鑒定機構(gòu)選定申請書如何寫 選擇鑒定機構(gòu)通知書(五篇)

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關(guān)于鑒定機構(gòu)選定申請書如何寫一

貸款人：________________銀行___________________

抵押人：(1)______________________________

(2)______________________________

(3)______________________________

借款人因_____________________需要，向貸款人申請______________________________借款，經(jīng)抵押人抵押擔保，貸款人同意向借款人發(fā)放上述貸款。經(jīng)各方協(xié)商一致，根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)和銀行貸款管理規(guī)定，簽訂本合同，共同遵守。

第一條 主要借款內(nèi)容

1.借款金額、利率、期限

金額(大寫)用途________________

種類利率________________

期限________年________個月(自________年________月________日起至________年________月________日止)

2.本合同項下借款按日計息，按______結(jié)息，欠息按______‰計收復利，國家另有規(guī)定的從其規(guī)定。如遇利率調(diào)整，按中國人民銀行有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二條 借款和還款

1.分期借款、還款計劃：____________________________________________________

2.借款人在借款前應向貸款人遞交具體的借款計劃，并提供表明借款合理用途的書面文件。

3.貸款人按借款人的借款計劃辦理借款手續(xù)。實際放款日和實際借款額以借款借據(jù)為準，還款日和還款額以實際發(fā)生為準。分期借款計劃分期還款計劃

年月日金 額年月日金額

4.本合同項下的抵押擔保條款獨立于借款合同，不因借款合同無效而無效。如借款合同無效，抵押人仍以抵押物予以擔保。如因借款人或抵押人的過錯造成本合同無效的，抵押人應在抵押擔保范圍內(nèi)賠償貸款人的全部損失。

第三條 抵押內(nèi)容

抵押人自愿以__________________________等財產(chǎn)(詳見抵押物品清單)作為本合同載明借款的抵押物，抵押擔保內(nèi)容如下：

1.抵押擔保期間：自設定抵押之日起至擔保范圍內(nèi)借款人全部債務清償完畢止。

2.抵押擔保范圍：本合同項下借款本金、利息、違約金以及貸款人實現(xiàn)債權(quán)和抵押權(quán)的費用。

3.抵押物評估價值_______________萬元，實際抵押額為_______________萬元。抵押的效力及于抵押物的從物、從權(quán)利和孳息。

4.抵押人負責在本合同生效前依法向有權(quán)部門辦理抵押物登記，所登記的抵押物的存續(xù)時間應與抵押擔保期限一致。如登記機關(guān)另有規(guī)定的，依登記機關(guān)的規(guī)定。在抵押擔保期間，抵押物登記期限屆滿的，由抵押人負責依照有關(guān)規(guī)定辦理登記手續(xù)，并繳納有關(guān)費用。

5.經(jīng)借、貸雙方商定，抵押物由__________________妥善保管、使用。在抵押期間，如發(fā)生抵押物價值減少時，抵押人應及時通知貸款人，并在三十天內(nèi)恢復抵押物價值，或另行提供與減少價值相當?shù)膿?。貸款人有權(quán)隨時對抵押人保管和使用的抵押物進行監(jiān)督檢查。抵押人不得對抵押物轉(zhuǎn)讓、變賣、轉(zhuǎn)移、租借、重復抵押或用于清償其他債務。否則，貸款人有權(quán)提前收回貸款或行使抵押權(quán)。

6.抵押人應對抵押物依法享有所有權(quán)或處分權(quán)，保證其抵押行為的真實、合法及在抵押期間的安全、完整，如實說明抵押物的狀況和存在的瑕疵。同時，在抵押貸款本息未清償完畢期間，發(fā)生抵押物毀損、滅失的，由抵押人承擔責任。借款展期應同時取得抵押人的同意并重新辦理抵押物登記和保險，期限與展期期限一致。

7.對貸款人認為需要并能夠辦理財產(chǎn)保險的抵押物，在抵押擔保合同簽訂前，抵押物由抵押人辦理財產(chǎn)保險，財產(chǎn)保險單交由貸款人保存。保險金額應與抵押物的價值相等，并保證按時繳納保險費。在抵押期間抵押物保險到期，抵押人應負責續(xù)保，直至所擔保的債權(quán)全部清償為止;抵押物在抵押期間發(fā)生保險責任內(nèi)損失，抵押人應立即通知貸款人，保險理賠款應用于提前向貸款人歸還貸款本金。在理賠款不足以歸還相應貸款時，不足部分由抵押人彌補或借款人另行提供擔保。否則，貸款人有權(quán)降低相應的貸款額或收回貸款。

8.抵押物的保險、鑒定、登記、運輸、評估等費用由借款人負擔。

9.在本合同擔保期間內(nèi)，抵押人的擔保責任不因借款人與其他單位簽訂有關(guān)協(xié)議和借款人財力狀況的變化，以及本合同涉及借款人和貸款人的條款無效而受到任何影響或免除。

10.抵押人應予賠償使貸款人因抵押權(quán)不能實現(xiàn)而遭受的損失，向貸款人支付借款金額______%的賠償金。

甲方：________________

代表人：________________

乙方：________________

代表人：________________

________年________月________日

關(guān)于鑒定機構(gòu)選定申請書如何寫二

以學校所提出了的學期工作思路為指導，在相關(guān)領導的指示安排下，充分發(fā)揮本部門職業(yè)技能鑒定和社會培訓的功能和作用，積極協(xié)調(diào)，認真做好學生職業(yè)技能鑒定考核工作;加強聯(lián)系，積極開展各類職業(yè)技能培訓和創(chuàng)業(yè)培訓;努力探索，切實做好退役士兵的培訓工作;為學校發(fā)展作出應有的貢獻，培訓學校工作計劃。

(一)學生職業(yè)技能鑒定考核工作

在校領導的安排下，根據(jù)本學期有關(guān)班級的課程考核要求，本學期除16個班的citt考核外，還將安排0903、0904兩個班共91人參加數(shù)控中級工技能鑒定,1003班師56人參加車工中級工技能鑒定。我們將積極與教育主管部門、技能鑒定部門及相關(guān)處室和班主任做好聯(lián)系協(xié)調(diào)，認真做好學生職業(yè)技能鑒定考核工作。(20xx-20xx學年度第一學期實習安排表附后)

另外,做好部分07級畢業(yè)生技能等級證書的換證工作。

(二)社會培訓考核工作

(1)做好社會培訓考核常規(guī)工作

按工種分類建立建全資料檔案庫，把各級各類培訓申報材料、考核管理資料、培訓管理效果資料等匯總成冊;按要求并及時填、報各種培訓考核表冊;做好各種有效證件的管理、核實及發(fā)放工作。做好各種培訓的宣傳招生聯(lián)系工作和開班前有關(guān)準備工作及進程中的管理工作。

(2)維修電工及電焊工社會培訓工作

在校領導的安排下，本學期將于九月十二日開辦第三期維修電工中級班，九月十九日開辦維修電工高級班，以及維修電工技師班的技能訓練工作;另外，本學期我們爭取開辦第八期電焊工社會培訓班，我們將借助各方面的力量，有效地開展社會培訓的宣傳、招生工作;我們將深入調(diào)查研究，合理確定培訓項目課題，與相關(guān)專業(yè)辦合作科學制定培訓教學大綱、培訓教學計劃、培訓實施方案;我們將注重培訓工作的針對性、實效性，讓培訓學員學有所得，學以致用，進而樹立良好的口碑與信譽。在培訓期間我們將認真做好培訓學員的管理工作及后勤服務工作。

關(guān)于鑒定機構(gòu)選定申請書如何寫三

甲 方：

乙 方：

第一章 總 則

第一條 根據(jù)《某某市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施辦法》第某章第某條規(guī)定，為了保證參加合作醫(yī)療的農(nóng)民享受基本醫(yī)療服務，明確雙方的權(quán)利與義務，按照誠實守信的原則，經(jīng)平等協(xié)商，自愿簽訂本合同。

第二條 甲方聘請乙方為某某市農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)，并向參合對象公示，供其自主選擇。

第三條 雙方應認真遵守國家的有關(guān)規(guī)定及《某某市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施辦法》(試行)及有關(guān)規(guī)定。

第四條 甲方應及時向乙方提供參合人員名單及相關(guān)資料，及時向乙方通報合作醫(yī)療政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況。

第五條 乙方所使用的合作醫(yī)療管理軟件，應與甲方的管理軟件相匹配，甲方負責乙方合作醫(yī)療計算機管理及操作人員的培訓。

第二章 醫(yī)療服務管理

第六條 乙方應有專門的職能科室和人員負責合作醫(yī)療工作，嚴格執(zhí)行《某某省新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務規(guī)范》，按照醫(yī)療機構(gòu)等級標準為參合農(nóng)民提供良好的醫(yī)療服務，保證服務質(zhì)量。

第七條 乙方接診參合人員時應認真進行身份和證件識別，查看本人合作醫(yī)療證、身份證、住院治療出院時和門診治療需核(報)銷家庭賬戶余額的必須在患者本人合作醫(yī)療證的相應欄目中作好記錄，因乙方工作人員失誤出現(xiàn)門診家庭賬戶、住院醫(yī)療費用結(jié)算錯誤，或因?qū)彶椴粐缹⒎菂⒑蠈ο笞≡横t(yī)療費用列入合作醫(yī)療報銷范圍的,甲方不予支付。

第八條 乙方為參合人員辦理入院時，應按照住院病種目錄范圍審查，不符合住院標準的，應勸其改為門診治療。

第九條 乙方應熱情接待參合患者，不得隨意推諉或拒絕參合對象就醫(yī)和咨詢;對急、危、重病和慢性病患者不能因醫(yī)療費用過高而將尚未治愈的強行辦理出院。

第十條 甲方應及時協(xié)助乙方為參加合作醫(yī)療的農(nóng)民提供政策咨詢及其他服務，協(xié)調(diào)解決參合患者與乙方的矛盾。

第十一條 乙方應向參合人員公示常規(guī)醫(yī)療服務項目收費標準和常用藥品價格。

第十二條 《某某市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施辦法》第某章第某條規(guī)定不屬合作醫(yī)療補償范圍所發(fā)生的醫(yī)療費用甲方不予支付。

第十三條 乙方應提高參合患者入院三日確診率，如一周內(nèi)仍不能確診者，應及時向上級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診，同時向甲方報告。

第十四條 乙方應協(xié)助甲方負責參合患者轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，原則上實行逐級轉(zhuǎn)診。

第十五條 乙方向參合患者提供超出合作醫(yī)療支付范圍的醫(yī)療服務，需由參合患者自己承擔費用時，應征得參合患者本人或其家屬同意(由患者或親屬簽字認可)。

第三章 診療項目管理

第十六條 合作醫(yī)療基金不予支付項目：

(一)醫(yī)療服務項目類：

1、院外會診費、病歷工本費等。

2、出診費、檢查治療加急費、點名手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護士等特需醫(yī)療服務。

(二)非疾病治療項目：

1、各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等。

2、各種減肥、增胖、增高項目。

3、各種預防、保健性的診療項目。

4、各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。

(三)診療設備及醫(yī)用材料類：

1、各種自用的保僵__按摩、檢查和治療器械。

2、眼鏡、義肢、助聽器等康復性器具。

3、電子發(fā)射斷層掃描裝置(pet)、電子束ct、眼科準分子激光治療儀等大型醫(yī)療設備進行的檢查、治療等項目超出《某某市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施辦法》第某章第某條條規(guī)定報銷比例以外的。

4、省物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料及非傳染性病人的消毒費。

(四)治療項目類：

1、各類器官或組織移植的器官源或組織源。

2、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或組織移植。

3、近視眼矯形術(shù)。

4、氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目。

(五)其他：

1、各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目和各種性傳播疾博__

2、各種科研性、臨床驗證性的診療項目。

第十七條 合作醫(yī)療基金不予支付的生活服務項目和服務設施費用：

(一) 就(轉(zhuǎn))診交通費、急救車費;

(二) 空調(diào)費、電視費、電話費、水電費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費、損壞公物賠償費、打印費;

(三) 陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費、加班費、誤餐費;

(四) 膳食費;

(五) 文娛活動費以及其他特需生活服務費用。

第十八條 住院病人不遵守醫(yī)囑拒不出院，自醫(yī)院開出出院通知單后發(fā)生的一切費用;掛名住院或不符合住院標淮的醫(yī)療費用，甲方不予支付。

第十九條 治療期間與患者病情無關(guān)的藥品、檢查、治療費;處方與病情不符的藥品費，甲方不予支付。

第二十條 未經(jīng)物價和衛(wèi)生主管部門批準的醫(yī)療機構(gòu)自定項目、新開展的檢查、治療項目、自制制劑，擅自提高收費標準所發(fā)生的一切費用;違反物價政策，超出規(guī)定零售價格收取的費用;其他藥品，超出規(guī)定加成率收取的費用，甲方不予支付。

第四章 藥品管理

第二十一條 甲方應隨時提供用藥目錄變動情況，并向乙方做好宣傳及咨詢工作。乙方應嚴格按照《某某市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》用藥，住院病人的藥品總費用中合作醫(yī)療基本用藥費必須占95%以上(二級醫(yī)院90%以上)。

第二十二條 乙方提供的藥品應占《某某市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》內(nèi)的95%以上，有符合基本醫(yī)療劑量規(guī)定的小包裝。

第二十三條 乙方違反物價政策，擅自抬高藥品價格所超出的高額部分甲方不予支付。

第五章 費用給付

第二十四條 乙方應在每月的月底將參合人員的結(jié)算材料、費用清單、相關(guān)數(shù)據(jù)等核對準確后報甲方。甲方根據(jù)乙方所報資料在10日內(nèi)審核完畢，并將審核扣減情況交付乙方核對，準確無誤后雙方簽字認可。原則上每個月甲方與乙方結(jié)算一次費用。年終結(jié)算結(jié)轉(zhuǎn)材料必須在12月底報送甲方。

第二十五條 醫(yī)療費結(jié)算

一、結(jié)算辦法

(一) 門診醫(yī)療費結(jié)算辦法

門診醫(yī)療費由甲方按乙方實際補償給參合農(nóng)民的門診費用每月核拔一次。

(二) 住院醫(yī)療費結(jié)算辦法

甲方向乙方支付住院醫(yī)療費用按乙方對參合住院病人實際補償額每月結(jié)算一次。

如果合作醫(yī)療住院基金出現(xiàn)透支，根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)收治參合患者所發(fā)生的住院醫(yī)療費用總額按比例分攤

二、結(jié)算依據(jù)

(一) 《某某市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施辦法〈試行〉》和本合同中規(guī)定不予支付項目。

(二) 《某某市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》。

(三) 縣合管辦關(guān)于印發(fā)合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)《合作醫(yī)療服務項目結(jié)算標準(暫行)》、《合作醫(yī)療手術(shù)項目結(jié)算標準(暫行)》的通知。

(四) 定點服務醫(yī)院各種結(jié)算費用詳細清單、處方、檢驗檢查報告單、正規(guī)住院發(fā)票等有效憑據(jù)。

第六章 懲 處

第二十六條 甲方查出乙方有下列情況之一的，處以發(fā)生金額的兩倍罰款：

(一) 虛掛住院病人、做假病歷、與患者串通，空記賬套取合作醫(yī)療基金的;

(二) 治療和使用藥品與本病情無關(guān)發(fā)生的費用計入合作醫(yī)療基金報銷范圍的;

(三) 利用職權(quán)開搭車藥、回扣藥品的;

(四) 其他違反合作醫(yī)療有關(guān)規(guī)定發(fā)生的費用計入合作醫(yī)療基金報銷范圍的。

第二十七條 乙方有下列情況之一發(fā)生的醫(yī)療費用，甲方不予支付，并視情節(jié)輕重給予一定數(shù)額的罰款。

一、違反合作醫(yī)療用藥規(guī)定的或住院病歷不按規(guī)定詳細記錄病情治療經(jīng)過、藥品使用情況或治療和使用藥品與病歷記載不符的。

二、截留病人不及時轉(zhuǎn)診延誤病情的。

三、不執(zhí)行診療規(guī)范，不堅持出入院標準，將不符合入院標準的病人收院治療或故意延長病人住院時間的。

第二十八條 乙方發(fā)生本章第二十六條、第二十七條中所列條款累計達三次，甲方將暫停其合作醫(yī)療定點服務醫(yī)療機構(gòu)資格。

第七章 爭議處理

第二十九條 本合同執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議，乙方可按照《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關(guān)規(guī)定，向同級衛(wèi)生行政部門申請行政復議或向人民法院提請行政訴訟。

第八章 附 則

第三十條 本合同有效期自 年 月 日至 年 月 日止。

第三十一條 合同執(zhí)行期間，國家法律、法規(guī)及《某某市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施辦法》等有調(diào)整的甲乙雙方按照新規(guī)定修改本合同，如無法達成協(xié)議，雙方可停止協(xié)議。合同執(zhí)行期間，乙方的注冊資金、服務條件、服務內(nèi)容、法人代表等發(fā)生變化時應及時通知甲方。

第三十二條 合同期滿前1個月，甲乙雙方可以續(xù)簽本合同，續(xù)簽合同前甲方應對乙方進行年度考核。年度考核不合格者，不再續(xù)簽新合同。

第三十三條 本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。

關(guān)于鑒定機構(gòu)選定申請書如何寫四

借款人：___________________________________

貸款人：________________銀行___________________

抵押人：(1)______________________________

(2)______________________________

(3)______________________________

借款人因_____________________需要，向貸款人申請______________________________借款，經(jīng)抵押人抵押擔保，貸款人同意向借款人發(fā)放上述貸款。經(jīng)各方協(xié)商一致，根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)和銀行貸款管理規(guī)定，簽訂本合同，共同遵守。

第一條 主要借款內(nèi)容

1.借款金額、利率、期限

金額(大寫)用途________________

種類利率________________

期限________年________個月(自________年________月________日起至________年________月________日止)

2.本合同項下借款按日計息，按______結(jié)息，欠息按______‰計收復利，國家另有規(guī)定的從其規(guī)定。如遇利率調(diào)整，按中國人民銀行有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二條 借款和還款

1.分期借款、還款計劃：____________________________________________________

2.借款人在借款前應向貸款人遞交具體的借款計劃，并提供表明借款合理用途的書面文件。

3.貸款人按借款人的借款計劃辦理借款手續(xù)。實際放款日和實際借款額以借款借據(jù)為準，還款日和還款額以實際發(fā)生為準。分期借款計劃分期還款計劃

年月日金 額年月日金額

4.本合同項下的抵押擔保條款獨立于借款合同，不因借款合同無效而無效。如借款合同無效，抵押人仍以抵押物予以擔保。如因借款人或抵押人的過錯造成本合同無效的，抵押人應在抵押擔保范圍內(nèi)賠償貸款人的全部損失。

第三條 抵押內(nèi)容

抵押人自愿以__________________________等財產(chǎn)(詳見抵押物品清單)作為本合同載明借款的抵押物，抵押擔保內(nèi)容如下：

1.抵押擔保期間：自設定抵押之日起至擔保范圍內(nèi)借款人全部債務清償完畢止。

2.抵押擔保范圍：本合同項下借款本金、利息、違約金以及貸款人實現(xiàn)債權(quán)和抵押權(quán)的費用。

3.抵押物評估價值_______________萬元，實際抵押額為_______________萬元。抵押的效力及于抵押物的從物、從權(quán)利和孳息。

4.抵押人負責在本合同生效前依法向有權(quán)部門辦理抵押物登記，所登記的抵押物的存續(xù)時間應與抵押擔保期限一致。如登記機關(guān)另有規(guī)定的，依登記機關(guān)的規(guī)定。在抵押擔保期間，抵押物登記期限屆滿的，由抵押人負責依照有關(guān)規(guī)定辦理登記手續(xù)，并繳納有關(guān)費用。

5.經(jīng)借、貸雙方商定，抵押物由__________________妥善保管、使用。在抵押期間，如發(fā)生抵押物價值減少時，抵押人應及時通知貸款人，并在三十天內(nèi)恢復抵押物價值，或另行提供與減少價值相當?shù)膿?。貸款人有權(quán)隨時對抵押人保管和使用的抵押物進行監(jiān)督檢查。抵押人不得對抵押物轉(zhuǎn)讓、變賣、轉(zhuǎn)移、租借、重復抵押或用于清償其他債務。否則，貸款人有權(quán)提前收回貸款或行使抵押權(quán)。

6.抵押人應對抵押物依法享有所有權(quán)或處分權(quán)，保證其抵押行為的真實、合法及在抵押期間的安全、完整，如實說明抵押物的狀況和存在的瑕疵。同時，在抵押貸款本息未清償完畢期間，發(fā)生抵押物毀損、滅失的，由抵押人承擔責任。借款展期應同時取得抵押人的同意并重新辦理抵押物登記和保險，期限與展期期限一致。

7.對貸款人認為需要并能夠辦理財產(chǎn)保險的抵押物，在抵押擔保合同簽訂前，抵押物由抵押人辦理財產(chǎn)保險，財產(chǎn)保險單交由貸款人保存。保險金額應與抵押物的價值相等，并保證按時繳納保險費。在抵押期間抵押物保險到期，抵押人應負責續(xù)保，直至所擔保的債權(quán)全部清償為止;抵押物在抵押期間發(fā)生保險責任內(nèi)損失，抵押人應立即通知貸款人，保險理賠款應用于提前向貸款人歸還貸款本金。在理賠款不足以歸還相應貸款時，不足部分由抵押人彌補或借款人另行提供擔保。否則，貸款人有權(quán)降低相應的貸款額或收回貸款。

8.抵押物的保險、鑒定、登記、運輸、評估等費用由借款人負擔。

9.在本合同擔保期間內(nèi)，抵押人的擔保責任不因借款人與其他單位簽訂有關(guān)協(xié)議和借款人財力狀況的變化，以及本合同涉及借款人和貸款人的條款無效而受到任何影響或免除。

10.抵押人應予賠償使貸款人因抵押權(quán)不能實現(xiàn)而遭受的損失，向貸款人支付借款金額______%的賠償金。

甲方：________________

代表人：________________

乙方：________________

代表人：________________

________年________月________日

關(guān)于鑒定機構(gòu)選定申請書如何寫五

甲方：_______________醫(yī)院

乙方（患方）：____________

患者基本情況：

姓名：________性別：_______年齡：_______住址：______________________________

住院號：_______________________

調(diào)解人：______________律師事務所律師：______________________

患者_______于_____年______月_______日在甲方住院，診斷為：⑴___________⑵___________。住院____天，患者治療結(jié)果：死亡、傷殘、好轉(zhuǎn)、痊愈。

乙方認為___________________是甲方造成的。

甲方認為_______________________________。

經(jīng)過調(diào)解人調(diào)解，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協(xié)議：

一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協(xié)商解決。

二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養(yǎng)人生活費、繼續(xù)治療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等共計________元。

三、賠償款給付時間：____________________

四、甲乙雙方放棄基于該債權(quán)債務關(guān)系的一切訴訟權(quán)利。

五、____________（死亡患者）存放于太平間的尸體必須于______年_______月_______日從醫(yī)院運出自行處理。

六、違約責任：本協(xié)議一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向?qū)Ψ街Ц哆`約金_________元。

七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報_________衛(wèi)生局一份。

甲方：_______________

乙方：_______________

調(diào)解人：___律師事務所

律師：_______________

_____年_____月_____日