放棄工傷鑒定協(xié)議書 放棄工傷鑒定承諾書(四篇)

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有關(guān)放棄工傷鑒定協(xié)議書一

乙方:________，性別________，年齡________，身份證號(hào):________________

住址:________________，聯(lián)系電話:________________。

乙方于________年________月________日發(fā)生傷害事故，依據(jù)國(guó)家法律法規(guī)及地方法規(guī)等有關(guān)規(guī)定，甲、乙雙方對(duì)相關(guān)的法律法規(guī)和是否屬于工傷及其處理結(jié)果均已清楚的了解。為了解決賠償事宜，雙方本著公平合理、互諒互讓、誠(chéng)實(shí)守信的原則，經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議內(nèi)容:

一、賠償金額:甲方向乙方支付醫(yī)療費(fèi)________元;其他費(fèi)用________元，共計(jì)________元。乙方在簽訂本協(xié)議時(shí)已將全部款項(xiàng)________元取得。

二、乙方應(yīng)將涉及本事故的醫(yī)療、交通、陪護(hù)等一切票據(jù)，以及工傷認(rèn)定報(bào)告，鑒定書等一切文書同時(shí)交與甲方。

自本協(xié)議簽訂之日起，乙方自愿放棄其他賠償要求。乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生、解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利，乙方不得另行向甲方主張任何權(quán)利，甲方也不再承擔(dān)任何義務(wù)，雙方再無(wú)任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責(zé)任。

三、違約責(zé)任:

因任何情形一方違約，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц对馁M(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)、公證費(fèi)、律師費(fèi)。

甲方:________乙方:________

時(shí)間:________________時(shí)間:________________

《勞動(dòng)法》第57條規(guī)定：“國(guó)家建立傷亡事故和職業(yè)病統(tǒng)計(jì)報(bào)告和處理制度?？h級(jí)以上各級(jí)人民政府勞動(dòng)行政部門、有關(guān)部門和用人單位應(yīng)當(dāng)依法對(duì)勞動(dòng)者在勞動(dòng)過(guò)程中發(fā)生的傷亡事故和勞動(dòng)者的職業(yè)病狀況，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、報(bào)告和處理。”該條雖然從維護(hù)勞動(dòng)者的合法權(quán)益和國(guó)家的勞動(dòng)安全制度出發(fā)，規(guī)定縣級(jí)以上各級(jí)人民政府勞動(dòng)行政部門、有關(guān)部門和用人單位應(yīng)當(dāng)依法對(duì)工傷事故進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、報(bào)告和處理，但是并沒(méi)有規(guī)定勞動(dòng)者和用人單位之間的工傷賠償必須由勞動(dòng)部門進(jìn)行處理。同時(shí)，最高人民法院行政審判庭在1998年2月15日答復(fù)山西省高級(jí)人民法院《關(guān)于如何理解和執(zhí)行勞動(dòng)法第五十七條的請(qǐng)示》中指出，根據(jù)現(xiàn)行法律規(guī)定，勞動(dòng)行政部門無(wú)權(quán)作出強(qiáng)制企業(yè)支付工傷職工醫(yī)療費(fèi)用的決定。因此，我們可以看出，《勞動(dòng)法》第57條關(guān)于勞動(dòng)行政部門對(duì)工傷事故進(jìn)行處理的規(guī)定，并不具有強(qiáng)制性，也就是說(shuō)勞動(dòng)行政部門無(wú)權(quán)就勞動(dòng)者與用人單位之間的工傷賠償進(jìn)行強(qiáng)制處理，該條不是強(qiáng)制性規(guī)范。這里所說(shuō)的“統(tǒng)計(jì)、報(bào)告和處理”，應(yīng)該理解為國(guó)家從行政管理的角度出發(fā)，對(duì)工傷事故進(jìn)行監(jiān)督管理，以監(jiān)督用人單位加強(qiáng)對(duì)勞動(dòng)者的勞動(dòng)安全保護(hù)，督促用人單位對(duì)工傷事故進(jìn)行積極賠償。

《安全生產(chǎn)法》第70條第2款規(guī)定：“單位負(fù)責(zé)人接到事故報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)迅速采取有效措施，組織搶救，防止事故擴(kuò)大，減少人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失，并按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定立即如實(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)刎?fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門，不得隱瞞不報(bào)、謊報(bào)或者拖延不報(bào)，不得故意破壞事故現(xiàn)場(chǎng)、毀滅有關(guān)證據(jù)?！薄镀髽I(yè)職工傷亡事故報(bào)告和處理規(guī)定》第6條規(guī)定：“企業(yè)負(fù)責(zé)人接到重傷、死亡、重大死亡事故報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)立即報(bào)告企業(yè)主管部門和企業(yè)所在地勞動(dòng)部門、公安部門、人民檢察院、工會(huì)。”該兩部法律(法規(guī))僅是規(guī)定發(fā)生工傷事故后，單位有責(zé)任上報(bào)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門。

《工傷認(rèn)定辦法》第4條第1款規(guī)定：“職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門同意，申請(qǐng)時(shí)限可以適當(dāng)延長(zhǎng)?！钡?條規(guī)定：“用人單位未在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，受傷害職工或者其近親屬、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接按照本辦法第四條規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)?！?/p>

那么，未經(jīng)過(guò)工傷認(rèn)定的工傷事故是否可以私了呢?工傷認(rèn)定的主要價(jià)值在于通過(guò)確認(rèn)職工受傷害情形是否為工傷來(lái)固定工傷職工與用人單位之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，具體權(quán)利義務(wù)仍需適用實(shí)體性法律法規(guī)另行確定。其法律后果可以分為兩類：對(duì)于參加工傷保險(xiǎn)的職工而言，認(rèn)定工傷后，支付工傷保險(xiǎn)待遇的義務(wù)主要由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)，屬公權(quán)性質(zhì);用人單位則有依據(jù)法律法規(guī)規(guī)定支付就業(yè)補(bǔ)助金和傷殘津貼等義務(wù)，屬私權(quán)性質(zhì)。對(duì)未參加工傷保險(xiǎn)的職工而言，認(rèn)定工傷后，用人單位負(fù)有承擔(dān)全部工傷待遇的義務(wù)，純粹屬于私權(quán)性質(zhì)。因此，工傷認(rèn)定是社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付工傷保險(xiǎn)待遇的前提條件，即未經(jīng)過(guò)工傷認(rèn)定，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得支付工傷保險(xiǎn)待遇。但是用人單位和勞動(dòng)者對(duì)工傷(賠償)的私了，純屬用人單位與勞動(dòng)者之間的事情和權(quán)利，亦屬于勞動(dòng)者對(duì)自身受賠償權(quán)利的處分;如果用人單位或者勞動(dòng)者試圖從社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)獲得工傷待遇，則仍需要先進(jìn)行工傷認(rèn)定。而工傷之所以私了，一般都是用人單位未對(duì)勞動(dòng)者投工傷保險(xiǎn)，所產(chǎn)生的工傷待遇全部要由用人單位支付。在這種情況下，工傷認(rèn)定并不是工傷賠償私了的必要的前提條件。

綜上所述，我們可以看出，對(duì)于工傷事故賠償，法律法規(guī)并未規(guī)定必須通過(guò)勞動(dòng)行政部門進(jìn)行處理。恰恰相反，我國(guó)相關(guān)法律都規(guī)定了勞動(dòng)爭(zhēng)議可以由用人單位和勞動(dòng)者協(xié)商解決。比如，《勞動(dòng)法》第77條規(guī)定：“用人單位與勞動(dòng)者發(fā)生勞動(dòng)爭(zhēng)議，當(dāng)事人可以依法申請(qǐng)調(diào)解、仲裁、提起訴訟，也可以協(xié)商解決。”《勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》第4條規(guī)定：“發(fā)生勞動(dòng)爭(zhēng)議，勞動(dòng)者可以與用人單位協(xié)商，也可以請(qǐng)工會(huì)或者第三方共同與用人單位協(xié)商，達(dá)成和解協(xié)議?！倍@些“勞動(dòng)爭(zhēng)議”當(dāng)然包括因?yàn)榘l(fā)生工傷事故而產(chǎn)生的勞動(dòng)者與用人單位之間的勞動(dòng)爭(zhēng)議了。如果用人單位沒(méi)有對(duì)工傷事故進(jìn)行上報(bào)，僅是違反勞動(dòng)行政管理的問(wèn)題，可以由勞動(dòng)行政部門依據(jù)相關(guān)規(guī)定對(duì)用人單位進(jìn)行行政處罰。但是對(duì)于工傷事故的賠償方式問(wèn)題，法律法規(guī)并未禁止用人單位和勞動(dòng)者進(jìn)行私了。因此，工傷賠償協(xié)議(即私了方式)并未違反法律法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，不能認(rèn)為無(wú)效。

在現(xiàn)實(shí)中往往存在這種情況：職工一旦發(fā)生工傷事故，用人單位和工傷職工選擇了私了，但是單位卻利用職工的劣勢(shì)地位，借機(jī)“壓價(jià)”，以減少用工成本、壓低賠償金額、一勞永逸地打發(fā)勞動(dòng)者，同時(shí)又可以逃避行政主管部門的安全責(zé)任處罰。但是對(duì)于工傷職工來(lái)說(shuō)，在這種情況下的私了卻使自己的權(quán)益受到嚴(yán)重的侵犯，將來(lái)的生活無(wú)從保障。(當(dāng)然，例外情況也是存在的。比如，山東省章丘市有一家企業(yè)，從來(lái)不為職工繳納工傷保險(xiǎn)，而每當(dāng)其員工因工死亡時(shí)，其老板總是以高于工亡法定賠償金額1.5—2倍的數(shù)額對(duì)工亡職工的家屬進(jìn)行賠償，以便花錢買“平安”。)在這種情況之下，工傷職工是享有“反悔”的權(quán)利的(注意：需要在法定期限之內(nèi))。例如：勞動(dòng)者發(fā)生工傷事故后，其法定工傷待遇應(yīng)是20萬(wàn)元，而其與用人單位的協(xié)議賠償金額為15元;那么勞動(dòng)者則可以在一定期限之內(nèi)申請(qǐng)人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)變更或者撤銷該協(xié)議，追回應(yīng)該得到而沒(méi)有得到的另外5萬(wàn)元。那么勞動(dòng)者請(qǐng)求變更或者撤銷工傷賠償協(xié)議的法律依據(jù)在哪呢?

工傷職工與用人單位之間達(dá)成的工傷賠償協(xié)議其實(shí)質(zhì)就是一個(gè)合同。《合同法》第54條規(guī)定：“下列合同，當(dāng)事人一方有權(quán)請(qǐng)求人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)變更或者撤銷：(一)因重大誤解訂立的;(二)在訂立合同時(shí)顯失公平的。 一方以欺詐、脅迫的手段或者乘人之危，使對(duì)方在違背真實(shí)意思的情況下訂立的合同，受損害方有權(quán)請(qǐng)求人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)變更或者撤銷。”可見，工傷賠償協(xié)議在具有“可變更、可撤銷”情形時(shí)，勞動(dòng)者在進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定后，確定工傷賠償協(xié)議存在上述法定情形時(shí)，可以申請(qǐng)人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)變更或者撤銷該協(xié)議。但是，不論勞動(dòng)者是否先要求撤銷該工傷賠償協(xié)議，勞動(dòng)者均可向勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁。那么，申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁的法定期限又是如何計(jì)算的呢?

《勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》第27條規(guī)定：“勞動(dòng)爭(zhēng)議申請(qǐng)仲裁的時(shí)效期間為一年。仲裁時(shí)效期間從當(dāng)事人知道或者應(yīng)當(dāng)知道其權(quán)利被侵害之日起計(jì)算?！碑?dāng)事人就工傷待遇達(dá)成賠償協(xié)議分為兩種情況，一種情況是，勞動(dòng)者發(fā)生工傷后，在未經(jīng)勞動(dòng)行政部門認(rèn)定工傷和評(píng)定傷殘等級(jí)的情形下，勞動(dòng)者與用人單位就工傷達(dá)成賠償協(xié)議后，勞動(dòng)者又提請(qǐng)仲裁的，勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)應(yīng)以工傷認(rèn)定書和傷殘等級(jí)鑒定結(jié)論作為受理案件的條件，以傷殘等級(jí)鑒定結(jié)論送達(dá)勞動(dòng)者之日為申訴時(shí)效的起算點(diǎn)。另一種情況是，勞動(dòng)者發(fā)生工傷后，在已認(rèn)定工傷和評(píng)定傷殘等級(jí)的情形下，勞動(dòng)者與用人單位就工傷待遇達(dá)成賠償協(xié)議后，勞動(dòng)者又提請(qǐng)仲裁的，仲裁委員會(huì)應(yīng)以雙方賠償協(xié)議簽訂之日作為申訴時(shí)效的起算點(diǎn)。勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)審理上述案件時(shí)，不以撤銷賠償協(xié)議作為前提條件，而應(yīng)按照工傷保險(xiǎn)待遇，裁決用人單位補(bǔ)足原先雙方協(xié)議低于工傷保險(xiǎn)待遇的差額部分。

有關(guān)放棄工傷鑒定協(xié)議書二

甲方：劉某，男，x年10月5日出生，住河南省……，電話：……，身份證號(hào)：;

乙方：北京……有限責(zé)任公司，住所地為北京市朝陽(yáng)區(qū)……，法定代表人：劉……。

針對(duì)甲方于x年11月5日在北京市朝陽(yáng)區(qū)*村因不慎摔傷導(dǎo)致骨折一事，鑒于雙方對(duì)相關(guān)的國(guó)家法律法規(guī)、是否屬于工傷及其處理結(jié)果均已清楚的了解，為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實(shí)事求是、誠(chéng)實(shí)守信的精神，平等協(xié)商、互諒互讓，依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，達(dá)成協(xié)議如下：

一、賠償金額

1、甲、乙雙方一致確認(rèn)：乙方于本協(xié)議簽訂日之前已經(jīng)支付甲方醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、住宿費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、誤工費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共人民幣 元(大寫： 元整)以及工傷發(fā)生之日起至本協(xié)議簽訂之日止的全額工資共 元(大寫： 元整)。

2、在本協(xié)議第一條第1項(xiàng)確認(rèn)各項(xiàng)費(fèi)用的基礎(chǔ)上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方下列各項(xiàng)賠償金：包括但不限于解除勞動(dòng)關(guān)系之經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、停工留薪工資、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)、工傷復(fù)發(fā)醫(yī)療費(fèi)、工傷康復(fù)費(fèi)、后續(xù)醫(yī)療費(fèi)、輔助器械費(fèi)、精神撫慰金及其他費(fèi)用，共計(jì)人民幣 元整 (大寫： 圓整)。

二、付款期限

在本協(xié)議簽訂之日起，乙方通過(guò)現(xiàn)金方式支付上述款項(xiàng)。

三、甲、乙雙方一致同意：自本協(xié)議簽訂之日起，雙方勞動(dòng)關(guān)系解除。

四、自本協(xié)議簽訂之日起，甲方自愿放棄賠償差額的權(quán)利。

五、甲方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生、解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利。

六、因?yàn)樽约追降揭曳焦竟ぷ髦凉l(fā)生之日未滿一個(gè)月，乙方尚未完成甲方社會(huì)保險(xiǎn)的辦理。所以，甲方自愿放棄如下權(quán)利：1、要求乙方為其辦理社會(huì)保險(xiǎn)的權(quán)利;2、依照社會(huì)保險(xiǎn)而享有各項(xiàng)權(quán)益的權(quán)利。

七、本協(xié)議簽訂后，甲、乙雙方終結(jié)有關(guān)工傷事故賠償問(wèn)題的一切權(quán)利義務(wù)關(guān)系，甲方不得另行向乙方主張任何權(quán)利，乙方也不再承擔(dān)任何義務(wù)，雙方再無(wú)任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責(zé)任。同時(shí)，自簽訂本協(xié)議之日起，甲方自愿放棄就雙方解除勞動(dòng)關(guān)系及工傷賠償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權(quán)利。

八、違約責(zé)任

1、乙方遲延付款的，甲方有權(quán)要求乙方一次性支付余款，并有權(quán)要求乙方按照人民銀行同期貸款利率支付利息。

2、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁、訴訟或者申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通費(fèi)、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)、公證費(fèi)、律師費(fèi)，及其他經(jīng)濟(jì)損失。

九、以上條款，甲、乙雙方自愿遵守、履行。

十、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協(xié)議(共三頁(yè))一式兩份，甲、乙雙方各持一份。

甲 方： 乙 方：

年 月 日 年 月 日

有關(guān)放棄工傷鑒定協(xié)議書三

工傷一次性賠償協(xié)議書樣本

核心內(nèi)容：本工傷事故賠償協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷,全面切實(shí)履行合同,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。甲方：

性別： 出生年月： 年 月 日 身份證碼：

家庭住址： 電話：

乙方： 公司住所地：

法人代表：

鑒于甲方于 年 月 日在石家莊工地由于違反安全操作規(guī)程導(dǎo)致受傷一事，依照國(guó)家有關(guān)法律及石家莊地方法規(guī)等有關(guān)規(guī)定，雙方對(duì)相關(guān)的法律法規(guī)、是否屬于工傷及其處理結(jié)果均已清楚的了解。為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實(shí)事求是的精神，平等協(xié)商、互諒互讓，依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》，達(dá)成協(xié)議如下：

一、賠償金額：

1、甲、乙雙方一致確認(rèn)，乙方于20xx年6月1日前已支付甲方兩次住院醫(yī)藥費(fèi)共計(jì)人民幣￥ 元，乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等部分賠償款￥ 元。

2、在本協(xié)議第一條確認(rèn)金額的基礎(chǔ)上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項(xiàng)賠償金(包括但不限于解除勞動(dòng)關(guān)系之經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、一次性傷殘補(bǔ)助金、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、停工留薪工資、伙食補(bǔ)助、醫(yī)療費(fèi)、傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)、工傷復(fù)發(fā)醫(yī)療費(fèi)、后續(xù)醫(yī)藥費(fèi)、醫(yī)療器具費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用)共計(jì)人民幣 元整。 甲方自愿放棄其他請(qǐng)求，雙方從此無(wú)涉。

二、付款期限：

本協(xié)議第一條第2項(xiàng)確認(rèn)的款項(xiàng)，在本協(xié)議簽定之日即付人民幣 ;20xx年8月31日前付人民幣 ;余款人民幣 于20xx年12月31日前付清。乙方可以通過(guò)銀行匯款方式支付上述款項(xiàng)，甲方的銀行賬戶為： .三、甲、乙雙方一致同意：自本協(xié)議簽訂之日起，雙方勞動(dòng)關(guān)系解除。

四、自協(xié)議簽訂之日起，乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利;

五、甲方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利;

六、本協(xié)議簽訂后雙方再無(wú)任何糾葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何責(zé)任。甲方自愿放棄就雙方解除勞動(dòng)關(guān)系后所享有的仲裁、訴訟的權(quán)利。

七、違約責(zé)任：

1、乙方遲延付款的，甲方有權(quán)要求乙方一次性支付余款，并有權(quán)要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)(每天50元)、公證費(fèi)、律師費(fèi)。

八、以上條款雙方均自愿遵守。

九、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協(xié)議一式貳份，雙方各執(zhí)壹份。

甲方(負(fù)責(zé)人)簽字： 乙方簽字： 日期： 日期：

有關(guān)放棄工傷鑒定協(xié)議書四

甲方：___________

乙方：___________?身份證號(hào)：___________

乙方本人向甲方提出解除勞動(dòng)合同，雙方依照《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律規(guī)定，本著公平合理、協(xié)商一致的原則，就乙方同甲方解除勞動(dòng)關(guān)系，甲方賠償乙方一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金等相關(guān)費(fèi)用，達(dá)成以下協(xié)議：

一、甲乙雙方自簽訂本協(xié)議后，解除雙方勞動(dòng)關(guān)系。

二、在簽訂本協(xié)議后，甲方給付乙方一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、工傷醫(yī)療期間的工資、護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通住宿費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)金等各項(xiàng)費(fèi)用總計(jì)人民幣_(tái)___________元(____________元)。

三、甲乙雙方簽訂本協(xié)議后，乙方自愿放棄就工傷賠償、勞動(dòng)爭(zhēng)議所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。

四、簽訂本協(xié)議后，雙方再無(wú)權(quán)利義務(wù)關(guān)系，乙方不得再向甲方主張任何費(fèi)用，也不得以病情加重等理由向甲方主張二次治療費(fèi)等任何費(fèi)用。

五、甲乙雙方均已了解協(xié)議的內(nèi)容，雙方在完全自愿、真實(shí)意思的情況下簽定本協(xié)議。

六、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。

甲方：___________?乙方：___________