2023年民事調(diào)解協(xié)議申請書范本(通用15篇)

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民事調(diào)解協(xié)議申請書范本篇一

××縣人民法院：

國營××機(jī)床廠與××縣××鎮(zhèn)水泥廠因電動機(jī)產(chǎn)權(quán)糾紛一案訴請來院，已由你院受理。

4月10日在××機(jī)床廠的提議下，由××地區(qū)工業(yè)局副局長平×同志主持，進(jìn)行了調(diào)解。雙方本著兼顧國家、集體利益，有利于生產(chǎn)，有利于團(tuán)結(jié)的精神，互謙互讓，達(dá)成以下協(xié)議：

1.××縣××鎮(zhèn)水泥廠不附條件將爭議的“奔馬牌”電動機(jī)一臺返還國營××機(jī)床廠。

2.國營××機(jī)床廠從19××年4月1日起將該電動機(jī)提供給××縣××鎮(zhèn)水泥廠使用。使用期限為三年(19××年4月1日至19××年4月1日)。

3.在使用期間內(nèi)，××鎮(zhèn)水泥廠負(fù)責(zé)保養(yǎng)、維修該電動機(jī)，并每月付給國營××機(jī)床廠電動機(jī)使用折舊費(fèi)××元，租金×××元，合計(jì)×××元。該款通過銀行托收，每月月底結(jié)清。

4.××地區(qū)工業(yè)局在19××年4月1日之前負(fù)責(zé)向××鎮(zhèn)水泥廠提供×××馬力電動機(jī)一臺。等新電機(jī)購到后，××鎮(zhèn)水泥廠即以新電機(jī)無償返還國營××機(jī)床廠?！痢翙C(jī)床廠則將原“奔馬牌”電動機(jī)產(chǎn)權(quán)正式移交××鎮(zhèn)水泥廠。

5.19××年4月1日以前××鎮(zhèn)水泥廠使用電動機(jī)的一切應(yīng)支付的費(fèi)用，××機(jī)床廠不再追究。但若至19××年4月1日××鎮(zhèn)水泥廠尚不能履行本協(xié)議第四項(xiàng)時，××機(jī)床廠有權(quán)向××鎮(zhèn)水泥廠追索19××年4月1日到19××年4月1日期間的電動機(jī)所用租金(每月仍以×××元計(jì)算)并追付法定利息。

以上協(xié)議如無不當(dāng)，請法院予以承認(rèn)。

國營××機(jī)床廠(蓋章)。

法人代理人：張××。

××縣××鎮(zhèn)水泥廠(蓋章)。

法定代表人：林××。

××地區(qū)工業(yè)局(蓋章)。

法定代表人：平×。

19××年×月××日。

民事調(diào)解協(xié)議申請書范本篇二

協(xié)議事由：

農(nóng)歷二〇____年五月初四下午，甲方與乙方說話不投機(jī)發(fā)生爭執(zhí)，甲方動手撕打乙方，導(dǎo)致乙方受傷。為了徹底圓滿解決此事，經(jīng)雙方當(dāng)事人同意調(diào)解，愿意達(dá)成以下協(xié)議：

一、甲方一次性賠償乙方住院所花的'一切醫(yī)藥費(fèi)用和其它各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)：________元。

二、今后，甲、乙雙方當(dāng)事人及親屬都不得再以此事為由找對方糾纏鬧事，不得指桑罵槐和指雞罵狗，更不能無中生有、故意制造事端和胡攪蠻纏，做到相互尊重和相互理解，遇事冷靜，積極解決，否則，公安機(jī)關(guān)將依法從重從嚴(yán)對其處理。

三、甲方一次性賠償乙方所有費(fèi)用后，雙方簽字，乙方不再以此事追究甲方的法律責(zé)任。如乙方再追究甲方法律責(zé)任，由乙方負(fù)責(zé)。

四、此協(xié)議一式四份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，派出所及村各存檔一份，由甲、乙雙方當(dāng)事人簽字畫押后于即日起生效。

甲方：________乙方：________調(diào)解人：________。

____年____月____日。

民事調(diào)解協(xié)議申請書范本篇三

甲方：

乙方：

根據(jù)《刑事訴訟法》等法律的相關(guān)規(guī)定，現(xiàn)就甲方xxx乙方的犯罪行為，達(dá)成如下和解協(xié)議，以供雙方共同信守。

一、因甲方的xxx行為給乙方精神上造成了永久無法消失的痛苦，給乙方生活上造成巨大的陰影，甲方答應(yīng)向乙方賠償人民幣x元(大寫：人民幣伍萬元整)。

二、乙方在收到上述賠償款后，乙方及其家屬不再向法院提起刑事附帶民事訴訟，以及向甲方出具諒解書。

三、甲方應(yīng)向乙方賠禮道歉，甲方出獄后，不得對乙方及其家屬進(jìn)行打擊報(bào)復(fù)，否則乙方將采取法律手段維護(hù)自身的權(quán)益。

四、甲方應(yīng)于本協(xié)議簽訂時，即向乙方支付人民幣x萬元，逾期未支付的，此協(xié)議作廢，乙方及其家屬仍可法院提起刑事附帶民事訴訟以維護(hù)自身的權(quán)益。

甲方(簽字)乙方(簽字)。

年月日年月日。

附：本書一式四份，送交法院一份，雙方當(dāng)事人各執(zhí)一份，地區(qū)工業(yè)局存一份。

民事調(diào)解協(xié)議申請書范本篇四

甲方：

乙方：

按照《勞動法》、《勞動合同法》以及相干勞動法律法規(guī)規(guī)定，甲乙單方本著平等、自愿的準(zhǔn)則，通過協(xié)商分歧，單方就解除勞動關(guān)系、未簽訂勞動合同、加班、社保等所產(chǎn)生的勞動爭議達(dá)成如下和解協(xié)定：

一、甲乙單方協(xié)商分歧，贊同自____年____月____日起解除單方的勞動關(guān)系。

二、甲方一次性向乙方領(lǐng)取經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、未簽訂勞動合同雙倍工資、加班費(fèi)等與勞動關(guān)系無關(guān)的一切款項(xiàng)共計(jì)人民幣__元，其余款項(xiàng)和權(quán)利乙方自愿放棄，前述款項(xiàng)甲方于本協(xié)定簽訂之日起__日內(nèi)領(lǐng)取給乙方，乙方承諾不再要求甲方另行領(lǐng)取其它任何款項(xiàng)。

三、乙方確認(rèn)：收到本協(xié)定第二條商定的款項(xiàng)后，單方勞動爭議一次性了結(jié)，各類款項(xiàng)全部結(jié)清，無其它任何未了的勞動爭議和事宜。

四、乙方已清楚了解本協(xié)定一切條款的含義，無異議和不明確之處，情愿按協(xié)定商定嚴(yán)厲執(zhí)行。

五、本協(xié)定自單方簽字并加蓋甲方公章后生效，協(xié)定一式兩份，單方各執(zhí)一份，具有同等法律效能。

甲方(簽字)：_____________乙方(簽字)：_____________。

民事調(diào)解協(xié)議申請書范本篇五

甲方：________________,公司，法定代表人：________，該公司經(jīng)理____________________。

乙方：________________，性別____，漢族，____年____月出生，現(xiàn)住_______________。

__年__月__日晚上點(diǎn)，甲方保安因____與乙方發(fā)生矛盾，導(dǎo)致甲方保安打傷乙方____。現(xiàn)甲、乙雙方根據(jù)各自的過錯程度，經(jīng)充分協(xié)商，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

甲、乙雙方于__年__月__日時，在____(地點(diǎn))因?yàn)開___(事件發(fā)生原因)，發(fā)生口角并發(fā)生撕打，撕打過程中甲方人員用鋼管等鈍器將乙方打傷，經(jīng)過雙方平等自愿、友好協(xié)商，自愿擬定如下協(xié)議，以完結(jié)此次事件：

1、甲方向乙方一次性賠償醫(yī)療及其它費(fèi)用合約人民幣陸萬元整;(完結(jié)日期：____年____月____日)

2、乙方不再追究后續(xù)因此發(fā)生的問題(以甲方支付費(fèi)用完結(jié)日期起計(jì));

3、甲、乙雙方保證此次事件至此切結(jié)，不再因此事發(fā)生任何糾紛;

4、雙方自愿保證后續(xù)發(fā)生任何問題均不得以此次事件為事由;

5、本協(xié)議書一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。

甲方簽字：______________

______年____月_____日

乙方簽字：______________

______年____月_____日

民事調(diào)解協(xié)議申請書范本篇六

甲方：

乙方：

調(diào)解事由：

乙方在沒跟甲方協(xié)商下，利用塑料水管從歸顯（水源地名）進(jìn)行引水。甲方想阻攔乙方，但沒跟鄉(xiāng)村兩級反映過，就私下把乙方的水管砍成若干節(jié)，甲乙雙方從而發(fā)生爭議?，F(xiàn)經(jīng)鄉(xiāng)駐村工作小組從中調(diào)解，雙方同意后，達(dá)成如下協(xié)議：

一、 甲方照價賠償乙方的塑料水管。

二、 甲乙雙方共同利用塑料水管從歸顯水源處引水到水溝末端（公路上坎），在此建一個小水池，甲乙雙方再從小水池進(jìn)行引水，雙方的水管必須保持同一高度，乙方（王____、王____）必須在自家安裝自動水塔。

三、 乙方在每年的陽歷3月至9月份期間，只能作為家庭飲用水，不能用作其它(如：養(yǎng)魚等),更不能浪費(fèi)水。

四、 乙方引來的水只允許王____、王____兩家飲用。

如有一方違反協(xié)議，雙方發(fā)生爭執(zhí)后所造成的后果由違反協(xié)議的一方負(fù)責(zé)。

此協(xié)議一式三份，甲乙雙方來各執(zhí)一份，____鄉(xiāng)政府保存一份。

甲方：

___年___月___日

乙方：

___年___月___日

民事調(diào)解協(xié)議申請書范本篇七

甲方：×××(犯罪嫌疑人×××家屬)。

乙方：×××(被害人本人或被害人×××家屬)。

因×××致傷×××一事，現(xiàn)雙方經(jīng)協(xié)商一致，達(dá)成以下協(xié)議，共同遵守：

一、甲方就×××致傷×××，向乙方表示誠摯的道歉;。

四、本協(xié)議自雙方簽字即生效，不得反悔。

本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，派出所留存一份。

甲方：×××乙方：×××。

20xx年x月×日。

附：2、收據(jù)。

今收到×××家屬因×××致傷×××賠償?shù)母黜?xiàng)損失×××元(大、小寫)。

收款人：×××。

20xx年x月×日。

附：3、諒解書。

因×××致傷×××，×××家屬已向×××表示誠摯的道歉，并賠償×××各項(xiàng)損失×××元(大、小寫)，已得到×××的諒解，懇請司法機(jī)關(guān)從輕處理×××。

書寫人：×××。

20xx年x月×日。

民事調(diào)解協(xié)議申請書范本篇八

甲方與乙方借款合同糾紛一案，已經(jīng)______民法院受理，案號為(______)______?，F(xiàn)甲方、乙方在______人民法院的調(diào)解下，經(jīng)充分協(xié)商，就該案件達(dá)成如下調(diào)解協(xié)議，以資共同遵守：

一、甲方、乙方共同確認(rèn)：

3、乙方應(yīng)向甲方償還甲方律師費(fèi)計(jì)________元;

4、該案件訴訟費(fèi)由乙方承擔(dān);

5、該案件財(cái)產(chǎn)保全費(fèi)由乙方承擔(dān);

6、甲方就乙方提供的坐落于________市________幢________層________號房產(chǎn)中登記乙方及其配偶______名下的產(chǎn)權(quán)份額享有抵押權(quán)，并有權(quán)就抵押物處置所得價款優(yōu)先受償。

二、乙方應(yīng)在本協(xié)議簽署之日起3日內(nèi)向甲方付清本協(xié)議第一條第1、2、3、4、5款所指的全部款項(xiàng)。

四、本協(xié)議自甲方、乙方均簽字蓋章之日起生效;本協(xié)議生效后，由______人民法院根據(jù)本協(xié)議的內(nèi)容制作調(diào)解書。

五、本協(xié)議一式三份，甲方、乙方各執(zhí)一份，提交______人民法院一份，各份具有同等法律效力。

______年______月______日

民事調(diào)解協(xié)議申請書范本篇九

甲方：

乙方：

xx年4月4日，甲方駕車發(fā)生交通事故致受害人bhr死亡。xx年4月14日，靖邊縣公安局交通警察大隊(duì)依法出據(jù)了靖公字(xx)第000號《交通事故認(rèn)定書》。鑒于甲乙雙方當(dāng)事人對此事實(shí)認(rèn)定和法律適用無異議的前提之下，經(jīng)雙方協(xié)商，現(xiàn)就甲乙雙方補(bǔ)償事宜達(dá)成如下條款：

一、甲方一次性支付乙方醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)，死亡賠償金、喪葬費(fèi)、精神損害撫慰金和生活救助等所有賠償項(xiàng)目共計(jì)貳拾萬元(xx00)。

二、本協(xié)議的簽訂即視為甲乙雙方達(dá)成互諒互解協(xié)議。乙方承諾將不再以任何理由或名義再向司法行政機(jī)關(guān)提出任何權(quán)利主張或控告申訴或干擾影響甲方正常工作和生活。

三、本協(xié)議的.簽訂即視為乙方放棄追究甲方刑事和行政和民事責(zé)任，也可作為司法行政機(jī)關(guān)從輕、減輕或撤銷案件或判處緩刑的充分依據(jù)。

四、乙方承諾在本協(xié)議簽訂后盡快將受害人尸體埋葬。

五、任何違返本協(xié)議的行為即構(gòu)成違約，違約方即應(yīng)當(dāng)向另一方支付違約金人民幣肆拾萬元整。

六、附則：本協(xié)議自雙方簽訂后即具有法律效力。

上述條款系簽名人的真實(shí)意思表示。

甲 方

乙 方

調(diào)解人：

年 月 日

甲方： 年齡： 住址： 身份證號碼：

乙方： 年齡： 住址： 身份證號碼：

丙方：

丁方：

甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮各方實(shí)際情況，就xxxx年 月 日發(fā)生在 方工地的甲方人身損害賠償問題，經(jīng)各方協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成和解協(xié)議如下：

二、甲方于xxxx年 月 日治療終結(jié)出院，繼續(xù)康復(fù)，對此，各方予以確認(rèn);

四、方一次性補(bǔ)償給甲方業(yè)已發(fā)生和將來發(fā)生的與此事有關(guān)的醫(yī)藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、殘疾賠償金以及一切補(bǔ)償和賠償費(fèi)用總計(jì)人民幣 元整(大寫： 萬元 ); 方支付 方墊付甲方的各種費(fèi)用 元(大寫： 萬元)，甲方以及甲方有關(guān)親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，各方之間在履行本協(xié)議后相互之間不再有任何債權(quán)債務(wù)糾紛。

五、、本協(xié)議經(jīng)各方簽字或者蓋章后生效。一式 份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，見證人一份，各方身份證復(fù)印件、營業(yè)執(zhí)照、機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件為本協(xié)議書附件。

甲方(簽字)

乙方(簽字)

丙方：

丁方 ：

見證人(簽字)

簽約日期： 年 月 日

簽約地點(diǎn)：

民事調(diào)解協(xié)議申請書范本篇十

甲方：

乙方：

丙方：

丁方：

甲乙丙丁四方本著互諒互讓的'原則，綜合考慮各方實(shí)際情況，就年月日發(fā)生在方工地的甲方人身損害賠償問題，經(jīng)各方協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成和解協(xié)議如下：

二、甲方于xxxx年月日治療終結(jié)出院，繼續(xù)康復(fù)，對此，各方予以確認(rèn)；

四、方一次性補(bǔ)償給甲方業(yè)已發(fā)生和將來發(fā)生的與此事有關(guān)的醫(yī)藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、殘疾賠償金以及一切補(bǔ)償和賠償費(fèi)用總計(jì)人民幣元整（大寫：萬元）；方支付方墊付甲方的各種費(fèi)用元（大寫：萬元），甲方以及甲方有關(guān)親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，各方之間在履行本協(xié)議后相互之間不再有任何債權(quán)債務(wù)糾紛。

五、、本協(xié)議經(jīng)各方簽字或者蓋章后生效。一式份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，見證人一份，各方身份證復(fù)印件、營業(yè)執(zhí)照、機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件為本協(xié)議書附件。

甲方（簽字）。

乙方（簽字）。

丙方：

丁方：

見證人（簽字）。

簽約日期：年月日

簽約地點(diǎn)：

民事調(diào)解協(xié)議申請書范本篇十一

_____人民法院：

我公司因嚴(yán)重虧損，不能清償?shù)狡趥鶆?wù)，并且資產(chǎn)不足以清償全部債務(wù)，現(xiàn)根據(jù)企業(yè)破產(chǎn)法(指新破產(chǎn)法)第二條、第七條和第九十五條向你院提出和解申請，請予許可。

此致

敬禮!

申請人。

20__年_月_日。

民事調(diào)解協(xié)議申請書范本篇十二

甲方：

乙方：

xx年4月4日，甲方駕車發(fā)生交通事故致受害人bhr死亡。xx年4月14日，靖邊縣公安局交通警察大隊(duì)依法出據(jù)了靖公字(xx)第000號《交通事故認(rèn)定書》。鑒于甲乙雙方當(dāng)事人對此事實(shí)認(rèn)定和法律適用無異議的前提之下，經(jīng)雙方協(xié)商，現(xiàn)就甲乙雙方補(bǔ)償事宜達(dá)成如下條款：

一、甲方一次性支付乙方醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)，死亡賠償金、喪葬費(fèi)、精神損害撫慰金和生活救助等所有賠償項(xiàng)目共計(jì)貳拾萬元(xx00)。

二、本協(xié)議的簽訂即視為甲乙雙方達(dá)成互諒互解協(xié)議。乙方承諾將不再以任何理由或名義再向司法行政機(jī)關(guān)提出任何權(quán)利主張或控告申訴或干擾影響甲方正常工作和生活。

三、本協(xié)議的簽訂即視為乙方放棄追究甲方刑事和行政和民事責(zé)任，也可作為司法行政機(jī)關(guān)從輕、減輕或撤銷案件或判處緩刑的充分依據(jù)。

四、乙方承諾在本協(xié)議簽訂后盡快將受害人尸體埋葬。

五、任何違返本協(xié)議的行為即構(gòu)成違約，違約方即應(yīng)當(dāng)向另一方支付違約金人民幣肆拾萬元整。

六、附則：本協(xié)議自雙方簽訂后即具有法律效力。

上述條款系簽名人的真實(shí)意思表示。

甲方。

乙方。

調(diào)解人：

民事調(diào)解協(xié)議申請書范本篇十三

鑒于患者_(dá)________曾于_________年________月________日至_________年________月________日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決;故，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。

第一條本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：

________市_________年度職工平均工資：__元。

________市_________年度城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi)：________-元。

________市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：_________元。

第二條補(bǔ)償項(xiàng)目及計(jì)算方法。

甲方同意向乙方補(bǔ)償下述款項(xiàng)：(分項(xiàng)列舉，略)。

第三條甲方同意于本協(xié)議生效后日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。

第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

第五條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

甲方：_________。

乙方：_________。

代表：_________。

日期：_________年________月________日

日期：_________年________月________日

民事調(diào)解協(xié)議申請書范本篇十四

年_____月_____號，因?yàn)楝嵤掳l(fā)生糾紛，甲方不慎將乙方打傷，被拘留;經(jīng)友好協(xié)商，現(xiàn)雙方愿意就賠償問題達(dá)成如下協(xié)議：

該款在本協(xié)議簽署時一次性支付。

甲方和乙方表示互相原諒對方;

三、協(xié)議自雙方簽字之后即產(chǎn)生法律效力，自此以后雙方再無瓜葛。本協(xié)議一式三份，甲、乙各持一份，交公安機(jī)關(guān)一份，三份法律效力相同。

甲方：_____乙方：_______

日期：_____日期：_______

民事調(diào)解協(xié)議申請書范本篇十五

甲方：_______________ （醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

乙方：_________________ （患方）

甲乙雙方根據(jù)《處理?xiàng)l例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議：

一、患者基本情況：

1、排除了對責(zé)任人的追究。由于和解無須、甚至也無法嚴(yán)格堅(jiān)持法律規(guī)則，和解把糾紛主體的意志置于判斷糾紛主體行為合法性以及處置糾紛權(quán)益關(guān)系的法律規(guī)則之上。因此，盡管和解可以消除糾紛，，但其卻也常常排斥了本應(yīng)介入的公權(quán)力機(jī)關(guān)對相關(guān)責(zé)任人的追究。這一問題在醫(yī)療事故和解中表現(xiàn)得尤為明顯。由于醫(yī)療事故往往存在民事責(zé)任、行政責(zé)任和刑事責(zé)任的競合，在發(fā)生競合情況下，當(dāng)事人間的和解可能就排斥了衛(wèi)生行政部門和檢察機(jī)關(guān)對相關(guān)主體的責(zé)任追究，從而使責(zé)任人逃避法律制裁。實(shí)踐中，限制這種消極影響的辦法是為通過和解解決劃定恰當(dāng)?shù)倪m用范圍，規(guī)定屬于行政機(jī)關(guān)和檢察機(jī)關(guān)職權(quán)范圍內(nèi)的事項(xiàng)不適用和解。

2、通過和解解決醫(yī)療糾紛的局限性還表現(xiàn)在其他方面：

（1）運(yùn)作中的隨意性使得人們對和解的公平性、合法性信心不足。

（2）和解協(xié)議效力不足也容易導(dǎo)致更大的風(fēng)險和重復(fù)成本。

因此，在通過和解解決醫(yī)療糾紛的時候，應(yīng)一方面鼓勵醫(yī)療糾紛當(dāng)事人采用要式和解協(xié)議，并通過公證或擔(dān)保等形式以加強(qiáng)和解協(xié)議的法律效力；另一方面應(yīng)協(xié)調(diào)和解和其他醫(yī)療糾紛解決方式之間的銜接，一旦和解破裂就及時通過其他糾紛解決方式解決醫(yī)療糾紛，如此才能更好的發(fā)揮和解在醫(yī)療糾紛解決過程中的作用。

姓名： 年齡： 性別： 籍貫： 住 址：

身份證號： 住院號：

疾病診斷：

治療結(jié)果：

二、 方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級：

三、 醫(yī)療事故原因

四、 賠償數(shù)額

1、醫(yī)療費(fèi)： 元；

2、誤工費(fèi)： 元；

3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)： 元；

4、陪護(hù)費(fèi)： 元；

5、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)： 元；

6、殘疾用具費(fèi)： 元；

7、喪葬費(fèi)： 元；

8、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)： 元；

9、交通費(fèi)： 元；

10、住宿費(fèi)： 元；

11、精神損害撫慰金： 元；

12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi)、

住宿費(fèi)： 元（不超過2人）

合計(jì)： 元

五、 償款給付時間：

六、 違約責(zé)任

七、 其他

1、 出院處理：

2、 如為死亡患者，尸體處理

3、 其他

八、 上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。

甲方： 乙方：

代理人： 代理人：

日期： 日期：

見證人：

日期：