最新勞動仲裁協(xié)議書格式(通用10篇)

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勞動仲裁協(xié)議書格式篇一

申請人：，男，漢族，19xxx年6月7日出生，住x省x縣x鎮(zhèn)x村號，系死者之子。

被申請人：x公司。

法定代表人：，職務(wù)：經(jīng)理。

申請人與被申請人經(jīng)友好協(xié)商，就申請人申請確認(rèn)與被申請人勞動關(guān)系一案，就相關(guān)賠償自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一、申請人親屬與被申請人存在勞動關(guān)系;。

三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元(大寫柒萬伍仟元整)，作為本案工傷賠償金等一切款項(xiàng)。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項(xiàng)或承擔(dān)任何責(zé)任，包括勞動關(guān)系存續(xù)期間的任何其他責(zé)任。

申請人保證其他親屬同意該協(xié)議書，否則由承擔(dān)責(zé)任。

本協(xié)議書一式叁份，申請人與被申請人各執(zhí)一份，x市勞動爭議仲裁委員會存檔一份。本協(xié)議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。

申請人：被申請人。

年月日年月日。

一、法律允許用人單位和勞動者就工傷賠償項(xiàng)目達(dá)成和解協(xié)議。

《工傷保險(xiǎn)條例》第五十四條規(guī)定：“職工與用人單位發(fā)生工傷待遇方面的爭議，按照處理勞動爭議的有關(guān)規(guī)定處理”、《勞動法》第七十七條規(guī)定：“用人單位與勞動者發(fā)生勞動爭議，當(dāng)事人可以依法申請調(diào)解、仲裁、提起訴訟，也可以協(xié)商解決”、《勞動爭議調(diào)解仲裁法》第四條規(guī)定：“發(fā)生勞動爭議，勞動者可以與用人單位協(xié)商，也可以請工會或者第三方共同與用人單位協(xié)商，達(dá)成和解協(xié)議”，可見，法律允許用人單位和勞動者協(xié)商解決工傷賠償事宜。

二、若工傷賠償協(xié)議存在違法情況時(shí)，可以訴請變更、撤銷。

工傷賠償協(xié)議參照本文引用重慶法院案例、最高人民法院報(bào)20xx年1期案例，工傷賠償協(xié)議適用合同法相關(guān)規(guī)定，另一方面，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理勞動爭議案件適用法律若干問題的解釋(三)》第十條規(guī)定：“勞動者與用人單位就解除或者終止勞動合同辦理相關(guān)手續(xù)、支付工資報(bào)酬、加班費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償或者賠償金等達(dá)成的協(xié)議，不違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，且不存在欺詐、脅迫或者乘人之危情形的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定有效。前款協(xié)議存在重大誤解或者顯失公平情形，當(dāng)事人請求撤銷的，人民法院應(yīng)予支持?！睘榇?，若工傷賠償協(xié)議存在違法情況時(shí)，可以訴請變更、撤銷。

三、若工傷賠償協(xié)議違法，最好訴求撤銷工傷賠償協(xié)議，同時(shí)，要求按法定工傷賠償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行工傷賠償。

四、工傷賠償協(xié)議效力認(rèn)定應(yīng)分為三種情況：

1、認(rèn)定有效的情況。

在工傷事故發(fā)生后，如用人單位按照相關(guān)法律法規(guī)及時(shí)向其主管行政部門上報(bào)，賠償協(xié)議是在勞動者已認(rèn)定工傷和評定傷殘等級的情況下簽訂的，且不存在欺詐、脅迫或者乘人之危的情形，應(yīng)該認(rèn)定私了協(xié)議有效。

2、可撤銷、可變更的情況。

如果賠償協(xié)議是在勞動者已認(rèn)定工傷和評定傷殘等級的情況下簽訂的，但是勞動者舉證證明該協(xié)議存在欺詐、脅迫、乘人之危、重大誤解、顯失公平情形，根據(jù)合同法和《最高人民法院關(guān)于審理勞動爭議案件適用法律若干問題的解釋(三)》第十條規(guī)定：“……前款協(xié)議存在重大誤解或者顯失公平情形，當(dāng)事人請求撤銷的，人民法院應(yīng)予支持”，請求仲裁機(jī)構(gòu)或人民法院撤銷協(xié)議同時(shí)主張工傷賠償。

如果工傷賠償協(xié)議約定勞動者所獲補(bǔ)償明顯低于法定工傷保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)的，視為顯失公平，勞動者可以變更或撤銷工傷賠償協(xié)議，要求用人單位支付工傷賠償事項(xiàng)。另一方面，根據(jù)最高人民法院《關(guān)于審理勞動爭議案件若干問題的解釋》第二十二條規(guī)定：對于追索勞動報(bào)酬、養(yǎng)老金、醫(yī)療費(fèi)及工傷保險(xiǎn)待遇、經(jīng)濟(jì)賠償金及其他相關(guān)費(fèi)用等案件，給付數(shù)額不當(dāng)?shù)?，人民法院有?quán)予以變更。

3、無效認(rèn)定的情況。

關(guān)于工傷的認(rèn)定并非用人單位與勞動雙方達(dá)成意思一致就可以認(rèn)定的，是否應(yīng)該認(rèn)定工傷，我國在法律上是有明確的規(guī)定，賦予勞動保障行政部門專項(xiàng)行政職權(quán)的，而且其認(rèn)定程序必須依法進(jìn)行。另一方面，《勞動法》第五十七條規(guī)定：“國家建立傷亡事故和職業(yè)病統(tǒng)計(jì)報(bào)告和處理制度，縣級以上各級人民政府勞動行政部門、有門面部門和用人單位應(yīng)當(dāng)依法對勞動者在勞動過程中發(fā)生的傷亡事故和勞動者的職業(yè)病狀況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、報(bào)告和處理”。為此，用人單位既沒有向上級主管部門上報(bào)，又沒有向勞動保障部門申請認(rèn)定工傷，這種情況下的協(xié)議是無效的。

勞動仲裁協(xié)議書格式篇二

申請人：

被申請人：

申請人與被申請人經(jīng)友好協(xié)商，就申請人申請確認(rèn)___與被申請人勞動關(guān)系一案，就相關(guān)賠償自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一、申請人親屬___與被申請人存在勞動關(guān)系;。

三、被申請人向申請人一次性支付人民幣元(大寫柒萬伍仟元整)，作為本案工傷賠償金等一切款項(xiàng)。

此外申請人不再要求被申請人支付任何款項(xiàng)或承擔(dān)任何責(zé)任，包括勞動關(guān)系存續(xù)期間的任何其他責(zé)任。

申請人保證___其他親屬同意該協(xié)議書，否則由___承擔(dān)責(zé)任。

本協(xié)議書一式叁份，申請人與被申請人各執(zhí)一份，___市勞動爭議仲裁委員會存檔一份。

本協(xié)議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。

申請人：被申請人。

日期：

勞動仲裁協(xié)議書格式篇三

勞動仲裁中，合同丟失仲裁庭可以要求用人單位在指定期限內(nèi)提供。

用人單位在指定期限內(nèi)不提供的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)不利后果。

根據(jù)《勞動爭議調(diào)解仲裁法》第三十九條規(guī)定，發(fā)生勞動爭議，當(dāng)事人對自己提出的主張，有責(zé)任提供證據(jù)。

與爭議事項(xiàng)有關(guān)的證據(jù)屬于用人單位掌握管理的，用人單位應(yīng)當(dāng)提供;用人單位不提供的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)不利后果。

1、曠工一天被公司炒掉不符合法律規(guī)定，根據(jù)《勞動法》，違反法律、行政法規(guī)的勞動合同無效，勞動合同部分無效的，如不影響其余部分效力的，其余部分仍然有效。

根據(jù)《勞動法》和《勞動合同》法的規(guī)定，勞動者只有在嚴(yán)重違反勞動紀(jì)律或者用人單位規(guī)章制度的才可以解除勞動合同。

曠工一日不屬于此情況，如果公司與你有相關(guān)規(guī)定，這個(gè)約定違反法律規(guī)定是無效的。

2、沒有勞動合同，勞動者只要提供了證明勞動關(guān)系的憑證，包括工資條等就可以認(rèn)定勞動關(guān)系成立。

3、根據(jù)相關(guān)法律，單位是應(yīng)該向你們支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)摹?/p>

勞動仲裁協(xié)議書格式篇四

乙方：(身份證號碼：)___________________。

乙方于______年______月到甲方處工作，至______部門工作，______年離開工作崗位至今。

現(xiàn)由乙方提出，甲、方雙方本著自愿的原則協(xié)商一致，同意從即日起雙方解除勞動關(guān)系。乙方須從本協(xié)議簽訂之日起，十個(gè)工作日內(nèi)將社會保險(xiǎn)和人事檔案關(guān)系轉(zhuǎn)移出甲方處，并辦理相關(guān)離所手續(xù)。在乙方辦理完上述手續(xù)后，甲方為乙方開具《解除勞動關(guān)系證明書》，并根據(jù)乙方的需要協(xié)助乙方向社保局申辦失業(yè)保險(xiǎn)金待遇。

本協(xié)議為甲乙雙方自愿協(xié)商一致簽訂的協(xié)議。協(xié)議從甲乙雙方簽字(蓋章)之日起生效。甲方雙方同意在本協(xié)議簽訂，乙方支付_________元后一個(gè)工作日內(nèi)，到勞動爭議仲裁委員會以仲裁調(diào)解書的形式予以確認(rèn)。

甲乙雙方在履行完畢上述約定的各項(xiàng)權(quán)利義務(wù)后，雙方之間不再存在任何權(quán)利義務(wù)關(guān)系。任何一方有違反本協(xié)議規(guī)定的，另一方有權(quán)按照國家相關(guān)規(guī)定處理。

協(xié)議一式三份，甲、乙、勞動爭議仲裁委各保留一份。

甲方(蓋章)：___________________。

乙方(簽字)：___________________。

____年___月__日。

勞動仲裁協(xié)議書格式篇五

現(xiàn)住址：______(寫現(xiàn)在你居住的地址)聯(lián)系電話：_________。

委托代理人：(姓名)______性別：_____民族：_____。

現(xiàn)住址：______(寫現(xiàn)在你居住的地址)聯(lián)系電話：_________。

被訴人：_________(寫營業(yè)執(zhí)照里的企業(yè)名稱)。

法定代表人(或主要負(fù)責(zé)人)：______。

地址：__________________。

聯(lián)系電話：__________。

仲裁請求：

1、請求被訴人立即支付_____年_____月至_____年_____月份應(yīng)付未付二倍工資______元給申訴人。

2、請求被訴人立即支付非法解除勞動合同的賠償金__________元給申訴人(賠償金=經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金_____)給申訴人。

3、請求被訴人支付_____年______月_____日至_____年_____月_____日延長工作時(shí)間和法定休假節(jié)日加班和未享受帶薪年休的勞動報(bào)酬__________元及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金__________(上述金額)元_____50%=__________元給申訴人。(詳見附表)。

4、請求被訴人立即支付代通知金__________元(代通知金=上個(gè)月工資)給申訴人。

5、請求被訴人立即按相關(guān)的法律法規(guī)幫我補(bǔ)繳_____年_____月至今的社保。

裁令被訴人一次性支付上述請求共_________元給申訴人并補(bǔ)繳申訴人_____年入職至今的社保。

事實(shí)和理由：

申訴人自_____年_____月_____日進(jìn)入被訴人處工作，從事_____工作。被訴人沒有與申訴人簽訂書面勞動合同?？陬^約定工資為6000元，每月工資被訴人分兩次發(fā)放，在存折里發(fā)放工資_____元，余下的4000元工資在財(cái)務(wù)簽領(lǐng)。自入職以來被訴人沒有依法為我辦理參加社會保險(xiǎn)手續(xù)(按相關(guān)規(guī)定單位要代扣代繳)，在被訴人處工作每月休息4天，每天工作_小時(shí)，連法定節(jié)假日(法定節(jié)假日包括新年1日、春節(jié)3日、清明1日、勞動1日、端午1日、中秋1日、國慶3日)也要工作，但被訴人從沒支付過加班費(fèi)，而且在_____年在沒得到我同意的情況下不安排我休年休假，也沒在年尾支付我年休假工資報(bào)酬。

申訴人從_____年_____月_____日進(jìn)入被訴人處工作后，并沒有嚴(yán)重違反被訴人的規(guī)章制度，在_____年12月31日后也沒有找我補(bǔ)簽無固定期限合同，我很失望(注：主動解除勞動合同方吃虧，也是案件的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，所以立場一定要堅(jiān)定：被訴人是在無正當(dāng)理由解除勞動合同的情況下開除我的)，現(xiàn)在被訴人又無故解除申訴人，被訴人也沒有提前三十日以書面形式通知申訴人或額外支付申訴人一個(gè)月工資，解除時(shí)被訴人還拒支付申訴人賠償金。

根據(jù)我國勞動法律法規(guī)等有關(guān)規(guī)定，被訴人應(yīng)支付申訴人如下經(jīng)濟(jì)賠償金：

3、加班費(fèi)：_____元/天__________天=__________元(月平均工資__________元，每月按20·83天法定上班時(shí)間計(jì)算日工資；每月上班_____天，即每月加班_天，上班共_____個(gè)月，加班共計(jì)_____天)及額外經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金__________元(上述金額)_____50%=__________元。

4、代通知金：上個(gè)月的工資__________元；

5、補(bǔ)繳_____年_____月至今的社保。

申請人：

日期：

勞動仲裁協(xié)議書格式篇六

甲方：

乙方：

經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，就雙方的勞動關(guān)系處理及xx市xxx區(qū)勞動人事爭議仲裁委員會x勞仲案字(20xx)辦字第xxxx號《裁決書》的履行及訴訟情況，達(dá)成以下協(xié)議：

一、甲方一次性支付給乙方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金人民幣元(大寫：)，作為最終解決雙方勞動爭議的方式。

二、甲方向乙方支付本協(xié)議約定補(bǔ)償后，甲方自行向xx區(qū)人民法院提出勞動爭議撤訴請求，xx市xx區(qū)勞動人事爭議仲裁委員會x勞仲案字(20xx)辦字第xxxx號《裁決書》裁定不再執(zhí)行。

三、自本協(xié)議簽訂后20個(gè)工作日內(nèi)，甲方將本協(xié)議中所列的款項(xiàng)一次性支付至乙方以下賬戶：

開戶行：

戶名：

賬號：

四、本協(xié)議中所列的款項(xiàng)和金額構(gòu)成甲方應(yīng)向乙方支付的全部和最終的解決，包括所有與勞動關(guān)系有關(guān)的法律規(guī)定的必要的款項(xiàng)，如社保費(fèi)用、公積金、加班費(fèi)、違法解除賠償金(如有)等。

五、乙方收到本協(xié)議第一條約定的款項(xiàng)后，所有糾紛即告終結(jié)，雙方再無其他糾紛。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，如乙方違反約定提起任何形式的投訴或仲裁、訴訟，均視為違約，乙方應(yīng)無條件返還甲方已支付的全部款項(xiàng)。乙方不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

六、甲方未按約定支付補(bǔ)償?shù)?，乙方有?quán)解除本協(xié)議。

七、本協(xié)議簽訂前，甲乙雙方均已對協(xié)議內(nèi)容審慎閱讀，且已充分理解各條款內(nèi)容，予以認(rèn)可方簽字確認(rèn)。

八、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方：乙方：

代表人：

勞動仲裁協(xié)議書格式篇七

甲方因與乙方勞動人事爭議糾紛一案，現(xiàn)雙方經(jīng)友好協(xié)商，在平等自愿的情況下，達(dá)成如下和解協(xié)議：

一、對于____勞動人事爭議仲裁委員會仲裁裁決書（__x仲字【20__】__號）裁決的事項(xiàng)不再履行。

二、雙方確認(rèn)乙方與甲方解除勞動合同關(guān)系。

三、甲方在簽訂本協(xié)議后向乙方一次性支付所有款項(xiàng)，合計(jì)人民幣元，大寫萬元整。前款約定款項(xiàng)，包括但不限于法律所規(guī)定的甲方承擔(dān)的.'工傷待遇、解除勞動合同關(guān)系的一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、甲方應(yīng)承擔(dān)的各項(xiàng)社保費(fèi)用，乙方工資及其他各項(xiàng)費(fèi)用。

四、乙方承諾：本協(xié)議為甲、乙雙方解決雙方勞動人事爭議糾紛所產(chǎn)生的法律后果的一次性終局處理協(xié)議。雙方之間基于勞動關(guān)系產(chǎn)生的權(quán)利義務(wù)消滅，乙方不得再以任何方式向甲方主張權(quán)利（包括但不限于申請勞動仲裁、訴訟等方式），雙方的勞動爭議糾紛一次性了結(jié)，再無任何爭議。

五、雙方在簽訂本協(xié)調(diào)協(xié)議后，不得向第三方泄露本調(diào)解協(xié)議的內(nèi)容，否則由責(zé)任方承擔(dān)由此給對方造成的一切損失。

六、本協(xié)議一式貳份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字或蓋章起生效。

委托代理人：__________________。

（簽字或蓋章）。

簽訂日期：__________________

勞動仲裁協(xié)議書格式篇八

甲方：

乙方：

由于乙方在勞動合同期內(nèi)主動申請辭職，甲、乙雙方在遵守相關(guān)法律、法規(guī)的`前提下，經(jīng)過充分、友好的協(xié)商，自愿達(dá)成以下協(xié)議，以茲雙方共同遵守：

一、甲、乙雙方的勞動合同自________年________月________日解除。

二、甲方一次性補(bǔ)助乙方各種費(fèi)用元，該費(fèi)用包括但不限于社會保險(xiǎn)或綜合保險(xiǎn)、值班很加班工資、補(bǔ)貼、休息日及法定節(jié)假日補(bǔ)償費(fèi)等。

三、上述費(fèi)用中，元為甲方應(yīng)為乙方補(bǔ)繳的社保費(fèi)用，現(xiàn)以現(xiàn)金方式支付給乙方，由乙方以個(gè)人身份，自行補(bǔ)繳社保。

四、在本協(xié)議簽訂之后日內(nèi)，甲方將上述費(fèi)用支付給乙方。

五、甲方將上述款項(xiàng)支付后，雙方關(guān)于勞動關(guān)系方面的權(quán)利與義務(wù)關(guān)系全部終結(jié)，今后不存在任何糾紛。

六、甲方承諾，本協(xié)議簽訂后，不得再以任何方式（包括但不限于訴訟、投訴等）向乙方主張任何權(quán)利。

七、乙方承諾，本協(xié)議簽訂后，不得再以任何方式（包括但不限于訴訟、投訴等）向甲方主張任何權(quán)利。

八、乙方如違反本協(xié)議，除將元退還甲方，還需向甲方支付違約金整。

九、本協(xié)議內(nèi)容乙方應(yīng)嚴(yán)格保密，不得對任何人泄露。

十、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字（蓋章）后生效。

十一、本協(xié)議一式三份，甲方執(zhí)一份，乙方執(zhí)一份，工會執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方：_____________乙方簽字：_____________。

法定代表人或委托人（簽章）：___________________。

____年____月____日。

勞動仲裁協(xié)議書格式篇九

申訴事由及請求的情況：

調(diào)解達(dá)成協(xié)議的'內(nèi)容：

申訴人：________________

被訴人：________________

仲裁員：________________

______勞動爭議仲裁委員會

______年______月______日

勞動仲裁協(xié)議書格式篇十

勞動仲裁調(diào)解協(xié)議書是解決勞動糾紛的法律文書之一，如何規(guī)范書寫調(diào)解書是重中之重。以下是關(guān)于勞動仲裁協(xié)議書的格式及模板，歡迎閱讀!

×勞人仲字[20 ]第 號

申請人:

住址:

委托代理人:

被申請人:

住所:

法定代表人(主要負(fù)責(zé)人): 職務(wù):

委托代理人:

案由及處理過程

申請人訴稱:

被申請人辯稱:

本委查明:

在本委主持下，當(dāng)事人達(dá)成如下調(diào)解協(xié)議:

本調(diào)解書經(jīng)雙方當(dāng)事人簽收后發(fā)生法律效力。

仲裁員:

書記員:

年 月 日

《仲裁調(diào)解書》說明

一、文書依據(jù)

《勞動爭議調(diào)解仲裁法》

第四十二條仲裁庭在作出裁決前，應(yīng)當(dāng)先行調(diào)解。

調(diào)解達(dá)成協(xié)議的，仲裁庭應(yīng)當(dāng)制作調(diào)解書。

調(diào)解書應(yīng)當(dāng)寫明仲裁請求和當(dāng)事人協(xié)議的結(jié)果。

調(diào)解書由仲裁員簽名，加蓋勞動爭議仲裁委員會印章，送達(dá)雙方當(dāng)事人。

調(diào)解書經(jīng)雙方當(dāng)事人簽收后，發(fā)生法律效力。

調(diào)解不成或者調(diào)解書送達(dá)前，一方當(dāng)事人反悔的，仲裁庭應(yīng)當(dāng)及時(shí)做出裁決。

二、文書使用范圍及解決的問題

本文書為當(dāng)事人達(dá)成調(diào)解協(xié)議，仲裁委員會根據(jù)調(diào)解協(xié)議制作的具有強(qiáng)制執(zhí)行力的格式文書。

三、文書填寫要求及注意事項(xiàng)

1.當(dāng)事人的基本情況，包括勞動者的姓名、性別、出生年月日、原籍、現(xiàn)住址;委托代理人的姓名、性別、出生年月日、工作單位及職務(wù)，律師只需寫姓名及律師事務(wù)所所名;單位的.名稱、住所、法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)姓名、職務(wù)以及委托代理人的情況等。

2.調(diào)解書需列明申請人的仲裁請求事項(xiàng)及金額。

3.調(diào)解書中可簡要列明查明的事實(shí)。

事實(shí)清楚、爭議不大的案件，“被申請人辯稱”及“本委查明”的部分可省略，在寫明申請人的請求事項(xiàng)及金額后，直接列明當(dāng)事人達(dá)成的調(diào)解協(xié)議。

4.調(diào)解協(xié)議的內(nèi)容不能違反法律規(guī)定，須具有可執(zhí)行性。

當(dāng)事人達(dá)成的調(diào)解協(xié)議應(yīng)當(dāng)寫明協(xié)議履行時(shí)間、履行的方式、支付的金額。

如申請人的仲裁請求未完全獲得實(shí)現(xiàn)，應(yīng)注明申請人放棄其他仲裁請求。

5.調(diào)解書由應(yīng)當(dāng)加蓋仲裁委員會印章。

6.調(diào)解書經(jīng)雙方當(dāng)事人簽收后發(fā)生法律效力。

調(diào)解書不能留置送達(dá)。

申請人:xxx，男，漢族，19xxx年6月7日出生，住xxx省xxx縣xxx鎮(zhèn)xxx村xxx號，系死者xxx之子。

被申請人:xxx公司。

法定代表人:xxx，職務(wù):經(jīng)理。

申請人與被申請人經(jīng)友好協(xié)商，就申請人申請確認(rèn)xxx與被申請人勞動關(guān)系一案，就相關(guān)賠償自愿達(dá)成如下協(xié)議:

一、申請人親屬xxx與被申請人存在勞動關(guān)系;

三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元(大寫柒萬伍仟元整)，作為本案工傷賠償金等一切款項(xiàng)。

此外申請人不再要求被申請人支付任何款項(xiàng)或承擔(dān)任何責(zé)任，包括勞動關(guān)系存續(xù)期間的任何其他責(zé)任。

申請人保證xxx其他親屬同意該協(xié)議書，否則由xxx承擔(dān)責(zé)任。

本協(xié)議書一式叁份，申請人與被申請人各執(zhí)一份，xxx市勞動爭議仲裁委員會存檔一份。

本協(xié)議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。

申請人: 被申請人

年 月 日 年 月 日

仲裁字( )第___號

申訴人姓名:________ 性別:________ 年齡:_______

民族:________ 籍貫:________ 工作單位:________

職業(yè):________ 住址:_________________________(如申訴方系企業(yè)時(shí)，寫單位全稱和所在地址)

法定代表人:姓名:________ 職務(wù):________

委托代理人:姓名:________(是申訴人近親屬的，注明與申訴人的關(guān)系)

職業(yè):________ 住址:____________________(委托代理人是律師的，寫姓名并寫明某某法律顧問處律師)

(如被訴方系企業(yè)時(shí)，寫單位全稱和所在地址)

(被訴人的法定代表人和訴訟代理人的填寫項(xiàng)目與申訴人法定代表人和訴訟代理人相同)

(以下簡述雙方當(dāng)事人爭議的主要事實(shí)和調(diào)解理由)。

經(jīng)本委員會調(diào)解，雙方自愿達(dá)成協(xié)議如下:____________________________________(協(xié)議內(nèi)容)

____________________________________(訴訟費(fèi)用的負(fù)擔(dān))

本調(diào)解書與仲裁決定書具有同等法律效力。

首席仲裁員:____________

仲裁員:________________

仲裁員:________________

(獨(dú)任仲裁的寫:仲裁員)

______年_____月_______日

本件與原本核對無異。

書記員:________________