最新水淹損失賠償協(xié)議書匯總(匯總14篇)

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水淹損失賠償協(xié)議書匯總篇一

法定代表人：***。

乙方：***。

丙方：***。

甲方雇用乙方高偉軍的汽車運送化學物品，行到賀蘭縣德勝工業(yè)園區(qū)時，和丙方汪興國駕駛的汽車相撞，貨物散落外泄，給甲方造成約十五萬元損失。經賀蘭縣交警隊現(xiàn)場認定，乙方在事故中負次要責任，丙方負主要責任。在此情況下，甲、乙、丙三方經協(xié)商，現(xiàn)就損失賠償一事達成以下協(xié)議：

1、由乙方和丙方共同賠償甲方貨物損失80000元。其中乙方賠償30000元，丙方賠償50000元。

2、以上賠償費由乙方和丙方在協(xié)議簽字時，一次性付清，甲方無論損失多大，今后都不得因本事件再次向乙方、丙方索賠或提起訴訟。

3、甲方原和乙方協(xié)商此次運費為元，因此事故發(fā)生，甲方不再向乙方支付此次貨物運費。

4、此次交通事故中乙方和丙方的損失由乙、丙雙方自行解決，于甲方無任何關系。

5、因甲方已向賀蘭縣法院提起訴訟，本協(xié)議簽訂后，由甲方持本協(xié)議書和撤訴申請書到賀蘭縣人民法院辦理撤訴手續(xù)，法院不予退還的訴訟費由乙方、丙方按賠償比例承擔。即乙方承擔元，丙方承擔元。

6、本協(xié)議在乙、丙兩方將協(xié)議約定的賠償款全部償付給甲方后，由三方在協(xié)議上簽字后生效。各方均不反悔。

協(xié)議簽訂時間：

簽訂地點：

甲方：寧夏中衛(wèi)市金倫紙業(yè)有限責任公司法定代表人：劉金虎委托代理人：乙方（簽字）：丙方（簽字）：

賀蘭縣人民法院：

我公司因交通事故賠償一案，于20xx年8月日，向貴院提起民事訴訟?，F(xiàn)由于原告中衛(wèi)金倫紙業(yè)公司和被告汪興國、高偉軍三方就賠償事宜已庭外和解，并達成了賠償協(xié)議。現(xiàn)我公司申請撤訴，請予以審查批準。

申請人：中衛(wèi)市金倫紙業(yè)有限責任公司。

20xx年8月31日。

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水淹損失賠償協(xié)議書匯總篇二

甲方：

乙方：

甲、乙雙方經友好協(xié)商，

乙方自愿自行修理因甲方施工損壞之房屋。為明確雙方權利和義務特定簽訂立本協(xié)議書。

一、乙方房屋坐落在，建筑面積平方米。

二、受損房屋處置原則：

一是乙方自修原則；

二是雙方約定賠償原則。甲方對此無異議。

三、在房屋修理期間，乙方自行解決因自修房屋給日常生活帶來各種困難。

四、甲方應盡義務：

（1）因乙方自修房屋，考慮到甲方施工和房屋修復造成乙方房屋結構以及裝璜損壞，并因此給乙方租戶生活帶來的各種不便，由甲方一次性付給乙方房屋賠償費人民幣xx元（大寫），由乙方自行修理房屋和恢復室內裝潢。

（2）根據本承諾書第四條：甲方給予乙方各項費用合計人民幣xx元，上述費用由甲方自本協(xié)議書簽訂之日起15日內一次性付給乙方。

（3）如果房屋以后發(fā)生質量問題，并經檢測確認確實由于甲方此次施工導致的，甲方仍然需要支付修復乙方修復房屋所需費用。

五、本承諾書經雙方簽字蓋章后即生效，任何方不得以任何理由無故變更和解除，否則應承擔責任。

六、本承諾書一式貳份，甲方執(zhí)壹份，乙方執(zhí)壹份。

甲方：

乙方：

20xx年x月x日。

水淹損失賠償協(xié)議書匯總篇三

甲方：

乙方：

因乙方修建學校公路堆土方，將甲方磚混結構一樓一底房屋底層兩間損壞，甲方要求乙方賠償，經雙方協(xié)商，現(xiàn)達成如下協(xié)議：

一、乙方一次性賠償因甲方房屋底層兩間受損的款項人民幣40000元（大寫：肆萬元整），此款當場付清，房屋產權不變。

二、甲方若要求乙方將宅基地中所填土方徹底清除，恢復原狀。乙方須無條件清除所填土方，恢復甲方宅基地原狀，所產生一切費用概由乙方負責。若乙方在規(guī)定時限內未將甲方宅基地中所填土方徹底清除，則視為違約，須支付違約金人民幣30000元（大寫叁萬元）給甲方。乙方仍須無條件將甲方宅基地中所填土方徹底清除。

此協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份，雙方簽字生效。

甲方：

乙方：

20xx年x月x日。

水淹損失賠償協(xié)議書匯總篇四

_____年_____月_____日，甲方因涉嫌交通肇事罪造成乙方受傷，甲方愿意賠償乙方的經濟損失。鑒于此，雙方自愿平等協(xié)商，就相關事宜達成如下協(xié)議：

1、甲方所駕駛的半掛車已向中國人民財產保險股份有限公司投保了交強險和第三者責任保險（保險金額100萬元），現(xiàn)甲乙雙方協(xié)商同意乙方依法向保險公司理賠各項人身損害和經濟損失，甲方需積極配合乙方辦理理賠事宜。

2、甲方除中國人民財產保險股份有限公司的各項理賠數額之外，自愿向乙方賠償精神損害撫慰金及其他損失共計_____元。

3、上述甲方自愿賠償的費用于本協(xié)議簽署日一次性向乙方付清，乙方向甲方出具收條。

4、乙方承諾在收到甲方支付的`第二條約定的賠償費用后簽署諒解書。

5、本協(xié)議一式四份，自雙方簽字時生效，甲方一份，乙方兩份，辦案機關備存一份。

甲方：_____乙方：_____。

_____年_____月_____日_____年_____月_____日。

水淹損失賠償協(xié)議書匯總篇五

甲方：

乙方：

經甲乙雙方招標，對位于建筑物拆除事項達成以下協(xié)議：

一、標的。

甲方將位于路的建筑物，發(fā)包給乙方實施建（構）筑物拆除、清運垃圾、平整場地等。

二、承包方式及單價。

乙方采取全包干方式，應在年月日前完成拆除及場地清理工作。拆除磚混房屋單價；拆除磚木房屋單價；拆除圍墻單價。拆除單價含垃圾清運、場地平整等所有費用。

三、拆除工程量結算。

1、拆除磚混房屋平方米；

2、拆除磚木房屋平方米；

3、拆除圍墻立方米；

四、拆除費用結算。

1、磚混房屋拆除費：；

2、磚木房屋拆除費：；

3、拆除圍墻費：

拆除費用共計：（大寫）。

五、驗收。

拆除完畢，要求現(xiàn)場垃圾清運干凈，場地整潔，無任何遺留物。

六、付款方式。

乙方拆除完畢，甲方驗收合格后一次性付款。

七、安全責任。

乙方自行負責拆除安全工作，拆除過程中發(fā)生的任何事故，甲方不承擔任何責任。

八、違約責任。

如乙方未按照招標合同規(guī)定的時間完成拆除工作，每延長一日，扣除履約保證金元，或直接從應支付價款總扣除；如乙方拆除不符合甲方要求，甲方有權責令乙方返工，并扣除10%―30%的應支付價款。

以上協(xié)議，經甲乙雙方簽章后生效。

甲方：

乙方：

水淹損失賠償協(xié)議書匯總篇六

意外難免會發(fā)生，如何預防貨物損失呢。下面是關于貨物損失賠償的協(xié)議書，僅供參考。

甲方：寧夏中衛(wèi)市金倫紙業(yè)有限責任公司

法定代表人：劉金虎

乙方：xxx

丙方：xxx

甲方雇用乙方高偉軍的汽車運送化學物品，行到賀蘭縣德勝工業(yè)園區(qū)時，和丙方汪興國駕駛的汽車相撞，貨物散落外泄，給甲方造成約十五萬元損失。經賀蘭縣交警隊現(xiàn)場認定，乙方在事故中負次要責任，丙方負主要責任。在此情況下，甲、乙、丙三方經協(xié)商，現(xiàn)就損失賠償一事達成以下協(xié)議：

1、由乙方和丙方共同賠償甲方貨物損失80000元。其中乙方賠償30000元，丙方賠償50000元。

2、以上賠償費由乙方和丙方在協(xié)議簽字時，一次性付清，甲方無論損失多大，今后都不得因本事件再次向乙方、丙方索賠或提起訴訟。

3、甲方原和乙方協(xié)商此次運費為元，因此事故發(fā)生，甲方不再向乙方支付此次貨物運費。

4、此次交通事故中乙方和丙方的損失由乙、丙雙方自行解決，于甲方無任何關系。

5、因甲方已向賀蘭縣法院提起訴訟，本協(xié)議簽訂后，由甲方持本協(xié)議書和撤訴申請書到賀蘭縣人民法院辦理撤訴手續(xù)，法院不予退還的訴訟費由乙方、丙方按賠償比例承擔。即乙方承擔元，丙方承擔元。

6、本協(xié)議在乙、丙兩方將協(xié)議約定的賠償款全部償付給甲方后，由三方在協(xié)議上簽字后生效。各方均不反悔。

甲方：寧夏中衛(wèi)市金倫紙業(yè)有限責任公司

法定代表人：劉金虎委托代理人：

乙方(簽字)：

丙方(簽字)：

協(xié)議簽訂時間：

簽訂地點：

甲方：

乙方：

中間人：

甲方雇用乙方xxx的汽車運送xxx，從xxx運至xxx，車輛行駛至xxx，因車沒拉腰繩造成車輛一面高欄車廂全部漲開，貨物全部散落外泄，給甲方造成約xxx經濟損失。經雙方協(xié)商，現(xiàn)就損失賠償一事達成以下協(xié)議：

1、乙方同意賠償甲方貨物損失費人民幣：xxx元整。

2、以上賠償費由甲方和乙方在協(xié)議簽字時，一次性付清。

3、甲方原和乙方協(xié)商此次運費為壹萬貳仟肆佰元整，因此事故發(fā)生，甲方不再向乙方支付此次貨物運費。

4、自雙方簽字之日起，乙方不得向甲方索賠因此事件車輛所停運的損失費用。

5、自雙方簽字之日起，甲方不得再向乙方追究貨物損失的責任。

此協(xié)議一式三份，甲乙雙方各一份，中間人一份，具有同等法律效力。

甲方代表：

乙方代表：

中間人：

年月日

甲方：

代表人：

身份證號：

電話：

乙方：

代表人：

身份證號：

電話：

20xx年2月25日早晨，乙方為甲方運貨，在重慶到成都高速路途中不慎翻車，將甲方貨物損壞，給甲方造成人民幣的損失，現(xiàn)甲乙雙方根據各自的`過失程度經雙方充分協(xié)商后自愿達成如下協(xié)議：

一、乙方自愿賠償甲方貨物損失費人民幣。

二、乙方以給甲方運貨的方式抵扣甲方貨物損失費，甲方將扣除每次運輸費用的40%，直至扣完為止;若到五月底還未扣完，乙方將以現(xiàn)金的方式支付剩余的費用給甲方。

三、乙方履行賠償義務后，甲方保證就此事不再以任何形式、任何理由向乙方提出任何賠償費用要求。

四、本協(xié)議為雙方平等自愿協(xié)商的結果，是雙方真實意思表示，且公平合理。

五、本協(xié)議內容甲乙雙方已經全文閱讀且理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果表示完全滿意。

六、本協(xié)議書一式兩份，雙方各執(zhí)一份，經雙方簽字或按手印后生效，雙方代表人應以此為據，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。

甲方代表人簽字：

乙方代表人簽字：

日期：年月日--------

水淹損失賠償協(xié)議書匯總篇七

事實概述：_____年_____月_____日，甲方受乙方雇傭，在工地工作時，造成重傷。后在醫(yī)院治療_____天。目前陳萬勝仍現(xiàn)癱瘓在床，日常生活需完全依賴護理。

依據《中華人民共和國民法通則》及相關司法解釋，甲、乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致基礎上，乙方本著人道主義和和諧社會等原則，雙方自愿達成如下協(xié)議：

一、本協(xié)議簽訂后_____日內，乙方同意一次性支付甲方醫(yī)療費、殘疾賠償金、全部手術費等其他各類費用共計人幣_____元，甲方須簽寫收條。之后乙方不再負有任何其他經濟或法律責任。

二、甲方同意放棄其他任何權利主張。

三、甲方今后出現(xiàn)任何問題均與乙方無關。

四、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權利，包括不得訴訟，并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。

五、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示乙方認可對甲方此事負有過錯或法律責任。

六、甲方如違反本協(xié)議，則乙方有權要求甲方返還全部費用并賠償其他損失。

七、如果有補充協(xié)議雙方協(xié)商，按補充協(xié)議為準；協(xié)商不成，在通遼市人民法院提起訴訟；

八、本協(xié)議書一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。

甲方（簽字）：_____乙方（簽字和公章）：_____。

_____年_____月_____日_____年_____月_____日。

水淹損失賠償協(xié)議書匯總篇八

甲方：

甲方委托代理人：

乙方：

乙方委托代理人：

____年____月____日____時左右，甲方與乙方在________________發(fā)生刮碰，事后，甲方及時送乙方去醫(yī)院進行了ct，x光機及b超檢查，經診斷為軟組織損傷，沒有造成器官損傷及其他身體傷害。甲乙雙方經平等協(xié)商，就乙方損失自愿達成一次性賠償協(xié)議，現(xiàn)依據國家法律和相關規(guī)定，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：

一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計________元人民幣大寫：________整不包括已經支付的醫(yī)藥費，交通費等________元。

二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、后續(xù)治療費、精神損失費等各項損失賠償。

三、本協(xié)議簽定時，甲方支付乙方________元。甲方在收取乙方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫(yī)療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給乙方，并保證票據材料的真實性。并出具收條。

四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。

五、本協(xié)議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對協(xié)議提出反悔。

六、本協(xié)議自雙方當事人簽字生生效。

七、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各一份，交警一份，三份協(xié)議均是正本，具有同等法律效力。

甲方簽字手印_______________乙方簽字手印：____________。

甲方委托代理人：___________乙方委托代理人：____________。

水淹損失賠償協(xié)議書匯總篇九

甲、乙雙方因乙方工傷事故賠償問題，經自愿、平等協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議，并嚴格。

按照本協(xié)議書條款執(zhí)行：

1、乙方于今年進入甲方維修隊任職雜工員工。于20__年5月19日在__市__工程施工時，由于乙方擅自操作抽水機并導致其右手被嚴重擠傷（第2—5指毀損傷）。后甲方及時送往__市__人民醫(yī)院接受治療，治療期間甲方派專人對乙方進行護理，并已支付其在工傷治療期間的'一切費用（含醫(yī)療費）?，F(xiàn)已愈合出院。

2、現(xiàn)乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出離職。雙方經協(xié)商一致，確定由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款（包括后續(xù)醫(yī)療費、工傷傷殘補助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補助金、工傷期間工資、護理費、經濟補償等各項費用）共計人民幣貳拾萬元整（現(xiàn)金付款），以終結雙方有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關系，并放棄追究甲方的一切法律責任。自簽訂本協(xié)議之日起，乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償責任。

3、甲方應在簽訂本協(xié)議后三天內一次性向乙方支付上述賠償費，乙方自收到甲方的賠償款之日搬離甲方維修隊。

4、本協(xié)議自簽訂時生效。

甲方（簽字）。

乙方（簽字按手模）。

20__年8月19日。

20__年8月19日。

水淹損失賠償協(xié)議書匯總篇十

4月10日9時40分，高a駕駛冀j60866冀jd071掛重型半掛牽引車在海防公路與張a駕駛的冀jf8113號輕型普通貨車相撞，造成兩車損壞、張a死亡、冀j60866冀jd071掛重型半掛牽引車乘車人馬某某和冀jf8113號輕型普通貨車乘車人張c受傷的交通事故。經調解，甲、乙雙方就賠償事宜，經協(xié)商自愿達成如下人身損害賠償協(xié)議書：

一、高a的雇主李a向死者張a的近親屬張b(死者張a的父親)、胡a(死者張a的母親)、張c(死者張a的妻子)、張d(死者張a的兒子)、張展優(yōu)(死者張a的女兒)賠償張a的死亡賠償金、喪葬費、被撫養(yǎng)人生活費、精神撫慰金、車輛損失等，和賠償張淑芬的醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補助費、殘疾賠償金、被扶養(yǎng)人生活費、精神撫慰金等共計42萬元(大寫：肆拾貳萬元整)。其中，醫(yī)療費已經由李a支付了9萬元，所以，李a再支付33萬元(大寫：叁拾叁萬元)即可。

二、賠償金支付后雙方再無任何糾紛，死者張a及其家屬一方不再追究對方任何責任。乙方日后不得以任何理由，再次提出增加或提出任何補償事宜，此事一次性終結，雙方別無糾葛。

三、乙方收取上述費用后，本協(xié)議乙方人身損害賠償事宜即處理終結，乙方不再向甲方及相關人員、單位主張任何權利。在甲方向保險公司理賠時，乙方配合甲方進行保險理賠工作。甲方理賠所需證據材料由乙方在本協(xié)議簽訂時提供，視為乙方已完成提供全部證據的責任，甲方與保險公司理賠事宜無論結果如何與乙方無關。

四、鑒于甲方的態(tài)度誠懇，已對乙方諒解，乙方保證不再追究甲方的任何責任(包括民事、刑事等)，乙方對甲方表示寬容和諒解，并請求公安機關、檢察機關、人民法院不再追究甲方及相關人員的相關刑事責任，也不再采取上訪及其他過激等行為。

五、本協(xié)議內容是甲、乙雙方在公平自愿原則下共同商議決定，是各方真實意思表示，不存在任何重大誤解或顯示公平等情形。

六、甲乙方保證在此協(xié)議簽字后，雙方不得反悔，甲、乙雙方的所有權利義務已處理完畢，互不追究法律責任，本協(xié)議簽訂后，任何一方不得向另一方提出其他任何請求。如有反悔，甲方除收回已支付的精神損害撫慰金外，還應向對方支付違約金50000.00元。

七、本案所發(fā)生的訴訟費用(保全費2000.00元、訴訟費9030.00元)由甲方在本協(xié)議簽訂時一并給支付給乙方。

八、本協(xié)議自雙方簽字并按手印后生效。

九、本人身損害賠償協(xié)議書一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方(簽字)：_____乙方(簽字)：_____。

_____年_____月_____日_____年_____月_____日。

水淹損失賠償協(xié)議書匯總篇十一

甲方：

乙方：

20xx年x月x日晚，甲方駕駛一輛白色面包車在西濱鎮(zhèn)坂兜村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚，甲方立即將乙方送至尤溪縣醫(yī)院緊急救治。住院期間，甲方妻子一直陪伴照顧。20xx年x月x日，乙方治愈出院。雙方友好協(xié)商，并經雙方家屬同意，無異議，就相關賠償事宜協(xié)議如下：

一、乙方住院期間醫(yī)療等費用全部由甲方承擔。

二、出院后，甲方一次性付給乙方營養(yǎng)費____元，誤工費____元，鑲牙費____元，復查費____元，合計____元。

三、以上各項費用一次性付清后，甲方不再負任何責任。

四、本協(xié)議一式三份，雙方各持一份，交警大隊備案一份。

甲方（簽字）：

乙方（簽字）：

水淹損失賠償協(xié)議書匯總篇十二

甲方：_______________（醫(yī)療機構）。

乙方：_________________（患方）。

甲乙雙方根據《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定，經協(xié)商，在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議：

一、患者基本情況：

姓名：年齡：性別：

身份證號：住院號：

疾病診斷：

治療結果：

二、方共同認定的醫(yī)療事故等級：

三、醫(yī)療事故原因。

四、賠償數額。

1、醫(yī)療費：元；

2、誤工費：元；

3、住院伙食補助費：元；

4、陪護費：元；

5、殘疾生活補助費：元；

6、殘疾用具費：元；

7、喪葬費：元；

8、被撫養(yǎng)人生活費：元；

9、交通費：元；

10、住宿費：元；

11、精神損害撫慰金：元；

12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費：元（不超過2人）。

合計：元。

五、償款給付時間：

六、違約責任。

七、其他。

1、出院處理：

2、如為死亡患者，尸體處理。

3、其他。

八、上述協(xié)議經雙方簽字或蓋章后生效。

甲方：乙方：

代理人：代理人：

日期：日期：

見證人：

日期：

注：具體條款根據不同情況可以增減。

水淹損失賠償協(xié)議書匯總篇十三

乙方：***。

丙方：***。

甲方雇用乙方高偉軍的'汽車運送化學物品，行到賀蘭縣德勝工業(yè)園區(qū)時，和丙方汪興國駕駛的汽車相撞，貨物散落外泄，給甲方造成約十五萬元損失。經賀蘭縣交警隊現(xiàn)場認定，乙方在事故中負次要責任，丙方負主要責任。在此情況下，甲、乙、丙三方經協(xié)商，現(xiàn)就損失賠償一事達成以下協(xié)議：

1、由乙方和丙方共同賠償甲方貨物損失80000元。其中乙方賠償30000元，丙方賠償50000元。

2、以上賠償費由乙方和丙方在協(xié)議簽字時，一次性付清，甲方無論損失多大，今后都不得因本事件再次向乙方、丙方索賠或提起訴訟。

3、甲方原和乙方協(xié)商此次運費為元，因此事故發(fā)生，甲方不再向乙方支付此次貨物運費。

4、此次交通事故中乙方和丙方的損失由乙、丙雙方自行解決，于甲方無任何關系。

院不予退還的訴訟費由乙方、丙方按賠償比例承擔。即乙方承擔元，丙方承擔元。

6、本協(xié)議在乙、丙兩方將協(xié)議約定的賠償款全部償付給甲方后，由三方在協(xié)議上簽字后生效。各方均不反悔。

協(xié)議簽訂時間：

簽訂地點：

甲方：寧夏中衛(wèi)市金倫紙業(yè)有限責任公司法定代表人：劉金虎委托代理人：乙方（簽字）：丙方（簽字）：

賀蘭縣人民法院：

我公司因交通事故賠償一案，于20**年8月日，向貴院提起民事訴訟。現(xiàn)由于原告中衛(wèi)金倫紙業(yè)公司和被告汪興國、高偉軍三方就賠償事宜已庭外和解，并達成了賠償協(xié)議?，F(xiàn)我公司申請撤訴，請予以審查批準。

申請人：中衛(wèi)市金倫紙業(yè)有限責任公司。

20**年8月31日。

水淹損失賠償協(xié)議書匯總篇十四

依據《中華人民共和國民法通則》及相關司法解釋，甲、乙雙方就人身損害賠償事宜，在平等自愿、協(xié)商一致基礎上，本著人道主義和和諧社會等原則，自愿達成如下協(xié)議：

一、乙方在住院治療期間，甲方一直為其墊付醫(yī)療費及相關費用。甲方已經支付給乙方人民幣約_____元（大寫：_____）。

甲乙雙方經過協(xié)商確定，甲方自本協(xié)議簽訂之日起日內向乙方另行支付人民幣_____元（大寫：_____）。

上述兩項金額合計人民幣約_____元，是雙方協(xié)商確定的甲方賠償給乙方的所有費用，包括但不限于醫(yī)療費；護理費；交通費；住宿費；住院伙食補助費；營養(yǎng)費；殘疾賠償金；殘疾輔助器具費；被撫養(yǎng)人生活費；后續(xù)的治療費、康復費、護理費；精神損害賠償金等費用。

二、本協(xié)議經甲乙雙方簽字后，乙方出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。

三、本協(xié)議經甲乙雙方簽字后，乙方不得再因此事向甲方及甲方以外的任何人或單位主張任何權利，包括不得訴訟等，并不得做任何有損或影響甲方及甲方以外任何人或單位形象或利益的行為。

四、乙方在收到甲方全部款項后，應向甲方出具收到該款項的收條。

五、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示甲方認可對乙方此損害負有過錯或法律責任。

六、乙方如違反本協(xié)議，則甲方有權要求乙方返還甲方支付的全部費用并承擔全部費用20%的。

七、本協(xié)議自甲乙雙方簽字按手印之日起生效。

八、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等的法律效力。

甲方（簽字）：_____乙方（簽字）：_____。

_____年_____月_____日_____年_____月_____日。