工傷出院休養(yǎng)協(xié)議書(shū)范本 出院后工傷后續(xù)治療費(fèi)用的協(xié)議書(shū)(六篇)

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關(guān)于工傷出院休養(yǎng)協(xié)議書(shū)范本一

法定代表人：________

地址：____________

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王____的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。

事實(shí)與理由：

王____系申請(qǐng)人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。20____年____月____日上班時(shí)間，王____因疏忽大意在工作場(chǎng)所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人積極為王____進(jìn)行治療。王____于20____年____月____日自行委托________司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級(jí)9級(jí)。但事實(shí)上王____在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過(guò)舊傷，因此申請(qǐng)人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實(shí)，不應(yīng)由申請(qǐng)人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。

據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請(qǐng)仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王____的.傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。

此致

申請(qǐng)人：________

____年____月____日

關(guān)于工傷出院休養(yǎng)協(xié)議書(shū)范本二

申請(qǐng)人：

職工姓名：

性別： 年齡：身份證號(hào)碼：

用人單位： 職業(yè)/工種/工作崗位： 事故時(shí)間： 年 月 日

事故地點(diǎn)：診斷時(shí)間： 年 月 日 受傷害部位/職業(yè)病名稱(chēng)：

受傷害經(jīng)過(guò)、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論： 年 月 日受理 的工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下： 同志受到的事故傷害(或患職業(yè)病)，符合《工傷保險(xiǎn)條例》第 條第 項(xiàng)之規(guī)定，屬于工傷認(rèn)定范圍，現(xiàn)予以認(rèn)定(或視同)為工傷。

如對(duì)本工傷認(rèn)定結(jié)論不服，可以在收到本工傷認(rèn)定之日起60日內(nèi)依法向合肥市人民政府或安徽省人力資源和社會(huì)保障廳提出行政復(fù)議，或者向合肥市蜀山區(qū)人民法院提起行政訴訟。

(工傷認(rèn)定專(zhuān)用章)

年 月 日

關(guān)于工傷出院休養(yǎng)協(xié)議書(shū)范本三

甲方：______________管理所

地址：____________________

法定代表人：______________

乙方：______________，男，

______年______月______日生，

______族，農(nóng)民，__________________人

住______________________________

身份證碼：____________________

電話(huà)______________________________

乙方家屬代表：______________

____________年______月______日，甲方(是甲方而甲方負(fù)責(zé)人或水利維修中心)為照顧乙方做些零活，讓乙方將甲方位于處的變壓器架子進(jìn)行油漆涮新，由乙方包工包漆，油漆刷新后甲方支付乙方元費(fèi)用。乙方接受甲方零活后進(jìn)行承攬施工。施工的第二日，即月日，乙方因一時(shí)大意，在沒(méi)有拉閘停電的情況下即開(kāi)始涮漆，結(jié)果不幸被高壓電擊傷，造成右上股、軀干、雙下肢可見(jiàn)總面積約15%被燒傷。乙方受傷后被其親屬送往興義市人民醫(yī)院搶救治療。經(jīng)醫(yī)院確診：

1、高壓電燒傷15%，ⅲ，全身多處。

2、心肌損傷(詳見(jiàn)病歷)。乙方住院期間，甲方考慮到乙方是因給甲方涮漆而受傷，雖然是包工包料，乙方是在承攬施工中受傷，但因乙方經(jīng)濟(jì)困難，甲方為乙方支付了相關(guān)醫(yī)療、生活等費(fèi)用，共計(jì)____________元。乙方病情目前已基本穩(wěn)定，可以出院。

現(xiàn)乙方多次向甲方提出，希望甲方能夠一次性給予乙方經(jīng)濟(jì)賠償，其家屬代表也一再要求進(jìn)行一次性了斷。甲方雖然從法律上已向乙方及家屬代表作了解釋?zhuān)曳绞軅瞧湓诔袛埵┕ぶ惺軅?，但為了化解矛盾，以人為本，甲方同意按乙方及家屬代表的?qǐng)求，一次性給予乙方經(jīng)濟(jì)賠償?，F(xiàn)甲乙雙方根據(jù)《民法典》等相關(guān)法律規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議，由雙方共同遵守：

一、甲乙雙方及乙方家屬代表對(duì)上述事實(shí)均無(wú)異議。

二、乙方在住院期間產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用____________元、生活費(fèi)____________元，共計(jì)____________元，甲方已代乙方支付，甲方不再要求乙方返還。

三、本協(xié)議簽訂生效并經(jīng)公證后，甲方在乙方出院時(shí)再一次性賠償乙方____________元，該經(jīng)濟(jì)賠償比照《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》的相關(guān)規(guī)定，包括住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、傷殘賠償金、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、后續(xù)醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用，其中傷殘賠償金按乙方已作的一級(jí)傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)為計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)。

四、乙方及乙方家屬代表承諾：

1、在接受甲方的一次性經(jīng)濟(jì)賠償后，無(wú)論傷情或傷殘等級(jí)如何，乙方及乙方家屬代表都不再以任何理由或借口向甲方或甲方負(fù)責(zé)人及水利維修中心提出任何經(jīng)濟(jì)賠償或經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)纫?

2、在接受甲方一次性經(jīng)濟(jì)賠償后，無(wú)論甲方一次性賠償?shù)馁M(fèi)用是否足夠支付乙方醫(yī)療、傷殘、后續(xù)治療等相關(guān)費(fèi)用，乙方及乙方家屬代表都不會(huì)再向人民法院提起訴訟、或向勞動(dòng)行政主管部門(mén)申請(qǐng)工傷認(rèn)定、或向勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁;

3、乙方接受甲方一次性經(jīng)濟(jì)賠償后，乙方需保管使用好一次性經(jīng)濟(jì)賠償費(fèi)用，乙方家屬代表及其他人不得占有或占用該筆費(fèi)用，如果因乙方或乙方家屬代表的原因?qū)е乱淮涡越?jīng)濟(jì)賠償費(fèi)用丟失或被侵占等，與甲方無(wú)關(guān);

4、乙方家屬代表需認(rèn)真照顧好乙方，盡量讓乙方安心養(yǎng)傷。乙方接受甲方的一次性經(jīng)濟(jì)賠償后，不論出現(xiàn)任何異常情況，包括傷情、健康狀況等惡化甚至死亡，乙方或乙方家屬代表均不得再以任何理由向甲方及甲方負(fù)責(zé)人及水利維修中心提出承擔(dān)任何責(zé)任的要求。

五、本協(xié)議經(jīng)甲方簽字蓋章，乙方簽字按手印后生效，乙方家屬代表作為承諾人兼見(jiàn)證人在本協(xié)議書(shū)上簽字按手印，家屬代表不簽字按手印不影響本協(xié)議書(shū)的生效和具有的法律效力。

六、違約責(zé)任：甲方與乙方及乙方家屬代表任何一方不遵守上述條款的約定，需向?qū)Ψ匠袚?dān)違約責(zé)任：

1、甲方違約責(zé)任：甲方若不按約定將經(jīng)濟(jì)賠償一次性支付乙方，甲方對(duì)此需向乙方承擔(dān)違約金____________元。

2、乙方在本協(xié)議生效后又拒不接受該協(xié)議，需向甲方承擔(dān)違約金______元;在接受乙方一次性經(jīng)濟(jì)賠償后，又違反其“乙方承諾”任何一項(xiàng)或任何一項(xiàng)中的某一種情況，需向甲方承擔(dān)違約金10萬(wàn)元。

七、乙方接受甲方一次性經(jīng)濟(jì)賠償金后，甲方對(duì)乙方及乙方撫養(yǎng)人即不再承擔(dān)任何責(zé)任和義務(wù)。

八、甲乙雙方同意對(duì)本協(xié)議進(jìn)行公證。

九、本協(xié)議一式四份，甲方兩份，乙方一份，交公證部門(mén)一份。

甲方：______________乙方：______________

負(fù)責(zé)人：______________

乙方家屬代表：______________

協(xié)議簽訂地點(diǎn)：______________

協(xié)議簽訂時(shí)間：______________

關(guān)于工傷出院休養(yǎng)協(xié)議書(shū)范本四

工傷死亡賠償協(xié)議模板

甲方：_________________

法定代表人：_________________

委托代理人：_________________

乙方：_________________，系受害人之(寫(xiě)明與受害人的關(guān)系)。

現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托(特別授權(quán))處理死亡的相關(guān)善后事宜。

甲方單位員工，因工作原因于年月日在廠區(qū)內(nèi)(或其他起點(diǎn))受傷，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。其供養(yǎng)親屬情況：_________________

父親：_________________姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址

母親：_________________姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址

妻子：_________________姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址

子女：_________________姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址

子女：_________________姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址

為妥善處理死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲乙雙方就賠償，雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：_________________

一、甲方賠償乙方喪葬補(bǔ)助金：_________________元;

二、甲方一次性賠償乙方供養(yǎng)親屬補(bǔ)助金元;

三、甲方一次性賠償死亡補(bǔ)助金元;

四、其他費(fèi)用。在上述款項(xiàng)基礎(chǔ)上，甲方自愿另行補(bǔ)償乙方元。

上述一、二、三、四項(xiàng)合計(jì)人民幣元元。

四、付款方式和付款時(shí)間;

五、乙方負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭(zhēng)議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無(wú)關(guān)。

六、協(xié)議簽訂后，雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議，任何一方不得反悔。

甲方：_________________(蓋印)乙方：_________________

委托代理人：_________________

電話(huà)：_________________電話(huà)：_________________

_____年 _____月____ 日_____年 _____月____ 日

關(guān)于工傷出院休養(yǎng)協(xié)議書(shū)范本五

xx勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：

申請(qǐng)人：，男，漢族，20xx年xx月xx日生，家住xx，身份證號(hào)碼xx，系xxxxx工傷職工，聯(lián)系電話(huà)：xx

申請(qǐng)事項(xiàng)；傷殘等級(jí)鑒定

申請(qǐng)事由：申請(qǐng)人20xx年xx月xx日在xx工作層采煤機(jī)尾卸冷卻水管時(shí)，被鐵絲回彈打傷左眼，經(jīng)黔西南州人民醫(yī)院診斷為：右足壓砸傷；左眼鈍挫傷：1，球結(jié)膜裂傷，2，結(jié)膜多發(fā)異物留存，3，視神經(jīng)挫傷，為工傷，申請(qǐng)人傷情基本穩(wěn)定，現(xiàn)已出院，至今，申請(qǐng)人頭部頭痛，左眼視物模糊（超過(guò)半米即徹底看不見(jiàn)）勞動(dòng)能力明顯下降，給今后的生活和工作帶來(lái)極大不便。

申請(qǐng)人所受傷害經(jīng)晴隆縣人力資源和社會(huì)保障局（《工傷認(rèn)定決定書(shū)》晴人社工傷認(rèn)定字（20xxx）070號(hào)）認(rèn)定為工傷，特向黔西南州勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請(qǐng)，誠(chéng)望貴會(huì)維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，對(duì)申請(qǐng)人所受傷害給予傷殘等級(jí)鑒定為謝！

此致

敬禮！

申請(qǐng)人：

20xx年xx月xx日

關(guān)于工傷出院休養(yǎng)協(xié)議書(shū)范本六

甲方(用人單位)： 有限責(zé)任公司 地址：

法定代表人： ，職務(wù)：

委托代理人：

乙方(勞動(dòng)者)： ， 年 月 日出生， 族

住址： 職業(yè)： 有限責(zé)任公司職工

身份證號(hào)碼：

委托代理人：

乙方系甲方單位職工，因工作原因于 年 月 日在 地發(fā)生 工傷事故。為妥善解決乙方工傷待遇及善后有關(guān)事宜，甲乙雙方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》和其他法律法規(guī)的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下，共同遵守：

一、工傷待遇：

甲方同意向乙方支付的工傷待遇項(xiàng)目如下：(略)

二、補(bǔ)償金額：

甲方一次性向乙方支付補(bǔ)償金人民幣 元。在甲方支付上述費(fèi)用后，乙方放棄向甲方主張任何賠償費(fèi)用的權(quán)利。

三、付款期限：

四、違約責(zé)任：

1、甲方遲延付款的，乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款，并有權(quán)要求甲方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付逾期付款利息。

2、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁或訴訟的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金。違約金的標(biāo)準(zhǔn)為對(duì)方因違約方的違約行為而受到的全部經(jīng)濟(jì)損失，包括但不限于守約方依裁決或判決而支付的全部費(fèi)用，包括訴訟費(fèi)、律師服務(wù)費(fèi)、調(diào)查取證費(fèi)、交通費(fèi)、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)、公證費(fèi)和住宿費(fèi)等。

五、爭(zhēng)議解決方式：

甲乙雙方如因履行本協(xié)議發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。協(xié)商不成時(shí)，則將爭(zhēng)議提交 勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)仲裁裁決。

甲方(簽章)： 委托代理人(簽字)：

乙方(簽字)： 委托代理人(簽字)：

簽訂時(shí)間： 年 月 日