刑事賠償申請書。

金額賠償申請書怎么寫篇九

請求因__________區(qū)人民法院(以下簡稱法院)違法造成被查封的財產(chǎn)滅失，侵犯公民的財產(chǎn)權(quán)造成損害，賠償請求人損失____________元。

___________________________________

賠償請求人：___________________

________年____月____日

金額賠償申請書怎么寫篇十

平羅縣衛(wèi)生局：

本人魏光華20xx年6月26日不慎將"右肱骨內(nèi)髁斯脫性骨折"，住平羅縣中醫(yī)院外二科手術(shù)治療期間，平羅縣中醫(yī)院對患者極不負(fù)責(zé)，錯誤引導(dǎo)患者，致患者生命健康而不顧，不按《職業(yè)醫(yī)師法》行醫(yī)、治療。

患者主治大夫司紅兵剝奪患者選擇權(quán)、知情權(quán)，外請縣醫(yī)院已被平羅縣衛(wèi)生局停止在平羅縣醫(yī)院手術(shù)大夫丁躍華為其做手術(shù)，司紅兵大夫在患者不知情的情況下請丁躍華大夫給患者手術(shù)已屬違法。

一小塊骨頭五次手術(shù)導(dǎo)致患者傷殘

一、受平羅縣衛(wèi)生局委托，由石嘴山市醫(yī)學(xué)會做出的醫(yī)療鑒定結(jié)論："根據(jù)《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》第三十五條："本病例屬于四級醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任。"

二、受平羅縣鑫源律師事務(wù)所委托，由石嘴山市第二人民醫(yī)院司法鑒定中心作出的鑒定結(jié)論："魏光華之傷殘評定為玖級傷殘。"

申請人請求平羅縣衛(wèi)生局以《民事辦案簡明手冊》第五章醫(yī)療事故的賠償?shù)谒氖邨l之規(guī)定："雙方當(dāng)事人協(xié)商解決醫(yī)療事故的賠償?shù)让袷仑?zé)任爭議的應(yīng)當(dāng)制作協(xié)議書。

協(xié)議書應(yīng)當(dāng)載明雙方當(dāng)事人的基本情況和醫(yī)療事故的原因，雙方當(dāng)事人共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級及協(xié)商確定的賠償金額等，并由雙方當(dāng)事人在協(xié)議書上簽名。"

請求事項：

1、患者即申請人請求平羅縣中醫(yī)院的上級主管部門平羅縣衛(wèi)生局制作賠償協(xié)議書，并陳述醫(yī)療事故的原因。

2、請求平羅縣衛(wèi)生局對平羅縣中醫(yī)院醫(yī)療事故的賠償金額計算標(biāo)準(zhǔn)拿出法律依據(jù)。

3、請求平羅縣中醫(yī)院法定代表在協(xié)議書上簽名蓋章。

此致

敬禮！

申請人：xxx

20xx年xx月xx日

金額賠償申請書怎么寫篇十一

請求事項：

1、解除雙方的勞動關(guān)系；

2、依法裁決被申請人賠償申請人一次性工傷補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、護(hù)理費、伙食費、醫(yī)療費、鑒定費及交通費等費用，總計____元（詳見賠償清單）。

事實與理由：

____年____月____日，申請人與被申請人簽訂《勞動合同》，約定申請人在被申請人工廠從事____工作，月工資為____元，但申請人并未收到任何形式的合同原件或副本，被申請人也并未幫申請人辦理社會保險。

____年____月____日，申請人在被申請人廠內(nèi)操作機(jī)床過程中，由于意外，導(dǎo)致右手嚴(yán)重受傷。事故發(fā)生后，申請人被送到____人民醫(yī)院治療，經(jīng)診斷：右中指環(huán)指毀損傷。

經(jīng)過____天治療后，申請人出院，______人民醫(yī)院出具醫(yī)療證明書，建議申請人繼續(xù)治療一個月，休息兩個月。____年____月____日，____市勞動和社會保障局作出______號《工傷認(rèn)定決定書》。后經(jīng)____市勞動能力鑒定中心鑒定為十級傷殘。

在此期間，被申請人除了支付申請人______元的醫(yī)療費外，其他的如一次性工傷補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、護(hù)理費、伙食補助費及交通費等共計____元費用，被申請人一概不予支付。以上事實由門診病歷、______號《工傷認(rèn)定決定書》、______號《勞動能力鑒定結(jié)論通知書》等證據(jù)證明。

綜上所述，申請人在被申請人處因工致殘，事實清楚，證據(jù)充分，被申請人應(yīng)足額賠償申請人的經(jīng)濟(jì)損失。因此，為了維護(hù)自身權(quán)益，特向貴會申請仲裁，請貴會依法裁決。

此致

敬禮！

____市人民法院

具狀人：______

____年____月____日

金額賠償申請書怎么寫篇十二

申請人(受害人)：_____________________，男，___________年___________月出生，_______________省_______________市人，住________________省___________市___________縣___________鎮(zhèn)_______________村，聯(lián)系電話：_____________。

(一)請求賠償因錯而造成申請人被剝奪人身自由的損失___________萬元;。

(二)請求賠償因沒收財產(chǎn)而導(dǎo)致申請人財產(chǎn)的`損失___________元。

事實和理由。

申請人被判決入獄前系________________省_______________縣一出租車司機(jī)。___________年底，________________縣公安局破一起出租車搶劫案，因懷疑申請人涉嫌搶劫人員提供線索并參與動后分贓，而將申請人拘傳訊問。開始申請人一直據(jù)理辯解，辦案人員見申請人不承認(rèn)便進(jìn)行刑訊逼供，對申請人進(jìn)行體罰和變相連續(xù)訊問，不讓睡覺也不讓喝水吃飯，其殘酷程度超出正常人的生理需要和心理承受極限。因申請人并非銅頭鐵身，受不了上述非人待遇，怕僵持下去有生命危險，便違心承認(rèn)了上述搶劫活動。后_______________縣人民檢察院提起公訴，________________縣人民法院依此判處申請人有其徒刑3年，并處沒收財產(chǎn)1萬元。申請人不服提出上訴，被_______________省_______________市人民法院判決駁回。

在服刑期間，申請人不服，委托律師向省人民檢察院提出申訴。省人民檢察院于_______________年_______________月申請人獲釋，兩年已經(jīng)過去。在此期間申請人為維護(hù)法律的權(quán)威和申請人的合法權(quán)利，故根據(jù)第十五條、第十六條之規(guī)定，特向法院提出以上賠償要求，請依法予以解決。

此致

申請人：__________________。

_______年______月_______日。

金額賠償申請書怎么寫篇十三

請求事項

申請勞動行政部門依法認(rèn)定申請人在_______________時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是__________單位職工，于_____________年_____月_____日被招入該單位，擔(dān)任__________工作，在_____________年_____月_____日上班時間，因為__________發(fā)生__________工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_____個月，花費醫(yī)藥費_____________元。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

__________縣(市)勞動保險部門

申請人(簽字)：_________________

_____________年_____月_____日

附件：

1、

2、

3、

等證明材料共_____份__________頁

金額賠償申請書怎么寫篇十四

申請人：_________________，性別_________________、民族_________________、出生_________________年_________________月_________________日，身份證上的地址_________________、身份證號_________________。

被申請人：_________________

法人代表：_______________

聯(lián)系電話：_________________（公司辦公室負(fù)責(zé)與你協(xié)商人的電話）

案由：勞動爭議糾紛

仲裁請求：

分成幾大項，將你要求公司支付的賠償一項項列出來，比如，

1、先要解除勞動關(guān)系；

2、一次性傷殘補助金；

3、一次性就業(yè)補助金；

4、一次性醫(yī)療補助金；

5、工傷期間的待遇；

6、墊付的醫(yī)療費等等。

事實與理由：

（如實陳述從什么時間應(yīng)聘到公司，什么時間發(fā)生工傷事故，怎么發(fā)生的，什么時候做的認(rèn)定、什么時候鑒定傷殘的、幾級等等）

最后是現(xiàn)申請人就上述工傷待遇問題無法與被協(xié)商人達(dá)成一致，為此，根據(jù)《工傷保險條例》及相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，特向貴委員會申請仲裁，希望能依法裁決。

此致

_________________勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：________________

申請日期：_________________

金額賠償申請書怎么寫篇十五

申請人：____________，性別______，地址被申請機(jī)關(guān)：_______________市司法局，地址__________________。

申請事項：申請人不服__________市__________區(qū)人民法院行政裁定書(________)_______初字第_______號、__________省__________市_______人民法院(_______)_______終字第_______號行政裁定，特申請__________市檢察院依法監(jiān)督，提出抗訴。

事實與理由：

申請人向__________市司法局投訴律師__________違法違紀(jì)行為，在接受委托后，不認(rèn)真履行職責(zé)，損害我的合法權(quán)益。要求__________市司法局調(diào)查處理__________，并依法賠償損失。

__________市司法局接收投訴材料后，沒有根據(jù)《律師和律師事務(wù)所違法行為處罰辦法》、《司法行政機(jī)關(guān)行政處罰程序規(guī)定》履行法定職責(zé)。_______年_______月_______日，申請人在__________市__________區(qū)人民法院提起行政訴訟，訴請被告依法履行法定職責(zé)，作出處罰__________的決定。

本案通過立案審查程序，依法組成合議庭，于同年_______月_______公開開庭進(jìn)行了審理。

根據(jù)《刑法》第三百零七條：以捏造的事實提起民事訴訟，妨害司法秩序或者嚴(yán)重侵害他人合法權(quán)益的'，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金;情節(jié)嚴(yán)重的，處三年以上七年以下有期徒刑，并處罰金。犯本罪的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金;情節(jié)嚴(yán)重的，處三年以上七年以下有期徒刑，并處罰金。單位犯前款罪的，對單位判處罰金，并對其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依照前款的規(guī)定處罰。有第一款行為，非法占有他人財產(chǎn)或者逃避合法債務(wù)，又構(gòu)成其他犯罪的，依照處罰較重的規(guī)定定罪從重處罰。司法工作人員利用職權(quán)，與他人共同實施前三款行為的，從重處罰;同時構(gòu)成其他犯罪的，依照處罰較重的規(guī)定定罪從重處罰。

此致

敬禮

申請人：____________(簽字或者蓋章)。

_____年_____月_____日。

金額賠償申請書怎么寫篇十六

申請人：______________，男，漢族，__________年_____月_____日出生，住__________省__________縣__________上村_____組，身份證號碼：______________，聯(lián)系電話：______________。

被申請人：______________建筑工程有限公司，法定代表人：_________________，職務(wù)：_________________總經(jīng)理，住所地：_________________縣__________鎮(zhèn)解放路__________巷_____號，聯(lián)系電話：______________。

申請請求：

一、請求依法執(zhí)行__________縣勞動人事爭議仲裁委員會_____勞人仲案【____】_____號仲裁裁決書，由被申請人支付申請人一次性傷殘補助金__________元，醫(yī)療費__________，合計人民幣__________元。

二、依法由被申請人承擔(dān)本案全部執(zhí)行費用。

事實與理由：

。但是被申請人_____________建筑工程有限公司不愿意支付醫(yī)療費和工傷賠償，申請人無奈之下申請勞動仲裁，__________縣勞動人事爭議仲裁委員會于__________年_____月_____日作出_____勞人仲案【_____】_____號仲裁裁決書，裁決被申請人一次性支付申請人醫(yī)療費__________元以及一次性傷殘補助金__________元，合計人民幣__________元。被申請人在收到仲裁裁決書以后，未在法定時間內(nèi)向人民法院提起訴訟，現(xiàn)該裁決書已發(fā)生效力，但被申請人至今仍未履行該生效裁決所規(guī)定的義務(wù)。為維護(hù)申請人的合法權(quán)益和生效法律文書的權(quán)威性，根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》的有關(guān)規(guī)定，特提出申請，請求人民法院依法強制執(zhí)行。

此致

敬禮

__________縣人民法院

申請人：_________________

_____年_____月_____日

金額賠償申請書怎么寫篇十七

請求事項：

1、懇請給予受害人_____________在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

2、賠償受害人_____________醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元。

事實和理由：

在________年______月_______日下午3時30分左右，_____________所長駕駛轎車帶領(lǐng)_________________、________________去_____________村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當(dāng)走到_________________大橋大約5時30分左右，不幸被韓__________駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉__________死亡;__________、徐__________受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)_______________公安局交警大隊認(rèn)定，韓__________負(fù)事故的全部責(zé)任。申請人__________受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：

1、左肩部、胸部軟組織損傷。

2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

3、右側(cè)胸腔積液。

4、腦外傷綜合癥。

于同年10月14日出院。

受傷給本人帶來了莫大的'傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止?，F(xiàn)經(jīng)________________保障局于_______年______月_______日作出(__________)第0012號wz忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請人受傷系工傷。

綜上所述，懇請給予申請人__________在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償__________醫(yī)藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫(yī)療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

此致

__________人民法院。

具狀人：______________。

_____年_____月_____日。