口腔住院病歷書寫模板范文范本(優(yōu)秀12篇)

總結(jié)可以幫助我們回顧過去的進展和成就。選取適當(dāng)?shù)膶懽鞑牧蠈τ谖恼碌膬?nèi)容和質(zhì)量都至關(guān)重要。每一份總結(jié)都有其獨特的價值和意義，希望通過范文的分享，能給大家?guī)聿煌膯⑹竞退伎肌?/p>

口腔住院病歷書寫模板范文范本篇一

如今我即將成為口腔醫(yī)院的一分子，我感到非常榮幸。緊張充實的六個月已經(jīng)過去了，我在這里工作著、學(xué)習(xí)著，在實踐中不斷磨練自己的工作能力，使我的業(yè)務(wù)水平得到很大的提高。這與領(lǐng)導(dǎo)的幫助和大家的支持是密不可分的，在這里我深表感謝!口腔醫(yī)院是由：口腔總院、口腔高新分院、口腔正畸中心、口腔種植中心、口腔修復(fù)體設(shè)計制作中心、口腔牙周保健治療中心、口腔管理中心等多家口腔連鎖機構(gòu)構(gòu)成。在別人看來作為總院醫(yī)務(wù)科病歷管理崗位，就是每天對病歷進行分檔和整理工作。其實，病歷是醫(yī)院和患者之間的法律保護工具，也是醫(yī)患糾紛的法律憑證。

下面是我六個月的述職報告：

一、病歷發(fā)放工作。

在這六個月里，瑣碎的事情很多，我的工作也是像大家想的那樣每天在重復(fù)著機械的工作，早上八點前病歷送達到各個診室，晚上五點前要把各個診室的病歷如數(shù)收回。但我沒有簡單去機械的重復(fù)，對待每一份病歷我都在努力的做好完整清潔、送達準確;同時也在貫徹院內(nèi)的思想，工作不只是要把表面的東西做好，還要深入到里面去，看到真正內(nèi)涵的東西，這樣我們才能夠提高，才能夠把工作真正做好。在組長的指導(dǎo)下認真學(xué)習(xí)相關(guān)制度規(guī)定，通過實踐，找出自己的不足，分析原因后加以改正。只有深入到工作中了，我才發(fā)現(xiàn)其中的樂趣，讓工作最有效的完成。

二、病歷整理工作。

為了加強病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，我院從建院伊始就對病歷有著嚴格的要求。病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。為確保病歷的準確完整，我每天都將醫(yī)生寫好的電子病歷單頁及時分類歸檔。認真做好病歷檔案管理、存檔等工作，及時完成總院需要的一些材料，并及時將圖表、影像、切片等資料存檔、整理，確保醫(yī)生在治療過程中有文性的東西有檔可查。在做好本職工作的同時，我充分發(fā)揮自己年輕、接受新事物能力強等優(yōu)點，當(dāng)人員崗位出現(xiàn)空缺時，我都放下手頭工作，及時替補，協(xié)助醫(yī)院做好患者分流工作。

三、學(xué)習(xí)和遵守病歷管理規(guī)定。

建立病歷是為了正確處理醫(yī)療事故，保護患者和醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，維護醫(yī)療秩序，保障醫(yī)療安全，促進醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。所以為了做好病歷管理工作，我查閱了有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定，通過認真學(xué)習(xí)和結(jié)合我院病歷管理制度。使我認識到病歷管理的重要性和責(zé)任感。可以說在半年里，我本人不論在思想上還是在知識上都有了很大收獲。在這半年中，我團結(jié)同事，能通過溝通的方式解決工作中存在的問題;工作期間，我認真遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度，無違章違紀現(xiàn)象，不做有損醫(yī)院利益的事情。

四、自我完善。

半年以來，我雖然在工作上有了新的進步，但我深知這與院領(lǐng)導(dǎo)的正確指導(dǎo)和同事們的大力支持是密不可分的，因此，我在今后的工作中，不但要發(fā)揚自己的優(yōu)點，還要客觀地面對自己的不足之處，逐漸改掉粗心、急躁、考慮事情不周全的缺點，注重鍛煉自己的應(yīng)變能力、協(xié)調(diào)能力、組織能力以及創(chuàng)造能力，不斷在工作中學(xué)習(xí)、進取、完善自己。以上是我在口腔醫(yī)院半年來對自己工作總結(jié)。最后，我要再次感謝院領(lǐng)導(dǎo)和各位同事在工作和生活中給予我的信任支持和關(guān)心幫助，這是對我工作最大的肯定和鼓舞，我真誠的表示感謝!在以后工作中的不足之處，懇請領(lǐng)導(dǎo)和同事們給與指正，您的批評與指正是我前進的動力，在此我祝愿我們的醫(yī)院成為口腔醫(yī)療系統(tǒng)中的一面旗幟。

口腔住院病歷書寫模板范文范本篇二

單選題：（每題：1分、共20分）。

1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（）。

a。提示疾病主要屬何系統(tǒng)b。提示疾病的急性或慢性c。指出發(fā)生并發(fā)癥。

的可能。

d。指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后e。。文字精練、術(shù)語準確。

2、病程記錄書寫下列哪項不正確（）。

a。癥狀及體征的變化b。體檢結(jié)果及分析c。各級醫(yī)師查房及。

會診意見。

d。每一天均應(yīng)記錄一次e。臨床操作及治療措施。

a，入院記錄需在24小時內(nèi)完成b。出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中c。接收記錄有。

理解科室醫(yī)師書寫d。轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫e。手術(shù)記錄凡參加。

手術(shù)者均可書寫。

a。首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫b。病程記錄一般可2-3天記錄一次c。危重病。

人需每一天或隨時記錄d。會診意見應(yīng)記錄在病歷中e。應(yīng)記錄各項檢查結(jié)。

果及分析意見。

5、下列哪項不是手術(shù)同意書中包含的資料（）。

a。術(shù)前診斷、手術(shù)名稱b。上級醫(yī)師查房記錄c。術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、

手術(shù)風(fēng)險。

d?；颊吆炇鹨庖姴⒑灻鹐。經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名。

6、些列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（）。

a。指具有生病危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救b。每一次搶救都要有搶救記。

錄c。無記錄者不按搶救計算d。搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次。

搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗。

7、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）。

a。讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語b。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先。

的字跡c。應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范d。文字工整，字跡。

清晰，表述準確，語句通順，標(biāo)點正確。

8、術(shù)后首次病程記錄完成時限為（）。

a。術(shù)后6小時b。術(shù)后8小時c。術(shù)后10分鐘d。術(shù)后即刻e。術(shù)后。

24小時。

9、問診正確的是（）。

a。您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎b。你右上腹痛反射到右肩痛嗎c。解大便有里。

急后重嗎d。你覺得主要是哪里不適e腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎。

10、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長時光內(nèi)完成（）。

a。7天b。9天c。14天d。3天e。24小時。

11、下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會診的權(quán)利（）。

a?？浦魅蝏。經(jīng)管主治醫(yī)師c。副主任醫(yī)師d。主任醫(yī)師。

e。住院醫(yī)師。

12、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（）。

a。主訴b?，F(xiàn)病史c。既往史d。個人史e。家族史。

13、患者對青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（）。

a。主訴b?，F(xiàn)病史c。既往史d。個人史e。家族史。

14、患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（）。

a。主訴b?，F(xiàn)病史c。既往史d。個人史e。家族。

史

15、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（）小時內(nèi)完成。

a。8小時b24小時。c。48小時。d。72小時e。6小時。

16、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（）天記錄一次病程。

a。3天b。1天c2天。d。4天e。5天。

17、患者住院時光較長，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（）作為病情及診療狀況總結(jié)。

a。每月b。兩月一次c。由上級醫(yī)師決定時光長短d。

病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)。

18、首次病程記錄的時光要精確到（）。

a。小時b。分鐘c。秒鐘d。不必記錄時刻。

19、有床診療操作記錄應(yīng)在造作完成（）后書寫。

a。1小時b。2小時c。3小時d。即刻。

20、科簡會診一般應(yīng)在（）小時內(nèi)完成。

a。24b。48c。72d。10分鐘。

多選題：(每題2分：共20分)。

1、過去病史包括下列哪幾項（）。

a。傳染病史及接觸史b。手術(shù)外傷史c。家族遺傳病史d。局灶病史。

e，預(yù)防接種時及藥物過敏史。

2、下列哪些資料應(yīng)另立專業(yè)書寫（）。

a。會診記錄b。麻醉記錄c。術(shù)前討論記錄d。階段小結(jié)e。出院小結(jié)。

3、下列哪些手術(shù)應(yīng)具術(shù)前討論記錄（）。

a。胃大部切除b。胃癌手術(shù)c。食道癌手術(shù)d?；颊卟∏檩^重難度大。

的手術(shù)。

4、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療好處（）。

a。一級護理的病人b。危重病人c。病情可能變化的病人d。當(dāng)天術(shù)后。

的病人e。醫(yī)院內(nèi)感染的病人。

5、現(xiàn)病史資料包括（）。

a。發(fā)病狀況主要癥狀特點及其發(fā)展變化狀況b。伴隨癥狀c。診療經(jīng)過及結(jié)。

果d。與鑒別診斷有好處的陽性或陰性結(jié)果e。性別、年齡、職業(yè)。

6、住院志的書寫形式包括（）。

a。入院記錄b。再次或多次入院記錄c。24小時內(nèi)。

入出院記錄d。24小時內(nèi)入院死亡記錄e。死亡病例討論。

記錄。

7、使用人體植入物或特殊物品時，應(yīng)記錄（）。

a。名稱b。型號c。使用數(shù)量d。廠家e。

地址。

8、死亡病例討論記錄，討論的資料包括（）。

a。疾病的診斷b。疾病的治療c。死亡原因d。死亡診斷e。死。

亡時光。

9、輸血治療之情同意書，記錄的資料包括（）。

a。住院病歷號b。診斷c。輸血指征d。輸血前有關(guān)檢查。

e。醫(yī)師簽名并填寫日期

10、門診病歷包含（）。

a。病歷首頁b。病歷記錄c。檢查單d。檢查報告單。

e。醫(yī)學(xué)影像檢查治療。

決定題：（每題2分：共20分）。

1、醫(yī)囑資料前應(yīng)空兩格。

（）。

2、主訴書寫字數(shù)應(yīng)不超過18個字。

（）。

3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。

（）。

4、入院記錄書寫中對患者帶給的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加(“”)以示區(qū)。

別（）。

5、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進修、實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)。

人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍黑色墨水筆審核。（）。

6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主。

任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（）。

7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告。

知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。（）。

8、臨床醫(yī)生從正式進入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。

（）。

9、長期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過2頁，當(dāng)醫(yī)囑超過2頁且停止醫(yī)囑較多時應(yīng)重整醫(yī)。

囑。（）。

10、三級醫(yī)院留住觀察時光不應(yīng)超過48小時，二級醫(yī)院不超過72小時。

（）。

填空題：（每題2分：共20分）。

1、手術(shù)記錄應(yīng)在（）小時內(nèi)由(完成，特殊狀況下由第一助手書寫，經(jīng)（）審閱后簽名。

2、上級醫(yī)師查房每周不少于（）次，組織醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院（）小時內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負責(zé)首次查房者應(yīng)于（）小時內(nèi)完成。

3、交班記錄應(yīng)在交班前由（）書寫完成，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后（）小時內(nèi)完成。

4、病歷書寫應(yīng)遵循（）、（）、（）、（）、（）（）的原則。

5、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（）處或累計超過（）個字應(yīng)重新書寫。

6、診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、（）、（）、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。

7、手術(shù)安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對，并簽字。

8、門診手冊封面資料應(yīng)當(dāng)包括患者（）、（）、（）、（）、（）、（）等項目，填寫時不應(yīng)缺項。

9、修改病歷者用（）色墨水筆在錯字上劃雙橫線，并在錯字旁書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用（）色墨水筆簽全名，并注明（）及（）。

10、病程記錄結(jié)束的末端，同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠（）行簽名時，可另起一行右頂格簽名。原則上不能空行。

簡答題：（每題5分：共20分）。

1上級醫(yī)師查房記錄資料有哪些？

2、既往史記錄的順序和資料？

3、日常病程記錄的資料有哪些？

4、出院記錄治療經(jīng)過資料包括哪些？

病歷書寫規(guī)范測試答案。

單選：

1。d2。d3。e4。a5。b6。d7。a8。d9。d。

10。a11。a12。b13。c14。d15。b16。a17。a18。b。

19。。d20。b。

多選：

8。abcd9。abcde10。abcde。

填空題。

1。24手術(shù)者2。248723。交班醫(yī)師244?？陀^真實準確及時完整規(guī)范5。3106。病性診斷病位診斷7。手術(shù)醫(yī)師麻醉醫(yī)師巡回護士8。

姓名性別年齡工作單位住址藥物過敏史9。紅紅職稱修改時光10。1/3。

決定題：

1?！??！?。√4?！??！??！??！??！??！?0√。

口腔病歷書寫規(guī)范：

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口腔住院病歷書寫模板范文范本篇三

（1）發(fā)病日期、誘因及可疑感染史（如不潔飲食、注射、輸血、野外作業(yè)、狗咬史、近期疫區(qū)旅居并與傳染病患者接觸史和疫水接觸史等）。

（2）有無前驅(qū)癥狀：不適、倦怠、食欲減退。

（3）發(fā)熱及熱型的變化，發(fā)熱與頭痛、腹痛、黃疸等的關(guān)系。

（4）有無皮疹，出疹時間、順序、形態(tài)、部位。（5）有無惡心、嘔吐、厭食、腹瀉、腹痛，大便性質(zhì)。

（6）有無抽搐、驚厥、意識改變。

（7）征狀出現(xiàn)的順序。

（8）家族及周圍人群中有無類似疾病及帶菌或乙型肝炎病毒（hbv）標(biāo)記物陽性者。

有關(guān)的傳染病史和預(yù)防接種史。

體溫、脈搏、血壓、呼吸、神志狀態(tài)、外貌、皮疹、淋巴結(jié)、心、肺、肝、脾、神經(jīng)系統(tǒng)，慢性腹瀉的肛門指檢。

口腔住院病歷書寫模板范文范本篇四

1、外科住院患者管床分3組，三組組長（劉峰、唐良振、王運紅）對所管患者住院病歷質(zhì)量負總責(zé)。

2、組長指導(dǎo)并督促下級醫(yī)師按規(guī)定及時完成醫(yī)囑開具、大病歷書寫、首程及病程記錄書寫、出院病歷辦理等工作，及時修改、簽字、完成病歷質(zhì)控。

3、大病歷書寫（24小時）、首程（8小時）及病程記錄書寫沒按時完成，一天扣20元，出院病歷辦理及出院病歷質(zhì)控（5天）沒有按時完成的，3天以內(nèi)，每天扣該組50元，3天以上每天扣該組100元。重要項目出現(xiàn)錯誤加大扣罰力度，如病歷首頁中門診醫(yī)師填錯，每例扣該組100元。

4、各組應(yīng)加強在架病歷的管理，盡量在病歷出科前做好各項質(zhì)控工作。

5、每組成員每周應(yīng)去信息科查漏補缺。

6、對于信息科或醫(yī)院病歷質(zhì)控人員（劉章桂主任等）要求修改的病歷，各組必須盡快進行修改（在1-2天內(nèi)）。

7、信息科或醫(yī)務(wù)科下發(fā)的罰單，各組負責(zé)，組長根據(jù)具體情況落實個人責(zé)任。

綜合科2013/8。

口腔住院病歷書寫模板范文范本篇五

年齡：29歲。

戶籍：廣東人。

學(xué)歷：中專/技校。

工作年限：5-8年。

期望薪資：面議。

工作地點：廣州-不限。

求職意向：內(nèi)科醫(yī)生|護士/護理人員。

工作經(jīng)驗(工作了5年9個月，做了1份工作)。

門診工作4年。

工作時間：20xx年3月至20xx年12月。

職位名稱：口腔醫(yī)生。

教育經(jīng)歷。

20xx年7月畢業(yè)湛江中醫(yī)學(xué)?？谇会t(yī)學(xué)。

自我描述。

本人從事牙醫(yī)工作6年,在衛(wèi)生服務(wù)站上班4年,主要工作是鑲牙，醫(yī)牙，補牙，洗牙等。本人性格隨和，做事認真，對客人服務(wù)態(tài)度好，能吃苦耐勞，有干勁和事業(yè)心。我知道我條件不是最好的，但是我有信心成為最好的，感謝各位老板對我的關(guān)注，謝謝!

注:要口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師證的勿擾!

口腔住院病歷書寫模板范文范本篇六

病歷是診治疾病的真實記錄，是醫(yī)學(xué)教學(xué)與科研的寶貴資料，也是法律依據(jù)。因此，病歷書寫是臨床醫(yī)療工作中的重要環(huán)節(jié)，必須引起醫(yī)務(wù)人員的高度重視，做到及時認真填寫。

1.病歷書寫的內(nèi)容包括：一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、檢查結(jié)果、診斷、治療計劃、治療過程、用藥處方及化驗處方等。

2.病歷書寫的基本要求。

（1）必須用藍黑墨水鋼筆書寫，各項記錄的標(biāo)題用紅墨水鋼筆書寫。

（2）內(nèi)容記述一律用漢字，計量單位、符號以及處方術(shù)語的拉丁詞縮寫等除外。

（3）有關(guān)度量衡單位必須用法定計量單位。

（4）各項記錄必須按規(guī)定格式認真書寫，要求內(nèi)容準確、完整、真實，語句簡練，重點突出，層次分明，標(biāo)點符號正確、清楚。同時應(yīng)做到字跡清楚，不得隨意涂改或挖補剪貼，必要的修改處應(yīng)簽名以示負責(zé)。

（5）詢問病情時盡量用通俗語言，而記錄時必須用醫(yī)學(xué)術(shù)語。疾病診斷和手術(shù)名稱應(yīng)以《國際疾病分類》的規(guī)定為準。

（6）各項記錄必須有完整日期，按“年、月、日”順序，用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。必要時應(yīng)加注時間，按照“小時、分／上、下午”方式書寫。

（7）各項記錄結(jié)束時，醫(yī)師必須簽署全名或蓋規(guī)定印章于右下方，并做到清晰易認。實習(xí)醫(yī)師、進修醫(yī)師和住院醫(yī)師書寫的各項記錄，必須經(jīng)其上級醫(yī)師審閱，用紅墨水筆做必要的修改和補充并簽名。

（8）人院記錄一般應(yīng)在病人人院后24小時內(nèi)完成；轉(zhuǎn)科記錄于轉(zhuǎn)科前完成；轉(zhuǎn)入記錄應(yīng)在24小時內(nèi)完成；手術(shù)前小結(jié)最遲在手術(shù)前一日完成；手術(shù)記錄于術(shù)后24小時內(nèi)完成；手術(shù)后當(dāng)天病程記錄在手術(shù)后即刻完成；手術(shù)后前三天，每天至少有一次病程記錄；出院記錄于出院時完成；死亡記錄24小時內(nèi)完成；病案首頁于當(dāng)月內(nèi)完成。

[思考題]。

2.試述病歷書寫的基本要求。

口腔住院病歷書寫模板范文范本篇七

3.快樂成長，齒生齒長。

4.成長從齒，健康開始。

5.美“麗”人生，從“齒”開始。

醫(yī)院提醒您“關(guān)注口腔衛(wèi)生保護牙齒健康”

7.“快治”人口。

牙科，顆顆關(guān)愛。

9.沒齒難忘您對笑容的贊助和支持,凝結(jié)情愫的悠揚笑容，來自我們專注的服務(wù).

10.唇齒留香，帶給你和家人美好的笑臉。

11.牙齒長得（丑）不是你的錯，但是你不選擇我們來為你糾正就是你不對啦！

12.解碼生命把握健康,修復(fù)缺牙品味生活。

13.修復(fù)老人缺牙,品味健康生活。

14.健康的微笑帶給你,牙齒的煩惱交給我。

15.用心在牙,關(guān)懷到人。

16.美容你的牙齒,改變你的人生。

17.“牙好,胃口就好,吃嘛嘛香,身體倍兒棒!

18.呵護口腔健康，微笑在這里綻放。

19.咀嚼百年歲月，精湛xx口腔。

20.健康從齒開始，美麗從此起。

口腔住院病歷書寫模板范文范本篇八

口腔科醫(yī)師1、遵守醫(yī)院制定的各項規(guī)章制度,完成上級交辦的各項任務(wù)。

2、對病人熱情接待,認真檢查,精心治療。

3、學(xué)習(xí)和掌握有效的表達方式,加強與病人的溝通,掌握病人的心理狀態(tài),取得病人的信任,建立良好而健康的醫(yī)生與病人的關(guān)系。

4、全面檢查病人的口腔情況。

5、詳細制定治療計劃,清楚而全面地向病人做解釋,保證病人充分理解和同意。

6、對每一項治療內(nèi)容的收費標(biāo)準都要準確無誤地告訴病人,并協(xié)助病人制定支付計劃。

7、在病歷上將現(xiàn)病史、口腔檢查情況、治療計劃、收費情況全部記錄下來。

8、每個治療步驟都要詳細向病人解釋清楚,取得病人同意和配合,不要在病人不同意的情況下開始治療。病人如有不同意見。必須記錄在病歷上。

9、所有治療都必須保證病人在無痛或?qū)⑼纯嘟档偷揭欢ㄏ薅认逻M行。

10、規(guī)范詳細地書寫病歷和處方。

11、嚴格檢查督促醫(yī)生助手的規(guī)范服務(wù),保證治療的質(zhì)量。

12、對需要進行治療后隨訪的病人,應(yīng)該在治療后告訴助手,安排跟蹤隨訪。

13、遇到疑難病例和特殊病例,要及時報告科主任,組織會診,制訂治療計劃,按計劃治療,并隨時注意病情的變化。醫(yī)師資格證1、遵守醫(yī)院制定的各項規(guī)章制度,完成上級交辦的各項任務(wù)。

2、對病人熱情接待,認真檢查,精心治療。

3、學(xué)習(xí)和掌握有效的表達方式,加強與病人的溝通,掌握病人的心理狀態(tài),取得病人的信任,建立良好而健康的醫(yī)生與病人的關(guān)系。

4、全面檢查病人的口腔情況。

5、詳細制定治療計劃,清楚而全面地向病人做解釋,保證病人充分理解和同意。

6、對每一項治療內(nèi)容的收費標(biāo)準都要準確無誤地告訴病人,并協(xié)助病人制定支付計劃。

7、在病歷上將現(xiàn)病史、口腔檢查情況、治療計劃、收費情況全部記錄下來。

8、每個治療步驟都要詳細向病人解釋清楚,取得病人同意和配合,不要在病人不同意的情況下開始治療。病人如有不同意見。必須記錄在病歷上。

9、所有治療都必須保證病人在無痛或?qū)⑼纯嘟档偷揭欢ㄏ薅认逻M行。

10、規(guī)范詳細地書寫病歷和處方。

11、嚴格檢查督促醫(yī)生助手的規(guī)范服務(wù),保證治療的質(zhì)量。

12、對需要進行治療后隨訪的病人,應(yīng)該在治療后告訴助手,安排跟蹤隨訪。

13、遇到疑難病例和特殊病例,要及時報告科主任,組織會診,制訂治療計劃,按計劃治療,并隨時注意病情的變化。

口腔住院病歷書寫模板范文范本篇九

一、入院病歷。

一般項目姓名、性別、實足年齡、婚否、籍貫（須寫明國籍、省、市及縣別）、民族、工作單位、軍兵種、職務(wù)或職業(yè)及工程、地址、入院日期（急癥或重癥應(yīng)注明時刻）、病史采取日期、病史記錄日期、病情陳述者（如由患者自述，此項免記）。

主訴患者感受最主要的癥狀或體征及其持續(xù)時間（時間短者應(yīng)記明小時數(shù)）。如“持續(xù)發(fā)熱6天，全身紅色斑丘診3天”。同時患有數(shù)種重要疾病如肺炎、糖尿病、白血病等，應(yīng)在主訴中分項列出。

不宜用診斷或檢驗結(jié)果代替癥狀，主訴多于一項時，應(yīng)按發(fā)生時間先后次序分別列出，如“發(fā)熱、流涕、咽痛、咳嗽2天”；“多飲、多食、多尿、消瘦5月”；“瘀點、瘀斑、頭暈1月”；“勞累后心悸、氣急、浮腫反復(fù)發(fā)作5年余”；“尿頻、尿急3小時”。

現(xiàn)病史。

1．將癥狀按時間先后，準確記載其發(fā)病日期、起病緩急、發(fā)病誘因，每一癥狀發(fā)生的時日及其發(fā)展變化的過程。與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀亦須記載。

2．在描述癥狀中應(yīng)圍繞重點并求得系統(tǒng)，如描寫疼痛，應(yīng)闡明其部位、時間、性質(zhì)、程度及其它相關(guān)因素。

3．按系統(tǒng)詢問伴同的癥狀，以免遺漏。

4．過去檢查及治療情況。

5．對意外事情、自殺或他殺等經(jīng)過詳情與病況有關(guān)者，應(yīng)力求客觀、如實記錄，不得加以主觀揣測或評論。

6．書寫中西醫(yī)結(jié)合病史時，按中醫(yī)要求詢問有關(guān)病史（參考中醫(yī)科病歷要求）。

7．同時患有多種疾病者，可根據(jù)實際情況及記述與理解的方便，分段敘述或結(jié)合記錄。與本科疾病有關(guān)的他科重要傷病未愈仍須診治者，應(yīng)分段敘述。

過去史。

應(yīng)記述過去曾患而現(xiàn)已痊愈或無表現(xiàn)的傷病可從簡，如目前仍有某些癥狀、體征及病變，則應(yīng)從實記明；如系較重要的傷病則宜改在現(xiàn)病史中記述。

1．一般健康狀況健康或虛弱。

2．急性傳染病及皮膚病史按時間先后順序記載疾病發(fā)生時間、治療結(jié)果，有無并發(fā)癥。如無傳染病及皮膚病史，亦須將與目前病有關(guān)而確未發(fā)生的傳染病及皮膚病名稱記入此段中備查。

3．曾否預(yù)防接種，其種類及最近一次接種的種類及日期。

4．按系統(tǒng)詢問有關(guān)疾病，包括五官器、呼吸系、循環(huán)系、消化系、血液系、泌尿生殖系、內(nèi)分泌、代謝、神經(jīng)精神系、運動系（肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)）、外傷、手術(shù)史，中毒及藥物等過敏史。

個人史。

1．出生地及經(jīng)歷地（特別注意自然疫源地及地方病流行區(qū)，注明遷徙年月）。

2．生活及飲食習(xí)慣。煙酒嗜好程度。

3．過去及目前職業(yè)及其工作情況（包括入伍或參加工作、工種或兵種、職務(wù)），有無粉塵、毒物、放射物質(zhì)、傳染病患者接觸史。

4．月經(jīng)史自月經(jīng)初潮至現(xiàn)在的情況，月經(jīng)周期和經(jīng)期天數(shù)、閉經(jīng)年齡，可依下式記錄：

初潮年齡每次行經(jīng)日數(shù)閉經(jīng)年齡經(jīng)期相隔日數(shù)。

例如：163～44830～32。

并應(yīng)記明月經(jīng)來潮時有無疼痛，每次月經(jīng)量、色澤及其它性狀，末次月經(jīng)日期。

5．婚煙史結(jié)婚年月，配偶健康情況；如配偶已亡故，記明死亡原因及年份。

6．生育史妊娠及生育次數(shù)，生產(chǎn)正常否，有無早產(chǎn)或流產(chǎn)、節(jié)育、絕育史。

家庭史。

1．父、母、兄、弟、姐、妹、子、女的健康狀況。如已死亡，記明死亡原因。

2．遇疑有遺傳因素及生活接觸因素的疾患時，應(yīng)問明家庭中有無相似患者。對于重要的遺傳性疾病，應(yīng)于充分調(diào)查后畫出家系圖。

體格檢查體格檢查應(yīng)注意光線充分，患者體位舒適，防止受涼，要求手法輕巧、正確，態(tài)度和藹，切忌動作粗暴。檢查應(yīng)全面、系統(tǒng)、循序進行（兒童應(yīng)依兒科常規(guī)執(zhí)行）；對重?；颊邉t根據(jù)病情重點進行，靈活掌握。男醫(yī)師檢查女患者時，須有第三者在場。

一般狀況體溫、脈搏、呼吸、血壓（必要時記身高及體重）；發(fā)育（正常、異常、欠佳）；營養(yǎng)（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；體位和姿勢（如屈曲位、斜坡臥位等）；面色（如紅潤、晦暗等）；表情（焦慮、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言語狀態(tài)（清晰否、流利否、對答切題否），檢查時是否合作等。

皮膚色澤（正常、潮紅、發(fā)紺、黃染、蒼白），彈性，有無水腫、出汗紫癜、皮疹、色素沉著、血管蛛、瘢痕、創(chuàng)傷、潰瘍、結(jié)節(jié)。并明確記述其部位、大小及程度等。

淋巴結(jié)。

全身或局部表淺淋巴結(jié)有無腫大，應(yīng)注明部位（頜下、耳后、頸部、鎖骨上、腋部、肘部及腹股溝部等）大小、數(shù)目、硬度、有無壓痛及活動度；局部皮膚有無紅熱、瘺管或瘢痕。

頭部。

頭顱。

大小，外形正常或有何異常；眉發(fā)分布；有無癤、癬、外傷、瘢痕、腫塊。

眼部。

眼裂大小，眼瞼及眼球運動，角膜，結(jié)膜，結(jié)膜，鞏膜。瞳孔（大小，形狀、兩側(cè)對稱否，對光反應(yīng)、調(diào)節(jié)反應(yīng)），視野及視力（粗測）。必要時眼底檢查。

耳部耳廓有異畸形，外耳道有無分泌物，耳珠、乳突有無壓痛，聽力（粗測）。

鼻部有無畸形、鼻翼扇動、阻塞、分泌物、鼻中隔異常及嗅覺障礙，鼻竇有無壓痛。

口腔呼氣氣味，口唇色澤，有無畸形、皰疹、微血管搏動、口角皸裂；牙齒有無缺損、齲病、鑲補等異常；牙齦有無溢血、溢濃、萎縮、色素沉著；舌苔、舌質(zhì)、伸舌時有無偏位，震顫；口腔粘膜有無潰瘍、假膜、色素沉著；扁桃體大小，有無充血、水腫、分泌物；咽部有無充血、分泌物，咽部反射，軟腭運動情況，懸雍垂是否居中，吞咽正常否。

頸部。

是否對稱，有無強直、壓痛、運動受限、靜脈怒張、動脈明顯搏動、腫塊，氣管是否居中。甲狀腺有無腫大，如腫大應(yīng)描述其形態(tài)、大小、硬度，有無結(jié)節(jié)、震顫、壓痛、雜音等。

胸部。

胸廓形狀，對稱否，運動程度，肋間飽滿或凹陷等異常，肋弓角大小，胸壁有無水腫、皮下氣腫、腫塊、靜脈曲張。肋骨及肋軟骨有無壓痛、凹陷等異常。乳房情況（乳頭位置，乳房大小，皮膚性狀：有無紅腫、桔皮樣外觀、壓痛、腫塊等）。

肺臟。

視診：呼吸類型、快慢、深淺，兩側(cè)呼吸運動對稱否。

觸診：語音震顫兩側(cè)是否相等，有無摩擦感。

叩診：叩診反響（清音、濁音、實音、鼓音），肺下界位置及呼吸移動度。

聽診：注意呼吸音性質(zhì)（肺泡音、支氣管肺泡音、管性呼吸音）及其強度（減低、增強、消失），語音傳導(dǎo)，有無摩擦音、哮鳴音、干羅音、濕羅音。

心臟。

視診：心尖搏動的位置、范圍、強度，心前區(qū)有無異常搏動、局限膨隆。

觸診：心尖搏動最強部位，有無抬舉性沖動，有無震顫或摩擦感（部位、時間、強度）。

聽診：心率及心律，如節(jié)律不齊，應(yīng)同時計數(shù)心率及脈率。各瓣音區(qū)心音的性質(zhì)和強度，有無心音分裂及第三、第四心音，比較主動脈瓣與肺動脈瓣第二音的強弱。有無雜音。

腹部視診：呼吸運動情況，腹壁是否對稱，有無凹陷、膨隆、靜脈曲張、蠕動波、局限性隆起，臍部情況。

觸診：腹壁柔軟或緊張，有無壓痛，壓痛部位及其程度，拒按或喜按，有無反跳痛；有無腫塊，其部位、大小、形態(tài)、硬度，觸痛、活動度，呼吸運動的影響，有無搏動及波動等。

肝臟可否觸及。如可觸及，應(yīng)記錄肝下緣距鎖骨中線肋緣及劍突的cm數(shù)。注意肝緣銳鈍、硬度，有無壓痛，肝腫大時注意有無搏動、表面有無結(jié)節(jié)。

膽囊可否觸及，大小，有無壓痛。

脾臟可否觸及，如能觸及，應(yīng)注明其表面光否，有無切跡及壓痛，硬度，脾下緣距鎖骨中線細緣cm數(shù)（垂直徑ab及最大斜徑ac），仰臥及側(cè)臥時脾移動度。

腎

能否觸及，大小，活動度，有無壓痛等。

叩診：肝、脾濁音界（上界以肋間計，全長以cm計），肝、脾區(qū)有無叩擊痛。腹部有無過度回響、移動性濁音。

聽診：腸蠕動音（正常、增強、減弱、消失）及其音質(zhì)與頻率，有無胃區(qū)振水聲，肝、脾區(qū)有無摩擦音。有無血管雜音，并記錄其部位及性質(zhì)等。

外陰及肛門。

陰毛分布；外生殖器發(fā)育，有無包莖、尿道分泌物；睪丸位置、大小、硬度；有無壓痛，附睪有無結(jié)節(jié)及腫痛；精索有無增粗、壓痛、結(jié)節(jié)與靜脈曲張；陰囊有無脫屑、皸裂及腫脹。如腫脹，當(dāng)用透照試驗，以明確是否陰囊積液。女性生殖器檢查（參見婦科檢查）必須有女護士在旁協(xié)助，或由女醫(yī)師檢查。肛門檢查，有無外痔、肛裂、肛瘺、脫肛、濕疣等，必要時應(yīng)行肛門直腸指診或肛門鏡檢查。

脊柱及四肢脊柱有無畸形、壓痛、叩擊痛；脊柱兩側(cè)肌肉有無緊張、壓痛；肋脊角有無壓痛或叩痛；四肢有無畸形、杵狀指趾、水腫、靜脈曲張、外傷、骨折；肌肉張力與肌力，有無萎縮；關(guān)節(jié)有無紅腫、畸形及運動障礙；甲床有無微血管搏動；股動脈及肱動脈有無槍擊音；橈動脈搏動及血管壁硬度。

神經(jīng)系四肢運動及感覺、膝腱反射、跟腱反射、肱二頭肌腱反射、三頭肌腱反射、腹壁反射、提睪反射、巴彬斯奇征、克尼格征等。

?？魄闆r如外科病歷須寫外科情況，其它科如眼科情況、婦科情況等，應(yīng)重點突出、詳盡、真實、系統(tǒng)地描寫該專科有關(guān)體征。參見各?？撇v書寫要求。

檢驗及其它檢查入院后24小時內(nèi)應(yīng)完成的主要檢驗，如血、尿、糞常規(guī)檢驗，以及x線、心電圖檢查等。入院前的重要檢驗結(jié)果可記錄于病史中。

小結(jié)。

用約100～300安，簡明、扼要地綜述病史要點、陽性檢驗結(jié)果、重要的陰性結(jié)果及有關(guān)的檢驗結(jié)果。

初步診斷入院時主要傷病已確診者可寫：“診斷”。根據(jù)全部病史及初步檢查結(jié)果，通過綜合分析，可作出全部現(xiàn)有疾病的初步診斷，分行列出。其次序依下列原則：主要病在先，次要病在后；本科病在先，他科病在后。主要診斷的可能性不止一項時，選擇可能性最大的1～2項記上。診斷名稱先寫病名，其次按需要記明類型、部位、側(cè)別；診斷名稱較復(fù)雜者，可依病因?qū)W診斷、病理學(xué)診斷、解剖學(xué)診斷、病理生理及功能診斷等依次分行列舉。初步診斷記于病歷紙右半側(cè)。

當(dāng)書寫中西醫(yī)結(jié)合病歷時，西醫(yī)診斷與中醫(yī)診斷并列。

簽ming。

上述入院病歷由實習(xí)醫(yī)師、初到進修醫(yī)師記載完畢簽ming后，再由住院醫(yī)師復(fù)閱，用紅筆修正后簽署全名在其左方，并以斜線隔開。字跡必須端正清楚。

最后診斷主要疾病確診后，及時寫出最后診斷（記于病歷紙左半側(cè)與初步診斷同高），包括病名、確診日期，并簽ming。最后診斷與初步診斷完全相同時，可在最后診斷項目下寫：“同右”。最后診斷由住院醫(yī)師記錄，主治醫(yī)師審后加簽ming。

-----------入院記錄、診斷討論及診療計劃、病程記錄，等其它記錄。

二、入院記錄。

入院記錄的內(nèi)容、次序，一般與入院病歷相同，但一般項目與主訴可連寫在成一段，對過去史、個人史、家庭史及體格檢查等項目中與本病無關(guān)的陰性資料，可適當(dāng)精簡，減少段落。對姓名、年齡、現(xiàn)病史、過去史、家庭史及體格檢查項目的小標(biāo)題，均可適當(dāng)省略不寫。不寫小結(jié)。入院記錄由住院醫(yī)師記錄并簽ming，由主治醫(yī)師審核、修改后簽ming于住院醫(yī)師姓名的左側(cè)。實習(xí)醫(yī)師經(jīng)主治醫(yī)師同意書寫入院記錄，則由住院醫(yī)師審核、修正及加簽。入院記錄的最后診斷由主治醫(yī)師記錄及簽署。

三、診斷討論及診療計劃。

住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師應(yīng)根據(jù)需要（如診斷不易明確或病情嚴重、治療較復(fù)雜者），撰寫診斷討論及擬定診療計劃，但須重點突出，簡明扼要。應(yīng)包括：

（一）分析討論將主要癥狀、時間、及其演變、體檢發(fā)現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果有目的地分條歸納、分析討論，簡明扼要地提出擬診理由及主要鑒別診斷。切忘刻板地重復(fù)入院記錄的基本內(nèi)容。

（二）初步診斷包括各主要及次要疾病，已證實及未證實者（與入院記錄同）。

（三）診療計劃根據(jù)初步診斷，訂出檢查項目、完成日期及治療方案。主治醫(yī)師必須親自審定計劃，并監(jiān)督實施。

診斷討論及診療計劃內(nèi)容較簡單者，亦可列入病程記錄的首次記錄中，內(nèi)容較復(fù)雜者則宜并列一段。

四、病程記錄。

（一）記錄時間入院后的病情變化及診治情況，由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師按時間先后次序及時記錄。病情危急多變應(yīng)隨時記錄；病重者至少每天記錄1次；病情較穩(wěn)定者可視需要簡略記載，但至少每周1次。

（二）內(nèi)容。

1．入院后首次病程記錄應(yīng)當(dāng)天完成。主要寫病人入院后當(dāng)天情況，已采取的診療措施及已進行的診療準備工作情況，病人有何困難，如何協(xié)助解決等事項。診斷討論及診療計劃如未列專段，則亦可在此段敘述。

2．患者當(dāng)前的主訴，病情變化、情緒、飲食、睡眠等，體檢及檢驗的重要發(fā)現(xiàn)，診治工作進行情況及對病情的分析要有見解。

3．特殊檢查結(jié)果及其判斷。

4．一切診療手術(shù)記錄，應(yīng)包括手術(shù)步驟、手術(shù)的主要所見及手術(shù)后患者情況。有關(guān)手術(shù)科室的手術(shù)記錄及術(shù)后病程參見有關(guān)項目。

5．主任醫(yī)師、主治醫(yī)師及其他上級醫(yī)師巡診或會診時的意見，宜詳細準確地加以記錄。

6．特殊變化的判斷、處理及后果，應(yīng)立即記入。

7．行政領(lǐng)導(dǎo)的重要意見，患者家屬及組織負責(zé)人的所交代的重要事項。8．每一個階段檢查或治療后的小結(jié)，今后診療意見，交接班記錄。

9．如為中西醫(yī)結(jié)合的病程記錄，應(yīng)記中醫(yī)辯證施治情況，如證型改變、方藥改變、中醫(yī)的觀察分析等。中醫(yī)或針灸處方應(yīng)記入中醫(yī)處方記錄單或病程記錄。

10．原診斷的修改，新診斷的確定，均應(yīng)說明理由。

11．凡由值班或代班醫(yī)師在其值班、代班時間內(nèi)所作的診療工作，均應(yīng)按病情需要記入病程記錄。

12．患者出院時，應(yīng)在住院病歷及門診病歷書寫出院記錄或出院小結(jié)，其內(nèi)容應(yīng)包括入院時間、當(dāng)時情況、病情演變、診療經(jīng)過及經(jīng)驗教訓(xùn)、出院時情況、住院日數(shù)、最后診斷及囑咐。

附病程中一般常規(guī)工作。

下列常規(guī)工作由實習(xí)醫(yī)師或住院醫(yī)師完成；由實習(xí)醫(yī)師完成者，住院醫(yī)師負責(zé)審核。

（一）病程記錄按前述病程記錄要求書寫。

（二）高壓入院時血壓正常者，連測2天，每天1次；血壓升高或降低者，酌情加測量次數(shù)。

（三）血液常規(guī)除入院時進行常規(guī)檢查外，以后應(yīng)按病情需要確定復(fù)查項目、時間及次數(shù)。如急性發(fā)熱者每1~3天1次；長期發(fā)熱者每周至少1次；應(yīng)用對血液系統(tǒng)有影響的藥物或放射治療的患者，每周至少檢查2次。

（四）尿常規(guī)至少檢查1次。發(fā)熱患者或治療期間可能發(fā)生腎損害者每周至少2次。

（五）糞常規(guī)至少檢查1次。如發(fā)現(xiàn)有問題按需要進行復(fù)查。

（六）檢驗記錄血、尿糞常規(guī)檢驗結(jié)果，應(yīng)及時轉(zhuǎn)抄于檢驗記錄單上（包括日期、檢驗結(jié)果、檢驗者）?；蚺c其他檢驗報告單同樣，按報告日期順序自上而整齊地貼于專用紙左邊，每張檢驗單上緣可用藍黑筆（重要陽性結(jié)果可用紅筆）簡要記明檢驗日期，以利查閱。如采用新式頂端記明檢驗日期及結(jié)果的報告單，則可免加注。

五．轉(zhuǎn)科記錄。

（一）轉(zhuǎn)科的聯(lián)系因病情需要他科治療者，經(jīng)會診征得他科負責(zé)醫(yī)師和本科主治醫(yī)師同意后方可轉(zhuǎn)科；緊急情況下，住院醫(yī)師亦可直接聯(lián)系轉(zhuǎn)科。

（二）轉(zhuǎn)出記錄轉(zhuǎn)科前由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書寫轉(zhuǎn)出記錄，內(nèi)容包括：

1．一般項目如姓名、性別、年齡等。

2．現(xiàn)病史與所轉(zhuǎn)科有關(guān)的病史，重要的過去病史。

3．體檢、檢驗和其他檢查的重要發(fā)現(xiàn)；

4．本科曾進行的治療及其效果。

5．病情演變情況、本科意見及會診意見；

6．診斷或初步診斷。

（三）轉(zhuǎn)入記錄按入院記錄內(nèi)容包括入院后診療經(jīng)過扼要書寫，因須以本科疾病為主，故其記述內(nèi)容可能與原有入院病歷不同。

六、出院記錄。

患者出院前由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書寫，內(nèi)容基本類似病歷摘要：入院時情況及各種檢查結(jié)果，入院后診療情況及病情好轉(zhuǎn)、緩解、痊愈程度，出院日期及住院日數(shù)；出院診斷，出院囑咐。

七、死亡記錄。

患者在住院期間因救治無效而死亡，應(yīng)立即書寫死亡記錄，內(nèi)容包含：病歷摘要、住院期間病情演變、搶救經(jīng)過、死亡時間、死因、經(jīng)驗教訓(xùn)、最后診斷。

八、再次入院病歷。

患者再次住院，應(yīng)在病歷上注明本次為第幾次住院，注意以下兩種情況書寫內(nèi)容有別：

1．因舊病復(fù)發(fā)再次住院，須將過去病歷摘要及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過，詳細記入病歷中，有關(guān)過去史、個人史、家庭史可從略。

2．因新患疾病而再次住院，須按完整的住院病歷格式書寫，并將過去的住院診斷列入過去史中。

九、特別記錄。

為便于總結(jié)臨床經(jīng)驗，提高醫(yī)療質(zhì)量，進行教學(xué)與科研，對于某些常見傷病及特殊治療經(jīng)過，可擬訂某些特別記錄表格并按規(guī)定填寫。特別記錄表格不得代替正式病歷與病程記錄。

十、病歷摘要。

（一）填報手續(xù)轉(zhuǎn)院、出院或院外會診等需要病歷摘要者，由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書寫。經(jīng)主治醫(yī)師或主任醫(yī)師審簽后送交醫(yī)務(wù)處審閱蓋公章，根據(jù)具體情況決定患者或護送人員帶去或交郵寄。

（二）內(nèi)容1.一般項目，按入院記錄項目記載；2.入院時情況及各項檢查結(jié)果；3.病程經(jīng)過情況、治療情況及治愈程度；4.最后診斷；5.患者當(dāng)前情況；6。必要時填寫今后治療、處置及其他注意事項。邀請院外會診時，應(yīng)提出會診目的。

口腔住院病歷書寫模板范文范本篇十

（一）常規(guī)資料。

包括姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、出生地等。這些項目對每一個患者都是不可缺少的，它們于疾病的診斷、治療均有密切關(guān)系。

1、年齡：青少年性牙周炎好發(fā)于年輕人，而口腔癌多見于老年人。

2、性別：白斑多見于男性，而播散性紅斑狼瘡主要是女性患者。

3、民族：由于長期生活環(huán)境不同，患者體質(zhì)及對疾病的感受性也不同，例如藏族的患齲率較漢族低。又如牙骨質(zhì)瘤常見于黑種人。

4、職業(yè)和勞動條件：有些疾病與職業(yè)有關(guān)，例如汞中毒、鉛中毒、牙齒酸蝕癥等。

5、出生地、成長地或久居地：某些地區(qū)由于飲水及食物種類關(guān)系，可以影響牙疾病的發(fā)生。例如飲水中含氟量過高會引起斑釉癥；因食物中缺乏維生素c等營養(yǎng)成分，而使牙齦炎或牙周炎特別嚴重。

（二）主訴。

用患者的語言，簡明扼要地記錄。例如：“一周來左上后牙遇冷熱痛”，“左舌緣潰爛已3個月”。

（三）現(xiàn)病史。

包括與主訴有關(guān)的自覺癥狀與檢查結(jié)果。例如：“左舌緣潰爛已3個月，潰瘍逐漸擴大，有自發(fā)痛。檢查時潰瘍大小為，邊緣不整，有到懸，低面不平，有無數(shù)小結(jié)節(jié)，表面被覆污穢黃色假膜，基底不硬”等等。在本欄內(nèi)不要記錄所有的口腔情況，因為這樣不僅浪費時間，而且還容易遺漏。

（四）既往史。

既往史包括的內(nèi)容見前述章節(jié)，在本欄內(nèi)應(yīng)將有關(guān)的重要部分記錄下來。例如：“一年前患過浸潤性肺結(jié)核”，“注射鏈霉素時發(fā)生過敏性休克”等。

（五）家族史。

家族中若有類似患者的疾病，應(yīng)記錄在本欄。

1、皮膚：皮膚表面有無皮疹和皮下脂肪。

2、淋巴結(jié)：重點檢查頭頸部淋巴結(jié)，因口腔頜面部惡性腫瘤如發(fā)生頭頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對治療方法的選擇和預(yù)后的估計都非常重要。當(dāng)頜頸部淋巴結(jié)腫大，凝為淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤或嗜酸性淋巴肉芽腫等與全身淋巴系統(tǒng)有關(guān)的疾病時，應(yīng)對全身各組淋巴結(jié)作詳細記錄。

3、頭部：口腔頜面部與頭顱相鄰?？谇活M面部的損傷、腫瘤或類腫瘤疾病，如骨纖維結(jié)構(gòu)不良、漿細胞瘤等，均可累及頭部。先天性口腔頜面部畸形的病人，要注意有無伴發(fā)頭顱的畸形。

4、眼：包括眼距、眼瞼閉合，眼球運動，結(jié)膜，瞳孔大小、形狀，對光反射以及視力等，口腔頜面部的炎癥，并發(fā)眶周蜂窩組織炎、海綿竇血栓性靜脈炎時，上頜骨高位骨折或頜面部損傷并發(fā)顱腦損傷時，翼腭凹區(qū)腫瘤并侵犯眶內(nèi)或球后時，均可導(dǎo)致視力、瞳孔、對光反射和眼球運動等改變。白塞氏綜合征、口眼干燥綜合征等，眼部病變本身就為其中的一組癥狀。

5、耳：顱中凹骨折，常有腦脊液耳漏、外耳道流血。

6、鼻：鼻腔有無阻塞、異常分泌物及其性狀（血性、膿性或清亮等），對上頜竇腫瘤、前顱凹損傷和前牙區(qū)的頜骨腫瘤等的判斷，有較大的參考價值。

7、咽喉；對腭裂病人應(yīng)檢查和記錄扁桃體及增殖體情況。

口腔?？茩z查，包括頜面部、口腔軟組織、顳頜關(guān)節(jié)、涎腺、上下班頸部和牙體、牙周組織等內(nèi)容。應(yīng)根據(jù)主訴，有選擇地、順序地先口外后口內(nèi)逐項檢查記錄，以免遺漏，盡量做到全面細致。有關(guān)鑒別診斷的重要陰性項目亦應(yīng)記錄。

（一）頜面部。

視診：顏面表情與意識神態(tài)。顏面表情變化既是某些口腔疾病的表征，又是各種全身疾病的反應(yīng)。頜面部損傷病人，如出現(xiàn)意識和神志變化，常提示合并顱腦損傷。

觀察顏面及上頸部是否對稱，面上、中、下三部的正、側(cè)比例是否協(xié)調(diào)，有無膿腫、腫塊、瘺管、畸形或缺損。如有腫塊或腫脹，應(yīng)注明準確的部位和所涉及的周圍解剖界限以及與周圍組織器官的關(guān)系和對功能影響等。

面頸部皮膚之色澤、皺紋和彈性的改變，對某些疾病的診斷很有幫助，如神秘纖維瘤、血管瘤、惡性黑色素瘤、白斑病、硬皮病等，均可出現(xiàn)皮膚色素及彈性的改變，在檢查及記錄時應(yīng)加以注意。觸診：在視診的基礎(chǔ)上進一步對病變區(qū)進行檢查，以了解病變區(qū)皮膚溫度、硬度和彈性，病變范圍和深度，有無壓痛、波動感等。對口底及頜下區(qū)病變應(yīng)記錄雙手對口內(nèi)外聯(lián)合觸診的情況。如有腫塊，應(yīng)注意其質(zhì)地、邊界、腫塊直徑大小、活動度以及與深部組織和皮膚的關(guān)系。有無異常搏動及壓縮等。

頜面骨的檢查，應(yīng)注意其大小、對稱性、有無膨隆或缺損。對于骨腫塊應(yīng)檢查骨質(zhì)膨隆或增生的范圍，骨面有無臺階狀改變及異?；顒拥取?/p>

探診：頜面部有瘺管、竇道時，應(yīng)進行探診檢查，了解其深度、方向，是否貫通口腔，能否觸及粗糙骨面或可移動的死骨塊、異物等。必要時楞在瘺管內(nèi)注入染色劑（如亞藍）或行瘺道造影，以進一步明確其走向。

（二）口腔軟組織。

口腔軟組織的檢查應(yīng)包括口唇、頰、腭、舌及口底等部位。

唇頰：唇紅的顏色和彈性，有無鱗屑、皸裂，與皮膚的界限是否清楚整齊。兩側(cè)口角是否對稱，有無唇部過度緊張或增大。頰部腮腺導(dǎo)管開口處有無紅腫，導(dǎo)管有無條束狀改變。唇頰部黏膜有無色澤異常、表面糜爛及潰瘍。對黏膜潰瘍，應(yīng)認真檢查記錄其數(shù)目、大小、部位、形態(tài)、表面假膜的性質(zhì)，基底部有無浸潤性硬結(jié)，有無明顯觸痛，觸之是否易出血等。需要時，應(yīng)對腮腺導(dǎo)管作探診檢查。

腭：注意硬腭、軟腭、懸雍垂、舌腭弓等處的黏膜有無病損、畸形缺損或瘺管等。對腫塊或腫脹屬性質(zhì)的病損，應(yīng)進行觸診，以判別甚性質(zhì)和范圍。對有重鼻音者或腭裂語音，而腭部未發(fā)現(xiàn)有缺損的患者，應(yīng)檢查軟腭、舌腭弓、咽腭弓的運動，有無肌肉癱瘓或腭咽閉合不等。對發(fā)生于硬腭中央之骨性腫塊，應(yīng)與腭隆突鑒別。

舌：注意觀察舌體、舌根、舌背及舌腹的黏膜及乳頭形態(tài)，舌的大小等，注意舌系帶位置，舌向上、向前運動是否受限或偏向一側(cè)。對舌肌病變及潰瘍應(yīng)行觸診，以了解病變所在的范圍、硬度、浸潤等情況。舌部的惡性腫瘤還應(yīng)記錄其前后位置及與中線的關(guān)系。舌的疾患可分發(fā)育性、創(chuàng)傷性、內(nèi)分泌性和腫瘤性等，在檢查時應(yīng)注意鑒別。對某些舌病，必需進行舌味覺功能檢查。

瘤引起。近期的硬結(jié)和腫脹，伴有炎癥和觸痛者，要注意牙齒、牙周的感染情況。舌下腺的腫瘤，常以惡性多見，必要時應(yīng)結(jié)合z組織病理學(xué)檢查。

（三）涎腺。

涎腺的檢查系指對三對涎腺的檢查，其中以腮腺及頜下腺為主。腮腺大部分位于頜后凹內(nèi)。注意觀察兩側(cè)是否對稱，觸診治時應(yīng)同時檢查腮腺和頜下腺的導(dǎo)管，注意涎液的分泌情況。對腮腺的觸診，切勿用手指夾住腮腺提拉，以免將腺體誤認為腫塊。如有腫塊，應(yīng)記錄其大小、質(zhì)地、活動度、壓痛等情況。必要時應(yīng)行涎腺分泌功能的檢查。

（四）顳下頜關(guān)節(jié)。

顳下頜關(guān)節(jié)之髁狀突頸部為下頜骨的生長發(fā)育中心，對顳頜關(guān)節(jié)檢查時，應(yīng)注意顏面下1/3左右兩側(cè)是否對稱、協(xié)調(diào)，有無明顯縮短或增長，頦部中點是否居中。必要時應(yīng)對下頜角、下頜支、下頜體的大小、長度用尺測量，并左右兩側(cè)比較。

（1）顳頜關(guān)節(jié)的檢查以觸診為主，應(yīng)注意髁狀突的活動度，有無消失或過度活動、彈響及摩擦感。明確彈響與張閉口的關(guān)系。關(guān)節(jié)區(qū)有無壓痛及腫物等。

（2）咀嚼肌檢查應(yīng)進行雙側(cè)肌肉質(zhì)地、收縮強度對比與肌肉疼痛、張閉口關(guān)系的檢查。

（3）下頜運動應(yīng)注意開口型是否正常，前后及側(cè)向運動兩側(cè)是否對稱、協(xié)調(diào)。下頜前伸時下前牙中線有無偏斜。下頜運動時有無疼痛，張口有無受限。

若張口受限，應(yīng)記錄其張口度，一般分為三度：

輕度張口受限——上、下切牙切緣間距僅可置入二橫指，約2~3cm。

中度張口受限——上、下切牙切緣間距僅可置入一橫指，約1~2cm。

重度張口受限——上、下切牙切緣間距不到一橫指，約在1cm以內(nèi)。

在下頜作任何方向運動時，均需注意有無彈響，并觀察其彈響發(fā)生的時間、性質(zhì)、次數(shù)。必要時，可輔以聽診器協(xié)助。

（五）[補]關(guān)系檢查。

牙和[補]狀態(tài)的異常與顳頜關(guān)節(jié)疾病有密切關(guān)系，顳下頜關(guān)節(jié)病變，可導(dǎo)致牙、[補]關(guān)系異常。對[補]關(guān)系的檢查，應(yīng)注[補]曲線、[補]面有無磨損、是否有創(chuàng)傷等，異常[補]關(guān)系情況存在，還應(yīng)注意牙列缺失及修復(fù)情況。對某些頜骨正畸的病人、[補]關(guān)系尤其應(yīng)有準確、仔細的記錄。

（六）牙齒及牙周檢查牙齒和牙周的病變，與某些頜面部疾病有著密切的關(guān)系。牙源性腫瘤常可伴有牙齒數(shù)目的減少。牙髓的病變可引起頜骨的囊腫。而某些口腔軟組織和頜骨的病變，其早期癥狀可能是牙齒的松動、移位等。

頜骨損傷的病人，對位于骨折線上的牙齒，如處理不當(dāng)，可影響頜骨骨折的愈合。因此在牙體牙周的檢查過程中，應(yīng)注意以下幾點：

（1）牙齒的數(shù)目、形態(tài)、排列和接觸關(guān)系，有無齲壞和變色等到。

（2）牙齦有無充血、腫脹、增生、糜爛、萎縮和壞死，齦黏膜有無瘺管和潰瘍。

（3）牙齒齲洞的部位、深淺，有無穿髓、探痛等，可探及牙周袋的深淺。

（4）患牙有無明顯叩痛，根尖區(qū)是否有壓痛。

（5）牙齒有松動的臨床評估：頰舌向松動為1度，頰舌向及近遠中向松動為2度，頰舌、近遠中向及垂直向松動為3度。

（七）口腔頜面頸畸形檢查。

有口腔頜面頸部先天性或后天性畸形者，除按口腔?？茩z查要求外，應(yīng)參考整形外科病歷書寫要求，進行檢查及記錄。

（八）頸部檢查。

除觀察頸部有無畸形、腫脹或腫塊等外，應(yīng)對病變區(qū)仔細確診，以了解病變的性質(zhì)、深度及與頸部重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系。

口腔住院病歷書寫模板范文范本篇十一

姓名：籍貫：

性別：現(xiàn)住址：

年齡：工作單位：

婚姻：人院日期：

職業(yè)：記錄日期：

民族：病史陳述者：（注明可靠性）。

一般項目必須逐項認真填寫。注意年齡要寫歲數(shù)，不得寫“成”、“孩”、“老”;職業(yè)應(yīng)具體寫明工作和職務(wù)名稱；籍貫指出生地點；住址農(nóng)村詳至自然村、門牌號，城市詳至街道、門牌號碼、單元號等，工廠要求寫到車間班組，機關(guān)要求寫到科室；人院日期要注明人院時間（年、月、日、時）；病史陳述者成人患者由本人訴述，神志不清者要求寫出代訴者姓名及與患者關(guān)系等，兒童應(yīng)寫其父（母）姓名及工作單位、地點。

（二）病史病史包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚姻月經(jīng)生育史、家族史等。

1.主訴主訴是指患者的主要癥狀、體征及發(fā)生時間或持續(xù)時間。力求簡明扼要。主訴多于一項者，則按發(fā)生的先后次序分別列出。

2.現(xiàn)病史現(xiàn)病史圍繞主訴，按癥狀出現(xiàn)的先后，詳細敘述疾病發(fā)生發(fā)展變化的過程及診療情況。主要包括：

（1）發(fā)病情況何時、何地、如何起病，起病急緩，發(fā)病的可能原因和誘因（必要時包括起病前的有關(guān)情況）。

（2）主要癥狀（或體征）的發(fā)生和發(fā)展情況注意描述主要癥狀（或體征）出現(xiàn)的時間、順序、部位、性質(zhì)、程度及其演變過程。對慢性病以及舊病復(fù)發(fā)的患者，應(yīng)詳細記錄第一次發(fā)作的情況，以后過程中的變化及最近一次發(fā)作的情況，直至人院時為止。

（3）伴隨癥狀注意其特點及變化。對具有診斷意義的重要陽性和陰性癥狀（或體征）應(yīng)詳細加以說明。

（4）與現(xiàn)病有關(guān)的病史雖然有關(guān)病史年月較久，仍屬現(xiàn)病史，如風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者的現(xiàn)病史，應(yīng)從風(fēng)濕熱初發(fā)時開始。

（5）診療經(jīng)過包括診療日期、檢查結(jié)果，所用藥物、劑量、用法、手術(shù)方式及療效等。

（6）發(fā)病以來患者的全身情況如精神、體力、體重、睡眠、食欲、大小便改變，在現(xiàn)病史的最后予以說明。

現(xiàn)病史內(nèi)容力求概括、精練，重點突出，主次分明。

3.既往史既往史指本次發(fā)病以前患者的健康和疾病情況。應(yīng)注意追問與本次發(fā)病有關(guān)的既往病史；預(yù)防接種及傳染病接觸史；手術(shù)或外傷史及過敏史。為了預(yù)防遺漏，可按系統(tǒng)結(jié)合有關(guān)癥狀進行查詢及描寫。

（1）呼吸系統(tǒng)有無咳嗽，咳嗽的性質(zhì)、發(fā)生和加劇的時間，咳嗽程度、頻率、與氣候變化及體位改變的關(guān)系；咳（咯）痰的特點、顏色、豁稠度和氣味等；咯血的性狀、顏色和量；呼吸困難的性質(zhì)、程度和出現(xiàn)的時間；胸痛的部位、性質(zhì)以及與呼吸、咳嗽、體位的關(guān)系；有無發(fā)冷、發(fā)熱、盜汗、食欲不振等；既往有無呼吸系統(tǒng)疾病，有無與肺結(jié)核患者密切的接觸史。并了解職業(yè)性質(zhì)、工作環(huán)境和居住條件，有無吸煙及吸煙量的多少。

（3）消化系統(tǒng)有無口腔疾病、食欲改變、暖氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉，出現(xiàn)的緩急程度、持續(xù)的時間及進展情況，上述癥狀與食物種類、性質(zhì)的關(guān)系及有關(guān)精神因素的影響；嘔吐發(fā)生的時間、誘因、次數(shù)，嘔吐物的內(nèi)容、量、顏色及氣味，嘔血的量及顏色；腹痛的部位、程度、性質(zhì)和持續(xù)時問，有無規(guī)律性，是否向其他部位放射，與飲食、氣候及精神因素的關(guān)系，按壓后疼痛減輕或加重；排便次數(shù)、糞便顏色、性狀、量和氣味，排便時有無腹痛和里急后重；患者是否伴有發(fā)熱與皮膚鉆膜黃染；體力、體重的改變。此外，還應(yīng)詢問飲食衛(wèi)生及習(xí)慣，有否飲酒嗜好及飲用量多少。

（6）內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)有無畏寒、怕熱、多汗、乏力、頭痛、視力障礙、心悸、食欲異常、煩渴、多尿、水腫等；有無肌肉震顫及痙孿；性格、智力、體格、性器官的發(fā)育。骨骼、甲狀腺、體重、皮膚、毛發(fā)的改變；有無外傷、手術(shù)、產(chǎn)后出血；親屬的健康狀況。

（8）肌肉骨骼系統(tǒng)有無肢體肌肉麻木、疼痛痙攣、萎縮、癱瘓等；有無關(guān)節(jié)腫痛、運動障礙、外傷、骨折、關(guān)節(jié)脫位、先天缺陷等。

4.個人史包括以下內(nèi)容：

出生、成長及居留的地點和時間。

生活及飲食習(xí)慣、煙酒嗜好（包括攝人量和持續(xù)時間）。

過去及目前職業(yè)、工作環(huán)境、勞動保護及工作情況；有無經(jīng)常與有害物質(zhì)及傳染病接觸史。

精神狀態(tài)、性格，有無重大精神創(chuàng)傷史。

對兒童患者，除需了解母親懷孕及生產(chǎn)過程（順產(chǎn)、難產(chǎn)）外，還應(yīng)了解小兒患者的喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史及預(yù)防接種史。

5.婚姻、月經(jīng)及生育史。

（1）婚姻史結(jié)婚年齡、配偶健康情況、性生活情況，若配偶已死亡應(yīng)記錄死亡原因及時間。

（2）月經(jīng)及生育史初潮年齡、經(jīng)期日數(shù)、間隔日數(shù)、閉經(jīng)年齡或末次月經(jīng)日期；月經(jīng)的顏色、量；有無痛經(jīng)、白帶；有無流產(chǎn)、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、死產(chǎn)及產(chǎn)褥熱史；妊娠胎次、分娩次數(shù)，計劃生育情況。近親結(jié)婚者亦應(yīng)寫明。

6.家族史主要了解家族成員及其直系家屬的健康情況。

父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況和年齡，有時要詢問祖輩如祖父母、外祖父母等。如已死亡，記錄死亡原因及年齡。

有無傳染病史及與遺傳有關(guān)的疾病。必要時繪出家系圖表。

必要時應(yīng)了解與患者密切接觸的非直系親屬的健康狀況。

（三）體格檢查體格檢查必須認真仔細，按部位和系統(tǒng)順序進行，既有所側(cè)重。又不遺漏陽性體征。對患者既要和藹，又要嚴肅。在查體時要集中精力，手法輕柔，注意患者的反應(yīng)，冷天要注意保暖。對危、重、急癥患者可先重點檢查，及時搶救，不要過多搬動，以免加重病情，待病情穩(wěn)定后再做詳細檢查。體格檢查的具體內(nèi)容是：

1一般情況體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重，發(fā)育（正常、異常），營養(yǎng)（良好、中等、不良），體位（自主、被動、強迫、輾轉(zhuǎn)體位），面部表情（安靜、煩躁、痛苦、急、慢性病容）及某些特殊病容（如二尖瓣病容、甲狀腺功能亢進病容等），意識狀態(tài)（清醒、模糊、嗜睡、昏迷、澹妄及與醫(yī)師查體的合作情況），姿勢、步態(tài)（有無異常姿勢、步態(tài)）。

2.皮膚及勃膜顏色（潮紅、蒼白、發(fā)給、黃染、色素沉著），皮疹，出血，蜘蛛痣，皮下結(jié)節(jié)或包塊，水腫，濕疹，彈性，潰瘍，疤痕及壓痛，毛發(fā)分布及皮下脂肪。

3.淋巴結(jié)全身表淺淋巴結(jié)有無腫大，腫大的部位、大小、數(shù)目、硬度、移動度，有無粘連、瘺管、疤痕及壓痛等。

4.頭部及其器官。

（1）頭顱大小，形狀，壓痛，結(jié)節(jié)，腫塊，疤痕，頭發(fā)（疏密、光澤、分布）。嬰兒患者要記錄前因門大小，飽滿或凹陷。

（2）眼眉毛（脫落），睫毛（倒睫），眼瞼（浮腫、下垂、運動、內(nèi)外翻），眼球（凸出、凹陷、運動障礙、震顫、斜視、壓力），結(jié)膜（充血、水腫、蒼白、出血、濾泡），鞏膜（黃染），角膜（透明、云翁、白斑、潰瘍、反射），瞳孔（大小、形態(tài)、對稱、對光反射及調(diào)節(jié)反應(yīng)），視力，視野，眼底（必要時檢查）。

（3）耳外形，聽力，外耳道分泌物，乳突壓痛。

（4）鼻外形，鼻翼扇動，鼻塞，分泌物，出血，鼻中隔偏曲，穿孔，鼻竇壓痛。

（5）口腔氣味，唾液分泌。

“唇顏色（蒼白，發(fā)組），畸形，疤疹，較裂，潰瘍色素沉著，口角偏斜等。

2）牙齒齲齒，缺齒，義齒，殘根，牙不齊（以-+-標(biāo)明位置）。

3）齒眼色澤，腫脹，潰瘍，溢膿，出血，鉛線。

4）口腔貓膜潰瘍，出血，充血，滲出物，鉆膜斑疹，白斑，腮腺開口。

5）舌形態(tài)，舌苔，乳頭，異常色素，潰瘍，運動，震顫，偏斜等。

6）扁桃體大小，充血，滲出物，假膜，膿栓。

（6）咽充血，腫脹，后壁濾泡增生，分泌物，假膜，膿栓。

（7）喉發(fā)音清晰，沙啞，喘鳴，失音。

5.頸部是否對稱。有無頸項強直、頸部有無抵抗感、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征，頸靜脈異常搏動。氣管位置，甲狀腺（大小、形狀、異常搏動、硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、血管雜音等）。

6.胸部胸廓（對稱、畸形、局部隆起或凹陷、異常搏動、壓痛、靜脈曲張），呼吸（頻率、節(jié)律、深度），乳房（對稱、包塊、壓痛、乳頭分泌物、內(nèi)陷），皮膚。

（1）肺臟。

1）視診呼吸運動（兩側(cè)對比：對稱、不對稱、增強、減弱），肋間隙（正常、增寬、變窄）。

2）觸診有無語顫、胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。

3）叩診叩診音（清、濁、實、過清音、鼓音），肺尖寬度，肺下界肺下緣移動度。

4）聽診呼吸音的性質(zhì)、強弱、異常呼吸音，有無干、濕性哆音、胸膜摩擦音、語音傳導(dǎo)等。記錄其異常改變的部位及范圍。

（2）心臟及血管。

1）視診心尖搏動的位置、范圍、強度。心前區(qū)有無異常隆起及搏動，其部位、范圍等。

2）觸診心尖搏動（位置、范圍、性質(zhì)），有無震顫（部位、期間）、心包摩擦感。

3）叩診心臟相對濁音界，用左右2、3、4、5肋間距正中線的距離（cm）表示，并注明鎖骨中線到前正中線的距離。

4）聽診心率、心律〔有心律失常時詳細記錄其特點），心音（強度、分裂、額外心音、奔馬律），雜音（部位、性質(zhì)、期間、強度、傳導(dǎo)方向），心包摩擦音。

5）血管撓動脈、脈搏頻率、節(jié)律（規(guī)則、不規(guī)則、脈搏短細），強度（兩側(cè)對比），動脈壁的性質(zhì)、緊張度，有無奇脈、水沖脈、交替脈、重搏脈等。

主動脈有無異常搏動、震顫、動脈瘤。

周圍血管毛細血管搏動、槍擊音。

7.腹部主要包括以下幾個方面。另外，有腹水時，測量腹圍。

（1）視診外形（對稱、平坦、膨隆、凹陷），有無癱痕、皮疹，色素、條紋，呼吸運動，臍周圍靜脈是否曲張及血流方向，胃型及胃腸蠕動波，廟，上腹部搏動等。

（2）觸診腹肌緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波感、異常搏動，膀朧膨脹，包塊（部位、大小、形狀、硬度、壓痛、移動等）。

1）肝臟大?。ㄓ益i骨中線肋下與劍突下的大小，以cm表示），邊緣的鈍銳，質(zhì)地、壓痛、表面光滑或結(jié)節(jié)感。

2）脾臟大小、質(zhì)地、壓痛、切跡、表面及邊緣情況。脾臟大小的測量，限于中等以上脾大之測量。

3）膽囊可否觸及，大小、形態(tài)、壓痛。

4）腎臟可否觸及，大小、形態(tài)、壓痛、硬度、移動度。輸尿管有無壓痛。

（3）叩診肝濁音界、肝區(qū)叩擊痛，腎區(qū)擊痛，移動性濁音，高度鼓音。

（4）聽診腸鳴音（正常、增強、減弱、消失），有無氣過水音，血管雜音，胎心音。

8.肛門及直腸有無脫肛、肛裂、肛瘺及痔，直腸指診（有無狹窄，括約肌緊張度，觸痛，內(nèi)痔），前列腺大小、硬度、壓痛。肛檢后應(yīng)注意指套的顏色，有無血染，特別注意有無觸及包塊（大小、位置。硬度、光滑度、移動度）。

9.外生殖器陰毛分布及其形狀，有無畸形、炎癥、潰瘍，包皮（過長、包莖），睪丸，附睪（大小、硬度、壓痛），有無隱睪，陰囊腫大，鞘膜積液及其透明度，精索靜脈曲張等。女性生殖器如需檢查，須請婦科醫(yī)生或在女工作人員的陪同下進行。

10.脊柱及四肢。

（1）脊柱有無側(cè)彎、前凸、后凸、壓痛、叩擊痛，運動度。

（2）四肢有無畸形、杵狀指（趾），靜脈曲張，四肢動脈搏動（足背、脛后、胭窩），骨折，骨擦音，關(guān)節(jié)（紅腫、疼痛、積液、脫臼、活動度、強直、畸形），有無肌肉萎縮、肢體癱瘓、水腫或肌張力增強。

11,神經(jīng)系統(tǒng)。

（1）生理反射檢查膝反射，跟腱反射，肱二、三頭肌反射，腹壁反射，睪丸反射，角膜反射。

（2）病理反射巴賓斯基征，奧本海姆征，戈登征，克匿格征，布魯金斯基征。

（3）其他必要時做其他感覺、運動及某些特殊神經(jīng)系統(tǒng)檢查。

（五）病歷摘要或?qū)？扑姲巡∈?、體格檢查、實驗室及其他檢查的主要資料摘要綜合，要重點突出陽性發(fā)現(xiàn)，能反映基本病情，提示診斷依據(jù)。?？扑娭饕涗泴？频奶厥馇闆r，如外科所見、婦科所見等。

（六）初步診斷初步診斷應(yīng)按疾病的主次列出，與入院有關(guān)或?qū)ι型{的疾病排列在前。診斷應(yīng)包括病因、病理解剖診斷、癥狀診斷和病理生理診斷（功能分級診斷）。

（七）記錄者簽字簽字應(yīng)寫在病歷最后的右下方，要簽全名。實習(xí)、進修醫(yī)師在自己的簽名上畫一條斜線（/xxxx），以便上級醫(yī)師修改后簽字。

口腔住院病歷書寫模板范文范本篇十二

白斑是發(fā)生在口腔黏膜上的白色或灰白色角化性斑塊狀損害，在臨床上和病理上不具有其他任何可定義的損害特征，也不包括局部刺激引起的白色角化癥。白斑是一種癌前病變，病因尚不十分清楚，可能與吸煙，嚼檳榔，酒、酸辣及過熱刺激，牙源性刺激，白色念珠菌感染等局部因素有關(guān)；全身因素可能與遺傳、免疫、缺鐵性貧血、維生素缺乏及局部微循環(huán)障礙有關(guān)。白斑臨床上常分為均質(zhì)型白斑、顆粒狀白斑、疣狀白斑及潰瘍型白斑四種類型。

[診斷要點]。

白斑的診斷需在完全去除各種局部刺激因素，至少觀察4周后，經(jīng)臨床檢查白色斑塊不消失或未明顯縮小者，才能初步確立。同時，還需組織病理學(xué)檢查以排除其他疾病的可能性，并根據(jù)其上皮細胞的不典型性及異常增生的存在，判斷白斑的預(yù)后。有人認為只有存在上皮細胞異常增生者才能診斷白斑。

1.均質(zhì)型白斑。

（1）為發(fā)生于口腔黏膜上的白色或灰白色的較硬的斑塊，稍隆起于黏膜表面，質(zhì)地致密，損害形態(tài)大小不一，但與周圍組織界限清楚。舌腹或口底的病損表面也可呈皺紙狀。

（2）白色斑塊受牽拉時，患處會出現(xiàn)紅紋將病變組織分成小斑塊。

（3）患者一般無自覺癥狀，或感覺局部發(fā)厚、粗糙等。

2.顆粒狀白斑。

（1）多見于頰部口角區(qū)黏膜，又稱結(jié)節(jié)一顆粒狀白斑。

（2）損害表面紅、白相間，紅色區(qū)域為萎縮性紅斑；紅斑表面有許多白色小顆?；蚪Y(jié)節(jié)突起，常伴有糜爛，刺激痛。

（3）本型白斑多可查到白色念珠菌感染。

3.疣狀白斑。

（1）損害呈乳白色突起，表面高低不平呈乳頭狀或毛刺狀，基底稍硬，觸診稍硬。

（2）好發(fā)于牙槽嵴、唇、上腭、口底；患處粗糙感明顯，常因潰瘍而發(fā)生疼痛。

4.潰瘍型白斑。

（1）上述三型白斑發(fā)生潰瘍時均稱為潰瘍型白斑。

（2）患處有假膜、滲血、白色斑塊等多種損害混雜出現(xiàn)。

（3）患者可有反復(fù)發(fā)作史及疼痛癥狀。注意，潰瘍型白斑癌變的可能性更大。

[鑒別診斷及其依據(jù)]。

1.白色角化癥?因長期受機械性或化學(xué)性刺激而引起的白色角化斑塊。臨床表現(xiàn)為灰白色、淺白色或白色的邊界不清的斑塊或斑片，不高于或微高于黏膜表面，平滑柔軟而無自覺癥狀。最具鑒別意義的是，上述刺激因素去除后，病損逐漸變薄，最后可完全消退。

2.白色水腫?本病好發(fā)于中年以上患者的前磨牙及磨牙的咬合線處，患處黏膜水腫呈一透明的灰白色的“面紗樣”膜，表面光滑，質(zhì)地柔軟，界限不清，可以部分刮去，但在晚期表面粗糙有皺紋。組織學(xué)檢查可見棘細胞水腫，棘細胞層增厚。

3.白色海綿狀斑痣?為一原因不明的遺傳性疾病，患處為特殊的珠光色或灰白色黏膜損害，呈皺襞狀，海綿狀或鱗片狀；病損處具有正常口腔黏膜的柔性和彈性，不像白斑那樣發(fā)硬粗糙。本病可發(fā)生于口腔黏膜各部位，頰黏膜多見；亦可發(fā)生于鼻腔、肛門和外陰部。

4.迷脂癥?是皮脂腺異位錯生在唇、頰黏膜上所形成的一種無主觀癥狀的疾病?；颊叽?、頰部黏膜上有針頭大小的孤立或聚集成簇的淡黃色或淡白色的斑點，看似丘疹，但觸之無明顯高出，柔軟、彈性正常。舌舔有顆粒感，一般無自覺癥狀。

5.扁平苔蘚?病損多表現(xiàn)為白色或乳白色的條紋，一般易于與白斑鑒別。但斑片狀扁平苔蘚與白斑有時難以鑒別，組織活檢、病理學(xué)檢查是區(qū)分白斑和扁平苔蘚的根本方法。扁平苔蘚常表現(xiàn)為基底細胞液化變性，固有層密集淋巴細胞浸潤，以及嗜酸小體的存在等。