國家賠償行政訴訟書范文通用 國家賠償行政起訴書范文(七篇)

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最新國家賠償行政訴訟書范文通用一

身份證號：__________

甲方委托代理人：__________

身份證號：__________

乙方：__________

身份證號：__________

乙方委托代理人：__________

身份證號：__________

_____年_____月_____日_____時左右，甲方駕駛摩托車在_______________與__________路段與乙方發(fā)生刮碰，事后，甲方及時送乙方去醫(yī)院進行了ct，x光機及b超檢查，經(jīng)診斷為軟組織損傷，沒有造成器官損傷及其他身體傷害。甲乙雙方經(jīng)平等協(xié)商，就乙方損失自愿達成一次性賠償協(xié)議，現(xiàn)依據(jù)國家法律和相關規(guī)定，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：__________

一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計__________元人民幣(大寫：_______________元整)(不包括已經(jīng)支付的醫(yī)藥費，交通費等__________元)。

二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、后續(xù)治療費、精神損失費等各項損失賠償。

三、本協(xié)議簽定時，甲方支付乙方__________元。甲方在收取乙方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫(yī)療費用票據(jù)、病案材料、其他費用票據(jù)等全部交付給乙方，并保證票據(jù)材料的真實性。并出具收條。

四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。

五、本協(xié)議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。

六、本協(xié)議自雙方當事人簽字后生效。

七、本協(xié)議一式四份，每份共兩頁，甲乙雙方各執(zhí)一份，雙方委托人各一份。四份均是協(xié)議正本，具有同等法律效力。

甲方簽字(手印)：__________乙方簽字(手印)：__________

甲方委托代理人：__________乙方委托代理人：__________

簽約時間：__________

最新國家賠償行政訴訟書范文通用二

拆遷人(以下簡稱甲方)：_________

單位名稱：_________電話：_________

法定代表人：_________職務：_________

營業(yè)執(zhí)照注冊號：_________注冊地：_________郵編：_________

委托代理人：_________電話：_________郵編：_________

被拆遷人(以下簡稱乙方)：_________

姓名(單位名稱)：_________電話：_________

法定代表人：_________職務：_________身份證號】【營業(yè)執(zhí)照注冊號】：_________地址及郵編：_________

委托代理人：_________電話：_________地址及郵編：_________

房屋承租人(使用人)(以下簡稱丙方)：_________

姓名(單位名稱)：_________電話：_________

法定代表人：_________職務：_________【身份證號】【營業(yè)執(zhí)照注冊號】：_________地址及郵編：_________

委托代理人：_________電話：_________地址及郵編：_________

根據(jù)《城市房屋拆遷管理條例》及海南省有關城鎮(zhèn)房屋拆遷的法規(guī)、規(guī)章等規(guī)定，甲方_________拆遷項目已經(jīng)海南省建設廳和海南省發(fā)展與改革廳批準 (瓊建住房函[20_________]_________號文附件第_________項)，已列入海南省20_________年度拆遷計劃，并取得《海南省城鎮(zhèn)房屋拆遷許可證》(_________拆許字第_________號)，對乙方的房屋進行拆遷，根據(jù)《中華人民共和國合同法》及其他有關法律法規(guī)之規(guī)定，甲、乙、丙_________方在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎上，就房屋拆遷補償安置達成如下協(xié)議：

第一條被拆除房屋基本情況

(一)房屋所在地點，建筑面積_________平方米(其中有產(chǎn)權證的建筑面積_________平方米，房屋使用面積_________，房屋產(chǎn)權證號_________)，房屋的用途_________，房屋的產(chǎn)權性質_________，房屋的結構 _________，房屋的總樓層數(shù)_________，房屋所在的樓層數(shù)_________。

(二)房屋內部設施及裝潢情況：

(三)房屋的附屬物及構筑物情況：_________

(四)機械設備情況：_________

(五)其他情況：_________

第二條乙方或丙方基本情況

(一)被拆除房屋為住宅：

1.乙方有正式戶口_________人(其中常住人口_________人)，分別是：

序號姓名 性別年齡與戶主關系身份證號碼

01

02

03

04

2.丙方有正式戶口_________人，分別：

序號姓名 性別年齡與戶主關系身份證號碼

01

02

03

04

(二)被拆除房屋是非住宅：

1.乙方情況：_________

2.丙方情況：_________

第三條房屋拆遷補償選擇第_________種方式：

1.貨幣補償;

2.房屋產(chǎn)權調換;

3.貨幣補償與房屋產(chǎn)權調換相結合。

第四條貨幣補償

(一)貨幣補償金額的確定選擇第_________種方式：

1.根據(jù)當事人共同推薦的房地產(chǎn)估價機構的估價結果確定;

2.當事人約定的其他作價方式。

(二)被拆遷房屋補償金額(大寫)：人民幣_________元整。

1.房屋貨幣補償金額。被拆遷房屋建筑面積_________平方米，按建筑面積每平方米_________元計價，小計_________元。

2.土地使用權貨幣補償金額。被拆遷房屋占地面積_________平方米，按占地面積每平方米_________元計價，小計_________元(若房屋貨幣補償金額含土地使用權貨幣補償，此項可不另行計算)。

3.房屋裝潢作價方式：_________，補償金額_________元(若房屋貨幣補償金額含房屋裝潢補償，此項可不另行計算)。

4.房屋內的電話、有線電視、煤氣、互聯(lián)網(wǎng)等配套設施、設備的遷移費或者初裝費，補償金額_________元。

5.附屬物及構筑物補償金額_________元。

(三)補償款由甲方于_________年_________月_________日前支付給乙方，支付方式：_________。

(四)實行貨幣補償?shù)模追綄Ρ讲辉俪袚仓秘熑?，由乙方對丙方進行安置。

第五條房屋產(chǎn)權調換補償

(一)甲方提供位于_________，結構為_________，用途為_________，房屋號_________，建筑面積_________平方米的【現(xiàn)房】【期房】【土地】。產(chǎn)權調換房屋的樓層、房號、土地的確定方法：_________。

(二)產(chǎn)權調換的安置房屋應符合以下標準：

1.甲方提供給乙方的安置房屋，應當符合國家質量安全標準;

2.房屋內應當有以下設施：

(1)_________;

(2)_________;

(3)_________;

(4)_________;

(5)_________。

3.房屋裝飾與設施標準詳見附件4。

4.新建房屋竣工后質量應經(jīng)建設工程質量安全監(jiān)督部門登記備案。

5.甲方應協(xié)助乙方辦理房屋所有權證書。

(三)被拆遷的房屋及產(chǎn)權調換的安置房屋的價格均按本協(xié)議第四條第(一)、(二)、(三)款統(tǒng)一方式進行確定，并結清產(chǎn)權調換差價。

(四)按被拆遷房屋與產(chǎn)權調換的安置房屋的價格結算產(chǎn)權調換差價。差價金額_________。

(五)差價由_________方于_________年_________月_________日前向_________方支付;支付方式：_________。

第六條房屋產(chǎn)權調換的過渡安置

(一)過渡方式按以下第_________方式確定。

1.【乙方】【丙方】選擇自行過渡安置;

2.由甲方提供周轉房過渡安置。

(二)【乙方】【丙方】過渡期限自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。

(三)【乙方】【丙方】選擇自行過渡安置的，甲方應當按本協(xié)議第七條的約定向【乙方】【丙方】支付臨時安置補助費;【乙方】【丙方】選擇由甲方提供周轉房過渡安置的，其周轉房的地址為_________，戶型為_________，建筑面積_________平方米。

(四)甲方保證【乙方】【丙方】在過渡期限內按本協(xié)議第五條規(guī)定進行安置?！疽曳健俊颈健渴褂眉追教峁┑呐R時過渡周轉房的，應當在得到安置房后_________日內騰出周轉房。

(五)【乙方】【丙方】在臨時過渡期內，收到甲方安置通知(通知方式為_________)之日起3個月內，應到甲方辦理安置手續(xù);甲方應從發(fā)出安置通知后再支付【乙方】【丙方】三個月臨時安置補助費;逾期不到甲方辦理安置手續(xù)的，不再享受各種補助費或補償費。

第七條房屋拆遷補助費

(一)甲方按規(guī)定標準，支付【乙方】【丙方】搬遷補助費_________元，臨時安置補助費_________元，提前搬家獎勵費_________元;其他補助費_________元，共計人民幣(大寫)：_________元整。

(二)拆遷非住宅房屋，甲方按規(guī)定標準，支付【乙方】【丙方】設備搬遷和安裝補助費_________元，因拆遷造成停產(chǎn)、停業(yè)損失補償費 _________元，提前搬家獎勵_________元;其他補助費_________元，共計人民幣(大寫)：_________元整。

(三)甲方應于_________年_________月_________日前，將房屋拆遷補助費支付給【乙方】【丙方】，支付方式：_________。

第八條【乙方】【丙方】在_________年_________月_________日前應將被拆遷房屋騰空，并交甲方拆除。

第九條【乙方】【丙方】的違章建筑及其附屬設施應在_________年_________月_________日前自行拆除，逾期不拆除的，甲方將依法實施拆除。

第十條逾期安置的違約責任。

甲方應在本協(xié)議第六條第(二)項約定的臨時過渡期期滿前，保證【乙方】【丙方】按期回遷，逾期不能回遷的，甲方應在臨時過渡期滿_________天前通知【乙方】【丙方】，按下列約定處理：

1.甲方應按本協(xié)議第七條約定的臨時安置補助費的2倍向【乙方】【丙方】支付臨時安置補助費。

2.逾期_________個月內，甲方應按本協(xié)議第七條約定的停產(chǎn)、停業(yè)損失補償費的_________%，向【乙方】【丙方】加付停產(chǎn)停業(yè)損失補償費;逾期超過_________個月，甲方應按本協(xié)議第七條約定的停產(chǎn)、停業(yè)損失補償費的_________%，向【乙方】【丙方】加付停產(chǎn)停業(yè)損失補償費。

3.逾期18個月的，【乙方】【乙方在征得丙方同意的情況下】有權要求重新選擇貨幣補償或另行選擇安置房。

4._________。

5._________。

第十一條特殊情況下安置逾期的處理

如果出現(xiàn)下列情況，乙方同意甲方逾期提供安置房屋：

(一)因不可抗力造成安置房屋建設延期的;

(二)因拆遷戶搬遷遲延造成安置房屋建設延期;

(三)_________。

出現(xiàn)上述情況，甲方應當在情況發(fā)生的_________天內通知乙方。

因以上情況造成或安置延期時，逾期安置時期的臨時過渡費按以下方法處理：_________。

第十二條甲方關于安置房標準的違約責任。

(一)甲方交付的安置房標準應符合第五條第(一)項及附件4標準的約定。達不到約定標準的，乙方有權要求甲方按約定標準進行整改，并賠償人民幣_________元。

(二)安置房屋面積確認及面積差處置方式：

本款規(guī)定以【建筑面積】【套內建筑面積】(本款中均簡稱面積)為依據(jù)進行面積確認及面積差異處置。

本協(xié)議約定面積與產(chǎn)權登記面積有差異的，以產(chǎn)權登記面積為準。產(chǎn)權登記中面積記載不明確的，應由原產(chǎn)權登記部門重新確認。

安置房交付后，產(chǎn)權登記面積與本協(xié)議約定面積發(fā)生差異，甲、乙雙方同意按_________種方式進行處置：

1.雙方自行約定：

(1)____

(2)_________;

(3)_________。

2.雙方同意按以下原則處置：

(1)面積誤差比絕對值在3%以內(含3%)的，按第五條規(guī)定原則據(jù)實結算差價;

(2)面積誤差比絕對值超出3%的，當產(chǎn)權登記面積大于本協(xié)議約定面積時，面積誤差比在3%以內(含3%)部分的房價款按第五條規(guī)定原則據(jù)實結算差價;超出3%部分的房屋價款，不找差價，由甲方承擔，產(chǎn)權歸屬乙方。

(3)面積誤差比絕對值超出3%的，當產(chǎn)權登記面積小于本協(xié)議約定面積時，面積誤差比在3%以內(含3%)部分的房價款按第五條規(guī)定原則據(jù)實結算差價;超出3%部分的房屋價款，由甲方按超出3%部分的房屋價款的雙倍返還乙方。

面積誤差比=(產(chǎn)權登記面積-協(xié)議約定面積)/協(xié)議約定面積×100%

(三)安置土地面積誤差參照本條第(二)項處理。

第十三條甲方逾期支付拆遷補償資金(貨幣補償、搬遷補助費、臨時安置補助費、設備搬遷安裝補助及損失費、停產(chǎn)停業(yè)補償費)的違約責任。

甲方如未按本協(xié)議規(guī)定的時間付款，按下列第_________種方式處理：

(一)按逾期時間，分別處理(不實行累加制)

1.逾期在_________日之內，自本協(xié)議約定的應付款期之第2天起，至實際全額支付應付款之日止，甲方按日向【乙方】【丙方】支付逾期應付款的千分之_________的違約金，協(xié)議繼續(xù)履行;

2.逾期超過_________日后，自本協(xié)議約定的應付款之第2天起，至實際全額支付應付款之日止，甲方按日向【乙方】【丙方】支付逾期應付款的千分之_________(該比率應不小于前款中的比率)的違約金，協(xié)議繼續(xù)履行。

本條中的逾期應付款指依本協(xié)議規(guī)定的到期應付款與該期實際已付款的差額;采取分期付款的，按相應的分期應付款與該期的實際已付款的差額確定。

(二)_________。

第十四條其他違約責任：

(一)_________;

(二)_________。

第十五條乙方安置屬于臨時過渡的，應在收到甲方正式安置通知_________日內遷入安置住房內。逾期不搬遷的，不再享受各種補助費，并每逾期1天罰款_________元。

第十六條本協(xié)議在履行過程中發(fā)生的爭議，由當事人協(xié)商解決，協(xié)商或調解不成的，按下述第_________種方式解決：

(一)向_________仲裁委員會申請仲裁。

(二)依法向人民法院起訴。

第十七條本協(xié)議未盡事項，可由雙方約定后簽訂補充協(xié)議(附件1)。

第十八條協(xié)議附件與本協(xié)議具有同等法律效力。本協(xié)議及其附件內，空格部分填寫的文字與印刷文字具有同等效力。

第十九條本協(xié)議自合同當事人簽字蓋章之日起生效。

第二十條本協(xié)議一式_________份，甲、【乙】、【丙】方各持1份。

甲方(簽章)：_________乙方(簽章)：_________

委托代理人：_________委托代理人：_________

_________年____月____日_________年____月____日

丙方(簽章)：_________委托代理人：_________

_________年____月____日

最新國家賠償行政訴訟書范文通用三

工傷賠償協(xié)議書甲方：________________

性別：________出生年月：________________身份證碼：________________

家庭住址：________________________電話：________________

乙方：________________公司住所地：________________________

法人代表：________________

鑒于甲方于________年________月________日在________工地由于違反安全操作規(guī)程導致受傷一事,依照國家有關法律及________地方法規(guī)等有關規(guī)定,雙方對相關的法律法規(guī)、是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為解決甲方工傷事宜,甲、乙雙方本著實事求是的精神,平等協(xié)商、互諒互讓,依據(jù)《工傷保險條例》,達成協(xié)議如下：

一、賠償金額：

1、甲、乙雙方一致確認,乙方于________年________月________日前已支付甲方兩次住院醫(yī)藥費共計人民幣￥________元,乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經(jīng)濟補償金、傷殘就業(yè)補助金等部分賠償款￥________元。

2、在本協(xié)議第一條確認金額的基礎上,甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項賠償金(包括但不限于解除勞動關系之經(jīng)濟補償金、一次性傷殘補助金、工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、停工留薪工資、伙食補助、醫(yī)療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發(fā)醫(yī)療費、后續(xù)醫(yī)藥費、醫(yī)療器具費等相關費用)共計人民幣元整。甲方自愿放棄其他請求,雙方從此無涉。

二、付款期限：

本協(xié)議第一條第2項確認的款項,在本協(xié)議簽定之日即付人民幣;________年________月________日前付人民幣;余款人民幣于________年________月________日前付清。乙方可以通過銀行匯款方式支付上述款項,甲方的銀行賬戶為：________________.

三、甲、乙雙方一致同意：自本協(xié)議簽訂之日起,雙方勞動關系解除。

四、自協(xié)議簽訂之日起,乙方自愿放棄賠償差額權利;

五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權利;

六、本協(xié)議簽訂后雙方再無任何糾葛,甲方不得再以任何理由追究乙方任何責任。甲方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有的仲裁、訴訟的權利。

七、違約責任：

1、乙方遲延付款的,甲方有權要求乙方一次性支付余款,并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的,應當向對方支付實現(xiàn)債權的費用,包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。

八、以上條款雙方均自愿遵守。

九、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效,本協(xié)議一式貳份,雙方各執(zhí)壹份。

甲方(負責人)簽字：________________ 乙方簽字：________________

________年________月________日 ________年________月________日

最新國家賠償行政訴訟書范文通用四

賠償請求人_______________ (姓名、住址等基本情況)。

(如是法人或其他組織的，應寫明賠償請求人名稱、地址;法定代表人的姓名、職務;委托代理人的姓名、地址)

賠償義務機關______________(名稱)。

法定代表人______________(姓名、職務)。

委托代理人______________(姓名、住址等基本情況)。

復議機關______________(名稱)。

法定代表人______________(姓名、職務)。

委托代理人______________(姓名、住址等基本情況)。

賠償請求人______________(姓名或我稱)于______________年______________月______________日以______________(申請賠償?shù)陌赣?為由，要求______________(賠償義務機關名稱______________(申請賠償?shù)木唧w要求)。______________(賠償義務機關賠償與否，以及賠償情況，復議機關及復議決定情況)。______________(賠償請求人不服賠償義務機關或者復議機關決定的理由，賠償義務機關或復議機關逾期未作決定亦應寫明，要求本院賠償委員會作出決定的事項及理由)。

賠償委員會經(jīng)審理查明：______________(敘述賠償義務機關、復議機關確認的侵權事實，賠償義務機關和復議機關決定情況、復議情況，賠償委員會審查認定的事實及依據(jù))。

本院賠償委員會認業(yè)，______________(決定賠償、不予賠償、或者維持原決定、撤銷原決定、變更原決定的理由)。根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第______________條之規(guī)定，決定如下：

(根據(jù)不同情況分別適用以下決定主文)

(一)賠償義務機關沒有作出決定的，賠償委員會經(jīng)審理決定賠償主文

______________(寫明賠償義務機關名稱、賠償請求人姓名或名稱、賠償方式及賠償數(shù)額)。

(二)賠償義務機關沒有作出決定的，賠償委員會經(jīng)審理決定不予賠償主文

對賠償請求人______________(姓名或名稱)關于______________(申請的事項)的申請予以駁回，不予賠償。

(三)維持原復議決定主文

維持______________(賠償義務機關或者復議機關名稱______________(決定的時間及文號)的決定。

(四)撤銷復議機關(賠償義務機關)決定，重新作出決定的主文

一、撤銷______________賠償義務機關名稱______________(決定的時間及文號)決定和______________(復議機關名稱______________(決定的時間及文號)的決定。

二、______________(寫明賠償義務機關名稱、賠償請求人姓名或名稱、賠償方式及賠償數(shù)額)。

(五)變更復議機關(賠償義務機關)決定的主文

一、撤銷______________指出撤銷的原決定的款項或主要內容)

二、維持______________寫明維持的原決定的款項或主要內容)

三、______________(寫明變更的款項和內容、重新決定賠償?shù)馁r償方式及賠償數(shù)額。賠償義務機關、復議機關已決定賠償并已支取的部分應寫明予以扣除)。

本決定自收到之日起十五日內履行完畢。

本決定為發(fā)生法律效力的決定。

______________年______________月______________日

(院印)

最新國家賠償行政訴訟書范文通用五

甲方：______________公司

乙方：______________，性別_____________，年齡_____________，身份證號：_____________住址：_____________，聯(lián)系電話：_____________。

乙方于_____________年_____________月_____________日發(fā)生傷害事故，依據(jù)國家法律法規(guī)及地方法規(guī)等有關規(guī)定，甲、乙雙方對相關的法律法規(guī)和是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為了解決賠償事宜，雙方本著公平合理、互諒互讓、誠實守信的原則，經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致，根據(jù)相關法律法規(guī)之規(guī)定，達成如下協(xié)議內容：

一、賠償金額：_________________甲方向乙方支付醫(yī)療費_____________元;其他費用_____________元，共計_____________元。乙方在簽訂本協(xié)議時已將全部款項_____________元取得。

二、乙方應將涉及本事故的醫(yī)療、交通、陪護等一切票據(jù)，以及工傷認定報告，鑒定書等一切文書同時交與甲方。自本協(xié)議簽訂之日起，乙方自愿放棄其他賠償要求。乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生、解除所產(chǎn)生的各項權利，乙方不得另行向甲方主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責任。

三、違約責任：_________________因任何情形一方違約，應當向對方支付元的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費、公證費、律師費。

甲方：______________時間：_____________

乙方：______________時間：_____________

最新國家賠償行政訴訟書范文通用六

(20xx)巴法賠立字第1號

賠償請求人:米女,漢族。

賠償請求人:張女,漢族。

賠償請求人:張,男,漢族。

賠償請求人:張,女,漢族。

賠償請求人:張,女,漢族。

共同委托代理人:張。

委托代理人:杜,律師事務所律師,特別代理。

委托代理人:阿,律師事務所律師,一般代理。

賠償請求人米、張、張、張、張于20xx年5月25日以錯誤判決賠償為由,向本院申請國家賠償。

經(jīng)審查,本院認為,本院1981年下發(fā)《關于張德軒、閻如清案的批復》,1981年9月14日,焉耆自治縣人民法院作出了(81)焉法復刑字第34號刑事判決書,至今已33年。依據(jù)《國家賠償法》第三十五條規(guī)定,《國家賠償法》1995年1月1日起施行。《國家賠償法》不溯及既往?，F(xiàn)賠償請求人請求國家賠償不符合立案條件。依照,《最高人民法院關于國家賠償案件立案工作的規(guī)定》第九條的規(guī)定,決定如下:

對賠償請求人米、張、張、張、張國家賠償申請不予受理。

如不服本決定,可在決定書送達之日起三十日內,向新疆維吾爾自治區(qū)高級人民法院賠償委員會申請作出賠償決定。

中級人民法院

年五月二十六日

最新國家賠償行政訴訟書范文通用七

甲方：_________________

性別：_________________出生年月：_________________年月日身份證碼：_________________

家庭住址：_________________電話：_________________

乙方：_________________公司住所地：_________________

法人代表：_________________

鑒于甲方于________年____月____日在石家莊工地由于違反安全操作規(guī)程導致受傷一事,依照國家有關法律及_______________地方法規(guī)等有關規(guī)定,雙方對相關的法律法規(guī)、是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為解決甲方工傷事宜,甲、乙雙方本著實事求是的精神,平等協(xié)商、互諒互讓,依據(jù)《工傷保險條例》,達成協(xié)議如下：

一、賠償金額：

1、甲、乙雙方一致確認,乙方于________年____月____日前已支付甲方兩次住院醫(yī)藥費共計人民幣￥_________元,乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經(jīng)濟補償金、傷殘就業(yè)補助金等部分賠償款￥_________元。

2、在本協(xié)議第一條確認金額的基礎上,甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項賠償金(包括但不限于解除勞動關系之經(jīng)濟補償金、一次性傷殘補助金、工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、停工留薪工資、伙食補助、醫(yī)療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發(fā)醫(yī)療費、后續(xù)醫(yī)藥費、醫(yī)療器具費等相關費用)共計人民幣元整。甲方自愿放棄其他請求,雙方從此無涉。

二、付款期限：

本協(xié)議第一條第2項確認的款項,在本協(xié)議簽定之日即付人民幣;________年____月____日前付人民幣;余款人民幣于________年____月____日前付清。乙方可以通過銀行匯款方式支付上述款項,甲方的銀行賬戶為：_________________.

三、甲、乙雙方一致同意：自本協(xié)議簽訂之日起,雙方勞動關系解除。

四、自協(xié)議簽訂之日起,乙方自愿放棄賠償差額權利;

五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權利;

六、本協(xié)議簽訂后雙方再無任何糾葛,甲方不得再以任何理由追究乙方任何責任。甲方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有的仲裁、訴訟的權利。

七、違約責任：

1、乙方遲延付款的,甲方有權要求乙方一次性支付余款,并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的,應當向對方支付實現(xiàn)債權的費用,包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。

八、以上條款雙方均自愿遵守。

九、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效,本協(xié)議一式貳份,雙方各執(zhí)壹份。

甲方(負責人)簽字：_________________乙方簽字：_________________

日期：_________________日期：_________________

甲方：_________________公司

乙方：_________________,性別,年齡,身份證號：_________________

住址：_________________,聯(lián)系電話：_________________。