醫(yī)療變更項(xiàng)目申請(qǐng)書簡(jiǎn)短 醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記申請(qǐng)書(6篇)

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關(guān)于醫(yī)療變更項(xiàng)目申請(qǐng)書簡(jiǎn)短一

甲方：朱某(被撫養(yǎng)人之父)

乙方：苗某(被撫養(yǎng)人之母)

雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上，經(jīng)過充分的協(xié)商，現(xiàn)就變更撫養(yǎng)權(quán)等相關(guān)事宜達(dá)成協(xié)議如下：

一、朱某某自?年?月?日起由乙方撫養(yǎng)，負(fù)責(zé)其日常生活、健康和教育等方面的監(jiān)護(hù)。

二、被撫養(yǎng)人的撫養(yǎng)費(fèi)及支付方式

1.甲方每月支付撫養(yǎng)費(fèi)1000元人民幣，不承擔(dān)具體撫養(yǎng)工作。

2.甲方應(yīng)于協(xié)議達(dá)成后每月15日前將撫養(yǎng)費(fèi)匯至乙方指定的銀行帳號(hào)。

開戶姓名：

開戶行：

銀行賬號(hào)：

3、上述撫養(yǎng)費(fèi)僅作日常生活開支，如遇孩子住院治療、大病醫(yī)療、上學(xué)教育費(fèi)用等大項(xiàng)開支，甲乙雙方憑票據(jù)平等分擔(dān)。

4、甲方撫養(yǎng)費(fèi)應(yīng)支付至被撫養(yǎng)人獨(dú)立生活為止。若孩子在校就讀，仍無法獨(dú)立生活，且其收入無法維持當(dāng)?shù)貙?shí)際生活水平，甲方仍須承擔(dān)撫養(yǎng)費(fèi)直至被撫養(yǎng)人大學(xué)畢業(yè)。

5、由于被撫養(yǎng)人年齡尚小，如協(xié)議達(dá)成后，客觀情況發(fā)生重大變化，雙方可協(xié)議變更撫養(yǎng)費(fèi)數(shù)額。

三、探視權(quán)

1.甲方對(duì)孩子享有探望權(quán)。

2.探望時(shí)間及方式，應(yīng)與乙方提前聯(lián)系。

四、如遇其它未盡事宜，按照一切有利于孩子的原則，互諒互讓，協(xié)商解決，協(xié)商不成，可到被撫養(yǎng)人所在地法院提起訴訟。

五、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各一份。

六、本協(xié)議自雙方簽字后生效。

甲方：?????乙方：

年?月?日???年?月?日

關(guān)于醫(yī)療變更項(xiàng)目申請(qǐng)書簡(jiǎn)短二

甲方：

地址：

電話：

聯(lián)系人：

乙方：

地址：

電話：

聯(lián)系人：

乙方接受甲方委托，乙方為保證甲方醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備的正常使用，對(duì)甲方的協(xié)議設(shè)備進(jìn)行維修保養(yǎng)服務(wù)，為保護(hù)甲乙雙方的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》，甲乙雙方友好協(xié)商簽訂本協(xié)議。初次簽協(xié)議前，設(shè)備應(yīng)正常運(yùn)轉(zhuǎn)情況 下，方可簽訂協(xié)議。

第一條 乙方義務(wù)

1.乙方根據(jù)甲方協(xié)議設(shè)備出現(xiàn)故障的報(bào)修通知，乙方優(yōu)先安排上門維修。在周一至周五的法定工作日內(nèi)， 24個(gè)小時(shí)內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。

2.乙方上門維修不收取上門費(fèi)及工時(shí)費(fèi)。

3.乙方上門維修沒有次數(shù)限制。

4.乙方維修只收取配件費(fèi)，并且保證配件費(fèi)持平或低于廠商統(tǒng)一價(jià)格。

5.乙方為甲方提供的更換部件必須保證為原裝部件，如有特殊情況，乙方需在與甲方協(xié)商認(rèn)同后更換與原部件應(yīng)用功能與技術(shù)指標(biāo)相近的部件。

6.如果乙方為甲方更換的部件在三個(gè)月保修期內(nèi)損壞，乙方需為甲方免費(fèi)更換、維修。

7.乙方根據(jù)甲方合同設(shè)備情況制定設(shè)備維護(hù)計(jì)劃，并報(bào)之甲方。在沒有甲方報(bào)修通知的情況下，乙方按維護(hù)保養(yǎng)計(jì)劃，對(duì)甲方合同設(shè)備進(jìn)行上門維護(hù)。一般情況下，每三個(gè)月一次上門維護(hù)保養(yǎng)服務(wù)。

第二條 甲方義務(wù)

1.甲方在協(xié)議設(shè)備出現(xiàn)故障后，及時(shí)通知乙方。

2.甲方不能使用未經(jīng)乙方認(rèn)可的，非原廠的零配件、消耗品，否則產(chǎn)生的設(shè)備故障，乙方不承擔(dān)責(zé)任。

3.未經(jīng)乙方認(rèn)可，甲方不得邀請(qǐng)第三方單位對(duì)協(xié)議設(shè)備進(jìn)行維修，否則乙方不承擔(dān)由此產(chǎn)生的后果和責(zé)任。

4.甲方不得對(duì)合同設(shè)備進(jìn)行私自拆卸，否則由甲方承擔(dān)所造成的全部損失。

5.協(xié)議設(shè)備合同發(fā)生故障，需要更換配件時(shí)，甲方承擔(dān)配件費(fèi)用。

6.協(xié)議設(shè)備發(fā)生轉(zhuǎn)移或轉(zhuǎn)讓時(shí)，甲方應(yīng)及時(shí)通知乙方。

第三條 結(jié)算金額及方式

1.維修費(fèi)共計(jì)為_________元/年(人民幣 )時(shí)間為______年_______月_______日至______年_______月_______日，在協(xié)議簽字生效后一周內(nèi)，向乙方支付70%維護(hù)費(fèi)，剩余30%在______年_______月_______日前一次性付清。

第四條 本合同有效期暫定為一年，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自簽字蓋章之日起生效。

甲方(蓋章)：_______________

法定代表人(簽字)：_______

______年_______月_______日

乙方(蓋章)：_______________ 法定代表人(簽字)：_______ ______年_______月_______日

關(guān)于醫(yī)療變更項(xiàng)目申請(qǐng)書簡(jiǎn)短三

甲方：________________

法定代表人：________________

地址：________________

電話：________________

統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：________________

資質(zhì)證書號(hào)碼：________________

乙方：________________

法定代表人：________________

地址：________________

電話：________________

統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：________________

資質(zhì)證書號(hào)碼：________________

為保障參加工傷保險(xiǎn)的工傷職工(以下稱工傷職工)得到及時(shí)的醫(yī)療救治和康復(fù)治療，有效利用工傷保險(xiǎn)基金，明確甲乙雙方的權(quán)利和義務(wù)，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》和《關(guān)于加強(qiáng)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理工作的通知》(勞社部發(fā)[________]________號(hào))，甲方確定乙方為工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。經(jīng)雙方協(xié)商一致，特簽訂本協(xié)議。

第一章 總則

第一條 甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)，認(rèn)真貫徹執(zhí)行省(自治區(qū)、直轄市)和統(tǒng)籌地區(qū)人民政府關(guān)于工傷保險(xiǎn)的各項(xiàng)具體規(guī)定。

第二條 甲乙雙方有權(quán)就工傷保險(xiǎn)管理和工傷醫(yī)療事項(xiàng)向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh;有權(quán)檢舉和投訴對(duì)方工作人員的違規(guī)行為。

第三條 甲方應(yīng)及時(shí)向乙方通報(bào)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)的有關(guān)規(guī)定，并在當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)媒體公布乙方為工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。

第四條 乙方應(yīng)有一名機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)工作，并要明確專門機(jī)構(gòu)配備專(兼)職管理人員。乙方應(yīng)結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際制定具體措施，并及時(shí)向本機(jī)構(gòu)人員和工傷職工宣傳工傷保險(xiǎn)相關(guān)政策。

第五條 甲方應(yīng)及時(shí)向乙方提供參保職工姓名、性別、所在單位等基本情況，按規(guī)定向乙方撥付應(yīng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)用。

第六條 乙方應(yīng)利用計(jì)算機(jī)手段管理，并根據(jù)自己有信息按規(guī)定做好工傷職工醫(yī)療服務(wù)、工傷舊傷復(fù)發(fā)診斷以及提出輔助器具配置建議等工作，及時(shí)向甲方據(jù)實(shí)提供工傷職工的就醫(yī)信息。

第二章 就醫(yī)管理

第七條 工傷保險(xiǎn)參保職工因事故傷害或職業(yè)病到乙方就醫(yī)，未持工傷證件或尚未進(jìn)行工傷認(rèn)定的，乙方應(yīng)視同工傷職工為其提供及時(shí)有效的醫(yī)療服務(wù)，所需費(fèi)用原則上向用人單位收取。

第八條 工傷職工辦理門診掛號(hào)或住院登記手續(xù)時(shí)，乙方應(yīng)認(rèn)真審查其工傷證件，發(fā)現(xiàn)就診者與所持證件身份不符時(shí)應(yīng)拒絕記賬，暫扣有關(guān)證件，并及時(shí)通知甲方。

第九條 工傷職工就醫(yī)實(shí)行醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用明細(xì)制度，乙方應(yīng)建立工傷職工電子文檔，內(nèi)容包括工傷職工姓名、身份證號(hào)碼、單位、傷病情、診療與支出情況等信息。住院診療者還應(yīng)包括入院時(shí)間、出院時(shí)間、科別、床號(hào)等信息。

第十條 工傷職工就醫(yī)，乙方應(yīng)按照工傷保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)規(guī)定管理，并使用甲乙雙方共同認(rèn)定的工傷保險(xiǎn)醫(yī)療專用雙聯(lián)處方。門(急)診處方、住院病歷保存年限按照衛(wèi)生部印發(fā)的《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行。

第十一條 乙方應(yīng)嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)為符合出院條件的工傷職工辦理出院手續(xù)。工傷職工拒絕出院的，乙方應(yīng)自通知其出院之日起，停止工傷醫(yī)療記賬，并及時(shí)將有關(guān)情況通知甲方。

第十二條 乙方限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的工傷職工，需轉(zhuǎn)往其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療的，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定向甲方提出轉(zhuǎn)診建議，并填寫好申請(qǐng)單，聽取用人單位意見，經(jīng)甲方同意后可辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。

第十三條 工傷職工認(rèn)為是舊傷復(fù)發(fā)到乙方就醫(yī)，乙方應(yīng)查驗(yàn)其工傷證件，做出是否工傷舊傷復(fù)發(fā)的醫(yī)療診斷，并簽署意見，報(bào)甲方審定后，列入工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理范圍。

第十四條 工傷職工需要進(jìn)行工傷康復(fù)的，由協(xié)議醫(yī)療(康復(fù))機(jī)構(gòu)提出建議，填寫《工傷職工康復(fù)申請(qǐng)表》，經(jīng)甲方核準(zhǔn)后到指定的協(xié)議康復(fù)機(jī)構(gòu)或乙方的康復(fù)科室進(jìn)行康復(fù)。

第十五條 工傷職工在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的檢查結(jié)果，乙方應(yīng)充分利用，避免不必要的重復(fù)檢查。

第十六條 乙方配合甲方定期或不定期對(duì)工傷職工門診及住院有關(guān)情況進(jìn)行抽查。

第三章 費(fèi)用結(jié)算與給付

第十七條 甲乙雙方按照共同商定的方式、標(biāo)準(zhǔn)、范圍、期限和程序等進(jìn)行結(jié)算。

第十八條 乙方向甲方提供工傷職工醫(yī)療費(fèi)用匯總和費(fèi)用明細(xì)清單。

第十九條 甲方按規(guī)定進(jìn)行審核，將審核結(jié)果通知乙方，并按核定的項(xiàng)目、金額及時(shí)支付。

第二十條 工傷職工在乙方診療期間發(fā)生以下情況之一的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付：

(一)未經(jīng)甲方同意，乙方擅自使用超出工傷保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用(搶救除外)。

(二)工傷職工診療非工傷引發(fā)疾病的醫(yī)療費(fèi)用。

(三)在乙方就診因醫(yī)療事故所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。

(四)不符合物價(jià)政策規(guī)定的費(fèi)用。

(五)不符合工傷保險(xiǎn)相關(guān)法規(guī)、政策及本協(xié)議所規(guī)定的其他醫(yī)療費(fèi)用。

工傷職工治療非工傷引發(fā)的疾病，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法處理;在乙方就府發(fā)生醫(yī)療事故，按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》執(zhí)行。

第四章 附則

第二十一條 甲方不按規(guī)定及時(shí)足額結(jié)算費(fèi)用的，乙方可以解除服務(wù)協(xié)議。

第二十二條 乙方不按服務(wù)協(xié)議提供服務(wù)的，甲方可以解除服務(wù)協(xié)議。

第二十三條 本協(xié)議執(zhí)行期間，國(guó)家法律、法規(guī)和有關(guān)政策規(guī)定有調(diào)整的，乙方的服務(wù)條件、服務(wù)內(nèi)容、法定代表人等發(fā)生變化的，甲乙雙方協(xié)商可修改本協(xié)議，無法達(dá)成協(xié)議的，雙方可終止協(xié)議。甲乙雙方無論以何種理由終止協(xié)議，必須提前 日通知對(duì)方。

第二十四條 協(xié)議期滿前 個(gè)月內(nèi)，甲乙雙方可以續(xù)簽本協(xié)議。

第二十五條 本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進(jìn)行補(bǔ)充，效力與本協(xié)議相同。

第二十六條 本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。

第二十七條 本協(xié)議有效期自 年 月 日起至 年 月 日止。

第二十八條 爭(zhēng)議的解決

1、本協(xié)議的制定、解釋及其在執(zhí)行過程中出現(xiàn)的、或與本協(xié)議有關(guān)的糾紛之解決，受中華人民共和國(guó)現(xiàn)行有效的法律的約束。

2、本合同在履行過程中發(fā)生的爭(zhēng)議，由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決，也可由有關(guān)部門調(diào)解;協(xié)商或調(diào)解不成的，按下列第 種方式解決(只能選擇一種)：

(1)提交 仲裁委員會(huì)仲裁;

(2)依法向 人民法院起訴。

甲方(簽章)：________________

乙方(簽章)：________________

法定代表人：________________

法定代表人：________________

簽于: ________年________月________日

簽于:________年________月________日

關(guān)于醫(yī)療變更項(xiàng)目申請(qǐng)書簡(jiǎn)短四

原告：李，女，漢族，________年____月____日出生，住市路小區(qū)號(hào)樓號(hào)。

被告：張，男，漢族，________年____月____日出生，住市路小區(qū)號(hào)樓號(hào)。

訴訟請(qǐng)求：

1、請(qǐng)求法院判令原被告的婚生子由原告撫養(yǎng);

2、被告每月支付原告子女撫養(yǎng)費(fèi)1000元，并支付辦理離婚手續(xù)后至今的撫養(yǎng)費(fèi)7000元以及雇傭保姆費(fèi)用7000元、醫(yī)療費(fèi)800元;

3、本案的訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。

事實(shí)與理由：

原被告在________年____月登記結(jié)婚，婚后于________年____月____日生育一子。后因感情不和，原被告雙方于________年____月____日達(dá)成離婚協(xié)議書，并辦理了離婚手續(xù)。離婚協(xié)議書中約定兒子由被告撫養(yǎng)。從辦完離婚手續(xù)至今被告都沒有管過孩子一天，沒有盡到撫養(yǎng)義務(wù)，孩子一直由原告撫養(yǎng)。在此期間，原告多次聯(lián)系被告叫其對(duì)孩子行使撫養(yǎng)義務(wù)并兩次帶孩子去找被告，被告都置之不理。

離婚協(xié)議還約定由原告每月支付300元生活費(fèi)，當(dāng)時(shí)原告的工資只有840元，達(dá)到了其工資的40%。按約定孩子由被告撫養(yǎng)，但實(shí)際是原告一直撫養(yǎng)著，被告應(yīng)該承擔(dān)撫養(yǎng)費(fèi)，也應(yīng)達(dá)到其工資的40%，除此原告雇傭保姆支付了7000元和支付醫(yī)療費(fèi)800元，也應(yīng)由被告承擔(dān)。

綜上所述，原告認(rèn)為，被告不但沒有盡撫養(yǎng)義務(wù)，而且對(duì)孩子沒有任何親情可言，嚴(yán)重違反了離婚協(xié)議的約定。孩子若由被告撫養(yǎng)會(huì)對(duì)孩子身心健康造成不利影響，現(xiàn)原告根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百零八條，《最高人民法院關(guān)于人民法院審理離婚案件處理子女撫養(yǎng)問題的若干具體意見的規(guī)定》第7條、16條，訴至貴院，望貴院判決兒子由原告撫養(yǎng)并由被告每月支付撫養(yǎng)費(fèi)1000元以及從離婚后至今的撫養(yǎng)費(fèi)7000元、雇傭保姆費(fèi)用7000元、醫(yī)療費(fèi)800元。

此致

____區(qū)人民法院

關(guān)于醫(yī)療變更項(xiàng)目申請(qǐng)書簡(jiǎn)短五

原告：管*

被告：上海保潔服務(wù)有限公司

1、判令被告賠償原告醫(yī)療費(fèi)37305.77元、交通費(fèi)500元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)140元、律師費(fèi)人民幣*元，共計(jì)40945.77元；傷殘賠償金、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、精神損害撫慰金、誤工費(fèi)等，待鑒定報(bào)告作出后再行明確。

原告系被告雇傭的員工，于20__年11月17日入職，雙方簽訂了《勞務(wù)合同書》，原告從事保潔工作。1月23日12時(shí)10分許，原告在松江廠區(qū)工作過程中發(fā)生傷害事故，造成右手骨折，后進(jìn)行了手術(shù)。原告治療已結(jié)束，但被告未給予任何賠償，現(xiàn)原告依法提起訴訟，要求判令被告賠償原告醫(yī)療費(fèi)37305.77元、交通費(fèi)500元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)140元、律師費(fèi)人民幣*元，共計(jì)*元；傷殘賠償金、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、精神損害撫慰金、誤工費(fèi)等，待鑒定報(bào)告作出后再行明確。望法院判如所請(qǐng)。

此致

松江區(qū)人民法院

具狀人：

年?? 月?? 日

關(guān)于醫(yī)療變更項(xiàng)目申請(qǐng)書簡(jiǎn)短六

原告：_________________馮某某，女，出生，漢族，住________________路弄3號(hào)202室。

法定代理人：_________________馮某某，女，漢族，住________________路弄3號(hào)102室，系原告馮某某之母，身份證號(hào)碼：_________________37028419xx*00823。

被告：_________________陳某某，男，1967年10月12日出生，漢族，戶籍地：_____________路弄14號(hào)202室，系原告馮晨葦之父，聯(lián)系電話：_________________1380166。

訴訟請(qǐng)求：_________________

請(qǐng)求依法判決被告每月支付原告撫養(yǎng)費(fèi)人民幣20__元，直到原告能獨(dú)立生活為止，并補(bǔ)付原告出生至今的撫養(yǎng)費(fèi);負(fù)擔(dān)原告今后醫(yī)療費(fèi)、教育費(fèi)的一半;本案訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。

事實(shí)和理由：_________________

原告與被告系非婚生父女關(guān)系，是被告陳某某(父親)與馮某某(非婚生母親)之女。被告與馮某某發(fā)生了親密關(guān)系，20__年11月22日原告在________________出生，出生之后一直由(母親)馮某某撫養(yǎng)，被告只給了幾個(gè)月的撫養(yǎng)費(fèi)，經(jīng)(母親)馮某某多次催付，被告還是拒絕繼續(xù)支付。

原告認(rèn)為，自己尚在幼兒期，正在處于身體迅速成長(zhǎng)和發(fā)育的時(shí)期，在此期間需要大量的生活費(fèi)用，現(xiàn)在馮某某(母親)為了照顧原告，無法正常去上班，所以原告的生活費(fèi)用很難得到保障。

綜上所述，原告、被告雙方因在非婚生子女撫養(yǎng)費(fèi)上無法達(dá)成一致，從而無法協(xié)商解決此事，故向貴院提起訴訟，請(qǐng)求法院判如所請(qǐng)，以維護(hù)原告作為未成年人的合法權(quán)益。

此致

___________人民法院

具狀人： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日