勘察設(shè)計工作計劃范文怎么寫 工程勘察報告范文(3篇)

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關(guān)于勘察設(shè)計工作計劃范文怎么寫一

項目建設(shè)地點：__________________

合同編號：______________________

(由承接方編填)

委托方：________________________

承接方：________________________

簽訂日期：______________________

建設(shè)部

國家工商行政管理局制定

委托方__________________________(以下簡稱甲方)

承接方__________________________(以下簡稱乙方)

甲方委托乙方進行____________________勘察任務(wù)。根據(jù)《中華人民共和國民法典》和《建設(shè)工程勘察設(shè)計合同條例》的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合該工程的具體情況，為明確責任，協(xié)作配合，搞好該工程勘察工作，經(jīng)雙方協(xié)商一致，就本工程__________勘察階段的工作簽訂本合同，共同遵守。

第一條工程勘察范圍

1.1本工程項目勘察委托文號、日期

1.2工程建設(shè)地點

1.3技術(shù)要求

1.4預(yù)計工程量

第二條甲方按時向乙方提供下列文件資料

項目名稱文件資料份數(shù)提供日期

年月日

一、提交工程項目批準文件(復(fù)印件)以及施工或勘察許可文件

二、提交工程項目的坐標與標高資料

三、提交技術(shù)委托書及已有的技術(shù)資料和圖件

第三條乙方按下列進度、份數(shù)向甲方提交勘察成果

勘察成果名稱提交日期提交份數(shù)

年月日

3.1勘察成果規(guī)定提交4份，超過4份另行計算。

3.2工程有效期限以甲方下達的開工通知書為準，如遇特殊情況(設(shè)計變更、工程量變化、自然條件影響以及非乙方原因造成的停工等)時，工期順延。

第四條取費標準及撥付辦法

4.1本工程勘察按國家規(guī)定的現(xiàn)行收費標準計取費用。國家規(guī)定的取費標準中沒有規(guī)定的收費項目，由雙方另行議定。

4.2本工程勘察費估算為__________元，合同生效后____________天內(nèi)，甲方向乙方預(yù)付估算勘察費的30%作為定金，(本合同履行后，定金抵作勘察費);工程勘察驗收、交付成果后15天內(nèi)，結(jié)清全部費用。

4.3雙方委托銀行代付、代收有關(guān)費用。

第五條雙方責任

5.1甲方

5.1.1甲方委托任務(wù)時，必須向乙方明確技術(shù)要求和勘察階段，按時提供已有技術(shù)資料(包括地下管線、地下構(gòu)筑物的資料)，并能滿足乙方編寫勘察綱要和編制工程預(yù)算的基本要求。若因地下埋藏物不清，致使勘察過程中發(fā)生或危及人身安全時，其責任由甲方負責。

5.1.2若勘察現(xiàn)場需要看守，特別是在有毒、有害等危險現(xiàn)場工作時，甲方應(yīng)派人負責安全保衛(wèi)工作。

5.1.3派員協(xié)助乙方與有關(guān)部門的工作聯(lián)系，及時為乙方創(chuàng)造并解決勘察現(xiàn)場條件。如：征購?fù)恋?、青苗賠償、拆除障礙物、平整施工現(xiàn)場、修好通行道路、接通電源和水源以及排水渠等，并承擔其費用。

5.1.4勘察前，根據(jù)乙方提出的用料計劃，按時準備好各種材料，并承擔費用。

5.1.5按時為勘察人員準備好住宿、辦公、臨時庫房、就餐食堂、取暖、飲水以及條件許可的其他福利設(shè)施，甲方不向乙方收取費用。當甲方不能提供上述條件時，甲方應(yīng)支付乙方臨時設(shè)施費。

5.1.6勘察過程中的任何變更，經(jīng)辦理正式變更手續(xù)后，甲方應(yīng)按實際發(fā)生的工作量支付勘察費。

5.1.7工程完工后，在15天內(nèi)負責組織勘察及成果驗收，并在乙方填寫的工程勘察交驗單上簽署意見，作為工程勘察費用結(jié)算的依據(jù)。

5.1.8維護乙方提交的勘察結(jié)果，不得擅自修改、轉(zhuǎn)讓。

5.1.9由于甲方原因造成乙方窩工，除工期順延外，甲方應(yīng)支付窩工費。

5.1.10補充協(xié)議中甲方應(yīng)負的其他責任。

5.2乙方

5.2.1派工程技術(shù)人員按任務(wù)委托書和設(shè)計技術(shù)要求進行現(xiàn)場踏勘，確定勘察手段、勘察工作量，編制工程預(yù)算。

5.2.2在勘察前，提出勘察綱要或勘察組織設(shè)計。

5.2.3勘察過程中，根據(jù)場地地形、地質(zhì)條件和技術(shù)規(guī)范要求，向甲方提出增減工程量或改變勘察手段的意見，并辦理正式變更手續(xù)。

5.2.4按照國家現(xiàn)行的標準、規(guī)范和規(guī)程進行勘察，根據(jù)委托任務(wù)書提出的技術(shù)要求，按合同規(guī)定的進度，提交勘察成果，并對其質(zhì)量負責。

5.2.5講究職業(yè)道德，端正經(jīng)營作風，勘察成果應(yīng)滿足設(shè)計和施工的要求。

5.2.6補充協(xié)議中乙方應(yīng)負的其他責任。

第六條違約責任

6.1甲方不履行合同時，無權(quán)要求返還定金;乙方不履行合同時，雙倍返還定金。

6.2甲方未按合同規(guī)定日期及時撥付勘察費，每超過1日，應(yīng)償付未支付勘察費的1‰逾期違約金;乙方未按合同規(guī)定日期提交勘察成果，每超過1日，應(yīng)減收勘察費1‰。

6.3由于乙方原因造成勘察成果質(zhì)量低劣，不能滿足設(shè)計技術(shù)要求時，其勘察費用由乙方承擔。

第七條本合同執(zhí)行過程中發(fā)生糾紛，雙方應(yīng)及時協(xié)商解決。協(xié)商不成時，由當?shù)亟ㄔO(shè)行政主管部門調(diào)解;調(diào)解不成時，雙方同意由____________仲裁委員會仲裁(雙方不在本合同中約定仲裁機構(gòu)或事后又沒有達成書面仲裁協(xié)議的，可向人民法院起訴)。

第八條其他事宜________________________________________________。

第九條本合同未盡事宜，由雙方當事人及時協(xié)商簽訂補充協(xié)議，有關(guān)協(xié)議、電報、電傳、技術(shù)討論紀要等均為本合同的組成部分，與本合同具有同等效力。

第十條本合同自雙方簽字蓋章后，在15日內(nèi)報項目所在地省級建設(shè)行政主管部門規(guī)定的審查部門審查。雙方認為必要時，到項目所在地工商行政管理部門申請鑒證。雙方履行完合同規(guī)定的義務(wù)后，本合同即行廢止。

本合同正本1式8份，雙方各執(zhí)4份。

委托方單位名稱：______________承接方單位名稱：___________

(蓋章)(蓋章)

法定代表人：__________________法定代表人：_______________

單位地址：____________________單位地址：_________________

郵政編碼：____________________郵政編碼：_________________

電話：________________________電話：_____________________

電傳：________________________電傳：_____________________

傳真：________________________傳真：_____________________

開戶銀行：____________________開戶銀行：_________________

銀行帳號：____________________銀行帳號：_________________

簽訂合同代表(簽字)：________簽訂合同代表(簽字)：_____

日期：______年______月______日日期：_____年_____月_____日

建設(shè)行政主管部門工商行政管理部門

審查意見______________________鑒證意見___________________

(蓋章)(蓋章)

審查號：______________________鑒證號：___________________

審查日期：____________________鑒證日期：_________________

____________年______月______日_________年______月______日

關(guān)于勘察設(shè)計工作計劃范文怎么寫二

訂立合同雙方：

建設(shè)單位：___________________，以下簡稱甲方;

勘察單位：_____________________勘察院，以下簡稱乙方。

為了明確建設(shè)單位與勘察單位的經(jīng)濟責任，分工協(xié)作，相互促進，多快好省地完成國家建設(shè)項目的勘察任務(wù)，根據(jù)已被正式批準的建設(shè)項目計劃，經(jīng)雙方充分協(xié)商，特訂立本合同，以便雙方共同遵守。

一、工程地點及建設(shè)性質(zhì)

__________________________________________________________________________________________。

二、甲方的義務(wù)

1.簽訂合同時，甲方必須向乙方提交按基建程序批準的計劃任務(wù)書復(fù)印件，提交進行工程地質(zhì)勘察的用地批準文件和紅線圖復(fù)印件。

2.在簽訂合同時，甲方必須向乙方提交由設(shè)計單位提出、經(jīng)建設(shè)單位同意的勘測范圍之地形圖和建筑平面布置各一份，提交由建設(shè)單位委托、設(shè)計單位填寫的勘察技術(shù)要求及附圖。

3.甲方必須在______年_______月_______日以前做好現(xiàn)場勘察工作的水、電供應(yīng)，平整道路，清理現(xiàn)場，準備材料等工作(所需材料由乙方踏勘后提出明細表)。

4.甲方必須在_______年_______月__________日乙方進入現(xiàn)場前，辦好征地，拆遷，砍樹，采青苗等項目的賠償手續(xù)。

5.甲方必須負責解決乙方勘察人員的現(xiàn)場吃住、辦公等條件。乙方現(xiàn)場勘察人員的吃住費用由乙方自負，如果甲方安排住招待所，飯店，費用由甲方負擔。甲方人員的集體福利設(shè)施(如浴室，理發(fā)，醫(yī)療等)應(yīng)為乙方人員提供方便?？辈焓┕ぶ斜仨毜拿窆?、燃油料以及冬季生活取暖的設(shè)備及煤、木材由甲方供給(費用由乙方負擔);生產(chǎn)現(xiàn)場取暖和機具的看守由甲方負責解決并負擔費用。

6.乙方勘察人員、勘察機具進入工程地點的交通運輸費和勞務(wù)費均由甲方負擔。

三、乙方的義務(wù)

乙方應(yīng)于_______年_______月_______日進入現(xiàn)場勘察，______年______月_______日提交全部勘察資料，提交測量透明圖__________份，提交工程地質(zhì)報告書一式__________份(如甲方需要加印， 加曬圖紙資料，另外收費)。乙方如因氣候或甲方原因影響現(xiàn)場施工三天以上，工期可順延。

四、定金及勘察收費標準及撥付辦法

1.本工程按國家建委頒發(fā)的《工程勘察收費辦法》收取勘察費，總價預(yù)計為________________元。自本勘察合同生效后____________________日內(nèi)，甲方應(yīng)向乙方支付相當于勘察費的30%的定金;勘察工作開工后，甲方應(yīng)向乙方支付勘察費的30%;全部勘察工程結(jié)束后，乙方按合同規(guī)定向甲方提交勘察報告書和圖紙，并進行工程結(jié)算，甲方極取資料后________________日內(nèi)，應(yīng)按實際勘察工作量清付勘察費?？辈熨M用的支付均由xx銀行辦理托收承付。

2. 屬于特殊工程(如自然地質(zhì)條件復(fù)雜，技術(shù)要求高，勘察手段超過現(xiàn)行規(guī)范，特別重大，緊急，有特殊要求的工程，特別小的 工程等)的收費辦法，原則上按勘測工程總技加收20-40%的勘察費。

五、甲方違約責任

1.如果由于甲方變更計劃，或提供的資料不準確，或未按期提供勘察、設(shè)計必需的資料或工作條件而造成勘察、設(shè)計的返工，停工，窩工或修改設(shè)計，甲方應(yīng)按乙方實際消耗的工作量增付費用， 勘察工期順延; 因甲方責任而造成重大返工或重作設(shè)計，應(yīng)另行增費，勘察工期順延。

2.甲方超過合同規(guī)定的時間交付勘察費或定金，應(yīng)按銀行拖延付款的規(guī)定向乙方償付違約金。

六、乙方的違約責任

1.乙方因勘察質(zhì)量低劣引起返工或造成工程損失，應(yīng)繼續(xù)完善勘察，并根據(jù)造成的損失情況承擔經(jīng)濟和技術(shù)責任，甲方可視造成的損失大小，減少或不付勘察設(shè)計費。乙方如勘察錯誤造成工程重大質(zhì)量事故，除免收受損失部分的勘察設(shè)計費外，還應(yīng)付與直接受損失部分勘察設(shè)計費相等的賠償金。

2.由于乙方的責任延遲提供資料，時間達________________天以上的，每延遲一天，應(yīng)向甲方償付相當于工程勘察費總價_________________‰的違約金。

七、糾紛的處理

本合同執(zhí)行中如發(fā)生糾紛，雙方應(yīng)及時協(xié)商解決。協(xié)商不成時，雙方屬于同一部門的，由上級主管部門調(diào)解;調(diào)解不成，或不屬于同一部門的，可向國家規(guī)定的合同管理機關(guān)申請調(diào)解或仲裁，也可以直接向人民法院起訴。

八、其它

_________________________________________________________________________________________。

本合同自__________年________月________日雙方簽字后生效，全部勘察工程驗收后失效。本合同如有未盡事宜，需經(jīng)雙方共同協(xié)商，作出補充協(xié)定。補充協(xié)定與本合同具有同等效力。

本合同正本一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份;合同副本一式__________份，送計委，建委，......各留存一份。

建設(shè)單位(甲方)_________________________(公章)

代表人：___________________(蓋章)

聯(lián)系人：_____________________

通訊處：____________________

電話或電報：_____________________________

開戶銀行：_____________________

帳 號：_______________________

勘察單位(乙方)：______________(公章)

代表人：_______________________(蓋章)

聯(lián)系人：____________________

通 訊 處：__________________

電話或電報：____________________________________

開戶銀行：______________________________

帳 號：________________________

關(guān)于勘察設(shè)計工作計劃范文怎么寫三

發(fā)包人：_________________________________________

勘察人：_________________________________________

發(fā)包人委托勘察人承擔__________________________任務(wù)。

根據(jù)《中華人民共和國民法典》及國家有關(guān)法規(guī)規(guī)定，結(jié)合本工程的具體情況，為明確責任，協(xié)作配合，確保工程勘察質(zhì)量，經(jīng)發(fā)包人、勘察人協(xié)商一致，簽訂本合同，共同遵守。

第一條 工程概況

工程名稱：___________________________________________________________________________

工程建設(shè)地點：_______________________________________________________________________

工程規(guī)模、特征：_____________________________________________________________________

工程勘察任務(wù)委托文號、日期：__________________________________________________________

工程勘察任務(wù)(內(nèi)容)與技術(shù)要求：_______________________________________________________

承接方式：___________________________________________________________________________

預(yù)計勘察工作量：____________________________________________________________________

工程內(nèi)容：__________________________________________________________________________

第二條 發(fā)包人應(yīng)及時向勘察人提供下列文件資料，并對其準確性、可靠性負責。

2.1提供本工程批準文件(復(fù)印件)，以及用地(附紅線范圍)、施工、勘察許可等批件(復(fù)印件)。

2.2提供工程勘察任務(wù)委托書、技術(shù)要求和工作范圍的地形圖、建筑總平面布置圖。

2.3提供勘察工作范圍已有的技術(shù)資料及工程所需的坐標與標高資料。

2.4提供勘察工作范圍地下已有埋藏物的資料(如電力、電訊電纜、各種管道、人防設(shè)施、洞室等)及具體位置分布圖。

2.5發(fā)包人不能提供上述資料，由勘察人收集的，發(fā)包人需向勘察人支付相應(yīng)費用。

第三條 勘察人向發(fā)包人提交勘察成果資料并對其質(zhì)量負責。

勘察人負責向發(fā)包人提交勘察成果資料四份，發(fā)包人要求增加的份數(shù)另行收費。

第四條 開工及提交勘察成果資料的時間和收費標準及付費方式

4.1開工及提交勘察成果資料的時間

4.1.1本工程的勘察工作定于________年________月________日開工，________年________月________日提交勘察成果資料，由于發(fā)包人或勘察人的原因未能按期開工或提交成果資料時，按本合同第六條規(guī)定辦理。

4.1.2勘察工作有效期限以發(fā)包人下達的開工通知書或合同規(guī)定的時間為準，如遇特殊情況(設(shè)計變更、工作量變化、不可抗力影響以及非勘察人原因造成的停、窩工等)時，工期順延。

4.2收費標準及付費方式

4.2.1本工程勘察按國家規(guī)定的現(xiàn)行收費標準_____________________計取費用;或以"預(yù)算包干"、"中標價加簽證"、"實際完成工作量結(jié)算"等方式計取收費。國家規(guī)定的收費標準中沒有規(guī)定的收費項目，由發(fā)包人、勘察人另行議定。

4.2.2本工程勘察費預(yù)算為________元(大寫_____________________)，合同生效后3天內(nèi)，發(fā)包人應(yīng)向勘察人支付預(yù)算勘察費的20%作為定金、計________元(本合同履行后，定金抵作勘察費);勘察規(guī)模大、工期長的大型勘察工程，發(fā)包人還應(yīng)按實際完成工程進度________%時，向勘察人支付預(yù)算勘察費的_________%的工程進度款，計___________元;勘察工作外業(yè)結(jié)束后________天內(nèi)，發(fā)包人向勘察人支付預(yù)算勘察費的________%，計__________元;提交勘察成果資料后10天內(nèi)，發(fā)包人應(yīng)一次付清全部工程費用。

第五條 發(fā)包人、勘察人責任

5.1發(fā)包人責任

5.1.1發(fā)包人委托任務(wù)時，必須以書面形式向勘察人明確勘察任務(wù)及技術(shù)要求，并按第二條規(guī)定提供文件資料。

5.1.2在勘察工作范圍內(nèi)，沒有資料、圖紙的地區(qū)(段)，發(fā)包人應(yīng)負責查清地下埋藏物，若因未提供上述資料、圖紙，或提供的資料圖紙不可靠、地下埋藏物不清，致使勘察人在勘察工作過程中發(fā)生人身傷害或造成經(jīng)濟損失時，由發(fā)包人承擔民事責任。

5.1.3發(fā)包人應(yīng)及時為勘察人提供并解決勘察現(xiàn)場的工作條件和出現(xiàn)的問題(如：落實土地征用、青苗樹木賠償、拆除地上地下障礙物、處理施工擾民及影響施工正常進行的有關(guān)問題、平整施工現(xiàn)場、修好通行道路、接通電源水源、挖好排水溝渠以及水上作業(yè)用船等)，并承擔其費用。

5.1.4若勘察現(xiàn)場需要看守，特別是在有毒、有害等危險現(xiàn)場作業(yè)時，發(fā)包人應(yīng)派人負責安全保衛(wèi)工作，按國家有關(guān)規(guī)定，對從事危險作業(yè)的現(xiàn)場人員進行保健防護，并承擔費用。

5.1.5工程勘察前，若發(fā)包人負責提供材料的，應(yīng)根據(jù)勘察人提出的工程用料計劃，按時提供各種材料及其產(chǎn)品合格證明，并承擔費用和運到現(xiàn)場，派人與勘察人的人員一起驗收。

5.1.6勘察過程中的任何變更，經(jīng)辦理正式變更手續(xù)后，發(fā)包人應(yīng)按實際發(fā)生的工作量支付勘察費。

5.1.7為勘察人的工作人員提供必要的生產(chǎn)、生活條件，并承擔費用;如不能提供時，應(yīng)一次性付給勘察人臨時設(shè)施費_____________元。

5.1.8由于發(fā)包人原因造成勘察人停、窩工，除工期順延外。發(fā)包人應(yīng)支付停、窩工費(計算方法見6.1);發(fā)包人若要求在合同規(guī)定時間內(nèi)提前完工(或提交勘察成果資料)時，發(fā)包人應(yīng)按每提前一天向勘察人支付_________元計算加班費。

5.1.9發(fā)包人應(yīng)保護勘察人的投標書、勘察方案、報告書、文件、資料圖紙、數(shù)據(jù)、特殊工藝(方法)、專利技術(shù)和合理化建議，未經(jīng)勘察人同意，發(fā)包人不得復(fù)制、不得泄露、不得擅自修改、傳送或向第三人轉(zhuǎn)讓或用于本合同外的項目;如發(fā)生上述情況，發(fā)包人應(yīng)負法律責任，勘察人有權(quán)索賠。

5.1.10本合同有關(guān)條?？钜?guī)定和補充協(xié)議中發(fā)包人應(yīng)負的其它責任。

5.2勘察人責任

5.2.1勘察人應(yīng)按國家技術(shù)規(guī)范、標準、規(guī)程和發(fā)包人的任務(wù)委托書及技術(shù)要求進行工程勘察，。按本合同規(guī)定的時間提交質(zhì)量合格的勘察成果資料，并對其負責。

5.2.2由于勘察人提供的勘察成果資料質(zhì)量不合格，勘察人應(yīng)負責無償給予補充完善使其達到質(zhì)量合格;若勘察人無力補充完善，需另委托其他單位時，勘察人應(yīng)承擔全部勘察費用;或因勘察質(zhì)量造成重大經(jīng)濟損失或工程事故時，勘察人除應(yīng)負法律責任和免收直接受損失部分的勘察費外，并根據(jù)損失程度向發(fā)包人支付賠償金，賠償金由發(fā)包人、勘察人商定為實際損失的________%。

5.2.3在工程勘察前，提出勘察綱要或勘察組織設(shè)計，派人與發(fā)包人的人員一起驗收發(fā)包人提供的材料。

5.2.4勘察過程中，根據(jù)工程的巖土工程條件(或工作現(xiàn)場地形地貌、地質(zhì)和水文地質(zhì)條件)及技術(shù)規(guī)范要求，向發(fā)包人提出增減工作量或修改勘察工作的意見。并辦理正式變更手續(xù)。

5.2.5在現(xiàn)場工作的勘察人的人員，應(yīng)遵守發(fā)包人的安全保衛(wèi)及其它有關(guān)的規(guī)章制度，承擔其有關(guān)資料保密義務(wù)。

5.2.6本合同有關(guān)條款規(guī)定和補充協(xié)議中勘察人應(yīng)負的其它責任。

第六條 違約責任

6.1由于發(fā)包人未給勘察人提供必要的工作生活條件而造成停、窩工或來回進出場地，發(fā)包人除應(yīng)付給勘察人停、窩工費(金額按預(yù)算的平均工日產(chǎn)值計算)，工期按實際工日順延外，還應(yīng)付給勘察人來回進出場費和調(diào)遣費。

6.2由于勘察人原因造成勘察成果資料質(zhì)量不合格，不能滿足技術(shù)要求時，其運工勘察費用由勘察人承擔。

6.3合同履行期間，由于工程停建而終止合同或發(fā)包人要求解除合同時，勘察人未進行勘察工作的，不退還發(fā)包人已付定金;已進行勘察工作的;完成的工作量在50%以內(nèi)時，發(fā)包人應(yīng)向勘察人支付預(yù)算額50%的勘察費計________元;完成的工作量超過50%時，則應(yīng)向勘察人支付預(yù)算額100%的勘察費。

6.4發(fā)包人未按合同規(guī)定時間(日期)撥付勘察費，每超過一日，應(yīng)償付未支付勘察費的千分之一逾期違約金。

6.5由于勘察人原因未按合同規(guī)定時間(日期)提交勘察成果資料，每超過一日，應(yīng)減收勘察費千分之一。

6.6本合同簽訂后，發(fā)包人不履行合同時，無權(quán)要求退還定金;勘察人不履行合同時，雙倍返還定金。

第七條 本合同未盡事宜，經(jīng)發(fā)包人與勘察人協(xié)商一致，簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本合同具有同等效力。

第八條 其它約定事項：________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

第九條 本合同發(fā)生爭議，發(fā)包人、勘察人應(yīng)及時協(xié)商解決，也可由當?shù)亟ㄔO(shè)行政主管部門調(diào)解，協(xié)商或調(diào)解不成時，發(fā)包人、勘察人同意由_______________仲裁委員會仲裁。發(fā)包人、勘察人未在本合同中約定仲裁機構(gòu)，事后又未達成書面仲裁協(xié)議的，可向人民法院起拆。

第十條 本合同自發(fā)包人、勘察人簽字蓋章后生效;按規(guī)定到省級建設(shè)行政主管部門規(guī)定的審查部門備案;發(fā)包人、勘察人認為必要時，到項目所在地工商行政管理部門申請鑒證。發(fā)包人、勘察人履行完合同規(guī)定的義務(wù)后，本合同終止。

本合同一式__________份，發(fā)包人__________份、勘察人__________份。

發(fā)包人名稱：勘察人名稱：

(蓋章)(蓋章)

法定代表人：(簽字) 法定代表人：(簽字)

委托代理人：(簽字) 委托代理人：(簽字)

住 所： 住 所：

郵 政 編 碼： 郵 政 編 碼：

電 話： 電 話：

傳 真： 傳 真：

開 戶 銀 行： 開 戶 銀 行：

銀 行 帳 號： 銀 行 帳 號：

建設(shè)行政主管部門備案： 鑒 證 意 見：

(蓋章) (蓋章)

備 案 號： 經(jīng) 辦 人：

備案日期：年月日 鑒證日期：年月日