法院知情同意書模板范文匯總(優(yōu)秀19篇)

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法院知情同意書模板范文匯總篇一

人工流產(chǎn)手術包括子宮頸擴張與子宮內腔搔刮術，因約有1/20,000的機會會同時合并子宮內懷孕與子宮外孕，手術后務必依醫(yī)師指示回門診復檢。大部分的并發(fā)癥都極少見，但心肺疾患或合并其它內科疾患者，為手術并發(fā)癥之高危險群，一般的合并癥如下有：

一、感染：極少數(shù)感染，造成子宮內膜炎、輸卵管炎、骨盆腔炎癥、或流產(chǎn)后敗血癥，甚至會因而造成休克死亡。

二、不完全流產(chǎn)：容易發(fā)炎或造成大量出血。

三、出血：嚴重失血以致器官失去功能會造成肺栓塞、肢端麻痹、偏癱、腦部受損、心臟停止甚至死亡。

四、組織傷害：極少數(shù)但情況嚴重時甚至須緊急施以腹腔鏡或剖腹手術探查：

1.子宮頸裂傷：子宮頸受損可能造成日后受孕困難、子宮頸閉鎖不全甚至早產(chǎn)。

2.子宮內膜受損：少數(shù)個案可能因子宮內膜腔粘連造成阿休曼式癥候群，術后子宮腔積血因而下腹痛、經(jīng)血量減少甚至無月經(jīng)；或日后造成不孕癥，受孕困難且懷孕時也容易有復發(fā)性流產(chǎn)。

3.子宮穿孔：造成腸道損傷并發(fā)腹膜炎、腹腔內感染或并發(fā)腹內出血，嚴重可致休克死亡。若子宮穿孔合并腸嵌頓須剖腹探查，甚至行部分腸道切除或腸道人工造口術。

4.子宮破裂：之前接受過子宮頸手術、放射治療、嚴重內膜黏連子宮前傾后屈等會限制子宮頸及子宮腔的擴張，易造成子宮破裂，有時需要腹腔鏡協(xié)助甚至開腹手術。

5.神經(jīng)損傷：如股骨神經(jīng)、股外側皮神經(jīng)受損造成下肢無力或肢體感覺異常。

五、嚴重出血時需要輸血，伴隨輸血的危險包括：

1.感染：可感染血液傳播性疾病，如艾滋?。?/200,000）、乙型肝炎、丙型肝炎（1/3,300）、寄生蟲感染等。

2.溶血性輸血反應：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸背痛、嘔吐、血壓降低、急性腎衰竭等。

3.血量負荷過大、充血性心力衰竭、肺水腫、輸血性抗宿主反應、體溫過低、枸櫞酸鹽中毒（肝功能差者尤甚）、酸血癥、血鉀過高、輸血后紅斑、風疹塊、皮膚搔癢、呼吸窘迫及出血等并發(fā)癥。

六、與麻醉有關之并發(fā)癥：請參閱麻醉知情同意書。

術后一周內請用淋浴，術后出血期間不可性行為。手術時等同月經(jīng)已來過，下次月經(jīng)會于您正常月經(jīng)周期左右的時間后就會來。

若有下列情況應盡快回醫(yī)院作詳細評估：

1.術后有異常腹痛、陰道出血或發(fā)燒現(xiàn)象。

2.術后陰道出血的情形長達一個月以上。

3.若月經(jīng)過期很久仍未來經(jīng)，請來復診。

4.其它偶發(fā)之病變_____________________。

本院醫(yī)師及醫(yī)務人員會善盡診療責任，避免意外之發(fā)生，并妥善處理治療過程中所發(fā)生的不適及并發(fā)癥。若執(zhí)行手術時或麻醉恢復期間發(fā)生緊急情況，同意接受本院必要之處置。

其它部份無法一一詳述，可詢問相關醫(yī)師。

患者本人或立同意書人對以上說明若有疑問，請在立同意書前詳細詢問有關醫(yī)師。

本人（或家屬）__________________已經(jīng)與醫(yī)師討論過接受這個手術（或醫(yī)療處置）的效益、風險及替代方案，本人對醫(yī)師的說明都已充分了解，并且保有此資料副本一份。

病患(或家屬)：（簽章）。

與病人之關系：

見證人（本院醫(yī)護人員或病患家屬）：（簽章）。

說明醫(yī)師：（簽章）年月日時。

法院知情同意書模板范文匯總篇二

1．簽訂知情同意書的范疇指：輸血治療、特殊治療(實驗性臨床治療、醫(yī)療美容、終止妊娠和避孕及節(jié)育手術、本院新開展重大高風險、高難度治療、放、化療治療、貴重自費藥品等)，特殊檢查(介入、導管等)、手術同意書。一式兩份，經(jīng)醫(yī)患雙方慎重考慮簽名后各執(zhí)一份。(患者亦可委托他人代理簽字，簽字內容包括同意或不同意并署名。)。

2．簽訂知情同意書前醫(yī)方必須明確履行告知義務：患者當前病情、目前擬診、病情需要采取的治療、檢查方案、該方案對人體具有的一定副作用、高風險及高難度性，鑒于當今醫(yī)學科技水平的限制和患者個體特異性、病情的差異及年齡因素等，由于已知和無法預見的原因，本方案有可能會發(fā)生失敗、并發(fā)癥、損傷和某些難以防范和處理的意外情況，醫(yī)療風險的后果及應急措施等，并認真解答患方的疑問。

3．簽訂知情同意書前，患方要充分了解該方案的性質、合理的預期目的、危險性、必要性和出現(xiàn)醫(yī)療風險情況的后果及可供選擇的其它治療檢查方法及其利弊關系后，經(jīng)自主選擇同意已擬定的方案。

4．簽訂知情同意書的各種手續(xù)除緊急情況外必須在實施該方案前24小時內完成。

5．終止妊娠、避孕，節(jié)育手術必須由就醫(yī)者書面申請，醫(yī)務人員詳盡提供計劃生育相關咨詢后由就醫(yī)者本人簽訂手術同意書；無指征剖宮產(chǎn)、器官捐贈、醫(yī)療美容等亦由就醫(yī)者提出書面申請，醫(yī)務人員詳盡提供手術利弊、手術風險、手術方法及手術并發(fā)癥等相關咨詢后，尊重患者的選擇權，由就醫(yī)者簽訂手術同意書。

6．實驗性臨床治療、本院新開展重大風險、高難度治療、小兒、高齡、基礎疾病多、夾雜癥復雜、臟器功能差、手術風險大、重要臟器摘除、再次性手術，需多科或外院專家協(xié)作參與的手術以及其它特殊病例手術必須報醫(yī)務科備案后進行全院(院外)、科內討論，填寫《手術審批單》，同意書談話等必須由科主任及分管高級職稱、床位醫(yī)師在場情況下進行。該類手術審批權為分管副院長。非急診一般的甲、乙類手術同意書談話，在科主任指導下由分管的`高級職稱(主刀者)會同床位主治醫(yī)師、床位醫(yī)師進行；非急診的丙、丁類手術、輸血，除上述明文規(guī)定的特殊檢查、特殊治療外，由高年資主治醫(yī)師會同床位醫(yī)師進行。

7．依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及相關法律、法規(guī)，強調各級醫(yī)務人員的法律意識和自己肩負的職責、義務、權利和應承擔的法律責任，不斷增強自我保護意識，認真做好每一件事，永遠善待病人。

8．醫(yī)患雙方簽訂同意書采用圓珠筆復寫一式二份，醫(yī)患雙方各持一份，若家屬或委托人簽名者除注明關系外應附上患者授權委托書。對予詳細而認真地告知病情，反復分析提醒權衡利弊的首選診療意見。若患者或其家屬親屬拒絕某些診療意見時，亦須簽字為證，并由患者或其家屬簽署“不同意”及姓名。

法院知情同意書模板范文匯總篇三

1.患者知情同意是患者對病情、診療(手術)方案、風險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解與被告知的權利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權利。

2.履行患者知情同意可根據(jù)操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的風險與后果等情況，決定是口頭告知或是同時履行書面同意手續(xù)。

3.由患者本人或其監(jiān)護人、委托代理人行使知情同意權，對不能完全具備自主行為能力的.患者，應當由符合相關法律規(guī)定的人代為行使知情同意權。

4.醫(yī)院需要列出對患者執(zhí)行書面“知情同意”的目錄，并對臨床醫(yī)師進行相關培訓，由主管醫(yī)師以患者易懂的方式和語言充分告知患者，履行簽字同意手續(xù)。

5.對急診、危重患者，需實施搶救性手術、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉時，在患者無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬聯(lián)系或無法在短時間內到達，病情可能危及患者生命安全時，應當緊急請示報告科主任、醫(yī)務處、院總值班批準。

6.臨床醫(yī)師在對患者初步診斷后要向患者告知疾病特點及檢查、治療方法、治療的后果、可能出現(xiàn)的不良反應等，對于特殊檢查、特殊治療應當在取得患者的理解同意后，方可實施。

7.如果患者對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應當在病程記錄中作詳細記錄，并向患者作出進一步的解釋，若患者仍拒絕接受處理，也應當在病程記錄中說明，并向上級醫(yī)師或科主任報告。

8.如果患者執(zhí)意不同意接受應該施行的檢查或治療，則不可實行，但應當告知可能產(chǎn)生的后果，由患者或委托人在知情同意書上簽字。

9.手術、麻醉前必須簽署手術、麻醉知情同意書。主管醫(yī)師應當告知患者擬實施手術、麻醉的相關情況，由患者或家屬簽署是否同意手術、麻醉的意見。

10.進行臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、輸血以及其他特殊檢查或治療前必須簽署特殊檢查、特殊治療知情同意書。主管醫(yī)師應當向患者及家屬告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，由患者及家屬簽署是否同意檢查、治療的意見。

11.施行器官移植手術必須遵循國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門的有關規(guī)定。

12.死亡患者進行尸體解剖病理檢查前，必須有患者直系親屬簽字同意;國家有法規(guī)規(guī)定需行尸檢(如傳染病)及因司法工作需要進行尸檢者除外。

法院知情同意書模板范文匯總篇四

由于該產(chǎn)品使用過程中具有一定的風險，同時因個人體質的原因，在使用過程中可能發(fā)生以下的意外情況，雖然發(fā)生率很低，但是不能完全避免。為切實保證產(chǎn)品使用的順利進行，在使用過程中有可能出現(xiàn)的情況特此說明：

以下人群禁止使用。

1.患出血性疾病的病人(在出血期間、一年內有出血史、有出血傾向者)、嚴重感染者禁用。

2.經(jīng)期（月經(jīng)量少及痛經(jīng)時可用），孕期禁用。

3.體內裝有心臟起博器、胰島素泵等金屬物體(支架、鋼板等)的`部位，硅膠、注射產(chǎn)品部位禁用。

4.嚴重心、肝、腎功能衰退不全者、嚴重心衰、冠心病者、嚴重糖尿病患者禁用。

5.病癥高燒期患者、結核活動期、急性肝炎患者、危重、重癥、急癥患者禁用。

6.靜脈曲張做粘堵手術者，可照射腰部及其他部位。

7.癌癥晚期患者，醫(yī)生已宣判絕癥的所有疑難雜癥禁止使用。

8.精神病者禁用。

使用過程中的注意事項。

2.請勿空腹使用，使用時穿寬松棉質衣物最佳。

3.使用前后不可食用冰水及冰冷食物（氣血虛、低血壓患者可配合熱飲紅糖水）。

4.使用后40分鐘內不直吹空調、風扇，2-4小時內不洗澡、洗頭。

5.同一部位每天調理照射1次，每天不超過3次，15天為一療程，休息3-5天再進行下一療程的調理。每次照射前喝一杯溫開水，照射后休息5分鐘后再喝一杯溫開水。

6.理療后40分鐘內不直吹空調、風扇，1-2小時內不洗澡、洗頭。

7.行動不便及神智欠佳的患者在治療期間必須有家屬陪同；

法院知情同意書模板范文匯總篇五

1、各種手術操作，包括外科、婦科、產(chǎn)科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、燒傷科等科室的各種手術，門診的各種小手術。

2、胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、鼻竇穿刺、腦室引流等各種各科侵入性的診療操作。

3、一般情況下沒有危險，但是因患者病情危重，有可能引起意外風險的操作，如心臟病、高血壓、昏迷、顱內壓升高、小兒等患者插入氣管導管、胃管，胃鏡或支氣管鏡等內鏡檢查，插入膀胱鏡或導尿管等可能引起強烈神經(jīng)反射，易引起心臟停跳等情況。

4、可能引起過敏反應的.藥物及其敏感試驗：如青霉素、普魯卡因、碘造影劑等。使用具有毒性或成癮性的藥物，化療藥等有強烈毒性或嚴重不良反應的藥物。

5、各種麻醉技術。

6、診斷不明確等情況下的試驗性的診斷或治療方法，如發(fā)熱待查試驗性藥物治療、開腹腔探查手術等。

7、輸血及使用血液制品。

8、技術方法本身沒有生命危險，但是經(jīng)濟花費大，給患者造成較大經(jīng)濟負擔，如醫(yī)?；颊呤褂米再M診療項目，使用高資材料和貴重藥品等，事先必須告知患者實施診療項目的必要性和替代方案，征得患者同意和選擇。

9、其他。如艾滋病抗體篩查自愿檢測。

有創(chuàng)診療知情同意書可以使用醫(yī)務科批準的通用格式書寫。醫(yī)患溝通記錄使用文字記錄。

1、知情同意書原則由患者親筆簽名并加蓋指印。無完全民事能力或限制民事的患者，由患者法定監(jiān)護人、直系親屬或患者出具授權委托書的代理人等代為簽署知情同意書并加蓋指印?；颊邿o任何家屬或關系人在場的緊急急診手術，由院長/副院長/醫(yī)務科科長/院長授權人簽署知情同意書。

2、簽署知情同意書前，由經(jīng)治醫(yī)師/上級醫(yī)師/科主任向患者及其家屬或代理人告知包括診斷、治療或檢查名稱，診療過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風險程度及其后果，讓其充分理解。(來自:小龍文檔網(wǎng):)。

3、執(zhí)行保護性醫(yī)療措施制度，可以先向告知親屬由其決定是否向患者告知，如果患者家屬不同意告知患者時，由患者代為親屬簽署知情同意書。

法院知情同意書模板范文匯總篇六

經(jīng)治科室：

患者姓名：

性別：

年齡：

住院號：

病情摘要：

目前診斷：

由于患者（及家屬）要求，患者病情需要，擬邀請。

醫(yī)院。

?？?。

專家進行遠程會診。以便于明確診斷、指導治療。

遠程會診是專家與基層醫(yī)務工作者、專家與患者間視頻會診的完整閉環(huán)。

使用遠程會診平臺前，醫(yī)生須首診患者，若遇需進一步確診時，由患者向專家預約視頻會診。由專家向基層醫(yī)生發(fā)起視頻會診，指導和建議基層醫(yī)生實施有效的診療方案或實行雙向轉診。

患者知情選擇：經(jīng)治醫(yī)師已經(jīng)告知我，鑒于我的病況復雜，需進一步確診。將需要選擇通過遠程醫(yī)療服務平臺同上級醫(yī)院專家進行視頻會診。我同意并授權我的醫(yī)師就我的病況通過遠程醫(yī)療服務平臺和上級醫(yī)院專家進行會診研討。由于醫(yī)療是特殊行業(yè)，網(wǎng)上會診咨詢均只限于根據(jù)醫(yī)生的主觀描述和上傳資料，醫(yī)生盡可能利用醫(yī)學知識及臨床經(jīng)驗給接診醫(yī)生一定的醫(yī)療會診咨詢建議。我并未得到通過遠程醫(yī)療服務即可百分之百確診并獲得詳細治療方案的許諾。我同意承擔因使用遠程醫(yī)療服務所產(chǎn)生的費用及相關治療結果。

上述情況，經(jīng)治醫(yī)師已講明?；颊撸ɑ蛭腥耍┙?jīng)慎重考慮后表示充分理解，同意邀請遠程會診并簽字，自愿支付會診的相關費用，醫(yī)方當盡職盡力，積極予以診斷及治療。（備注：本知情同意書一式兩份，一份歸入病歷，一份留院備案）。

患者（或委托人）簽名：

與患者關系：

經(jīng)治醫(yī)師簽名：

科室意見：

科主任簽名：

****年**月**日。

法院知情同意書模板范文匯總篇七

縣內各住院定點醫(yī)療機構：

我縣《新型農(nóng)村合作醫(yī)療轉診（轉院）管理辦法》（以下簡稱“轉診（轉院）管理辦法”）運行半月來，在實際操作中存在步驟不一致、操作方法不統(tǒng)一、轉診（轉院）要求口徑不一致等問題，為保證轉診（轉院）管理辦法的順利運行，現(xiàn)就若干問題具體處理通知如下：

一、凡因急診急救直接到市級醫(yī)療機構就醫(yī)的，在辦理轉診轉院補辦審批手續(xù)時，其提供的市級醫(yī)療機構急診診斷證明上除須注明有“急診入院”或“危重入院”及簡要危急重病情情況描述外，還須提供入住就診醫(yī)院的“首次病程記錄”和“長期醫(yī)囑單”的復印件各一份。辦理時限原則上不超過一周。

參合患者因急癥由xx市醫(yī)療急救中心統(tǒng)一委派“120”救護車接送到市其他定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，可在入院后一周內憑“120”急救處置病歷復印件和急診入院診斷證明到縣合醫(yī)中心補辦轉診（轉院）審批表。

二、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)院（衛(wèi)生院）非緊急原因不得直接將“非危急重”患者轉入市定點三級醫(yī)院。否則，患者因此產(chǎn)生的補償費用差額由轉診醫(yī)院承擔。

三、參合患者因個體差異原因要求采用微創(chuàng)手術治療方式的,如轉診醫(yī)院和其他縣級醫(yī)院又不能開展的，可辦理轉診（轉院）手續(xù)到縣人民醫(yī)院進行微創(chuàng)手術治療，首診醫(yī)院應予同意辦理。

四、外出到xx市城區(qū)臨時居住、務工、讀書、探親的參合農(nóng)民因罹患非危急重疾病直接到市級定點醫(yī)院就診的，符合新農(nóng)合補償范圍的，不需辦理轉診（轉院）手續(xù)?？稍诔鲈汉笕齻€月內持相關證明材料（務工單位證明、村委或社區(qū)居委會證明、個體經(jīng)商的工商所證明等相關證明）和就診醫(yī)院的出院診斷證明、住院原始發(fā)票、住院病歷復印件、住院費用匯總清單等補償所需資料到戶籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)合醫(yī)辦辦理補償報銷，其報銷標準為起付線500元、補償比例65%。不能提供相關臨時居?。〞鹤。┳C明的，其補償標準按起付線800元、補償比例45%執(zhí)行。

五、參合患者如罹患新生兒科（指自臍帶結扎至生后滿28天為新生兒）、精神科、骨科、惡性腫瘤四個?？萍膊?，可直接到縣級專科醫(yī)院或設有專門科室的縣級醫(yī)療機構（二乙及以上）治療。如因病情危重需轉市三級定點醫(yī)療機構救治的，上述縣級醫(yī)療機構首診醫(yī)師（科室）可按程序直接辦理?？苾炔∪宿D市三級定點醫(yī)療機構的轉診（轉院）手續(xù)，但不能越科辦理轉診（轉院）手續(xù)（如縣骨科醫(yī)院收治的骨傷科病人可以直接辦理轉市三級醫(yī)療機構的轉診（轉院）手續(xù)；但其收治的兒科病人則不能直接轉市三級醫(yī)療機構，仍需按程序轉入縣人民醫(yī)院）。但“危急重”新生兒科病人除外。

六、原已確診的癌癥患者既往已在市三級醫(yī)院進行放、化療治療的可按要求持相應診斷證明資料直接到縣合醫(yī)中心補辦轉診（轉院）手續(xù)；“轉診（轉院）管理辦法”實施以后確診的癌癥患者，需先到縣人民醫(yī)院腫瘤科診治，不能擅自越級到市三級醫(yī)院治療；確因治療需要轉市三級醫(yī)院的，應由縣人民醫(yī)院腫瘤科按程序辦理轉診（轉院）手續(xù)；需行放射性治療的，可持相應診斷證明材料到縣合醫(yī)中心辦理轉市三級醫(yī)院的轉診（轉院）手續(xù)。縣合醫(yī)中心對癌癥患者的轉診（轉院）審批參照危急重病人補辦轉診(轉院)程序操作。

七、參合農(nóng)民因在縣人民醫(yī)院行白內障復明手術治療出院后，因同一疾病手術后遺癥需到原就診縣人民醫(yī)院住院治療的，需到戶籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構辦理轉診（轉院）手續(xù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構應予以辦理。

八、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構在開具《轉診轉院審批表》時，必須填寫擬轉入醫(yī)院，并向患者及家屬講明。如因轉診醫(yī)院未填寫擬轉入醫(yī)院而導致患者自行越級到市級定點醫(yī)療機構住院治療的，所產(chǎn)生的新農(nóng)合補償費用差額由開具不合格《轉診轉院審批表》的鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構承擔。

九、結核病人的轉診轉院，因為縣內結核病人歸口縣醫(yī)院向家壩分院集中治療，如病情需要轉院，須縣醫(yī)院向家壩分院提供《轉診轉院審批表》，并經(jīng)院長簽字審批。

十、參合農(nóng)民凡因意外傷害自行到市三級定點醫(yī)療機構住院治療，符合新農(nóng)合補償條件的，出院后持無第方責任人承擔責任的證明材料和就診醫(yī)院的出院診斷證明、住院原始發(fā)票、住院病歷復印件、住院費用匯總清單等補償所需資料到戶籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)合醫(yī)辦按常規(guī)補償標準辦理補償報銷。

十一、特殊病種轉診轉院。凡參合患者因罹患愛滋病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕疾病、白血病等特殊疾病須到市三級及以上指定醫(yī)療機構治療的，可持二級甲等及以上的醫(yī)療機構診斷證明和相應檢查報告到縣合醫(yī)中心辦理轉診（轉院）手續(xù)。

十二、建立首診醫(yī)院（醫(yī)師）轉診（轉院）責任追究制度。參合患者因病到鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療機構首診后需要轉診（轉院）的，如果首診醫(yī)院（醫(yī)師）未為其開具轉診（轉院）手續(xù)，而是口頭動員患者自行到上級醫(yī)療機構治療的，一經(jīng)查實，其產(chǎn)生的新農(nóng)合補償費用支出由首診醫(yī)院（醫(yī)師）承擔。

特此通知。

附件：報銷所需提供的資料清單。

新農(nóng)合補償報銷所需提供的資料清單。

一、外出務工或臨時居住證明材料：

務工單位證明或村委（社區(qū)居委會）暫住證明、個體工商許可證復印件等。

二、就診資料：

出院診斷證明、住院費用原始發(fā)票、住院病歷復印件（病案首頁、出院記錄、入院記錄、住院長期醫(yī)囑、住院臨時醫(yī)囑、體溫單、相應檢查檢驗報告）、住院費用匯總清單。

三、本人身份證明材料：

身份證、戶口簿、合醫(yī)證。

四、意外傷害證明材料：

無第三方責任人承擔責任的證明材料。

法院知情同意書模板范文匯總篇八

病人_______，性別_____，______年______月______日生，因患___________需實施_____________手術，經(jīng)貴院______________醫(yī)師（由醫(yī)師親自簽名）詳細說明下列事項，并已充分了解，同意由貴院施行該項手術：

一、需實施手術的原因。

二、手術成功率或可能發(fā)生的并發(fā)癥及危險。

貴院實施手術時，應善盡醫(yī)療上必要的注意，手術中或麻醉恢復______期間，若發(fā)生緊急情況，同意接受貴院必要的緊急處理。

此致

_____________醫(yī)院（診所）。

立同意書人：_____________。

簽章：___________________。

身份證號碼：_____________。

地址：___________________。

電話：___________________。

與病人的關系：___________。

_______年______月______日。

附注。

一、立同意書人，由病人親自簽署。病人為未成年或無法親自簽署的，可由其親屬簽署。

二、立同意書人非病人本人的，“與病人的關系欄”應填寫月病人的關系。

三、醫(yī)院為病人實施手術后，如有再度實施手術的必要，除有緊急情況外，仍應依本格式說明再簽同意書，始得為之。

法院知情同意書模板范文匯總篇九

乙型病毒性肝炎（以下簡稱“乙肝”）由乙肝病毒引起，主要通過母嬰、血液（體液）和生活密切接觸傳播。感染乙肝病毒后可成為乙肝病毒攜帶者，部分人可轉化為慢性乙肝患者，少部分人發(fā)展為肝硬化和肝癌。

接種乙肝疫苗是預防乙肝的有效手段。

【使用產(chǎn)品】。

由深圳康泰生物制品股份有限公司生產(chǎn)的重組酵母乙型病毒性肝炎疫苗。產(chǎn)品劑量包裝為5ug/0.5ml/支。批準文號s3018，本市統(tǒng)一的產(chǎn)品編碼01100523，統(tǒng)一的產(chǎn)品簡稱〔乙肝-康泰-0.5ml-非活-藝3酵母安瓿〕。

新生兒及1月1日后出生的人群。

【接種原則】。

根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預防接種管理條例》,本產(chǎn)品屬于上海市免疫規(guī)劃第一類產(chǎn)品，由政府免費向公民提供。公民如無禁忌癥，必須接種本產(chǎn)品。

【接種程序】。

接種3劑，第0、1和6個月各接種1劑。

【接種劑量】。

每劑接種5ug。

【接種部位和途徑】。

上臂三角肌，肌內注射。

【不良反應】。

個別人可有注射局部疼痛、紅腫或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，必要時應及時與接種單位聯(lián)系進行對癥治療。

【禁忌癥】。

患急性或慢性嚴重疾病者；對酵母成分過敏者；發(fā)熱者暫緩接種。

【其他注意事項】。

本品不能預防除乙肝病毒以外的病原體導致的感染；受種者在接種時如正處于乙肝潛伏期，本品在這種情況下可能不能預防乙肝感染。

到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質有關。

如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為準。

如果本產(chǎn)品需接種多次，一般僅在首次接種時簽署知情同意書，以后默認受種者已知情并同意接種。

為了保障受種方的知情同意權，特向受種方告知上述內容，如不理解，可向發(fā)放本知情同意書的接種單位的醫(yī)師咨詢。

請受種方根據(jù)自己的接種意愿在下面相應的'斜體字部分填寫相關信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。受種方如果需要保留知情同意書，可向接種單位索要空白知情同意書。

本方已認真閱讀并理解本知情同意書內容：

愿意接種本產(chǎn)品。

法院知情同意書模板范文匯總篇十

尊敬的患者：

您好，經(jīng)過專業(yè)口腔醫(yī)師的口腔檢查，您已經(jīng)符合上海市加強公共衛(wèi)生體系建設第三輪行動計劃——上海貧困老年人全口義齒免費修復項目的口腔修復條件，可以為您做免費全口義齒修復?，F(xiàn)將治療過程中及治療后有關事項向您詳細告知：

1.全口義齒俗稱滿口假牙,一般約需要數(shù)次就診才能完成,具體流程請參考《上海貧困老年人全口義齒免費修復項目》服務流程告知。全口義齒咀嚼功能明顯低于真牙，且存在個體差異，與個人口腔條件，使用方法和適應能力有關。

2.全口義齒初戴后可能產(chǎn)生惡心、發(fā)音不清、壓痛、粘膜潰瘍、咬頰咬舌等不適情況，在打哈欠、大笑、打噴嚏和漱口時可能產(chǎn)生松動脫位，這屬于正常情況，請積極配合醫(yī)師進行修改。復診修改前請務必戴用義齒1–2天，以便于定位。

3.全口義齒靠大氣壓力及吸附力固位，下半口假牙不易固位，容易松動。全口義齒初戴時，吃東西會感到困難或不適，要慢慢學，先吃軟一些的食物，要小口吃，經(jīng)過使用數(shù)周或數(shù)月后就會逐漸習慣和適應。

4.全口義齒在進餐后會有食物殘渣余留，要及時取下清洗干凈；睡前將義齒摘下，放在冷水中（切勿用熱水浸泡），可使口腔內的軟組織得到更好地休息。

5.全口義齒修復及初戴后3次內，不收取任何費用。之后，因個人口腔條件、使用方法及適應能力不同，需要再次修改義齒、修理或重做等，請聯(lián)系主診醫(yī)師診療，但相關治療費用需要按照臨床收費標準由患者自理。

市項目辦。

我已仔細閱讀以上內容，了解本次免費全口義齒修復的相關事項，并同意接受以上治療方案進行全口義齒修復。

患者（受委托人）簽字。

法院知情同意書模板范文匯總篇十一

1、病人在醫(yī)院就診、檢查、治療，享有知情同意權，醫(yī)務人員應尊重病人的合法權益，執(zhí)行本制度。

2、履行知情同意簽字手續(xù)的應為具有我院執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務人員。病人在門診、住院期間，接受手術、特殊檢查、特殊治療等之前，經(jīng)治醫(yī)師必須向病人本人或直系家屬充分解釋說明各種處理的必要性、可能后果等情況，征得病人或家屬簽字同意后方可進行。住院病人應在病程記錄中做相應記錄。

3、知情同意書應由病人本人簽字，本人不能簽字時，應由其委托的直系親屬和按相關法律程序規(guī)定的相關人員簽字方能生效?；颊呶写砣藭r，應由患者本人和被委托代理人共同簽署《授權委托書》，被委托人應向醫(yī)師出示個人身份證復印件作為證明資料附在《授權委托書》上。如遇緊急手術或搶救前無法征得病人或親屬簽名同意治療、手術時（如病人神志不清時），必須在病案中寫明治療、手術的必要性，由本院的兩位醫(yī)師簽名，并報請醫(yī)務科或院總值班批準。

4、各種專項診療知情同意書由醫(yī)務科統(tǒng)一制定格式，專業(yè)科室決定其內容，報醫(yī)務科備案。

5、所有死亡患者（尤其對死因有異議的.）均應由醫(yī)務人員向患者履行“死亡（尸體解剖）告知”手續(xù)，患方拒絕尸檢時需在尸檢意見書上簽字，拒絕尸檢又不愿意簽字的，經(jīng)治醫(yī)師需上報醫(yī)務科或總值班。

7、如病人拒絕接受醫(yī)囑（檢查及治療）或處理（包括要求提早出院等），

經(jīng)治醫(yī)師應告知不接受處理可能會產(chǎn)生的后果，將上述情況向病人充分說明后病人仍拒絕接受時，應要求病人在“拒絕或放棄醫(yī)學治療告知書”上簽署理由及姓名，并在病程中記錄。

9、患者因病情需要使用自備藥品時，需認真執(zhí)行“關于患者自備藥品使用規(guī)定”，并簽署“自備藥品使用知情告知單”。

10、新聞媒體部門需了解病人情況時，必須通過醫(yī)院負責公共關系的部門，并征得病人或親屬同意后予以安排。任何人不得擅自將病人的情況通報給新聞部門。

11、除“病案書寫和管理制度”內規(guī)定可以查閱病案的人員外，其它人員如需查閱或使用病案內的資料，首先必須征得病人或其家屬的書面使用血液及血液制品前，經(jīng)治醫(yī)師必須對患者及其家屬詳細交待使用血液及血液制品可能發(fā)生血源傳播性疾病、輸血反應等情況，經(jīng)醫(yī)患雙方知情同意后并履行簽字手續(xù)后方可使用血液及血液制品。

13、在開展臨床試驗性治療及新技術時，治療及新技術負責人需如實向患者或親屬告知可進行的治療屬于臨床實驗性治療及我院新技術開展的情況，在患者及家屬完成知情的情況下，履行雙方知情同意簽字手續(xù)后方可實施。

14、病人對自己的病情享有知情權和隱私權。

15、因各種原因需拍攝病人的照片時，均需事先征得病人的簽名同意。

法院知情同意書模板范文匯總篇十二

病情摘要：

根據(jù)患者目前病情，由于以下原因：

1、為進一步明確診斷及治療方案（或手術）。

2、患方要求，擬邀請醫(yī)院醫(yī)師來院會診（或手術）。但會診后所確定的診斷、治療方案（或手術），不一定能達到預想的效果，也可能發(fā)生無法預料或不能防范的并發(fā)癥等。另外，會診相關費用按中華人民共和國衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行。

上述情況，醫(yī)師已講明，經(jīng)慎重考慮，在此，我代表患方對邀請上述專家會診（或手術）的必要性表示充分理解，愿意承擔由于疾病本身或現(xiàn)有醫(yī)療技術所限而致醫(yī)療意外及發(fā)癥，自愿支付會診（或手術）的相關費用，并全權負責簽字同意邀請會診（或手術）。醫(yī)方當會盡職盡力，積極予以防范及治療。

患者（受委托人）簽名：與患者關系：聯(lián)系方式。

經(jīng)治醫(yī)師簽名：談話時間：年月日時。

法院知情同意書模板范文匯總篇十三

為了給病人提供方便、快捷、優(yōu)質、連續(xù)性的醫(yī)療服務，進一步加強我院與上級醫(yī)院之間的聯(lián)系，形成一個良好有序的轉診程序，特制訂本制度。

一、符合下列情況之一者可以轉診轉院：

1、由于我院當前技術水平、設備條件，不能確診或治療受限的病人；

2、不屬于我院診療范圍的病人；

3、病人及家屬要求轉診轉院者。

二、符合轉診轉院的病例原則上轉入上級協(xié)作醫(yī)院或區(qū)縣內三級醫(yī)院。

三、嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制度，確定需轉診轉院的門診、住院病例，需科主任同意，主管醫(yī)師填寫《雙向轉診單》申請到醫(yī)務科審核。急診轉院需電話報告院值班備案，過后補辦《雙向轉診單》申請。

四、主管醫(yī)生應正確評估病人在轉送途中的風險，在病程記錄中如實記載轉出情況，患者轉出前應及時完成各項醫(yī)療文書的書寫。轉出時主管醫(yī)生應向隨車醫(yī)護人員交代病情及我院診治情況。

五、轉院前主管醫(yī)生應做好與病人或家屬的病情溝通及說明轉院途中的風險，病人或其家屬在《瀘縣中醫(yī)醫(yī)院患者轉送告知書》簽字。

/3。

六、因各種原因，病人或家屬提出自動轉院的，主管醫(yī)生應在病程記錄中如實記載，并由病人或家屬在《瀘縣中醫(yī)醫(yī)院自動出院或轉院告知書》簽字。

七、病人及家屬要求轉診轉院的，將影響醫(yī)療費用的報銷或享受相關政策、補助的，應向病人及其家屬說明，并由患方書寫情況說明，一式三份，科室及醫(yī)務科、醫(yī)保辦留檔。

八、病人轉送：首先征求病人及其家屬意見，原則上由上級醫(yī)院醫(yī)務人員接診；如病情需要緊急轉送，可申請本院急診科護送，途中要密切觀察患者病情變化。特殊病人，如高危孕產(chǎn)婦、新生兒等由專科醫(yī)生隨車。

九、轉院病人應辦好結賬、醫(yī)保轉診轉院等相關手續(xù)，醫(yī)務人員應協(xié)助辦理有關手續(xù)。

十、確診或高度疑似傳染病的病人按相關規(guī)定轉指定醫(yī)院治療，精神病人應轉精神病科（院）治療。

十一、轉市外上級醫(yī)院，暫不填寫《雙向轉診單》。

十二、在醫(yī)院現(xiàn)有條件許可下能正常診治的病人，非本人或家屬要求自動轉院的，不得隨意轉診轉院。醫(yī)生私自轉診轉院病員未經(jīng)科主任、醫(yī)務科、主管業(yè)務院長批準者處理如下：

1、發(fā)現(xiàn)第一次罰款500元，科室負責人罰款100元。

2、發(fā)現(xiàn)第二次罰款1000元在編人員到醫(yī)務科待崗學習2個月，非編制人員直接解聘，科室負責人罰款200元。

3、發(fā)現(xiàn)第三次者解除與當事人簽訂的勞動合同，科室負責人罰款1000元。

若介紹病人到縣內其他醫(yī)療機構就診或市內三級以下醫(yī)院就診者同上處理。

/3。

2018.10.09。

/3。

法院知情同意書模板范文匯總篇十四

（存根）。

no姓名。

性別。

年齡。

就診號。

身份證號。

轉出醫(yī)院。

轉入醫(yī)院。

轉院理由。

經(jīng)治醫(yī)生（簽字）。

分管院長（簽字）。

醫(yī)院蓋章年。

月

日

轉

院

轉

診

審

批

表

no姓名。

性別。

年齡。

就診號。

身份證號。

轉出醫(yī)院。

轉入醫(yī)院。

轉院理由。

經(jīng)治醫(yī)生（簽字）。

分管院長（簽字）。

醫(yī)院蓋章年。

月

日

法院知情同意書模板范文匯總篇十五

動態(tài)數(shù)字化子宮輸卵管碘油造影不同于傳統(tǒng)的造影，它是通過特制的造影設備將碘油適時連續(xù)的注入宮腔，在x線透視下動態(tài)觀察子宮及輸卵管的形態(tài)?？梢匀媪私鈱m腔，輸卵管和盆腔情況，對輕度輸卵管阻塞兼有治療作用，您在接受本檢查前請仔細閱讀知情同意書。

1．造影時間：排除妊娠的非月經(jīng)期即可。

2．造影前排空大小便，術前半小時口服凱服蘭和阿托品各2片。

3．術中有不同程度的下腹脹痛，輕重因人而異，有些人會出現(xiàn)嘔吐、下腹痛，故需家屬陪同。

4．個別患者出現(xiàn)過敏反應和人工流產(chǎn)綜合征，需特殊處置。

5．術后禁房事、禁盆浴2周。

6．術后陰道出血少于經(jīng)量、短于7天，伴輕微下腹痛，無需處理。

7．如出血量大于經(jīng)量，持續(xù)腹痛，可口服凱服蘭和阿托品各2片，每天2次；無效者來院檢查。

8．本檢查對輕度輸卵管阻塞有一定的治療作用，術后可能達到妊娠的目的，妊娠與自然妊娠一樣可能發(fā)生流產(chǎn)，早產(chǎn)，妊娠并發(fā)癥，宮外孕，新生兒畸形或遺傳疾患等，但發(fā)生宮外孕機率較高，請您在確定妊娠后及早到醫(yī)院排除宮外孕。

您如對上述情況已經(jīng)知曉，并能對此過程中出現(xiàn)的不測表示理解而不發(fā)生醫(yī)療糾紛，請簽字。

患者（簽字）：xxx醫(yī)生（簽字）：xxx。

xxxx年xx月xx日xxxx年xx月xx日。

法院知情同意書模板范文匯總篇十六

為認真貫徹執(zhí)行計劃生育基本國策，全面落實計劃生育管理和服務工作，維護育齡群眾實行計劃生育的合法權益，根據(jù)《中華人民共和國人口與計劃生育法》、《中華人民共和國技術服務管理條例》和《甘肅省人口與計劃生育條例》等法律法規(guī)以及村民自治公約的規(guī)定，落實避孕方法“知情選擇”，積極推動優(yōu)質服務工作，提高育齡群眾生殖保健水平，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，特簽訂本協(xié)議。

一、甲方的義務和責任。

1、宣傳貫徹計劃生育方針、政策及相關法律、法規(guī)、提供咨詢服務。

2、普及避孕節(jié)育知識，讓乙方掌握3種以上避孕方法知識。

3、根據(jù)乙方健康狀況，幫助乙方選擇一種安全、有效的避孕方法。

4、按照“技術服務規(guī)范”為乙方提供落實避孕措施服務，并按期進行隨訪。

二、乙方的義務和責任。

1、認真學習計劃生育政策，自覺實行計劃生育。

2、按時落實節(jié)育措施，一胎產(chǎn)后應首選上環(huán)或皮埋，確不宜上環(huán)或皮埋的，可用藥具；二胎產(chǎn)后首選結扎，確不宜結扎，可依次選擇上環(huán)、皮埋或藥具。

3、一胎產(chǎn)后不落實上環(huán)（皮埋）、二胎產(chǎn)后不落實結扎者，將按照村民自治公約的有關規(guī)定予以處理。

4、乙方已生育一個或兩個孩子的，自愿參加避孕措施知情選擇并要求非結扎節(jié)育措施，保證不超生；自覺按照計生專業(yè)技術人員的'指導，選擇適合自身特點、安全有效的避孕方法。

5、乙方自覺到鄉(xiāng)計生服務所接受環(huán)孕情檢查服務。

6、乙方參加知情選擇后若發(fā)生意外妊娠的，要及時自覺落實補救措施。

7、如不經(jīng)申請，私自終止節(jié)育措施，甲方將按照《甘肅省人口與計劃生育條例》有關規(guī)定落實相應措施。

本協(xié)議一式三份。甲、乙雙方各一份，鄉(xiāng)服務所一份備案，并自簽字之日起生效。

甲方簽字（蓋章）：xx鄉(xiāng)村民委員會。

乙方簽字（蓋章）：夫：

妻：

法院知情同意書模板范文匯總篇十七

因病情治療需要，患者需行血液凈化（血液透析/血液透析濾過/血漿置換/血液灌流/crrt/免疫吸附/其他）治療。血液凈化為一種有一定風險及難度的特殊體外循環(huán)治療，鑒于當前醫(yī)學科技水平限制、患者有個體特異、病情差異等，特別是在嚴重尿毒癥、急診重危、高齡患者中可能出現(xiàn)嚴重甚至危及生命的并發(fā)癥。血液凈化治療中及治療后可能存在以下醫(yī)療風險：

1、心血管并發(fā)癥：低血壓、高血壓、心律失常、心肌梗塞、心力衰竭甚至呼吸心跳驟停等。

3、各種感染：包括細菌性感染、病毒性肝炎、艾滋病等。

4、過敏反應：皮膚瘙癢、皮疹、胸悶、心慌、呼吸困難、過敏性休克等。

6、失衡綜合癥、空氣栓塞、溶血、血栓栓塞、水電酸堿失衡、熱源反應等。

7、其他不可預見的意外。

我血液凈化中心醫(yī)護人員會遵守醫(yī)療服務職業(yè)道德，按醫(yī)療工作制度和醫(yī)療操作常規(guī)，盡力采取積極的防治措施避免或減少相關并發(fā)癥，并盡力救治并發(fā)癥。一旦發(fā)生以上并發(fā)癥，可能對患者造成不同程度的人身損害和經(jīng)濟損失，但相關的醫(yī)療費用等不能減免。

另外，為搶救治療需要，一些特種血液凈化技術（如血漿置換、血液灌流、免疫吸附、crrt等），因需要高值醫(yī)用耗材（如血漿分離器、灌流器、吸附柱）和特殊高價藥品（如白蛋白、血漿、大量置換液等），醫(yī)療費用相對昂貴，而且按規(guī)定有部分要患者自付。

患者、家屬享有知情、選擇的權利。患者的有關病情、血液凈化治療的醫(yī)療風險等，醫(yī)護人員已詳細告知。患者/家屬已知曉，對此表示理解，同意接受治療，并愿意按有關規(guī)定承擔醫(yī)療費。

患者本人簽名：

患者委托人簽名：與患者關系。

附身份證復印件（有）。

談話醫(yī)師簽字：

上級醫(yī)師簽字：

法院知情同意書模板范文匯總篇十八

患者姓名__________性別________年齡________歲住址主要病情：________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________初步診斷：

120院前急救按照“就近、就急”的救治原則，對呼救傷患進行救護處理，但也有部分傷患提出要到指定醫(yī)院的要求。針對患方提出的轉院情況，急救人員就轉院風險對其做知情告知如下：

轉院原因：____________________________________________________________________________________________________________轉往醫(yī)院：患者在轉院途中可能出現(xiàn)的風險：1.呼吸、心跳停止死亡。2.痰液堵塞或誤吸嘔吐物窒息。

3、失血性休克死亡。

4、出現(xiàn)病情加重或并發(fā)其他疾病造成突然死亡；

5、因急救車故障或交通堵塞引起的其他意外；

6、因急救車不能提供的足夠醫(yī)療保障而造成的意外；

醫(yī)生已明確告知患者、患者親屬及其代理人，患者在轉院途中可能發(fā)生的危險，甚至危及生命；患者、患者親屬及其代理人已知并理解了上述信息，并表示理解，且堅決要求轉院并愿意承擔轉院途中可能發(fā)生的風險。

法院知情同意書模板范文匯總篇十九

甲方：編號：乙方：、夫婦女方身份證號碼：根據(jù)《中華人民共和國人口與計劃生育法》、國家《計劃生育技術服務管理條例》、《廣東省人口與計劃生育條例》有關規(guī)定，經(jīng)甲乙雙方同意，簽訂本協(xié)議。

一、甲方權利和義務。

法的權利。

（二）負責對自覺遵守計劃生育的對象免費提供國際規(guī)定的基本項目的計劃生育技術服務。

二、乙方權利和義務。

（一）為切實減少意外妊娠，采取避孕節(jié)育措施進行避孕節(jié)育，每4個月進行一次（含已結扎者一年內）孕情檢查。如出現(xiàn)政策外懷孕，乙方自愿及時落實補救措施，保證不出現(xiàn)政策外生育。

（二）應向甲方提供本人真實的婚育情況不得有意隱瞞個人生育情況及出具虛假證明。具備再生育法定條件但未經(jīng)審批機關批準造成政策外生育，依法繳納社會撫養(yǎng)費。

本協(xié)議自簽訂之日起生效，本協(xié)議一式叁份，甲、乙雙方和乙方單位或現(xiàn)居住地村（居委）各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方：（公章）乙方：（簽名）。

負責人：夫：

經(jīng)辦人：婦：

聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：

年月日年月日。