工傷定點醫(yī)院協(xié)議書匯總(模板12篇)

高效溝通是工作和生活中必不可少的技能，它可以減少誤解和提高效率。寫好總結(jié)還要注意語法和拼寫的正確性。這些范文涵蓋了不同主題和不同類型的作文，適合不同層次的讀者閱讀。

工傷定點醫(yī)院協(xié)議書匯總篇一

甲方：

身份證號碼：

乙方：

身份證號碼：

乙方在甲方承接的廣州富利建筑安裝工程有限公司保利.江上明珠d-3組團一標(biāo)段項目樓從事的勞動工資。與年月日受傷。醫(yī)院診斷為：經(jīng)重慶市新橋醫(yī)院治痊愈于月日出院。乙方及其家屬近日到有關(guān)醫(yī)院和勞動局咨詢了其相關(guān)續(xù)醫(yī)及可能造成的傷殘問題，并充分考慮了各種風(fēng)險，經(jīng)甲、乙雙方平等自愿協(xié)商，根據(jù)《中華人民共和國工傷保險條例》及相關(guān)法律法規(guī)，雙方對工傷保險待遇賠償事宜達成如下協(xié)議：

一、甲方全額承擔(dān)乙方出院前的醫(yī)療及護理所有費用，共計元，大寫且已由甲方全額支付完成。

二、乙方同意參照工傷等級標(biāo)準(zhǔn)，由甲方支付傷殘補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、護理費、住院伙食費、停工留薪期工資、交通費及出院后續(xù)醫(yī)療費用（含手術(shù)費等）及其他一切費用共計：元（大寫圓整）。此后，乙方不得再就此事向甲方及本項目部其他任何發(fā)包方（承包方）主張其他任何賠償權(quán)利，乙方和本項目部不再有其他任何賠償費用的責(zé)任和義務(wù)，否則，乙方向甲方支付3萬元違約金。同時，乙方向甲方提交辦理保險理賠所需資料（含委托書），所得保險理賠金額由乙方享有，甲方不得得取該項保險金。

三、乙方自愿放棄就此事再向甲方及本項目部其他任何發(fā)包方（承包方）等索要工傷保險待遇及其他任何權(quán)利。本協(xié)議簽訂后，雙方即解除一切勞務(wù)用工法律關(guān)系，甲方不再向乙方支付任何費用，乙方不得以任何理由就此事干擾甲方及項目部的正常生產(chǎn)和生活次序。

四、乙方自愿將其相應(yīng)的意外傷害保險（含團體保險）的收益權(quán)無條件地轉(zhuǎn)移給甲方享有，乙方不再享有，乙方積極為甲方辦理相關(guān)保險賠償事宜所有檔案及資料。若乙方不予配合甲方，則須向甲方承擔(dān)違約責(zé)任。

五、本協(xié)議一式三份，甲方、乙方、及項目部存檔各一份。

甲方：

乙方：

委托人：

日期：年月日

工傷定點醫(yī)院協(xié)議書匯總篇二

身份證號:×..............................

乙方于××××年×月×日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議:。

1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費等各項費用共計人民幣:××××元(大寫:××××××)，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前期間發(fā)生的任何費用。

2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付交通費、護理費及誤工費等其它費用(附明細)，合計人民幣:××××元(大寫:)。

3、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關(guān)系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由向甲方要求其他任何費用或承擔(dān)任何責(zé)任。

4、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。

5、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

6、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

7、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。

甲方簽字:。

乙方簽字:。

時間:。

工傷定點醫(yī)院協(xié)議書匯總篇三

甲方(單位)： xxxxx有限公司，地址：

法定代表人：

乙方(工人)：xx，男，xx歲，住xxxxxxxx，身份證號：

乙方于 年月日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：

1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用共計 元（大寫：人民幣 ），在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。

2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關(guān)系一次性醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金等依法應(yīng)由甲方支付的全部費用（以下合并簡稱“一次性補助金”），合計人民幣 元（大寫： ）。

3、本協(xié)議簽訂后 日內(nèi)，甲方向乙方支付人民幣 元（大

寫： ），余款人民幣元（大寫： ）于付清。

4、乙方收到一次性補助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。

5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關(guān)系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔(dān)任何責(zé)任。

6、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應(yīng)向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。

7、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責(zé)任要求的，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的.全部費用，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失，同時應(yīng)向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。

8、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。

9、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

10、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

甲方簽章： 乙方簽字：

時間：時間：

見證人：

工傷定點醫(yī)院協(xié)議書匯總篇四

乙方: 身份證號:

為了解決乙方工傷事宜，根據(jù)《仲裁法》第四條“發(fā)生勞動爭議，勞動者可以與用人單位協(xié)商，也可以請工會或者第三方共同與用人單位協(xié)商，達成和解協(xié)議”和《工傷保險條例》的相關(guān)規(guī)定規(guī)定，雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)充分協(xié)商達成協(xié)議如下:

一、乙方被甲方聘為職工， 年 月 日乙方在工作時因自己不慎 受傷。

乙方經(jīng)治療現(xiàn)在已經(jīng)花費住院費 元、醫(yī)院收據(jù) 元、生活補助 元、 元、交通費 元，共計 元，上述款項已由甲方全部支付。

二、乙方同意對沒有完成的治療事項自己負責(zé)。

三、甲乙雙方一致同意:什么時候領(lǐng)結(jié)婚證。

由甲方一次性賠償給乙方工傷期間、交通食宿費、護理費、住院伙食補助費以及本協(xié)議簽訂后的后續(xù)治療中發(fā)生的掛號費、住院費、醫(yī)療費、交通食宿費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、護理費、一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、傷殘津貼、生活護理費、輔助器具費、就業(yè)補助金等各項費用共計 元整;該款于本協(xié)議簽訂 日內(nèi)一次性付清。

交通事故。

四、乙方領(lǐng)取上述各項費用后，雙方即為解除，雙方不存在因勞動關(guān)系解除而產(chǎn)生的糾紛，因勞動關(guān)系解除而產(chǎn)生的相應(yīng)權(quán)利已經(jīng)包含在第三項中。

五、乙方領(lǐng)取上述各項款項后，乙方自愿放棄其他各項權(quán)利，關(guān)于本次工傷賠償及勞動關(guān)系解除全部解決完畢，以后互不相擾。

六、乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的其他各項權(quán)利。

七、以上協(xié)議的達成，完全出于甲乙雙方的自愿，是真實意思的表示，不存在威脅等情況。

本協(xié)議經(jīng)雙方簽字生效，任何一方均不得以任何理由進行翻悔。

本協(xié)議一式肆份，雙方各持一份，見證人留存兩份。

甲 方:

乙 方:

見證人:

20xx年x月x日

工傷定點醫(yī)院協(xié)議書匯總篇五

申請人：_________________，男/女，漢族，生于_____________年_____月__________日，住_____________.

被申請人：_____________公司。

法定代表人：______________

委托代理人：_________________有無都可

請求事項：_________________依法認定申請人_________________的受傷為工傷。

事實及理由：______________公司于_______________年__________月__________日聘請申請人陳_____________到該公司從事_________________工作。陳_______________于__________年_____月__________日在________________工作過程中，因_________________導(dǎo)致陳__________________，造成申請人陳__________受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：_____________.

由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷。

此致

________________勞動和社會保障局

申請人：______________

二oo_____年__________月__________日

工傷定點醫(yī)院協(xié)議書匯總篇六

甲方：

乙方：

20年月日，乙方在甲方承包修建的受傷。該起事故經(jīng)**市人力資源和社會保障局認定為因工受傷，經(jīng)**市勞動能力鑒定委員會評定為傷殘。現(xiàn)經(jīng)甲、乙雙方的自愿協(xié)商，達成如下賠償協(xié)議，共同遵守。

1、甲乙雙方自簽訂本協(xié)議，解除雙方勞動關(guān)系。

2、甲方一次性給乙方支付工傷賠償金元，該費用包括一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金和就業(yè)補助金、交通費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費等工傷保險規(guī)定的法定支付項目和解除勞動關(guān)系的各項法定支付項目。

3、在協(xié)議簽訂后，甲方一次性支付以上款項，甲方不得拖欠。

4、本協(xié)議簽訂后，乙方應(yīng)撤回在**區(qū)勞動爭議仲裁委員會的勞動關(guān)系確認糾紛一案的仲裁申請，若不撤回申請，視為乙方違約。

5、甲方支付賠償款后，乙方也不得再次要求賠償，更不得無理取鬧干擾甲方的生產(chǎn)和生活，否則乙方的行為視為違約，并承擔(dān)由此給甲方造成的損失。

6、本協(xié)議簽訂后，甲、乙方應(yīng)積極履行本協(xié)議，若任何一方違約，應(yīng)承擔(dān)的違約金數(shù)額為；在乙方違約時，還應(yīng)退還已經(jīng)收取的工傷賠償金。

7、本協(xié)議在簽訂時，甲乙雙方對協(xié)議內(nèi)容已知曉。甲方支付的工傷賠償款為最終的一次性賠償。

8、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字后協(xié)議生效，各執(zhí)一份。

甲方：乙方：

年月日年月日。

工傷定點醫(yī)院協(xié)議書匯總篇七

甲方(用人單位)：

乙方(工人)：xxx，男，xx歲，身份證號：

乙方于xxxx年xx月xx日在吉利區(qū)施工工地施工時不慎發(fā)生傷害事故，左手腕骨骨裂。事后，甲方立即將乙方送往醫(yī)院搶治，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)無大礙，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：

1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。

2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫(yī)療補助金、誤工費用等依法應(yīng)由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣5000元(大寫：伍仟元整)，由甲方在協(xié)議雙方簽字時一次性付完。

3、乙方收到一次性補助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。

4、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，終止雙方的權(quán)利和責(zé)任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔(dān)任何責(zé)任。

5、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

6、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。

甲方(負責(zé)人)簽字：xxx乙方簽字：

日期：xxxx年xx月xx日日期：xxxx年xx月xx日

工傷定點醫(yī)院協(xié)議書匯總篇八

總則。

第一條。

為規(guī)范工傷認定工作程序，依法進行工傷認定，維護當(dāng)事人的合法權(quán)益，根據(jù)《工傷保險條例》（修訂）、《工傷認定辦法》（中華人民共和國人力資源和社會保障部令第8號）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本工作規(guī)程。

第二條。

全市各級工傷認定機構(gòu)開展工傷認定工作適用本規(guī)程。第三條。

工傷認定應(yīng)當(dāng)客觀公正、簡捷方便，認定程序應(yīng)當(dāng)向社會公開。

第四條。

工傷認定工作人員與工傷認定申請人有利害關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)回避。

第五條。

工傷認定的管轄按照屬地原則管理。

申

請

第六條。

工傷認定機構(gòu)接收工傷認定申請材料及接待工傷認定咨詢時，應(yīng)當(dāng)向當(dāng)事人告知工傷認定相關(guān)事項，包括：

（二）工傷認定工作程序；

（三）工傷認定當(dāng)事人舉證的注意事項；

（四）其他有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定。

第八條。

職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病的，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生或被診斷、鑒定為職業(yè)病之日（包括復(fù)查被診斷、鑒定為職業(yè)病之日）起30日內(nèi)，向有管轄權(quán)的工傷認定機構(gòu)提出工傷認定申請。

用人單位遇有特殊情況或受其他不可抗力因素影響，不能在規(guī)定時限內(nèi)提出申請的，經(jīng)用人單位書面申請，填寫《工傷認定延期申請表》，工傷認定機構(gòu)審核同意，申請時限可以適當(dāng)延長，但延長時間不得超過30日。

第九條。

用人單位未在規(guī)定的期限內(nèi)提出工傷認定申請的，受傷害職工或者其近親屬、工會組織可以在事故傷害發(fā)生或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日（包括復(fù)查被診斷、鑒定為職業(yè)病之日）起1年內(nèi)，直接向工傷認定機構(gòu)提出申請。

第十條。

提出工傷認定申請應(yīng)當(dāng)填寫《工傷認定申請表》，并提交以下材料：

（三）兩人以上的證人證言及證人身份證明；

（四）醫(yī)療機構(gòu)出具的職工受傷害時初診診斷證明書、初診病歷、住院病歷，出院記錄，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）。

以上材料除證人證言外，均需提供原件及復(fù)印件，原件經(jīng)核對后當(dāng)場退還申請人。

第十一條。

有下列情形之一的，除應(yīng)當(dāng)提供第十條規(guī)定的材料外，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：

（一）職工死亡的，提交死亡證明；

（八）用人單位未參加工傷保險的，提交用人單位的營業(yè)執(zhí)照副本或者工商行政管理部門出具的查詢證明。

以上材料均需提供原件及復(fù)印件，原件經(jīng)核對后當(dāng)場退還申請人。第三章。

受

理

第十二條。

工傷認定機構(gòu)收到工傷認定申請后，應(yīng)當(dāng)及時對申請人提交的材料進行審核。

材料完整的，當(dāng)場出具《工傷認定接收材料清單》，并在15日內(nèi)作出受理或者不予受理的決定。

材料不完整或不符合規(guī)定的，當(dāng)場制作《工傷認定補正材料告知書》并送達申請人，一次性書面告知申請人需要補正的全部材料。申請人應(yīng)當(dāng)在收到《工傷認定補正材料告知書》15個工作日內(nèi)補齊需要補正的材料。工傷認定機構(gòu)收到申請人提交的全部補正材料或補正期滿后，在15日內(nèi)作出受理或者不予受理的決定。

工傷認定申請人提交的申請材料符合要求，屬于管轄范圍且在受理時限內(nèi)的，工傷認定機構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理。

第十四條。

工傷認定申請有下列情形之一的，工傷認定機構(gòu)不予受理：

（一）申請人不具備申請資格的；

（二）工傷認定申請超過法定時限的；

（三）不屬于本工傷認定機構(gòu)管轄范圍的；

（四）未提交《工傷保險條例》第十八條規(guī)定的材料之一的；

（五）受傷害人已經(jīng)依法享受養(yǎng)老保險待遇或領(lǐng)取退休金、超過法定退休年齡的；

（六）已作出工傷認定決定，申請人就同一事故傷害再次提出工傷認定申請的；

（七）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定不予受理的其他情形。

第十五條。

申請人無法提供職工與用人單位之間存在勞動關(guān)系（包括事實勞動關(guān)系）證明材料的，當(dāng)事人可向有管轄權(quán)的勞動人事爭議仲裁委員會申請仲裁，確認是否存在勞動關(guān)系。

第十七條。

工傷認定機構(gòu)受理工傷認定申請后，遇有以下情形之一的，作出工傷認定決定的時限中止，并向申請人出具《工傷認定中止通知書》：

（一）職工與用人單位就是否存在勞動關(guān)系發(fā)生爭議，在依法定程序處理勞動爭議期間的；

（三）醫(yī)療診斷不明確需要明確診斷的；

（四）確需進行病傷與事故傷害因果關(guān)系鑒定，尚未作出鑒定結(jié)論的；

（七）由于其他不可抗力導(dǎo)致工傷認定決定難以作出的；

（八）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他需要中止的情形。

調(diào)查取證。

第十八條。

工傷認定機構(gòu)受理工傷認定申請后，可以根據(jù)需要對申請人提供的證據(jù)進行調(diào)查核實。

第十九條。

工傷認定機構(gòu)調(diào)查取證應(yīng)當(dāng)在工傷認定機構(gòu)、當(dāng)事人的治療康復(fù)地點、用人單位辦公場所或其他公共場所進行。

第二十一條。

工傷認定機構(gòu)調(diào)查取證，應(yīng)當(dāng)由兩名以上工作人員共同進行，調(diào)查取證時應(yīng)當(dāng)向被調(diào)查人員出示執(zhí)法證件，講明調(diào)查取證原因，告知被調(diào)查人員的權(quán)利義務(wù)。工傷認定機構(gòu)調(diào)查取證，應(yīng)當(dāng)制作調(diào)查筆錄，經(jīng)被調(diào)查人簽字確認。

第二十二條工傷認定機構(gòu)工作人員進行調(diào)查核實時，可以進行以下調(diào)查核實工作：

（一）根據(jù)工作需要，進入有關(guān)單位和事故現(xiàn)場；

（二）依法查閱與工傷認定有關(guān)的資料，詢問有關(guān)人員；

（三）記錄、錄音、攝影、錄像和復(fù)制與工傷認定有關(guān)的資料。

第二十三條工傷認定機構(gòu)工作人員在工傷認定調(diào)查取證過程中，根據(jù)需要可以調(diào)取以下證據(jù)：

（一）與案件有關(guān)的書證、物證；

（二）當(dāng)事人對事實經(jīng)過的陳述；

（三）用人單位對事故的調(diào)查報告；

（四）證人的證言（進行筆錄或錄音）；

（五）現(xiàn)場勘驗記錄；

（六）權(quán)威機構(gòu)對傷亡事故的結(jié)論性意見；

（七）與傷亡事故有關(guān)的音像圖文資料；

（八）其他與傷亡事故有關(guān)的證明材料。

第二十四條工傷認定機構(gòu)工作人員進行調(diào)查取證時，應(yīng)當(dāng)履行下列義務(wù)：

（一）保守有關(guān)單位商業(yè)秘密及個人隱私；

（二）為提供情況的有關(guān)人員保密。

第二十五條。

工傷認定機構(gòu)工作人員進行調(diào)查核實時，有關(guān)單位和個人應(yīng)當(dāng)予以協(xié)助。用人單位、工會組織、醫(yī)療機構(gòu)以及有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)負責(zé)安排相關(guān)人員配合工作，據(jù)實提供情況和證明材料。

第二十六條職工或者其近親屬認為是工傷，用人單位不認為是工傷或者否認與職工存在勞動關(guān)系的，由該用人單位承擔(dān)舉證責(zé)任。需要用人單位提交有關(guān)舉證材料的，工傷認定機構(gòu)制作《工傷認定限期舉證告知書》并送達用人單位，舉證期限應(yīng)自用人單位收到告知書之日起計算。

用人單位應(yīng)在收到《工傷認定限期舉證告知書》之日起15日內(nèi)提交相關(guān)證據(jù)。

用人單位拒不舉證的，工傷認定機構(gòu)可以根據(jù)受傷害職工提供的證據(jù)或者調(diào)查取得的證據(jù)，依法作出工傷認定決定。

第二十七條。

職工或者其近親屬提出工傷認定申請，工傷認定機構(gòu)受理后，用人單位否認與職工存在勞動關(guān)系的，工傷認定機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對雙方是否存在勞動關(guān)系進行調(diào)查核實。

經(jīng)調(diào)查核實仍不能確認職工與用人單位存在勞動關(guān)系的，工傷認定機構(gòu)可告知當(dāng)事人向有管轄權(quán)的勞動人事爭議仲裁委員會申請仲裁，確認是否存在勞動關(guān)系。

第二十九條。

工傷認定機構(gòu)受理工傷認定申請后，經(jīng)進一步調(diào)查核實，對不符合受理條件的，終止工傷認定，并向申請人出具《工傷認定終止通知書》。

第三十條。

工傷認定機構(gòu)受理工傷認定申請后，可以根據(jù)工作需要，委托其他統(tǒng)籌地區(qū)的工傷認定機構(gòu)進行調(diào)查核實。

第三十一條。

聽證由工傷認定機構(gòu)工作人員主持，對聽證各方參加人發(fā)言應(yīng)制作筆錄，并經(jīng)本人簽字確認。

聽證參加人應(yīng)當(dāng)按要求參加聽證，遵守聽證紀(jì)律，如實陳述相關(guān)內(nèi)容及意見。

第三十三條。

作出決定。

第三十四條工傷認定案件經(jīng)審查和調(diào)查取證后，由經(jīng)辦人提出工傷認定決定意見，并進行復(fù)審和審核，對重大事故和疑難案件要組織進行合議，依法作出工傷認定決定。

第三十五條工傷認定機構(gòu)應(yīng)當(dāng)自受理工傷認定申請之日起60日內(nèi)作出工傷認定決定。

工傷認定機構(gòu)對于事實清楚、權(quán)利義務(wù)明確的工傷認定申請，應(yīng)當(dāng)自受理工傷認定申請之日起15日內(nèi)作出工傷認定決定。

第三十六條作出工傷認定決定應(yīng)當(dāng)出具《認定工傷決定書》或者《不予認定工傷決定書》。

《認定工傷決定書》應(yīng)當(dāng)載明下列事項：

（一）用人單位全稱；

（二）職工的姓名、性別、年齡、職業(yè)、身份證號碼；

（四）認定工傷或者視同工傷的依據(jù)；

（五）不服認定決定申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟的部門和時限；

（六）作出認定工傷或者視同工傷決定的時間。《不予認定工傷決定書》應(yīng)當(dāng)載明下列事項：

（一）用人單位全稱；

（二）職工的姓名、性別、年齡、職業(yè)、身份證號碼；

（三）不予認定工傷或者不視同工傷的依據(jù)；

（四）不服認定決定申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟的部門和時限；

（五）作出不予認定工傷或者不視同工傷決定的時間。

《認定工傷決定書》或者《不予認定工傷決定書》應(yīng)當(dāng)加蓋社會保險行政部門工傷認定專用章。

工傷認定決定作出后，當(dāng)事人對工傷認定結(jié)論有異議的，工傷認定機構(gòu)應(yīng)當(dāng)做好政策宣傳及解釋工作。

第三十七條。

工傷認定機構(gòu)已經(jīng)作出工傷認定決定并出具《認定工傷決定書》，但工傷職工存在下列情形之一的，可以追加工傷部位的認定：

（一）初診醫(yī)療機構(gòu)漏診的；

（二）初診住院治療期間，醫(yī)療機構(gòu)作出與工傷相關(guān)的新診斷的；

（三）工傷認定申請時遺漏傷害部位，而病歷中確有該部位傷害記載的。

追加工傷部位認定，應(yīng)當(dāng)由申請人向工傷認定機構(gòu)提出申請，填寫《追加工傷部位認定申請表》，并提供工傷認定書原件及復(fù)印件、工傷職工身份證復(fù)印件、醫(yī)療機構(gòu)診斷證明材料。

第三十八條。

有下列情形之一的，申請工傷認定的職工或者其近親屬、用人單位可以依法申請行政復(fù)議，也可以依法向人民法院提起行政訴訟：

送達。

第三十九條。

工傷認定機構(gòu)應(yīng)當(dāng)自工傷認定決定作出之日起20日內(nèi)，將工傷認定文書送達受傷害職工（或者其近親屬）和用人單位，并抄送社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。

工傷認定機構(gòu)工作人員應(yīng)當(dāng)及時告知受傷害職工或者其近親屬和用人單位到其申報工傷的行政審批服務(wù)辦理大廳領(lǐng)取工傷認定文書。受送達人領(lǐng)取工傷認定文書時，應(yīng)當(dāng)出示《工傷認定申請受理決定書》，并在《工傷認定文書送達回證》上簽名或者蓋章并填寫簽收日期。

委托代理人代為領(lǐng)取的，需出具受送達人簽字認可的《授權(quán)委托書》，由代收人注明代收理由。

第四十一條。

送達人確有困難，無法到行政審批服務(wù)辦理大廳領(lǐng)取工傷認定文書的，工傷認定機構(gòu)可上門送達、留置送達或者郵寄送達。上門送達，受送達人是公民的，本人不在交他的同住成年家屬簽收；受送達人是法人或者其他組織的，應(yīng)當(dāng)由法人的法定代表人、其他組織的主要負責(zé)人或者該法人、組織負責(zé)收件的人簽收。受送達人的同住成年家屬、法人或者其他組織的負責(zé)收件的人在《工傷認定文書送達回證》上簽收的日期為送達日期。

受送達人或者其同住成年家屬、法人或者其他組織的負責(zé)人或負責(zé)收件的人拒絕接收工傷認定文書的，送達人應(yīng)當(dāng)邀請居（村）委會、勞動保障服務(wù)中心等基層組織或者所在單位的代表到場，說明情況，在《工傷認定文書送達回證》上注明拒收事由和日期，由送達人、見證人簽名或者蓋章，把工傷認定文書留在受送達人住所或生產(chǎn)經(jīng)營場所，即視為送達。

第四十三條工傷認定結(jié)束后，工傷認定機構(gòu)應(yīng)當(dāng)將工傷認定有關(guān)資料，按照時間順序，采取一案一卷（卷里的材料明細應(yīng)當(dāng)注明）的方式裝訂存檔，保存期不少于50年。第四十四條工傷認定案卷內(nèi)容包括：

（一）卷宗目錄；

（二）工傷認定申請表；

（三）工傷認定申請受理決定書或不予受理決定書；

（四）工傷認定補正材料告知書；

（五）工傷認定限期舉證告知書；

（六）認定工傷決定書或不予認定工傷決定書；

（七）工傷認定文書送達回證；

（八）調(diào)查筆錄；

（九）各項證據(jù)材料；

（十）其他需要存檔備查的材料。第八章法律責(zé)任。

第四十五條。

工傷認定機構(gòu)工作人員有下列情形之一的，依法給予處分；情節(jié)嚴重，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

（二）未妥善保管申請工傷認定的證據(jù)材料，致使有關(guān)證據(jù)滅失的；

（三）收受當(dāng)事人財物的。

第四十六條。

用人單位拒不協(xié)助工傷認定機構(gòu)對事故傷害進行調(diào)查核實的，由社會保險行政部門依法責(zé)令改正，處2000元以上2萬元以下的罰款。

第四十七條。

附

則

第四十八條。

各區(qū)市工傷認定機構(gòu)對工傷認定受理管轄無法界定的，應(yīng)當(dāng)及時報市工傷認定機構(gòu)決定。

第五十條。

工傷認定文書樣式由市工傷認定機構(gòu)統(tǒng)一制定。第五十一條。

本規(guī)程由青島市社會保險行政部門負責(zé)解釋。第五十二條。

本規(guī)程自2011年8月1日起施行，有效期至2015年12月31日。原青島市勞動和社會保障局2008年12月8日發(fā)布的《青島市工傷認定工作規(guī)程》同時廢止。

工傷定點醫(yī)院協(xié)議書匯總篇九

乙方：劉貴迎身份證號碼：

根據(jù)勞動法及勞動爭議仲裁法等相關(guān)法律規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)平等協(xié)商，現(xiàn)就乙方工傷保險待遇一事，達成協(xié)議如下：

一、甲方系乙方的員工，乙方在2013年3月22號工作過程中遭遇傷害，導(dǎo)致右眼失明，構(gòu)成工傷，根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，乙方的傷殘等級最高可構(gòu)成七級傷殘。雙方同意在未完成傷殘等級鑒定前進行和解。

二、乙方七級傷殘的一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘補助金、一次性就業(yè)補助金及殘疾器具費、二次手術(shù)費用等各項工傷賠償項目，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，由甲方支付乙方的各項費用合計人民幣壹拾肆萬伍仟元整（145000元），由甲方在本協(xié)議簽訂后五日內(nèi)支付至乙方帳號（戶名劉貴迎，開戶行：中國郵儲銀行，帳號：622***83976）。

三、本協(xié)議簽訂后，乙方不得以任何理由向甲方主張任何權(quán)利，甲乙雙方任何一方違反本協(xié)議約定，違約方應(yīng)支付人民幣拾萬元給守約方作為違約金。

四、雙方無其他爭議，五、本協(xié)議一式兩份甲乙雙方各執(zhí)一份，本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。

甲方：乙方。

二0一四年一月十日。

工傷定點醫(yī)院協(xié)議書匯總篇十

提供工傷賠償協(xié)議書范本，具體詳細內(nèi)容請當(dāng)事人依據(jù)實際情況進行。

甲方(用人單位)：

乙方(工人)： ，男， 歲，身份證號：

乙方于 年 月 日在吉利區(qū)施工工地施工時不慎發(fā)生傷害事故，左手腕骨骨裂。事后，甲方立即將乙方送往醫(yī)院搶治，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)無大礙，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：

1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費 ，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。

2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫(yī)療補助金、誤工費用等依法應(yīng)由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣5000元(大寫：伍仟元整)，由甲方在協(xié)議雙方簽字時一次性付完。

3、乙方收到一次性補助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。

4、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，終止雙方的權(quán)利和責(zé)任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔(dān)任何責(zé)任。

5、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

6、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。

甲方(負責(zé)人)簽字： 乙方簽字：

日期： 日期：

工傷定點醫(yī)院協(xié)議書匯總篇十一

（一）認定工傷。根據(jù)國務(wù)院修訂后的《工傷保險條例》規(guī)定，職工有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認定為工傷：

1、在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；

3、在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的；

4、患職業(yè)病的；

5、因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；

7、法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認定為工傷的其他情形。

（二）視同工傷。職工有下列情形之一的，視同工傷：

1、在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的；

2、在搶險救災(zāi)等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的；

3、職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。

（三）不予認定工傷或視同工傷。職工符合認定工傷和視同工傷的規(guī)定，但是有以下情形之一的，不得認定為工傷或者視同工傷：

1、故意犯罪的；

2、醉酒或者吸毒的；

3、自殘或者自殺的。

二、受理管轄。

（一）已參加工傷保險：到參保地工傷認定機構(gòu)提交申請；

（二）未參加工傷保險：到生產(chǎn)經(jīng)營地工傷認定機構(gòu)提交申請。其中，生產(chǎn)經(jīng)營地在國外且受傷害職工未在生產(chǎn)經(jīng)營地參加工傷保險的，到企業(yè)工商登記注冊所在地的工傷認定機構(gòu)提交申請。

（一）申請：

1、申請人：用人單位、工傷職工本人或其直系親屬或委托代理人、工會組織。

2、受理部門：全市各行政審批服務(wù)辦理大廳工傷認定申請受理窗口。

3、申請時間：用人單位應(yīng)當(dāng)自職工發(fā)生工傷之日或者職工被確診為職業(yè)病之日起30日內(nèi)申報。用人單位未按上述規(guī)定時間提出工傷認定申請的，工傷職工或者其直系親屬或委托代理人、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者職工被確診為職業(yè)病之日起1年內(nèi)申報。

4、提交材料：提出工傷認定申請應(yīng)當(dāng)填寫《工傷認定申請表》，并提交以下材料：

（3）兩人以上的證人證言及證人身份證明；

（4）醫(yī)療機構(gòu)出具的職工受傷害時初診診斷證明書、初診病歷、住院病歷，出院記錄，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）。

有下列情形之一的，除應(yīng)當(dāng)提供以上材料外，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：

（1）職工死亡的，提交死亡證明；

（8）用人單位未參加工傷保險的，提交用人單位的營業(yè)執(zhí)照副本或者工商行政管理部門出具的查詢證明（受傷害職工或者其近親屬和工會組織提出申請的不需提供）。

（二）工傷認定機構(gòu)受理、審查和作出決定。

工傷認定機構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時對申請人提交的材料進行審核。

材料完整的，當(dāng)場出具《工傷認定接收材料清單》，并在15日內(nèi)作出受理或者不予受理的決定。

材料不完整或不符合規(guī)定的，當(dāng)場制作《工傷認定補正材料告知書》并送達申請人，一次性書面告知申請人需要補正的全部材料。申請人應(yīng)當(dāng)在收到《工傷認定補正材料告知書》15個工作日內(nèi)補齊需要補正的材料。工傷認定機構(gòu)收到申請人提交的全部補正材料或補正期滿后，在15日內(nèi)作出受理或者不予受理的決定。

工傷認定機構(gòu)決定受理的，應(yīng)當(dāng)出具《工傷認定申請受理決定書》，決定不予受理的應(yīng)當(dāng)出具《工傷認定申請不予受理決定書》，并送達申請人。

經(jīng)審查和調(diào)查取證后，工傷認定機構(gòu)自受理工傷認定申請之日起60日內(nèi)作出工傷認定決定。對于事實清楚、權(quán)利義務(wù)明確的工傷認定申請，應(yīng)當(dāng)自受理工傷認定申請之日起15日內(nèi)作出工傷認定決定。作出工傷認定決定應(yīng)當(dāng)出具《認定工傷決定書》或者《不予認定工傷決定書》。

工傷認定機構(gòu)應(yīng)當(dāng)自工傷認定決定作出之日起20日內(nèi)，將工傷認定文書送達受傷害職工（或者其近親屬）和用人單位。送達工傷認定文書必須有送達回證，由受送達人在《工傷認定文書送達回證》上注明收到日期，簽名或者蓋章。

有下列情形之一的，申請工傷認定的職工或者其近親屬、用人單位可以依法申請行政復(fù)議，也可以依法向人民法院提起行政訴訟：

(1)對工傷認定申請不予受理決定不服的；

(2)對工傷認定決定不服的；

(3)對工傷認定終止決定不服的。

市內(nèi)四區(qū)：福州南路8號二樓1-4號窗口86010815；

城陽區(qū)：山城路195號行政服務(wù)大廳87866118；

嶗山區(qū)：云嶺路8號南大廳4號窗口88898321；

開發(fā)區(qū)：紫金山路36號86977565；

即墨市：岙蘭路786號市民大廳10號窗口88529911；

平度市：杭州路48號北樓3樓88321812；

膠南市：靈山路59號市民服務(wù)中心1號樓3樓工傷科86160357；

萊西市：黃海中路1號為民服務(wù)中心1樓社?？?8486692。

保稅區(qū)：北京路56號86766973。

工傷定點醫(yī)院協(xié)議書匯總篇十二

甲方：

法定代表人：

乙方：xxxx醫(yī)院

法定代表人：

為妥善處理好人傷事故中甲乙雙方合作事項，以注重社會效益和各自經(jīng)濟效益為前提，特簽訂如下協(xié)議：

一、甲方將于承?？蛻?、交警部門合作，將甲方承保范圍內(nèi)在本地區(qū)（指縣級市或區(qū)）出險所涉及的傷者送往乙方治療。

二、對于甲方承保范圍內(nèi)在異地出險涉及的傷者，需轉(zhuǎn)往本地治療的，甲方積極推薦到乙方治療。

三、乙方愿意提供良好的醫(yī)療服務(wù)，確保甲方相關(guān)傷病人員隨時就診。乙方的治療應(yīng)根據(jù)患者病情，按xxx省衛(wèi)生廳、xxx省財政廳共同印發(fā)的《xxx省公費醫(yī)療用藥報銷范圍》標(biāo)準(zhǔn)用藥。甲方對乙方制定的醫(yī)療方案和臨床用藥應(yīng)予信任和尊重，乙方對甲方的合理建議和必要的查詢應(yīng)予相應(yīng)的采納和配合。

四、乙方承諾按醫(yī)療規(guī)范為甲方相關(guān)傷病人員提供及時診斷、合理治療的服務(wù)。同時應(yīng)杜絕虛假診斷、有意壓床、亂開證明、小病大養(yǎng)、以傷養(yǎng)病、“開搭車藥”、“張冠李戴”等行為。當(dāng)甲方發(fā)現(xiàn)有以上不正當(dāng)行為時，乙方管理部門應(yīng)認真核查，落實后認真追究相關(guān)人員的責(zé)任。

五、乙方應(yīng)規(guī)范病歷管理，不得應(yīng)患者及其家屬要求隨意涂改病歷、更換患者姓名。甲方需了解相關(guān)傷病人員住院情況時，乙方應(yīng)予以積極配合。甲方不得將醫(yī)院提供的有關(guān)資料用于除理賠意外的其它目的。

六、甲方不得干預(yù)乙方正常醫(yī)療活動，如有醫(yī)療糾紛，雙方應(yīng)本著互諒互讓的原則，通過正常渠道友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均可向乙方所在地有管轄權(quán)的人民法院起訴。

七、甲方相關(guān)人員（指傷者或承保客戶）在乙方醫(yī)療期間的醫(yī)療費用由甲方相關(guān)人員自行支付，甲、雙方現(xiàn)階段不發(fā)生直接經(jīng)濟關(guān)系。

八、其他未盡事宜，經(jīng)雙方協(xié)商后可隨時補充修改。如有一方要求終止協(xié)議，應(yīng)提前xxx個月書面通知另一方。本協(xié)議期為xxx年，若雙方無異議，則自動續(xù)簽。

九、本協(xié)議自簽字之日起生效。本協(xié)議一式xxx份，甲、乙雙方各執(zhí)xxx份，共同遵守。

甲方：

地址：

聯(lián)系電話：

簽約日期：20xx年xx月xx日

乙方：

地址：

聯(lián)系電話：

簽約日期：20xx年xx月xx日