2023年交警復(fù)核申請書格式(大全10篇)

總結(jié)是我們對自己的成長和進(jìn)步進(jìn)行梳理的重要步驟。如何正確使用語言，提高口頭和書面表達(dá)的準(zhǔn)確性和流暢性。以下是我為大家整理的相關(guān)范文，希望對大家有所啟發(fā)。

交警復(fù)核申請書格式篇一

申請人：_________，男，_______年____月____日出生，漢族，農(nóng)民，住___縣___鎮(zhèn)___村。

被申請人：_________縣公安交通警察大隊(duì)。

申請事項(xiàng)：

1.依法撤銷被申請人作出的第______號《道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書》;。

2.依法認(rèn)定_________承擔(dān)本次道路交通事故的全部責(zé)任;。

3.責(zé)令被申請人轉(zhuǎn)送_________縣公安局對肇事人_________依法進(jìn)行行政拘留和罰款。

事實(shí)與理由：

申請人不服被申請人______年____月____日作出的第______號《道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書》，申請重新對責(zé)任進(jìn)行認(rèn)定，事實(shí)與理由如下：

一、_________應(yīng)負(fù)本次事故的全部責(zé)任。

1.根據(jù)責(zé)任認(rèn)定書的認(rèn)定，肇事人_________屬于無駕駛證駕駛機(jī)動車輛，并且在經(jīng)過路口時(shí)未按規(guī)定減速行駛，這是造成本次事故的全部原因。

2.___未經(jīng)過培訓(xùn)從而未取得駕駛證，因而不具有駕駛機(jī)動車的資格，不具備駕駛機(jī)動車的技術(shù)，不熟悉道路交通規(guī)則，這樣一個(gè)人上路駕駛機(jī)動車輛，是一個(gè)典型的“公路殺手”!違反法律規(guī)定強(qiáng)行上路行駛，是發(fā)生本次事故的根源;如果_________遵守?zé)o證不得上路駕駛的規(guī)定，此次事故根本就不會發(fā)生!因此_________應(yīng)負(fù)該事故的全部責(zé)任。

3.如果_________熟知交通規(guī)則，嚴(yán)格按照《道路交通管理?xiàng)l例》第42條的規(guī)定在行經(jīng)路口時(shí)減速行駛，事故也可以完全避免的!違反此條規(guī)定，其起源還在于_________未取得駕駛資格，不熟悉交通規(guī)則所致!

4.在交通肇事后，_________不是積極提供費(fèi)用治療受害者，而是避而不見，致使事故中受傷的申請人之妻、之女以及鄰居因經(jīng)濟(jì)困難，繼續(xù)治療難以維持!這也是被申請人責(zé)任認(rèn)定應(yīng)當(dāng)參考的情節(jié)!

二、申請人在本次事故中無責(zé)任。

被申請人僅以申請人違反《道路交通管理?xiàng)l例》第四十三條第一項(xiàng)為由，就認(rèn)定申請應(yīng)負(fù)事故的同等責(zé)任，不符合《道路交通事故處理辦法》第十七條“當(dāng)事人沒有違章行為或者雖有違章行為，但違章行為與交通事故無因果關(guān)系的，不負(fù)交通事故責(zé)任”的規(guī)定。按照申請人前述分析，_________應(yīng)當(dāng)承擔(dān)本次事故的全部責(zé)任!

如果肇事人___嚴(yán)格遵守法律規(guī)定，不強(qiáng)行無證上路行駛，即使申請人有前述違章行為，也不可能造成此次事故。因此，即使申請人違章，也不是造成事故的原因，與此次事故無因果關(guān)系，依法不應(yīng)負(fù)交通事故責(zé)任!

三、未正確認(rèn)定車輛所有人和駕駛員責(zé)任。

簽名：xxx。

日期：年月日

交警復(fù)核申請書格式篇二

被申請人：****公安局交通警察支隊(duì)二大隊(duì)一中隊(duì)。

申請事項(xiàng)：依法撤銷被申請人作出的第****號****。

事實(shí)與理由：

申請人不服被申請人20xx年3月22日作出的第****8號《****》，事實(shí)與理由如下：

1.執(zhí)法文書內(nèi)容與相關(guān)規(guī)定不符。****。

2.認(rèn)定違法事實(shí)不明確。****。

3.法律適用明顯違法。****。

4.蓋章不符。被申請人所出具《告知單》明確注明為漢中市交警二大隊(duì)一中隊(duì)，但蓋章卻是漢中市公安局交通警察支隊(duì)二大隊(duì)執(zhí)罰專用章，因?yàn)楸靖嬷獑沃皇且笪医邮芴幚硗ㄖ⒎翘幜P決定書，因此通知單蓋章明顯不符合要求。

5.執(zhí)法文書涂改現(xiàn)象嚴(yán)重。****。

綜上，本人認(rèn)為本《告知單》明顯違法，而十八屆四中全會明確提出依法治國方略，而本《告知單》出具不符相關(guān)法律精神，而在我國，實(shí)體法與程序法并重的現(xiàn)行法律，本《告知單》應(yīng)予撤銷。

根據(jù)行政法規(guī)定，當(dāng)事人可以在60日以內(nèi)申請行政復(fù)議，本人復(fù)議期限符合要求，現(xiàn)提請復(fù)議。同時(shí)，本人承諾，以后嚴(yán)格遵守各項(xiàng)交通法規(guī)，做一個(gè)守法公民。

此致

敬禮!

xuexila。

20xx年x月x日。

交警復(fù)核申請書格式篇三

委托代理人：姓名：______性別：______年齡：___。

民族：___職務(wù)：___工作單位：_______。

住所：_________________電話：___。

被申請人：名稱：____地址：___________電話：___。

法定代表人：姓名：_________________職務(wù)：___。

案由：因?qū)______(單位)____年__月__日__號處理決定不服，申請復(fù)議。

申請復(fù)議的要求和理由：_________________________。

此致

敬禮!

xuexila。

20xx年x月x日。

交警復(fù)核申請書格式篇四

申請人賈某某，男，某歲，住址：湖南省某某縣景港某鎮(zhèn)某某街某號，身份證號碼：聯(lián)系電話：

被申請人徐某某，男，某歲，住址：重慶市某縣某某鎮(zhèn)某某村某組，身份證號碼：聯(lián)系電話:。

復(fù)核請求：請求依法撤銷深圳市公安局交通警察局某某大隊(duì)作出的第20xx某某號《交通事故認(rèn)定書》。

事實(shí)與理由：

一、深圳市公安局交通警察局某某大隊(duì)于20xx年3月25日作出的第20xxb某某號《交通事故認(rèn)定書》認(rèn)定的事實(shí)錯(cuò)誤。

龍華東環(huán)二路富士康廠區(qū)有東門路口和南門路口，兩個(gè)路口相距約五百米。

南門路口是個(gè)十字路口，設(shè)有交通信號燈和一個(gè)“門”型人行天橋，路中間還安裝有隔離攔柵。

發(fā)生事故的富士康東門路口是個(gè)“丁”字路口。此路口既沒有過街設(shè)施，也沒有交通標(biāo)志、標(biāo)線，更沒有交通信號燈，在路口南端十多米處就沒裝隔離帶了。該路口唯一的交通標(biāo)志就是在路口南端隔離帶終結(jié)處樹立有兩根引導(dǎo)人們謹(jǐn)慎橫道的橫道指引樁。

龍華東環(huán)二路富士康東門路口與南門路口是兩個(gè)不同的路口，不能混為一談。東門路口沒有人行過街設(shè)施，只是在路口南端樹有兩根允許行人橫道的橫道指引樁。申請人當(dāng)時(shí)就是遵從橫道指引樁指示、對著指引樁由東住西橫道時(shí)被被申請人疾駛而來的小車撞傷的。

在東門丁字路口東西兩則日夜有的士、私家車、“藍(lán)牌”車和多條線路的公交車停靠，每天都有數(shù)以千計(jì)的人在申請人橫道處橫過道路到對面搭車。

該《交通事故認(rèn)定書》認(rèn)定“賈偉在有人行橫道和人行過街設(shè)施的道路上，不按規(guī)定橫過道路……”與客觀事實(shí)不符，是完全錯(cuò)誤的!

二、20xx年3月某日9時(shí)40分許，在龍華東環(huán)二路富士康東門路口發(fā)生的交通事故責(zé)任全部在被申請人徐某某。

《中華人民共和國道路交通安全法》第四十二條規(guī)定：機(jī)動車上道路行駛，不得超過限速標(biāo)志標(biāo)明的最高時(shí)速。在沒有限速標(biāo)志的路段，應(yīng)當(dāng)保持安全車速。

《中華人民共和國道路交通安全法》第四十四條規(guī)定：機(jī)動車通過交叉路口，應(yīng)當(dāng)按照交通信號燈、交通標(biāo)志、交通標(biāo)線或者交通警察的指揮通過;通過沒有交通信號燈、交通標(biāo)志、交通標(biāo)線或者交通警察指揮的交叉路口時(shí)，應(yīng)當(dāng)減速慢行，并讓行人和優(yōu)先通行的車輛先行。

被申請人徐某某在駕車通過交叉路口時(shí)，不僅沒有“保持安全車速”、“減速慢行”、“讓行人先行”，而是繼續(xù)高速行駛，依法應(yīng)負(fù)事故的全部責(zé)任。申請人是按照規(guī)定路線過馬路，沒有違反交通安全法的規(guī)定，不應(yīng)承擔(dān)事故責(zé)任。

綜上所述，深圳市公安局交通警察局某某大隊(duì)作出的第20xx某某號《交通事故認(rèn)定書》認(rèn)定責(zé)任錯(cuò)誤，現(xiàn)特申請貴局復(fù)核，以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。

此致

深圳市公安局交通警察局。

申請人：賈某某。

20xx年3月28日。

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交警復(fù)核申請書格式篇五

申請人：

被申請人：

請求……，對……重新作出……。

事實(shí)和理由。

(陳述事實(shí)、理由及列舉相應(yīng)的證據(jù)材料)……申請人認(rèn)為……。

綜上所述，……。為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，申請人請求……，對……重新作出……認(rèn)定。

此致

敬禮!

xuexila。

20xx年x月x日。

交警復(fù)核申請書格式篇六

申請人：某某某，女，身份證號:住址:。

被申請人：鄭州市公安局交某某某。

第三人：某某某，女，身份證號：住址：河南省___。

申請人不服__市公安局交通警察支隊(duì)二大隊(duì)1月18日作出的公交認(rèn)字[]第___號道路交通事故認(rèn)定書，現(xiàn)依法提出復(fù)核。

申請事項(xiàng)：

一、依法撤銷__公安局交通警察大隊(duì)二支隊(duì)于201月18日作出的公交認(rèn)字[2010]第某某號道路交通事故認(rèn)定書。

二、認(rèn)定申請人對涉案事故無責(zé)任，第三人對此事故負(fù)全部責(zé)任。

事實(shí)與理由。

此致

申請人：某某某。

交警復(fù)核申請書格式篇七

前,當(dāng)事人對道路交通事故認(rèn)定行為不服既不能申請行政復(fù)議、也不能提起行政訴訟,只能向上一級公安機(jī)關(guān)交通管理部門申請復(fù)核;那么你知道道路交通事故復(fù)核。

申請書。

公安機(jī)關(guān)交通管理部門對交通當(dāng)事人作出處罰決定后，如果當(dāng)事人不服，可以申請行政復(fù)議。

申請行政復(fù)議，可以書面申請，也可以口頭申請，書面申請的，應(yīng)當(dāng)提交《行政復(fù)議申請書》，載明以下內(nèi)容：

(二)被申請人的名稱、地址、法定代表人的姓名;。

(三)行政復(fù)議請求;。

(四)申請行政復(fù)議的事實(shí)和理由;。

(五)申請行政復(fù)議的日期。

《行政復(fù)議申請書》應(yīng)當(dāng)由申請人簽名或者捺手印。

口頭申請的，公安行政復(fù)議機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)當(dāng)場記錄申請人的基本情況、行政復(fù)議請求、申請行政復(fù)議的主要事實(shí)、理由和時(shí)間，經(jīng)申請人核對或者向申請人宣讀并確認(rèn)無誤后，由申請人簽名或者捺手印。

簽名：

日期：年月日

申請人：_________，男，_______年____月____日出生，漢族，農(nóng)民，住___縣___鎮(zhèn)___村。

被申請人：_________縣公安交通警察大隊(duì)。

申請事項(xiàng)：

1.依法撤銷被申請人作出的第______號《道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書》;。

2.依法認(rèn)定_________承擔(dān)本次道路交通事故的全部責(zé)任;。

3.責(zé)令被申請人轉(zhuǎn)送_________縣公安局對肇事人_________依法進(jìn)行行政拘留和罰款。

事實(shí)與理由：

申請人不服被申請人______年____月____日作出的第______號《道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書》，申請重新對責(zé)任進(jìn)行認(rèn)定，事實(shí)與理由如下：

一、_________應(yīng)負(fù)本次事故的全部責(zé)任。

1.根據(jù)責(zé)任認(rèn)定書的認(rèn)定，肇事人_________屬于無駕駛證駕駛機(jī)動車輛，并且在經(jīng)過路口時(shí)未按規(guī)定減速行駛，這是造成本次事故的全部原因。

2.___未經(jīng)過培訓(xùn)從而未取得駕駛證，因而不具有駕駛機(jī)動車的資格，不具備駕駛機(jī)動車的技術(shù)，不熟悉道路交通規(guī)則，這樣一個(gè)人上路駕駛機(jī)動車輛，是一個(gè)典型的“公路殺手”!違反法律規(guī)定強(qiáng)行上路行駛，是發(fā)生本次事故的根源;如果_________遵守?zé)o證不得上路駕駛的規(guī)定，此次事故根本就不會發(fā)生!因此_________應(yīng)負(fù)該事故的全部責(zé)任。

3.如果_________熟知交通規(guī)則，嚴(yán)格按照《道路交通管理?xiàng)l例》第42條的規(guī)定在行經(jīng)路口時(shí)減速行駛，事故也可以完全避免的!違反此條規(guī)定，其起源還在于_________未取得駕駛資格，不熟悉交通規(guī)則所致!

4.在交通肇事后，_________不是積極提供費(fèi)用治療受害者，而是避而不見，致使事故中受傷的申請人之妻、之女以及鄰居因經(jīng)濟(jì)困難，繼續(xù)治療難以維持!這也是被申請人責(zé)任認(rèn)定應(yīng)當(dāng)參考的情節(jié)!

二、申請人在本次事故中無責(zé)任。

被申請人僅以申請人違反《道路交通管理?xiàng)l例》第四十三條第一項(xiàng)為由，就認(rèn)定申請應(yīng)負(fù)事故的同等責(zé)任，不符合《道路交通事故處理辦法》第十七條“當(dāng)事人沒有違章行為或者雖有違章行為，但違章行為與交通事故無因果關(guān)系的，不負(fù)交通事故責(zé)任”的規(guī)定。按照申請人前述分析，_________應(yīng)當(dāng)承擔(dān)本次事故的全部責(zé)任!

如果肇事人___嚴(yán)格遵守法律規(guī)定，不強(qiáng)行無證上路行駛，即使申請人有前述違章行為，也不可能造成此次事故。因此，即使申請人違章，也不是造成事故的原因，與此次事故無因果關(guān)系，依法不應(yīng)負(fù)交通事故責(zé)任!

三、未正確認(rèn)定車輛所有人和駕駛員責(zé)任。

簽名：

日期：年月日

申請人賈某某，男，某歲，住址：湖南省某某縣景港某鎮(zhèn)某某街某號，身份證號碼：聯(lián)系電話：

被申請人徐某某，男，某歲，住址：重慶市某縣某某鎮(zhèn)某某村某組，身份證號碼：聯(lián)系電話:。

復(fù)核請求：請求依法撤銷深圳市公安局交通警察局某某大隊(duì)作出的第20xx某某號《交通事故認(rèn)定書》。

事實(shí)與理由：

一、深圳市公安局交通警察局某某大隊(duì)于20xx年3月25日作出的第20xxb某某號《交通事故認(rèn)定書》認(rèn)定的事實(shí)錯(cuò)誤。

龍華東環(huán)二路富士康廠區(qū)有東門路口和南門路口，兩個(gè)路口相距約五百米。

南門路口是個(gè)十字路口，設(shè)有交通信號燈和一個(gè)“門”型人行天橋，路中間還安裝有隔離攔柵。

發(fā)生事故的富士康東門路口是個(gè)“丁”字路口。此路口既沒有過街設(shè)施，也沒有交通標(biāo)志、標(biāo)線，更沒有交通信號燈，在路口南端十多米處就沒裝隔離帶了。該路口唯一的交通標(biāo)志就是在路口南端隔離帶終結(jié)處樹立有兩根引導(dǎo)人們謹(jǐn)慎橫道的橫道指引樁。

龍華東環(huán)二路富士康東門路口與南門路口是兩個(gè)不同的路口，不能混為一談。東門路口沒有人行過街設(shè)施，只是在路口南端樹有兩根允許行人橫道的橫道指引樁。申請人當(dāng)時(shí)就是遵從橫道指引樁指示、對著指引樁由東住西橫道時(shí)被被申請人疾駛而來的小車撞傷的。

在東門丁字路口東西兩則日夜有的士、私家車、“藍(lán)牌”車和多條線路的公交車停靠，每天都有數(shù)以千計(jì)的人在申請人橫道處橫過道路到對面搭車。

該《交通事故認(rèn)定書》認(rèn)定“賈偉在有人行橫道和人行過街設(shè)施的道路上，不按規(guī)定橫過道路……”與客觀事實(shí)不符，是完全錯(cuò)誤的!

二、20xx年3月某日9時(shí)40分許，在龍華東環(huán)二路富士康東門路口發(fā)生的交通事故責(zé)任全部在被申請人徐某某。

《中華人民共和國道路交通安全法》第四十二條規(guī)定：機(jī)動車上道路行駛，不得超過限速標(biāo)志標(biāo)明的最高時(shí)速。在沒有限速標(biāo)志的路段，應(yīng)當(dāng)保持安全車速。

《中華人民共和國道路交通安全法》第四十四條規(guī)定：機(jī)動車通過交叉路口，應(yīng)當(dāng)按照交通信號燈、交通標(biāo)志、交通標(biāo)線或者交通警察的指揮通過;通過沒有交通信號燈、交通標(biāo)志、交通標(biāo)線或者交通警察指揮的交叉路口時(shí)，應(yīng)當(dāng)減速慢行，并讓行人和優(yōu)先通行的車輛先行。

被申請人徐某某在駕車通過交叉路口時(shí)，不僅沒有“保持安全車速”、“減速慢行”、“讓行人先行”，而是繼續(xù)高速行駛，依法應(yīng)負(fù)事故的全部責(zé)任。申請人是按照規(guī)定路線過馬路，沒有違反交通安全法的規(guī)定，不應(yīng)承擔(dān)事故責(zé)任。

綜上所述，深圳市公安局交通警察局某某大隊(duì)作出的第20xx某某號《交通事故認(rèn)定書》認(rèn)定責(zé)任錯(cuò)誤，現(xiàn)特申請貴局復(fù)核，以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。

此致

深圳市公安局交通警察局。

申請人：賈某某。

20xx年3月28日。

交警復(fù)核申請書格式篇八

申請人：(申請人為公民的，應(yīng)寫明姓名、性別、民族、住址、工作單位、通信郵編、聯(lián)系電話;申請人為法人或其他組織的，應(yīng)寫明單位名稱、住所、法定代表人及其職務(wù))。

被申請人：(包括名稱、住所、法定代表人及其職務(wù)、聯(lián)系方式)。

行政復(fù)議請求：(要求撤銷或變更某具體行政行為，或要求確認(rèn)某具體行政行為違法，或責(zé)令限期履行某法定職責(zé)。要求國家賠償?shù)膽?yīng)寫明賠償方式及賠償數(shù)額)。

事實(shí)和理由：(具體展開，可分條分點(diǎn)闡述)。

此致

敬禮!

xuexila。

20xx年x月x日。

交警復(fù)核申請書格式篇九

申請人：閆某賓，男，193月1日出生，住汝州市王寨鄉(xiāng)史莊6號院，身份證號：410482x1553x。

被申請人：汝州市公安交通警察大隊(duì)。

申請人不服汝州市公安交通警察大隊(duì)于20xx年7月25日下發(fā)的汝公交認(rèn)字[20xx]第771號《交通事故認(rèn)定書》申請重新對責(zé)任進(jìn)行認(rèn)定。

請求事項(xiàng)：

2、依法認(rèn)定劉某軍承擔(dān)事故的主要責(zé)任，閆某賓承擔(dān)事故的次要責(zé)任。

事實(shí)和理由：

一、汝州市公安交通警察大隊(duì)作出的汝公交認(rèn)字[20xx]第771號《交通事故認(rèn)定書》認(rèn)定部分事實(shí)不清，最終導(dǎo)致責(zé)任認(rèn)定錯(cuò)誤。

汝公交認(rèn)字[20xx]第771號《交通事故認(rèn)定書》認(rèn)定“閆某賓駕駛偽造號牌的機(jī)動車上道行駛，違反右側(cè)行駛通行原則，且未戴頭安全頭盔?！遍Z某賓所駕駛的豫dke8xx號兩輪摩托車的號牌是真實(shí)的，并有汝州市公安局車輛管理所簽發(fā)的'《中華人民共和國機(jī)動車行駛證副頁》可以證實(shí)，x安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司摩托車定額保險(xiǎn)單(正本)進(jìn)一步證明汝州市公安局車輛管理所簽發(fā)的《中華人民共和國機(jī)動車行駛證副頁》的真實(shí)性。不知道汝州市公安交通警察大隊(duì)是如何作出閆某賓所駕駛的豫dke8xx號兩輪摩托車的號牌是偽造的。

二、認(rèn)定申請人和劉某軍承擔(dān)同等責(zé)任是不當(dāng)?shù)?，?yīng)改為劉某軍承擔(dān)主要責(zé)任，申請人承擔(dān)次要責(zé)任。

發(fā)生事故的主要原因是劉某車駕駛機(jī)動車輛上道路行駛通過非機(jī)動車道時(shí)，對車道內(nèi)車輛通行情況觀察不周，且未在確保安全、暢通的原則下通行，應(yīng)承擔(dān)事故的主要責(zé)任。閆某賓雖然未依法取得駕駛證，但所駕駛的機(jī)動車輛號牌并不是偽造而是真實(shí)的。閆某賓未戴安全頭盔，與事故的發(fā)生沒直接因果關(guān)系，未戴頭盔不會導(dǎo)致事故的發(fā)生。根據(jù)《道路交通安全法實(shí)施條例》第九十一條“公安機(jī)關(guān)交通管理部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)交通事故當(dāng)事人的行為對發(fā)生交通事故所起的作用以及過錯(cuò)的嚴(yán)重程度，確定當(dāng)事人的責(zé)任?！钡囊?guī)定，閆某賓未戴頭盔的行為對事故的發(fā)生沒有任何作用，不能成為申請人負(fù)同事等責(zé)任的理由。按照汝州市公安交通警察大隊(duì)的認(rèn)定，導(dǎo)致事故發(fā)生原來閆某賓四項(xiàng)違法行為承擔(dān)事故的同等責(zé)任，有兩項(xiàng)是不能成立的，現(xiàn)在僅剩下兩項(xiàng)，所以根據(jù)上述規(guī)定，申請人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)事故的次事責(zé)任，劉某軍應(yīng)當(dāng)承擔(dān)事故的主要責(zé)任。

綜上所述，請求依法撤銷汝州市公安交通警察大隊(duì)于20xx年7月25日下發(fā)的汝公交認(rèn)字[20xx]第771號《交通事故認(rèn)定書》;依法認(rèn)定劉某軍承擔(dān)事故的主要責(zé)任，申請人閆某賓承擔(dān)事故的次要責(zé)任。

此致

平頂山市公安交通警察大隊(duì)。

申請人：

李律師。

二零一四年七月二十六日。

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交警復(fù)核申請書格式篇十

公安機(jī)關(guān)交通管理部門對交通當(dāng)事人作出處罰決定后，如果當(dāng)事人不服，可以申請行政復(fù)議。

申請行政復(fù)議，可以書面申請，也可以口頭申請，書面申請的，應(yīng)當(dāng)提交《行政復(fù)議申請書》，載明以下內(nèi)容：

(二)被申請人的名稱、地址、法定代表人的姓名;。

(三)行政復(fù)議請求;。

(四)申請行政復(fù)議的事實(shí)和理由;。

(五)申請行政復(fù)議的日期。

《行政復(fù)議申請書》應(yīng)當(dāng)由申請人簽名或者捺手印。

口頭申請的，公安行政復(fù)議機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)當(dāng)場記錄申請人的基本情況、行政復(fù)議請求、申請行政復(fù)議的主要事實(shí)、理由和時(shí)間，經(jīng)申請人核對或者向申請人宣讀并確認(rèn)無誤后，由申請人簽名或者捺手印。

簽名：

日期：年月日