2023年私人糾紛協(xié)議書格式(優(yōu)秀15篇)

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私人糾紛協(xié)議書格式篇一

甲方：陳--，身份證號：

乙方：李-，身份證號：

經(jīng)雙方協(xié)商一致，甲方于乙方就20--年5月30日晚，甲方等人砸毀乙方別克轎車一輛，致乙方經(jīng)濟受損賠償事宜，本著平等、自愿、公平的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：

一、甲方等人一次性包賠乙方車輛維修費共計人民幣陸仟元整。

二、甲方等人履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何理由和任何形式向甲方提出任何賠償費用要求。

三、甲方等人履行賠償義務(wù)后，乙方不再要求公安機關(guān)追究甲方等人的法律責(zé)任。

四、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

五、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

六、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得以任何理由糾纏。

甲方代理人：__________乙方：__________。

時間：__________時間：__________。

證明人：__________。

時間：__________。

私人糾紛協(xié)議書格式篇二

丙方：---年月日，甲方派遣---(系班組員工)到------------工地工作時不慎受傷，經(jīng)醫(yī)院治療，現(xiàn)已康復(fù)出院，甲方已墊付醫(yī)藥費和其他費用共計元。現(xiàn)經(jīng)雙方平等友好協(xié)商，就乙方受傷賠償事宜達成如下協(xié)議：

一、乙方與浙江城建建筑勞務(wù)有限公司的勞動關(guān)系于年月日解除。

二、勞動關(guān)系解除后，甲方支付乙方(包括但不限于)一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性傷殘補助金、停工留薪待遇、生活護理費、伙食補助費、醫(yī)療費(含后續(xù)治療、康復(fù)治療、二次手術(shù)費等)、意外傷害賠償、未結(jié)工資、經(jīng)濟補償金等各項費用共計人民幣元。

三、甲方于本協(xié)議簽訂后5個工作日內(nèi)支付人民幣元。余款(人民幣元)待乙方配合甲方辦理工傷保險和意外傷害保險的索賠報銷事宜后5個工作日內(nèi)支付。甲方支付款項以銀行出具的轉(zhuǎn)賬憑證為準(注：甲方可委托其他公司或個人支付。)乙方指定銀行帳號:。

四、乙方承諾配合甲方辦理工傷保險和意外傷害保險的索賠報銷事宜，索賠報銷款由甲方收益。

五、乙方自愿放棄追究賠償差額權(quán)力。

六、乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權(quán)力。

七、除甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定支付款項外，乙方不得以任何理由或方式向甲方、施工單位和建設(shè)單位(以及該工地所有相關(guān)單位和人員)提出任何條件和要求。八、雙方無其他任何爭議。丙方---(系班組負責(zé)人)為本協(xié)議見證人;甲方與丙方按雙方合同約定比例承擔(dān)相關(guān)費用及責(zé)任。

九、甲乙雙方承諾：本協(xié)議的簽訂不存在任何欺詐或脅迫等違法行為，雙方均是真實意思的表示。

十、本協(xié)議一式叁份，甲方執(zhí)貳份，乙方執(zhí)壹份，經(jīng)甲乙雙方簽字或捺印即生效。

甲方：乙方：丙方：

日期：日期：日期：

私人糾紛協(xié)議書格式篇三

被告方：

原告xx訴被告xx縣xx汽車運輸有限責(zé)任公司交通事故損害賠償一案，經(jīng)雙方協(xié)商，已同意和解，現(xiàn)達成和解協(xié)議如下：

一、經(jīng)原、被告雙方協(xié)商確認，本案交通事故各項損害賠償項目和費用為：死亡賠償金元、原告xx生活費元、喪葬費元、誤工費387元、交通費8372元、住宿費1440元和貨物運費損失2000元。上述費用共計為人民幣壹拾叁萬伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫：元)。

現(xiàn)本著互諒互讓的原則，綜合考慮雙方實際情況，原告方同意在上述所列損害賠償費用的基礎(chǔ)上進行適當(dāng)核減，雙方最終確定本案實際賠償金額為人民幣壹拾貳萬貳仟整(小寫：122000元)。

二、上述損害賠償費人民幣壹拾貳萬貳仟整(小寫：122000元)由乙方于本協(xié)議簽訂的同時一次性向甲方支付清結(jié)。

如被告方未能按照本條約定及時足額支付損害賠償費，則原定核減部分將不予核減，仍須按人民幣壹拾叁萬伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫：元)支付原告方賠償費用。

三、本案法院訴訟費由原、被告雙方各承擔(dān)50%。因訴訟費已由原告方在本案起訴時即已預(yù)交，被告方同意于本協(xié)議簽訂的同時將所需承擔(dān)的訴訟費支付給原告方。

四、本協(xié)議經(jīng)雙方或其代理人簽署后生效。一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，提交受訴人民法院備案一份。

甲方(簽字)：乙方(蓋章)：xx縣xx汽車運輸有限責(zé)任公司。

代理人(簽字)：代理人(簽字)：

簽約日期：年月日

私人糾紛協(xié)議書格式篇四

甲方：**縣人民醫(yī)院，法定代表人：***。

乙方：***，男，漢族，*歲，**縣**鎮(zhèn)**村村民。

乙方*之妻*于*年*月*日因患“******、***”等病在*縣醫(yī)院外二科住院治療，并行膽囊切除術(shù)、膽腸吻合術(shù)。術(shù)后因病情變化轉(zhuǎn)至*市人民醫(yī)院普外科住院治療，因無錢支付醫(yī)藥費而自行出院，再次入住*縣醫(yī)院。由于病情危重，搶救無效于*年*月*日死亡。死者丈夫*及眾親屬以*死亡系*縣醫(yī)院“醫(yī)療事故”為由，糾集數(shù)十人，多次在縣醫(yī)院鬧事，嚴重干擾了醫(yī)院正常的醫(yī)療秩序，使醫(yī)務(wù)人員無法靜心工作。3月31日上午，*等人又到縣委上訪，要求解決賠償或者救助問題。

4月1日下午，縣委書記*召集縣委常委、政法委書記*，縣委常委、宣傳部長*，縣法院院長*，縣檢察院檢察長*，縣公安局局長*以及縣衛(wèi)生局、縣醫(yī)院負責(zé)人，在縣信訪局接訪了劉*等人。經(jīng)*書記主持的信訪聯(lián)席會議決定：鑒于劉*家庭經(jīng)濟非常困難，本人年事已高，突然喪妻，兒子單身，本人生活無依托，且一家人未參加新農(nóng)合，巨額醫(yī)藥費無力自付等實際情況。責(zé)成縣衛(wèi)生局會同*鎮(zhèn)人民政府一次性為劉*解決救助問題，并要求甲、乙雙方盡快協(xié)商解決糾紛。

在甲方主張通過依法鑒定解決的情況下，經(jīng)征求乙方意見，同意協(xié)商解決問題。為此，經(jīng)甲乙雙方平等、自愿協(xié)商，就處理馬*因病在甲方醫(yī)院就醫(yī)與甲方發(fā)生的糾紛達成如下協(xié)議：

甲方應(yīng)于本協(xié)議生效之日將免除的上述7460.40元退還給乙方合同范本。

2、甲方協(xié)調(diào)有關(guān)部門一次性付給乙方醫(yī)療困難救助102539.6元整。待乙方將死者安葬后一次性付給乙方。

3、自本協(xié)議簽訂之日起，乙方須在三天之內(nèi)自行將馬*尸體從太平間移走，自行安葬。若逾期不移走尸體，乙方同意甲方通過有關(guān)部門將尸體交殯儀館處理。

4、乙方確認馬*的死因系疾病本身發(fā)展變化所致，甲方在治療過程中不存在任何過錯，甲方無醫(yī)療損害責(zé)任，不構(gòu)成醫(yī)療事故。甲方按本協(xié)議第1條約定免除乙方醫(yī)療費，且在協(xié)調(diào)給付乙方大病救助款后，乙方不得就此糾紛再以任何理由通過任何訴訟和非訴訟途徑，要求甲方承擔(dān)任何費用和賠償。乙方自愿放棄通過醫(yī)學(xué)鑒定、司法訴訟及其他任何渠道就馬*死亡事宜追究甲方醫(yī)院及當(dāng)事人的一切責(zé)任。

5、甲方協(xié)調(diào)*鎮(zhèn)政府給予乙方劉德明及其一個兒子享受農(nóng)村低保待遇，并給予指導(dǎo)、幫助劉*辦理農(nóng)村養(yǎng)老保險、新農(nóng)合手續(xù)。

6、本協(xié)議為甲、乙雙方就醫(yī)療糾紛的最終處理協(xié)議，雙方應(yīng)共同遵守，不得反悔。若乙方反悔，應(yīng)將其依據(jù)本協(xié)議獲得的大病救助款全部返還給甲方，并須向甲方支付被免除的全部醫(yī)療費。

7、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字之日生效，本協(xié)議一式四份，甲、乙雙方、縣衛(wèi)生局、*鎮(zhèn)政府各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方(簽字蓋章)：

代表人：

乙方(簽字)：

參與部門單位代表(簽字)：

乙方親屬(簽字)。

二0**年*月*日。

私人糾紛協(xié)議書格式篇五

貸款人：_______________(以下簡稱甲方)

借款人：_______________ (以下簡稱乙方)

雙方茲因借款事宜，訂立本件契約，條款如下：

一、甲方愿貸與乙方人民幣 貳拾萬元元整，于訂立本約生效之同時，由甲方給付乙方，不另立據(jù)。

二、借貸期限為壹年，自________年____月____日起至________年____月____日止。

三、借款利息：在合同規(guī)定的借款期內(nèi)，年利為 7%，如屆期未能還款，逾期計算復(fù)利并按利率一倍加計的違約金給付甲方。

四、借款用途 ：用于店鋪經(jīng)營，借款方必須按照借款合同規(guī)定的用途使用借款，不得挪作他用，不得用借款進行違法活動。

五、還款資金來源及還款方式

1、還款資金來源： 店鋪資金。

2、還款方式： 現(xiàn)金還款。

六、本契約書的債權(quán)，甲方可自由讓與他人，乙方不得異議。

七、乙方應(yīng)覓保證人一名，確保本契約的履行。而愿與乙方負連帶返還本利的責(zé)任，并拋棄先訴抗辯權(quán)。

八、本合同正本一式三份，貸款方、借款方、保證方各執(zhí)一份。本合同未做約定的，按照《中華人民共和國合同法》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

甲方(簽字)： 乙方(簽字)： 保證人(簽字)：

身份證： 身份證： 身份證：

合同簽訂日期：________年____月____日

甲方(借款人)：_________________

身份證號碼：_____________________

乙方(貸款人)：_________________

身份證號碼：______________________

甲乙雙方就借款事宜，在平等自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上達成如下協(xié)議，以資雙方共同遵守。

乙方貸給甲方人民幣(大寫)______________，于 ____年 ____月 ____日前交付甲方。

借款利息：_________________

三、借款期限：

還款日期： ____年 ____月 ____日。 還款方式：現(xiàn)金/__________支付。

違約責(zé)任：

1、借款方的違約責(zé)任

(1)、借款方不按合同規(guī)定的用途使用借款，貸款方有權(quán)收回部分或全部貸款，對違約使用的部分，按銀行規(guī)定的利率加收罰息。

(2)、借款方如逾期不還借款，貸款方有權(quán)追回借款，并從到期日起付日息1% 。

(3)、借款方使用借款造成損失浪費或利用借款合同進行違法活動的，貸款方應(yīng)追回貸款本息，有關(guān)單位對直接責(zé)任人應(yīng)追究行政和經(jīng)濟責(zé)任。情節(jié)嚴重的，由司法機關(guān)追究刑事責(zé)任。

2、貸款方的`違約責(zé)任

(1)、貸款方未按期提供貸款，應(yīng)按違約數(shù)額和延期天數(shù)，付給借款方違約金。違約金數(shù)額的計算與加收借款方的罰息計算相同。

(2)、利用借款合同進行違法活動的，追究行政和經(jīng)濟責(zé)任。情節(jié)嚴重的，由司法機關(guān)追究刑事責(zé)任。

六、爭議解決方式： 雙方協(xié)商解決，解決不成，提交__________人民法院。

七本合同自 ______生效。本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份，合同文本具有同等法律效力。

甲方(簽字、蓋章)： 乙方(簽字、蓋章 附身份證復(fù)印件)：

合同簽訂日期 ： 合同簽訂日期：

私人糾紛協(xié)議書格式篇六

(××××)……民初……號。

原告：×××，……。

……。

被告：×××，……。

……。

(以上寫明當(dāng)事人和其他訴訟參加人的姓名或者名稱等基本信息)。

原告×××與被告×××……(寫明案由)一案，本院于××××年××月××日立案后，依法適用簡易程序公開/因涉及……(寫明不公開開庭的理由)不公開開庭進行了審理(開庭前調(diào)解的，不寫開庭情況)。

……(寫明當(dāng)事人的訴訟請求、事實和理由)。

本案審理過程中，經(jīng)本院主持調(diào)解，當(dāng)事人自愿達成如下協(xié)議/當(dāng)事人自行和解達成如下協(xié)議，請求人民法院確認/經(jīng)本院委托……(寫明受委托單位)主持調(diào)解，當(dāng)事人自愿達成如下協(xié)議：

一、……；

二、……。

(分項寫明調(diào)解協(xié)議內(nèi)容)。

上述協(xié)議，不違反法律規(guī)定，本院予以確認。

案件受理費……元，由……負擔(dān)(寫明當(dāng)事人姓名或者名稱、負擔(dān)金額。調(diào)解協(xié)議包含訴訟費用負擔(dān)的，則不寫)。

本調(diào)解書經(jīng)各方當(dāng)事人簽收后，即具有法律效力/本調(diào)解協(xié)議經(jīng)各方當(dāng)事人在筆錄上簽名或者蓋章，本院予以確認后即具有法律效力(各方當(dāng)事人同意在調(diào)解協(xié)議上簽名或者蓋章后發(fā)生法律效力的)。

私人糾紛協(xié)議書格式篇七

甲方：

乙方：代__，男，__市__區(qū)人，身份證號：

秦__，女，__市__區(qū)人，身份證號：

戴__，女，2周歲，系代__與秦__之女。

事發(fā)經(jīng)過：20__年5月7日21時10分，黃_駕駛__市__針織制衣廠所有的牌號為贛___號小客車在解放東路__鎮(zhèn)__村段由西向東行駛至道路左側(cè)，與代__無證駕駛(后載秦__、戴__)的由東向西行駛的無牌二輪摩托車發(fā)生碰撞，造成代__、秦__、戴__倒地受傷、車輛受損的交通事故。該起事故后經(jīng)__區(qū)交警大隊認定，黃_負本次事故全部責(zé)任(詳見《湖公交認字[20__]第0__號道路交通事故認定書》)。

今甲乙雙方經(jīng)過平等協(xié)商，自愿達成如下和解協(xié)議：

一、甲方在其前期已支付乙方生活費1000元、市二院醫(yī)藥費元、南大一附院醫(yī)療費元(共計元)之外，另行一次性賠償乙方醫(yī)藥費、后續(xù)治療費、護理費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、誤工費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金、交通費、衣物損失費、摩托車修理費、鑒定費等各項費用合計人民幣捌萬元整(元)。

二、本協(xié)議簽訂之后，乙方不得再就本次交通事故所導(dǎo)致的損害(包括因此可能導(dǎo)致的后遺癥)向甲方主張任何權(quán)利或要求，此事再與甲方無關(guān)。

三、在本協(xié)議簽訂后、甲方支付一次性賠償金之前，乙方應(yīng)向甲方交付如下診療資料原件及醫(yī)藥費票據(jù)原件：

(1)代__的門診病歷、出院記錄、用藥清單等所有診療資料。

(2)秦__的門診病歷、出院記錄、用藥清單等所有診療資料。

(3)戴__的門診病歷、出院記錄、用藥清單等所有診療資料。

(4)乙方的所有醫(yī)療費收據(jù)(共計張，金額為元)。

四、在本協(xié)議簽訂后、甲方支付一次性賠償金之前，乙方應(yīng)向甲方提供身份證及戶口本復(fù)印件。

五、甲方在交警大隊將一次性賠償金人民幣捌萬元付給乙方，乙方均應(yīng)在收條上簽字并按手印，戴__由其法定監(jiān)護人代__或者秦__代簽。

六、本協(xié)議自雙方簽字之日起生效。

七、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，交警部門留一份存檔。三份協(xié)議書具有同等法律效力。

甲方簽字(工廠蓋章)：乙方簽字(按手印)：

簽訂地點：

簽訂時間：

私人糾紛協(xié)議書格式篇八

被告方：

原告__訴被告__縣__汽車運輸有限責(zé)任公司交通事故損害賠償一案，經(jīng)雙方協(xié)商，已同意和解，現(xiàn)達成和解協(xié)議如下：

一、經(jīng)原、被告雙方協(xié)商確認，本案交通事故各項損害賠償項目和費用為：死亡賠償金元、原告__生活費元、喪葬費元、誤工費387元、交通費8372元、住宿費1440元和貨物運費損失2000元。上述費用共計為人民幣壹拾叁萬伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫：元)。

現(xiàn)本著互諒互讓的原則，綜合考慮雙方實際情況，原告方同意在上述所列損害賠償費用的基礎(chǔ)上進行適當(dāng)核減，雙方最終確定本案實際賠償金額為人民幣壹拾貳萬貳仟整(小寫：122000元)。

二、上述損害賠償費人民幣壹拾貳萬貳仟整(小寫：122000元)由乙方于本協(xié)議簽訂的同時一次性向甲方支付清結(jié)。

如被告方未能按照本條約定及時足額支付損害賠償費，則原定核減部分將不予核減，仍須按人民幣壹拾叁萬伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫：元)支付原告方賠償費用。

三、本案法院訴訟費由原、被告雙方各承擔(dān)50%。因訴訟費已由原告方在本案起訴時即已預(yù)交，被告方同意于本協(xié)議簽訂的同時將所需承擔(dān)的訴訟費支付給原告方。

四、本協(xié)議經(jīng)雙方或其代理人簽署后生效。一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，提交受訴人民法院備案一份。

甲方(簽字)：乙方(蓋章)：__縣__汽車運輸有限責(zé)任公司。

代理人(簽字)：代理人(簽字)：

簽約日期：年月日

私人糾紛協(xié)議書格式篇九

甲方：

乙方：代xx，男，xx市xx區(qū)人，身份證號：

秦xx，女，xx市xx區(qū)人，身份證號：

戴xx，女，2周歲，系代xx與秦xx之女。

事發(fā)經(jīng)過：20xx年5月7日21時10分，黃x駕駛xx市xx針織制衣廠所有的牌號為贛xxx號小客車在解放東路xx鎮(zhèn)xx村段由西向東行駛至道路左側(cè)，與代xx無證駕駛（后載秦xx、戴xx）的由東向西行駛的無牌二輪摩托車發(fā)生碰撞，造成代xx、秦xx、戴xx倒地受傷、車輛受損的交通事故。該起事故后經(jīng)xx區(qū)交警大隊認定，黃x負本次事故全部責(zé)任（詳見《湖公交認字[20xx]第0xx號道路交通事故認定書》）。

今甲乙雙方經(jīng)過平等協(xié)商，自愿達成如下和解協(xié)議：

一、甲方在其前期已支付乙方生活費1000元、市二院醫(yī)藥費元、南大一附院醫(yī)療費元（共計元）之外，另行一次性賠償乙方醫(yī)藥費、后續(xù)治療費、護理費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、誤工費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金、交通費、衣物損失費、摩托車修理費、鑒定費等各項費用合計人民幣捌萬元整（元）。

二、本協(xié)議簽訂之后，乙方不得再就本次交通事故所導(dǎo)致的損害（包括因此可能導(dǎo)致的后遺癥）向甲方主張任何權(quán)利或要求，此事再與甲方無關(guān)。

三、在本協(xié)議簽訂后、甲方支付一次性賠償金之前，乙方應(yīng)向甲方交付如下診療資料原件及醫(yī)藥費票據(jù)原件：

（1）代xx的門診病歷、出院記錄、用藥清單等所有診療資料。

（2）秦xx的門診病歷、出院記錄、用藥清單等所有診療資料。

（3）戴xx的門診病歷、出院記錄、用藥清單等所有診療資料。

（4）乙方的所有醫(yī)療費收據(jù)（共計張，金額為元）。

四、在本協(xié)議簽訂后、甲方支付一次性賠償金之前，乙方應(yīng)向甲方提供身份證及戶口本復(fù)印件。

五、甲方在交警大隊將一次性賠償金人民幣捌萬元付給乙方，乙方均應(yīng)在收條上簽字并按手印，戴xx由其法定監(jiān)護人代xx或者秦xx代簽。

六、本協(xié)議自雙方簽字之日起生效。

七、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，交警部門留一份存檔。三份協(xié)議書具有同等法律效力。

甲方簽字（工廠蓋章）：乙方簽字（按手?。?/p>

簽訂地點：

簽訂時間：

私人糾紛協(xié)議書格式篇十

調(diào)解主持人：記錄人：當(dāng)事人（申請人、被申請人）及其代表人、代理人基本情況：

經(jīng)調(diào)解，各方當(dāng)事人自愿達成以下協(xié)議條款：

本協(xié)議內(nèi)容是各方當(dāng)事人達成合意的真實意思表示，具有民事合同效力，受法律保護，由各方當(dāng)事人在本協(xié)議書上簽名或蓋指印、加蓋印章時生效。當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照協(xié)議條款自覺及時履行各自的義務(wù)，不得擅自反悔、變更或者解除本協(xié)議，否則將承擔(dān)法律責(zé)任。各方當(dāng)事人可以自本調(diào)解協(xié)議生效之日起30日內(nèi)共同向人民法院申請司法確認，依法確認本調(diào)解協(xié)議的效力。雙方授權(quán)任何一方均可以雙方名義向人民法院申請司法確認。本協(xié)議生效后可能引起的民事訴訟由簽訂地基層人民法院管轄，法律另有規(guī)定的按照其規(guī)定。調(diào)解中有關(guān)證據(jù)、調(diào)查筆錄等材料保存于本次調(diào)解案卷中。

調(diào)解地點：調(diào)解時間：年月日。

私人糾紛協(xié)議書格式篇十一

申請人：姓名(或用人單位名稱)、*別、地址、職務(wù)(崗位)。

法定代表人：職務(wù)。

委托代理人。

被申請人：姓名、*別、地址、職務(wù)(崗位)。

法定代表人：職務(wù)。

委托代理人：

(事由)。

上列雙方因××××引起爭議，申請人××于×年×月×日向本調(diào)解委員會提出請求，經(jīng)本會主持調(diào)解，雙方協(xié)商，自愿達成協(xié)議如下：

(協(xié)議內(nèi)容)。

1、×××××××××。

2、×××××××××。

3、×××××××××。

雙方當(dāng)事人(簽名)。

調(diào)解委員會主任(簽名)。

勞動爭議委員會(公章)。

私人糾紛協(xié)議書格式篇十二

一．當(dāng)事人：

李振江(以下簡稱乙方)。

（以下簡稱甲方）。

二．調(diào)解人（與當(dāng)事雙方無利益關(guān)系）：

三．調(diào)解地點：

四．調(diào)解時間：

五．事由：

20__-3-2乙方應(yīng)甲方要求到甲方住處修蓋房屋，跌落導(dǎo)致頭部嚴重受傷;在西安市唐都醫(yī)院救治后與20__-3-21出院回家繼續(xù)療養(yǎng);20__-6-21到醫(yī)院復(fù)查，發(fā)現(xiàn)腦部仍有少量積水，主治醫(yī)生要求再作一次引流手術(shù)。因手術(shù)費用較高，雙方就此產(chǎn)生爭議。（具體細節(jié)在此不作詳述，可參見病歷檔案及醫(yī)囑）。

六．結(jié)論：

20__-7-30乙方再次復(fù)查，確診需要手術(shù)且病情隨時有可能惡化。但甲方不愿承擔(dān)相關(guān)醫(yī)療費用，而乙方又無經(jīng)濟能力，在此情況下，甲乙雙方圍坐一起友好協(xié)商決定采用以下第項執(zhí)行：

2》甲方支付乙方第二次手術(shù)費用：伍萬元整（含本屬于乙方的貳萬貳仟元），術(shù)后康復(fù)療養(yǎng)費用：貳萬元整;考慮甲方輕濟并不寬松，乙方的誤工費用就不算在其中了;共計人民幣:柒萬元?？紤]甲方經(jīng)濟并不寬松，但乙方病情確實有惡化風(fēng)險，在生命大于一切的情況下：

1.甲方先一次性支付乙方手術(shù)費用：伍萬元;。

2.康復(fù)療養(yǎng)費用：貳萬元可以一到二個月內(nèi)付清，最晚自協(xié)議生效后60天;。

3.至此之后,乙方病情如果再有變化或其它費用需要均與甲方再無任何關(guān)系;。

4.第二次手術(shù)成功與否，費用是否結(jié)余或有不足,均與甲方再無任何關(guān)系;。

5.乙方不能再以此為由向甲方索要任何費用;。

6.此項后續(xù)費用報銷及領(lǐng)取事宜由乙方自行解決，甲方不再參與也不得干涉!

3》其它方案：

七．以上決議望當(dāng)事雙方全力執(zhí)行！如有違約者;消積執(zhí)行者等其它有礙協(xié)議執(zhí)行的情況發(fā)生，雙方協(xié)商解決;如協(xié)商不成，則依法仲裁??！

八．此協(xié)議如有與國家相關(guān)法律相沖突的地方依國家法律為準！

九．此協(xié)議一式兩份，當(dāng)事雙方各持一份，簽字蓋章后即刻生效??！

十．此協(xié)議自簽訂之日起永久有效!!

甲方簽名：乙方簽名：

簽訂日期：簽訂日期：

手印:手印：

私人糾紛協(xié)議書格式篇十三

甲方：____年齡：____住址：____身份證號碼：

乙方：____年齡：____住址：____身份證號碼：

丙方：____年齡：____住址：____身份證號碼：

丁方：____年齡：____住址：____身份證號碼：

甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮各方實際情況，就--年____月____日發(fā)生在____方工地的甲方人身損害賠償問題，經(jīng)各方協(xié)商，現(xiàn)達成和解協(xié)議如下：

二、甲方于--年--日治療終結(jié)出院，繼續(xù)康復(fù)，對此，各方予以確認;。

四、方一次性補償給甲方業(yè)已發(fā)生和將來發(fā)生的與此事有關(guān)的醫(yī)藥費、護理費、營養(yǎng)費、交通費、伙食補助費、后續(xù)治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣____元整(大寫：____萬元____);____方支付____方墊付甲方的各種費用____元(大寫：____萬元)，甲方以及甲方有關(guān)親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，各方之間在履行本協(xié)議后相互之間不再有任何債權(quán)債務(wù)糾紛。

五、本協(xié)議經(jīng)各方簽字或者蓋章后生效。一式____份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，見證人一份，各方身份證復(fù)印件、營業(yè)執(zhí)照、機構(gòu)代碼證復(fù)印件為本協(xié)議書附件。

甲方(簽字)：日期：____年____月____日

乙方(簽字)：日期：____年____月____日

私人糾紛協(xié)議書格式篇十四

答辯人與被答辯人之間的承攬合同糾紛一案，日前答辯人已向________委員會提起________申請，貴會已予以立案受理?，F(xiàn)被答辯人向貴會提出對________協(xié)議效力及________管轄異議，對此，答辯人特作如下答辯：

一、在雙方簽署的《定作物合同》第十六條中約定：“如經(jīng)協(xié)商仍不能達成一致，甲乙雙方中任何一方可向________委員會提起________?！彪m然該約定________委員會與________委員會有一字之差，但是能夠確定就是指________委員會。

二、盡管上海市的區(qū)域內(nèi)有二家________機構(gòu)，但是屬于________市的_____機構(gòu)僅此一家，另一________機構(gòu)中國國際經(jīng)濟貿(mào)易________委員會上海分會，顧名思義不屬________市，他只是中國國際經(jīng)濟貿(mào)易________委員會派出機構(gòu)，不屬________市。

根據(jù)最高院關(guān)于適用《中華人民共和國________法》解釋第三條規(guī)定，“________協(xié)議約定的________機構(gòu)名稱不準確，但能夠確定具體的________機構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)認定選定了________機構(gòu)”。因此，雖然雙方約定是________委員會，名稱不夠準確，但無可爭議就是________委員會，應(yīng)當(dāng)認定選定了________機構(gòu)。該_____協(xié)議有效，________委員會具有管轄權(quán)。

受理本案符合法律規(guī)定，被答辯人提出管轄權(quán)異議于法相悖，懇請貴委依法作出決定予以駁回。

此致

_________________委員會。

特別授權(quán)代理人：_________________。

________年________月________日。

私人糾紛協(xié)議書格式篇十五

立協(xié)議人：

xxxx建筑工程公司(下稱*方)。

xxxx百貨公司(下稱乙方)。

xxxx建筑工程公司訴xxxx百貨公司建筑安裝工程合同糾紛一案，在xx區(qū)*法院主持下，雙方當(dāng)事人調(diào)解結(jié)案，調(diào)解書已于_____年__月__日送達。調(diào)解協(xié)議規(guī)定乙方欠*方建筑工程款____元，于_____年__月__日前一次付清。逾期不付按銀行貨款的有關(guān)規(guī)定承擔(dān)利息;雙方互不追究其他責(zé)任?，F(xiàn)因乙方目前經(jīng)濟方面有困難，提出分期付款。經(jīng)*、乙方反復(fù)協(xié)商，達成協(xié)議如下：

(一)*方同意變更xx區(qū)*法院(20xx)x法經(jīng)字第190號民事調(diào)解書關(guān)于乙方欠*方建筑工程款____元，于_____年__月__日前一次付清的決定。

(二)乙方于_____年__月__日前，付款____;于_____年__月__日付款____元。

(三)*、乙雙方均應(yīng)信守協(xié)議。乙方如不履行協(xié)議，每期拖欠的款額，每拖欠一日按30%計算滯納金。

(四)本協(xié)議書一式三份。*、乙方各執(zhí)一份，交*法院一份。

*方：xx建筑工程，a公司(公章)乙方：xx百貨公司(公章)。

法定代表人：xxx(章)法定代表人：xxx(章)。

_____年__月__日。

*方：_________醫(yī)院：乙方(或患方直系親屬)：_________。

患者基本情況：

姓名：_____*別：_____年齡：_____住址：_________________________住院號：患者_____于_____年_____月_____日在*方住院，診斷為：

住院_____天，患者治療結(jié)果：(死亡、傷殘、好轉(zhuǎn)、痊愈)后造成糾紛。經(jīng)過協(xié)商，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協(xié)議：

一、*乙雙方自愿放棄上訴、申訴、起訴、醫(yī)療事故鑒定等權(quán)利，同意不通過鑒定明確爭議的原因和責(zé)任的情況下，自行協(xié)商或調(diào)解解決。

二、由*方一次*補償乙方生活補助費共計**：__________元。

三、補償款給付時間：

乙方或直系親屬憑*(復(fù)印件)、戶口本打領(lǐng)條領(lǐng)取補助款。

四、違約責(zé)任：本協(xié)議一次*處理終結(jié)，任何一方不得反悔，在*方依本協(xié)議約定支付全部款項后，*、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向*方主張權(quán)利，*乙雙方任何一方違反本協(xié)議，則需向?qū)Ψ街Ц堆a償金額五倍違約金，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

五、本協(xié)議經(jīng)*乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式四份，*乙雙方各執(zhí)一份，公*處公*一份，報衛(wèi)生局備案一份。

*方：乙方(或直系親屬)：

見*律師(或公*)：

_____年__月__日。

*方(公司)：________。

乙方(員工)：________。

茲就乙方解除與*方勞動關(guān)系糾紛事宜，經(jīng)*、乙雙方友好協(xié)商一致，達成如下協(xié)議，以期共同遵守。

一、因*方存在未向乙方繳納相應(yīng)社會保險、簽訂書面勞動合同等事宜，現(xiàn)乙方依法解除與*方的勞動關(guān)系，經(jīng)雙方一致確認：勞動合同解除時間為本協(xié)議簽訂之日。

二、考慮到乙方在*方及*方關(guān)聯(lián)公司處(特指乙方在*方廣州、上海、青島、西安等經(jīng)營門店掛靠的其他公司)的工作年限以及其他實際情況，*方自愿一次*支付乙方經(jīng)濟補償金、雙倍*、社保補償金等費用共計**元(大寫)。

三、*方需在本協(xié)議書簽字生效當(dāng)日一次*向乙方(或其特別授權(quán)代理人)支付上述款項，乙方(或特別授權(quán)代理人)收款后應(yīng)向*方出具收條。

四、乙方承諾自本協(xié)議上述款項履行完畢后，乙方不再以任何理由、任何方式向*方或*方關(guān)聯(lián)公司主張權(quán)利，*、乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛。

五、*、乙雙方應(yīng)嚴格遵守本協(xié)議上述約定事項，若任何一方拒不履行本協(xié)議約定事項，違約方應(yīng)向守約方承擔(dān)違約金________元。

六、因本協(xié)議書引起的任何爭議，*、乙雙方應(yīng)友好協(xié)商解決，如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地西安市雁塔區(qū)*法院提起訴訟。

七、本協(xié)議自*、乙(或特別授權(quán)代理人)雙方簽字之日起生效。

八、本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，另一份備案乙方代理人處，均具有同等法律效力。

*方：________乙方：________。

_____年__月__日_____年__月__日。