定點就醫(yī)合作協(xié)議書通用 定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議(六篇)

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最新定點就醫(yī)合作協(xié)議書通用一

甲方（勞動保障部門）：

乙方（定點企業(yè)）：

為_____企業(yè)開展職業(yè)技能培訓(xùn)，提高勞動者技能水平，促進技能就業(yè)和穩(wěn)定就業(yè)，根據(jù)《關(guān)于開展認定定點企業(yè)培訓(xùn)就業(yè)基地的通知》（珠勞社〔_________〕?號）規(guī)定，簽訂本協(xié)議。

一、甲方權(quán)利和義務(wù)

1、為乙方提供培訓(xùn)就業(yè)相關(guān)政策咨詢、指導(dǎo)和服務(wù)；

2、對乙方開展培訓(xùn)工作進行監(jiān)督和檢查；

3、對乙方承擔(dān)的培訓(xùn)就業(yè)任務(wù)情況進行檢查和驗收；

4、受理和審核培訓(xùn)就業(yè)補貼的申請并按規(guī)定兌現(xiàn)。

二、乙方權(quán)利和義務(wù)

1、按照認定的職業(yè)（工種）及等級范圍開展企業(yè)內(nèi)部員工的職業(yè)技能培訓(xùn)。

2、嚴格按照規(guī)定的教學(xué)計劃、大綱和課時要求開展教學(xué)工作，確保培訓(xùn)教學(xué)質(zhì)量。

3、開展政府補貼的培訓(xùn)項目，開班前必須按有關(guān)規(guī)定辦理開班報備手續(xù)；培訓(xùn)結(jié)束后，必須組織學(xué)員參加市職業(yè)技能鑒定指導(dǎo)中心組織的技能鑒定考核，學(xué)員獲得國家職業(yè)資格證書或?qū)ｍ椔殬I(yè)能力證書的比率不低于90%。

4、建立健全學(xué)員檔案和管理臺帳，及時將學(xué)員信息錄入珠海市勞動保障網(wǎng)，并按甲方要求填報培訓(xùn)就業(yè)工作有關(guān)報表。

三、本協(xié)議書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。協(xié)議自雙方簽署之日起生效，有效期至年月日止。

甲方：（蓋章）乙方：（蓋章）

代表人（簽名）：負責(zé)人（簽名）：

年月日年月日

最新定點就醫(yī)合作協(xié)議書通用二

上海市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)約定書文本（精神病防治機構(gòu)）

上海市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)約定書文本（精神病防治機構(gòu)）

甲方：上海市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心

乙方：__________________________

為保證廣大參保人員享受基本醫(yī)療服務(wù)，按照勞動和社會保障部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕14號）、市人民政府頒發(fā)的《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》（20__年10月20日上海市人民政府令第92號發(fā)布）及有關(guān)政策規(guī)定，甲方依法定職權(quán)并受市醫(yī)療保險局委托，確定乙方為本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，雙方簽訂約定書如下：

第一條甲乙雙方應(yīng)當(dāng)認真執(zhí)行國家的有關(guān)規(guī)定和本市有關(guān)基本醫(yī)療保險管理辦法及各項配套規(guī)定。

第二條乙方應(yīng)認真執(zhí)行本市醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定，建立與基本醫(yī)療保險相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。乙方必須有一名院級領(lǐng)導(dǎo)負責(zé)基本醫(yī)療保險工作，必須配備專（兼）職管理人員（三級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)有專門管理醫(yī)療保險工作的部門，并至少配備一名醫(yī)務(wù)管理人員和一名財務(wù)管理人員），與甲方共同做好定點醫(yī)療機構(gòu)管理工作。乙方未按上述規(guī)定配備相關(guān)部門或人員，甲方可通報其上級主管部門，并責(zé)令其整改。

第三條乙方應(yīng)在本單位顯要位置懸掛“上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)”銅牌；以設(shè)置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”等形式，將基本醫(yī)療保險的主要政策規(guī)定和本約定書的重點內(nèi)容向參保人員公布。

第四條乙方的各項收費標(biāo)準(zhǔn)必須遵守物價部門的有關(guān)規(guī)定，并將相關(guān)收費標(biāo)準(zhǔn)公布在醒目的地方。同時，乙方必須向參保人員及時提供醫(yī)療費用結(jié)算清單和住院日費用清單，各種清單要清晰、準(zhǔn)確、真實。

第五條乙方向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的醫(yī)療服務(wù)，包括藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施及特需服務(wù)等，需由參保人員承擔(dān)自費費用時，應(yīng)當(dāng)事先征得參保人員或其家屬同意并簽字后方可執(zhí)行。否則，參保人員有權(quán)拒付相關(guān)自費費用。

第六條甲方應(yīng)保證醫(yī)保信息系統(tǒng)整體安全性和可靠性，提出科學(xué)合理的技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)及信息安全管理要求。乙方應(yīng)保證其信息系統(tǒng)符合甲方的技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，保證與其系統(tǒng)連接的準(zhǔn)確性；乙方應(yīng)滿足甲方的信息安全管理要求，保證乙方信息系統(tǒng)的安全性和可靠性；乙方 應(yīng)接受甲方或受其委托的機構(gòu)對乙方信息系統(tǒng)準(zhǔn)確性和安全性的檢查。

第七條乙方在為參保人員辦理門診掛號或住院登記手續(xù)時應(yīng)當(dāng)認真核驗醫(yī)保就醫(yī)憑證（包括《門急診就醫(yī)記錄冊（自管）》）；在參保人員門診大病就診時還應(yīng)當(dāng)認真核驗登記項目。發(fā)現(xiàn)就醫(yī)者身份與所持醫(yī)保就醫(yī)憑證不符時應(yīng)當(dāng)拒絕記賬，扣留醫(yī)保就醫(yī)憑證，并及時通知甲方。對乙方明知他人冒名頂替就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，甲方不予支付；對乙方認真核驗醫(yī)保就醫(yī)憑證，并向甲方舉報違規(guī)情況的，經(jīng)查實，甲方應(yīng)對乙方予以獎勵。

第八條乙方對參保人員在本院或其他定點醫(yī)療機構(gòu)所做的各類檢查結(jié)果，應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生行政部門及醫(yī)保部門的有關(guān)規(guī)定，予以互相認可，避免不必要的重復(fù)檢查。否則，甲方將追回相關(guān)的違規(guī)費用。

第九條乙方應(yīng)當(dāng)按照《關(guān)于基本醫(yī)療保險處方用藥的若干規(guī)定》（滬醫(yī)?！?0__〕92號）為參保人員配藥。急診處方限1至3天用量，門診西藥、中成藥的處方限1至5天用量，中藥湯劑處方限1至7天用量，門診慢性病西藥、中成藥、中藥湯劑的處方限2周內(nèi)用量。對部分慢性?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病、心臟病等）診斷明確、病情穩(wěn)定、因治療需要長期連續(xù)服用同一類藥物的，門診處方可酌情限1個月內(nèi)用量。

第十條參保人員要求到醫(yī)保定點零售藥店購藥品時，乙方不得以任何理由阻攔，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定為參保人員提供外配處方。

第十一條乙方經(jīng)甲方準(zhǔn)予開展的醫(yī)保診療項目約定服務(wù)，應(yīng)嚴格執(zhí)行本市基本醫(yī)療保險部分診療項目約定服務(wù)的有關(guān)規(guī)定。對不符合規(guī)定所發(fā)生的診療項目醫(yī)療費用，甲方不予支付。

第十二條乙方在機構(gòu)新建、擴建，購置大型儀器設(shè)備，開展新的醫(yī)療服務(wù)項目，使用新的一次性貴重醫(yī)用器械等時應(yīng)事先與甲方協(xié)商，未經(jīng)協(xié)商事項所發(fā)生的醫(yī)保費用，甲方不予支付。

第十三條甲乙雙方應(yīng)當(dāng)嚴格執(zhí)行本市精神病防治機構(gòu)住院醫(yī)療保險費用按床日付費結(jié)算辦法的有關(guān)規(guī)定。

第十四條甲方可根據(jù)《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》（20__年10月20日上海市人民政府令第92號發(fā)布）對乙方的預(yù)付費用實行暫緩支付。

第十五條甲方在年終時對乙方實行考核扣減和分擔(dān)清算，對超預(yù)算費用由甲乙雙方共同分擔(dān)。

第十六條甲方應(yīng)當(dāng)按規(guī)定向乙方撥付應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費用，并及時向乙方通報基本醫(yī)療保險政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況。乙方應(yīng)當(dāng) 按甲方規(guī)定的程序與時限，在日對帳通過并正確上傳數(shù)據(jù)后，申報參保人員上月的醫(yī)療費用，由甲方進行審核；對未能通過日對帳或明細上傳數(shù)據(jù)與實際不符的定點醫(yī)療機構(gòu)，甲方可暫緩受理或不予受理其醫(yī)保費用的申報結(jié)算。甲方在接到乙方醫(yī)保費用申報后，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定及時進行審核，對符合規(guī)定的醫(yī)保費用，在規(guī)定的時限內(nèi)向乙方撥付；對違反規(guī)定的醫(yī)保費用，甲方有權(quán)作出暫緩支付、不予支付或扣減處理的審核決定。

第十七條乙方對因患軀體性疾病造成醫(yī)療費用過高的特殊病例，應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定事先進行特殊申報審核，對不按規(guī)定發(fā)生的費用，甲方不予支付。

第十八條乙方應(yīng)當(dāng)接受甲方或受其委托的機構(gòu)定期或不定期審核和檢查。乙方應(yīng)按規(guī)定提供與基本醫(yī)療保險有關(guān)的材料和數(shù)據(jù)；如需查看參保人員病歷及有關(guān)資料、詢問當(dāng)事人等，乙方應(yīng)當(dāng)予以合作。甲方應(yīng)當(dāng)將檢查結(jié)果及時向乙方反饋，并在10日之內(nèi)接受乙方的陳訴和申辯。

第十九條甲方應(yīng)當(dāng)加強醫(yī)保支付費用的預(yù)算管理，若乙方當(dāng)月及年內(nèi)累計費用超過預(yù)算指標(biāo)比例較高的，甲方將對乙方的醫(yī)保費用使用情況進行重點監(jiān)督檢查。

第二十條甲方在對乙方監(jiān)督檢查時，可隨機抽取一定數(shù)量的門診處方、住院病史或原始憑證，對違規(guī)費用加倍予以追回。

第二十一條乙方在醫(yī)療服務(wù)過程中有下列情形之一的，經(jīng)查實，甲方可責(zé)令其限期整改、追回費用、根據(jù)情節(jié)輕重處予通報批評或3萬元以下的行政罰款：

1.在診療過程中檢查、治療、用藥等與病情、診斷不相符合或提供過度醫(yī)療服務(wù)，造成醫(yī)保基金損失的；

最新定點就醫(yī)合作協(xié)議書通用三

甲方(托修方)：______________

乙方(承修方)：______________公司

根據(jù)雙方協(xié)商一致、平等互利的原則及我國《民法典》等國家法律法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，甲乙雙方達成甲方車輛(詳見《定點維修車輛信息表》在乙方進行定點修理的合同。

一、甲方的權(quán)利和義務(wù)

1、甲方有權(quán)確定其在乙方進行維修的車輛，并依據(jù)車輛實際情況享有車輛維修自主權(quán);

2、甲方可指定日期由乙方對其車輛進行全面檢查，并將車輛技術(shù)狀況及時通報甲方;

3、甲方有權(quán)查看所屬車輛在乙方的維修信息;

4、甲方應(yīng)教育駕駛?cè)藛T按章操作，定期維護保養(yǎng)車輛，確保行車安全，降低維修費用;

5、甲方應(yīng)將乙方車輛信息變更情況(所有權(quán)、牌照號、駕駛員等)及時通知乙方，以確保雙方利益;

6、甲方應(yīng)根據(jù)合同時間要求及時與乙方完成維修費用結(jié)算。

二、乙方的權(quán)利和義務(wù)

1、乙方有權(quán)依據(jù)車輛實際狀況提出合理維修、保養(yǎng)方案，并憑甲方有主管領(lǐng)導(dǎo)簽字認可的《車輛派修單》進行相關(guān)車輛的修理;

2、乙方應(yīng)嚴格按照iso9001-20__標(biāo)準(zhǔn)進行內(nèi)部質(zhì)量管理工作，嚴格執(zhí)行國家、行業(yè)和本企業(yè)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，確保維修質(zhì)量;

3、乙方保證使用符合國家質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的原廠零部件，并對所更換的非易損件實行一年質(zhì)量擔(dān)保;

4、乙方為甲方駕駛員盡可能提供良好的修車環(huán)境和休息環(huán)境;

5、乙方可根據(jù)合同約定要求甲方及時結(jié)算維修費用。

三、維修費用及結(jié)算方式

1、每個月結(jié)算一次或每達到________元結(jié)算一次;

四、合同期限

本合同有效期為：_____________________。

五、其它特別約定

1、

2、

甲方：______________乙方：______________公司

法人代表或委托人：________法人代表或委托人：______________

職務(wù)：______________職務(wù)：______________

聯(lián)系電話：______________聯(lián)系電話：______________

單位公章或合同專用章：______________單位公章或合同專用章：______________

最新定點就醫(yī)合作協(xié)議書通用四

甲方：

乙方(供貨方)：

甲方因?qū)W生食堂需要，經(jīng)校委會、總務(wù)處等研究決定確定乙方為________定點供應(yīng)單位。為互守信用，確立雙方義務(wù)，簽訂協(xié)議如下：

定點供應(yīng)時間：從 年 月 日至 年 月 日。

一、協(xié)議期間，乙方應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任：

1、供應(yīng)方必須具有《食品流通許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》、工商稅務(wù)登記證，并向甲方提供《食品流通許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》及法人代表身份證復(fù)印件，乙方需從正規(guī)渠道采購原材料。

2、乙方所提供的食品原料等必須按甲方要求做到保質(zhì)保量、準(zhǔn)時、價格合理。如發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，甲方有權(quán)退貨，乙方應(yīng)做到及時調(diào)換。

3、由于乙方提供貨物因質(zhì)量問題造成師生食物中毒等安全問題，乙方應(yīng)負全責(zé)。

4、乙方如不誠信經(jīng)營，有違背甲方意愿的，甲方將隨時取消乙方的供貨權(quán)，另定點采購。

二、甲方應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)：

1、做好供貨單位的資格審查，配合乙方認真把好貨物驗收關(guān)，如有質(zhì)量問題，及時通知乙方，迅速處理。

2、在乙方嚴格履行協(xié)議的條件下，甲方應(yīng)及時付款。

三、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。自簽訂之日起生效。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

最新定點就醫(yī)合作協(xié)議書通用五

【政策文件】：關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶使用范圍的通知

【發(fā)文字號】：渝人社發(fā)[2014]188號

【執(zhí)行時間】：2015年1月1日

【相關(guān)內(nèi)容】：為了進一步完善重慶職工醫(yī)保制度，規(guī)范醫(yī)保個人賬戶使用流程，提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶資金使用效率，重慶社保局下發(fā)了本通知。本通知于2015年1月1日實行，其主要對職工醫(yī)保個人賬戶資金使用范圍、及違規(guī)使用懲處進行了明確規(guī)定說明。

【政策文件】：關(guān)于調(diào)整重慶市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療互助保險有關(guān)政策的通知

【發(fā)文字號】：渝府辦發(fā)[2014]97號

【執(zhí)行時間】：2015 年1月1日

【相關(guān)內(nèi)容】：通知規(guī)定，從2014年1月起，大額醫(yī)保用人單位繳費比例由1%調(diào)整為1.5%; 個人繳費標(biāo)準(zhǔn)由每人2元/月 調(diào)整為3元/月，之后每年在上年標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上增加1元/月，到2016年達到5元/月，以后根據(jù)我市物價情況和醫(yī)保基金承受能力等適時調(diào)整。同時還規(guī)定，從2015年1月1日起，大額醫(yī)?；鹌鸶毒€由3.2萬元調(diào)整到 3.7萬元，之后每年遞增5000元，到2017年達到4.7萬元，以后根據(jù)全市職工社會平均工資增長、大額醫(yī)?；鸪惺苣芰Φ惹闆r適時調(diào)整。

【政策文件】：重慶市醫(yī)療保險就醫(yī)管理暫行辦法

【執(zhí)行時間】：2012年1月1日

【相關(guān)內(nèi)容】：制定本辦法主要目的就是為了規(guī)范和加強重慶市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險參保人員就醫(yī)管理。本辦法于2012年正式執(zhí)行，其總共三十條，主要對參保人就醫(yī)購藥流程、定點服務(wù)機構(gòu)職責(zé)、門診特殊疾病治療等就醫(yī)規(guī)定進行了詳細說明。

【政策文件】：重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險特殊疾病管理暫行辦法

【執(zhí)行時間】：2012年5月25日

【相關(guān)內(nèi)容】：制定本辦法主要目的在于加強城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險特殊疾病管理，保障參保居民特殊疾病就醫(yī)的基本需求。本辦法一共分為七個章節(jié)，其主要對特殊疾病病種范圍、特殊疾病申報流程、特殊疾病就醫(yī)管理、特殊疾病費用報銷等事項進行了詳細說明。

最新動態(tài)

動態(tài)一：新增四川省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)

【相關(guān)內(nèi)容】：為進一步提高重慶市醫(yī)療保險服務(wù)能力，方便我市和四川省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員跨省異地就醫(yī)，經(jīng)與四川省有關(guān)部門協(xié)商，決定將四川大學(xué)華西醫(yī)院等10家醫(yī)院和第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院(重慶西南醫(yī)院)等10家醫(yī)院作為雙方首批異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)及時結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)。

動態(tài)二：取消醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店醫(yī)療保險預(yù)留保證金

【相關(guān)內(nèi)容】：從2015年1月起，重慶市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險對定點服務(wù)機構(gòu)費用結(jié)算時，應(yīng)全額結(jié)算支付，不再從應(yīng)支付額中預(yù)留保證金。對2015年以前的預(yù)留保證金，請于2015年1月底前完成清算，2015年2月底前完成資金撥付。

最新定點就醫(yī)合作協(xié)議書通用六

甲方：

乙方：

甲方考慮到乙方所擁有的維修實力和服務(wù)水平，甲方自愿在乙方定點維修。乙方考慮到甲方為固定客戶，愿為甲方提供優(yōu)惠服務(wù)。為規(guī)范雙方行業(yè)并保持彼此良好的合作關(guān)系，在自愿、公平、平等的基礎(chǔ)上，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，共同訂立協(xié)議如下：

一、甲方車輛在乙方定點維修期間，乙方向甲方提供以下優(yōu)惠：

(一)甲方車輛配件費優(yōu)惠8%，工時費優(yōu)惠20%。

(二)享有配件優(yōu)先使用權(quán)。

(三)維修費用稅率為增值稅3%。

二、維修方式：

(一)甲方車輛到乙方維修時，需持有甲方負責(zé)人簽字或蓋章的車輛維修通知單;

(二)乙方應(yīng)對送修汽車進行細致檢查，并在《車輛送修單》上注明維修項目及維修材料費。

(三)乙方在維修過程中如發(fā)現(xiàn)其他故障需要增加維修項目時，乙方應(yīng)及時通知甲方，甲方派人查驗認可后，由乙方維修。

(四)在維修過程中，甲方司機對進行必要維修項目的簽字視同甲方認可。

(五)乙方維修完車輛后，須把與本次維修有關(guān)的工時費，配件費等詳細明細簽字或蓋章后一聯(lián)交于甲方司機。

(六)未按規(guī)定手續(xù)進行維修的或甲方司機未經(jīng)同意私自維修的，甲方不承擔(dān)任何費用。

三、結(jié)算方式：

甲方在乙方維修車輛費用實行記賬方式，每月結(jié)算一次，乙方于次月初將甲方上月發(fā)生配件及維修費用清單送到甲方財務(wù)，甲方在收到乙方每月記賬單后，如無其他爭議問題，應(yīng)在7個工作日內(nèi)將配件及維修車輛費用匯入乙方賬戶。

四、甲方的權(quán)利與義務(wù)：

(一)有權(quán)獲得優(yōu)先權(quán);

(二)對已完成車輛，如發(fā)現(xiàn)不合格或與《車輛送修單》不符，有權(quán)要求乙方無償返工，直至符合要求為止;

(三)不經(jīng)甲方同意，乙方擅自更換零配件或增加維修項目所發(fā)生的有關(guān)費用，甲方有權(quán)拒付;

(四)必須將待修車輛送到乙方維修，送修車輛必須填寫《車輛送修單》，按規(guī)定與乙方結(jié)算汽車維修費用。

五、乙方的權(quán)利與義務(wù)

(一)有權(quán)要求送修車輛的人員出示《車輛送修單》;

(二)有權(quán)要求甲方按規(guī)定結(jié)清汽車維修費用;

(三)優(yōu)先為甲方的送修車輛提供維修服務(wù);

(四)必須認真做好汽車定損鑒定工作，不得以換代修，不得將送修車轉(zhuǎn)廠維修;

(五)必須按《車輛送修單》上的要求按時完成維修工作，保證送修汽車的安全，保證維修質(zhì)量，不得以次充好、以舊換新或隨意更換汽車配件。

六、合同日期：自 年 月 日起至 年 月 日為止，合同期為 年。

七、爭議及解決

如雙方在履行合同時發(fā)生糾紛，應(yīng)盡量協(xié)商解決。協(xié)商不成，可向當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ浩鹪V。

八、本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份，簽字蓋章后生效。

甲方： 乙方：

法定代表人： 法定代表人：

經(jīng)辦人：

電話號碼： 電話號碼：

單位地址： 單位地址：

開戶銀行： 開戶銀行：

賬號： 賬號：

稅號： 稅號：

年月日年月日