最新工傷補(bǔ)助申請(qǐng)協(xié)議書匯總(大全9篇)

總結(jié)旅行經(jīng)歷，留下寶貴的回憶和經(jīng)驗(yàn)。寫總結(jié)時(shí)要注意審視自己的不足和錯(cuò)誤，以便更好地改進(jìn)和提升。以下是小編為大家整理的總結(jié)范文，希望能給大家提供一些啟發(fā)和幫助。

工傷補(bǔ)助申請(qǐng)協(xié)議書匯總篇一

尊敬的金寨鎮(zhèn)政府領(lǐng)導(dǎo)：

我叫郭明照，男，漢族，出生于1953年5月，家住郭家灣村一組，1970年元月至1980年9月在原金寨鄉(xiāng)政府廣播站工作，1976年因公受傷，現(xiàn)就當(dāng)時(shí)具體情況做以說明：

1970年元月由于鄉(xiāng)政府廣播站缺人，無法開展工作，同月我被召入。1976年3月鄉(xiāng)政府決定整理小金河口至原洪慶村廣播主干線，在一次上桿架線時(shí)，電桿突然折斷，我從電桿上摔倒在地，昏迷不醒持續(xù)一個(gè)多月，當(dāng)時(shí)兩根肋骨骨折，頭部嚴(yán)重受傷，在神河衛(wèi)生院住一個(gè)多月清醒后，轉(zhuǎn)到原張河衛(wèi)生院治骨傷，七個(gè)月后稍有好轉(zhuǎn)，就帶病走向工作崗位，也因此次受傷無法正常工作于1980年9月回家。 回家后經(jīng)常體弱多病，干不了重活，這么多年來共產(chǎn)黨的政策越來越好，但從來沒有向我傾向過，連低保都沒有享受過?，F(xiàn)年齡以大，家庭經(jīng)濟(jì)無保，特向政府部門申請(qǐng)給予政策優(yōu)惠，在此我請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)幫我解決現(xiàn)在的困難。

此致

敬禮

申請(qǐng)人：郭明照

2015年2月25日

市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心工傷科：

本 人 (工傷個(gè)人編號(hào) ），性別 ，身份證號(hào)碼 ， 住址 。工傷時(shí)間 ，工傷認(rèn)定書編號(hào)： 。傷殘等級(jí) 于月日解除（終止）勞動(dòng)關(guān)系，并中止工傷保險(xiǎn)關(guān)系，現(xiàn)申請(qǐng)領(lǐng)取一次性醫(yī)療補(bǔ)助金。

申請(qǐng)人簽字（按指印）：

聯(lián)系電話：

月日

申請(qǐng)人:***，男，漢族，現(xiàn)年47歲，農(nóng)民，家住***。

申請(qǐng)要求：

1．依法認(rèn)定我因工受傷的事實(shí)；

2．對(duì)我進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定;

3．按照中華人民共和國監(jiān)獄法第七十三條規(guī)定，按照傷殘等級(jí)補(bǔ)發(fā)一次性傷殘補(bǔ)助金、從1988年至今十七年應(yīng)按月支付的傷殘津貼、護(hù)理費(fèi)和醫(yī)療費(fèi)以及后半生的傷殘津貼、護(hù)理費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)。

事實(shí)理由：

我于*年*月因觸犯法律被*縣人民法院判刑8年，1984年元月送往*監(jiān)獄服刑，石料廠三大隊(duì)教導(dǎo)員*，指導(dǎo)員*，中隊(duì)長*。股長為*。

服刑期間，我一直擔(dān)任分隊(duì)組長，表現(xiàn)很好，1986年被勞-改局減刑一年零六個(gè)月，1987年被支隊(duì)記一等功一次。

1987年12月22日下午，隊(duì)里安排我替另一個(gè)服刑人員推礦車，但在推車的必經(jīng)之路上有一個(gè)需要低著頭或爬著才能通過的低矮通道，我以前沒有干過同類工作，隊(duì)里也沒有給予任何說明或培訓(xùn)，我對(duì)工作環(huán)境不熟悉，礦上粉塵飛揚(yáng)，噪聲嘈雜，我在推車過通道時(shí)被撞倒，礦車將我撞出三四米遠(yuǎn)。我受傷后，被送往醫(yī)院治療，但是治療了一個(gè)月零八天，在我治療未痊愈時(shí)，監(jiān)獄管教干部為了推卸責(zé)任，就在我不知情的情況下，用威脅和欺騙的手段與我的家人簽訂一個(gè)協(xié)議,將我送出醫(yī)院，使我喪失了治療的大好時(shí)機(jī)，以致造成我下肢癱瘓。完全失去了自理能力。

《中華人民共和國勞動(dòng)改造條例》第三十四條規(guī)定：組織犯人生產(chǎn)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)安全生產(chǎn)的原則，建立必要的安全設(shè)備和制度。管教干部在推車的必經(jīng)之路上設(shè)置一個(gè)需要低著頭或爬著才能通過的低矮通道，設(shè)置必要的安全設(shè)施，工作前也沒有給予必要的培訓(xùn)和說明，管教干部犯有明顯的.錯(cuò)誤。在我受傷后，不但沒有采取足夠的治療，使我恢復(fù)健康，而是強(qiáng)令我離開醫(yī)院，失去治療的最佳時(shí)機(jī)，才造成我下肢癱瘓。這是一種嚴(yán)重的失職和不服責(zé)任的行為，因此應(yīng)對(duì)我的殘疾負(fù)完全責(zé)任。

根據(jù)《中華人民共和國監(jiān)獄法》和司法部發(fā)布的《罪犯工傷補(bǔ)償辦法（試行）》，罪犯在下列情況下致傷、致殘或死亡的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷：

（一）從事日常勞動(dòng)、生產(chǎn)或從事監(jiān)獄臨時(shí)指派或同意的勞動(dòng)的；

（二）經(jīng)監(jiān)獄安排或同意，從事與生產(chǎn)有關(guān)的發(fā)明創(chuàng)造或技術(shù)革新的；

（六）經(jīng)監(jiān)獄確認(rèn)其他可以比照因工殘或死亡享受工傷補(bǔ)償待遇的。

我是在服刑期間從事日常勞動(dòng)、生產(chǎn)中受傷造成我終生癱瘓，完全失去勞動(dòng)能力的，根據(jù)《中華人民共和國監(jiān)獄法》第七十三規(guī)定： 罪犯在勞動(dòng)中致傷、致殘或者死亡的，由監(jiān)獄參照國家勞動(dòng)保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定處理。我要求**監(jiān)獄對(duì)我賠償。

尊敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)：

你們好！ 我是本校物流系電子商務(wù)2班學(xué)生，去年于***工業(yè)職業(yè)技術(shù)學(xué)校就讀。全家有爸、媽、我和奶奶4口人。父親在去年因工傷下崗現(xiàn)在家靜養(yǎng)，母親靠打短工維持全家人的生活，家里經(jīng)濟(jì)條件一直不太好。為了供我讀書且有一個(gè)良好的住宿環(huán)境所以向外借債十幾萬元。全家因我讀書沒錢又幾次向外借債，已負(fù)載累累。本打算退學(xué)早日打工來減輕家里的負(fù)擔(dān)，貼補(bǔ)家用。父母知道我的想法后，堅(jiān)決要我繼續(xù)上學(xué)，并教育我只有讀好了書才能更好的解決家庭問題。

今天向?qū)W校領(lǐng)導(dǎo)提出困難補(bǔ)助申請(qǐng)，盼望領(lǐng)導(dǎo)能給予我大力幫助，幫助我解決上學(xué)的費(fèi)用問題，緩解我家庭的困難，給我一個(gè)上學(xué)的機(jī)會(huì)，我會(huì)以200%的努力來好好學(xué)習(xí)，爭取上進(jìn)。用良好的成績來報(bào)答學(xué)校、社會(huì)和幫助過我的親人、朋友，成為一個(gè)有用之人來回報(bào)國家。 在此，我再一次真誠盼望學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)給我一次機(jī)會(huì)，一解我求學(xué)之路的燃眉之急。再次真摯的感謝學(xué)校各位領(lǐng)導(dǎo)！感謝黨和國家對(duì)貧困學(xué)生的關(guān)心！

此致

敬禮！

申請(qǐng)人：***

201*年0*月1*日

工傷補(bǔ)助申請(qǐng)協(xié)議書匯總篇二

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

我叫。我和我愛人都是（單位）的（職務(wù)）。最近了解到上級(jí)給我們每個(gè)單位一定的補(bǔ)助名額。結(jié)合我們家的實(shí)際情況，也考慮到了單位的難處，再三思考，我還是決定申請(qǐng)困難補(bǔ)助。主要原因如下：（此段主要簡單介紹自己的信息，下面羅列情況，最好不超過五點(diǎn)）。

1、家庭經(jīng)濟(jì)困難。我家有*口人。我*年大學(xué)畢業(yè)，為了供我上大學(xué)，家里已經(jīng)欠了很大一筆債。我剛工作，妹妹接著又上大學(xué)，家里父母都已年邁。于是我一邊幫家里還債，一邊承擔(dān)弟弟大學(xué)的生活費(fèi)。*年*月*，我辭職來到了工作。在這里我們得到領(lǐng)導(dǎo)的格外關(guān)懷，生活有了好轉(zhuǎn)，很是感激。但是由于家庭的原因，生活開支還是入不敷出。

2、買房子。去年我結(jié)婚了。為了能有一個(gè)屬于自己的家，我們夫妻倆東挪西借，湊夠首付，買了一個(gè)七十平米的房子?，F(xiàn)在每個(gè)月，基本我們夫妻半數(shù)的工資，都用在了房貸上。

綜合上述的原因，我向遞交生活補(bǔ)助申請(qǐng)。希望上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，給予我們家庭相應(yīng)的幫助，我們感激不盡！

申請(qǐng)人：

申請(qǐng)日期：xx年xx月xx日

工傷補(bǔ)助申請(qǐng)協(xié)議書匯總篇三

甲、乙雙方因乙方工傷事故賠償問題，經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議，并嚴(yán)格按照本協(xié)議書條款執(zhí)行：

1、乙方于今年進(jìn)入甲方維修隊(duì)任職雜工員工。于______年______月______日在__市________________________工程施工時(shí)，由于乙方擅自操作抽水機(jī)并導(dǎo)致其右手被嚴(yán)重?cái)D傷（第2—5指毀損傷）。后甲方及時(shí)送往深圳市__________人民醫(yī)院理解治療，治療期間甲方派專人對(duì)乙方進(jìn)行護(hù)理，并已支付其在工傷治療期間的一切費(fèi)用（含醫(yī)療費(fèi)）?，F(xiàn)已愈合出院。

2、現(xiàn)乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出離職。雙方經(jīng)協(xié)商一致，確定由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款（包括后續(xù)醫(yī)療費(fèi)、工傷傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補(bǔ)助金、工傷期間工資、護(hù)理費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)雀黜?xiàng)費(fèi)用）共計(jì)人民幣貳拾萬元整（現(xiàn)金付款），以終結(jié)雙方有關(guān)工傷事故賠償問題的一切權(quán)利義務(wù)關(guān)系，并放棄追究甲方的一切法律職責(zé)。自簽訂本協(xié)議之日起，乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權(quán)利，甲方也不再承擔(dān)任何義務(wù)。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償職責(zé)。

3、甲方應(yīng)在簽訂本協(xié)議后三天內(nèi)一次性向乙方支付上述賠償費(fèi)，乙方自收到甲方的賠償款之日搬離甲方維修隊(duì)。

4、本協(xié)議自簽訂時(shí)生效。

工傷補(bǔ)助申請(qǐng)協(xié)議書匯總篇四

慶城縣人民政府：

我名叫xxx，男，漢族，生于1988年3月，系甘肅省xx市慶城縣高樓鄉(xiāng)xx村xx莊自然村人。

我于20xx年5月25日在單位慶城縣公安局上班的時(shí)候發(fā)生意外事故，頭部受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，經(jīng)醫(yī)院鑒定為顱腦出血、顱骨骨折、顱底骨折。需要做兩次手術(shù)治療。經(jīng)過兩次手術(shù)的治療，目前雖然病情有所好轉(zhuǎn)，但是確對(duì)家庭的生活帶來了極大的困難。

在兩次手術(shù)期間家中東湊西借的墊支12000多元，手術(shù)后仍然在繼續(xù)用藥治療，到現(xiàn)在為止又花去醫(yī)藥費(fèi)6000余元，這無疑是雪上加霜，使本來貧困的家境又更加清貧如洗，實(shí)在難以維持生機(jī)。

我家雖有四口人，但是父母老實(shí)、憨厚，僅靠自己的體力維持家庭生活，加之父母有常年多病，而我和弟弟年齡也都大了，還沒有成家立業(yè)，而今我又發(fā)生了這樣的事情，使原本就不富裕的家庭更加窮困潦倒，現(xiàn)在家庭不但負(fù)載累累，最重要的是連基本生活都無法維持了，因此上，我只好向上級(jí)申請(qǐng)，希望組織考察證實(shí)后能給予我最大的幫助為盼！

申請(qǐng)人：xxx。

xxxx年xx月xx日。

工傷補(bǔ)助申請(qǐng)協(xié)議書匯總篇五

申請(qǐng)人：尹卯文，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、懇請(qǐng)給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。

事實(shí)和理由：

在20xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉文兵所長駕駛晉hw6699轎車帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時(shí)間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請(qǐng)人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：

1、左肩部、胸部軟組織損傷。

2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

3、右側(cè)胸腔積液。

4、腦外傷綜合癥。

于同年10月14日出院。

受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止?，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號(hào)wz忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請(qǐng)人受傷系工傷。

綜上所述，懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費(fèi)15366.81元；陪侍費(fèi)1800元；住院期間生活費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)2500元；交通費(fèi)2670元；一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計(jì)66136.51元。

此致

申請(qǐng)人：尹。

20xx年12月25日。

工傷補(bǔ)助申請(qǐng)協(xié)議書匯總篇六

尊敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)：

您好!我是__班的學(xué)生。因家庭經(jīng)濟(jì)困難，特申請(qǐng)貧困補(bǔ)助。

我的家坐落在__的一個(gè)貧困地方。那是一個(gè)比較落后的地方，家里有我的`爸爸，媽媽，兩個(gè)姐姐和我。因?yàn)榧依锾F，爺爺奶奶都在我們沒出生時(shí)就去世了。很小很小時(shí)都是我媽媽一個(gè)人在家里照顧我們姐弟三個(gè)孩子，爸爸一個(gè)人在地里干活，有時(shí)候一個(gè)人忙不過來時(shí)。媽媽就把我門鎖在家里幫爸爸干活，正是因?yàn)檫@樣的家庭條件，從我懂事開始就知道父母都是認(rèn)為只有憑讀書走出貧窮，跳出農(nóng)村。所以爸媽不盡辛苦的讓我和兩個(gè)姐姐上學(xué)，在農(nóng)村來講，有三個(gè)兒女可以讀書的真的是件很驚奇的事情，同齡的孩子都羨慕我們，可是又有誰知道背后的父母是多么的辛苦與勞累，尤其是交通不怎么方便的農(nóng)村。

現(xiàn)在兩個(gè)姐姐都已上了大學(xué)，我還在上高中，家里這三個(gè)孩子讓爸爸媽媽，操透心。大姐一年的學(xué)費(fèi)要六千多，再加上每月的生活費(fèi)，這一年下來就要一萬多。二姐更是如此，兩個(gè)姐姐每年的學(xué)費(fèi)加生活費(fèi)都讓爸爸媽媽手足無措，爸媽知道我們都想上學(xué)，并且都能受到高等教育，所以再怎么的累和痛，他從不說出來，只會(huì)讓我們珍惜這上學(xué)的機(jī)會(huì)。

想起來每次到快開學(xué)時(shí)的那一段時(shí)間，經(jīng)常都見不到爸爸，每次都很晚才回來。一方面他在外努力的干活掙錢，令一方面他在想辦法給我們湊集學(xué)費(fèi)，看著爸爸去親戚家借錢時(shí)的表情，我真的好難過，想我怎么還不長大，長大了就可以幫爸爸掙錢了，爸爸就不用這么痛苦了，雖然很多人說錢不是萬能的，但是沒錢也是萬萬不能，尤其像我們這樣家里孩子多的，又都在上學(xué)的。

爸爸媽媽今年都是四十多歲的人了，身體也大不如以前了，媽媽的身體現(xiàn)在變的好糟，什么重活都不能干，去醫(yī)院檢查說是腰部有問題，媽媽也不跟我們說到底是怎么了，天天都在吃藥，卻也不見好，我和兩個(gè)姐姐怎么勸她去醫(yī)院治療她都不去，其實(shí)我們都長大，媽媽是不想再花錢了，她只想我們能好好的完成學(xué)業(yè)，從來都沒把自己的病方在心上?，F(xiàn)在加里所有的重活都落在爸爸一個(gè)人肩上了。看著爸爸每次干完活回來累的那樣子。我都感覺好心酸，多希望我家也能擺脫這窮苦的日子，所以，我在心里告訴自己，要努力，要加油，一定不要爸媽再過這樣的生活。

我們班的貧困生是比較多的,因?yàn)榇蠹一旧隙际寝r(nóng)村人，但是我家的孩子是在是太多，我想有貧困生也不是什么壞事,貧困能更磨練我們的意志.我是一名貧困生,我有我自己的經(jīng)歷,我的經(jīng)歷使我認(rèn)識(shí)到,貧困不能給我們帶來什么阻礙,我們最大的阻礙在我們心中,只有你克服了自己的貧困心理,你才能做的更好,”人窮志不窮”,‘窮且益堅(jiān)”,這么一句古語已經(jīng)告訴我們了,我想我自己不會(huì)被貧困擊倒.而且會(huì)更加努力.來改變我們的現(xiàn)狀,因?yàn)橹挥羞@樣我們才能擺脫貧困,否則我們會(huì)一直貧困下去.貧困不是我們的絆腳石,相反塌實(shí)我們的動(dòng)力.我會(huì)更努力!!

因此希望能夠得到學(xué)院的補(bǔ)助，緩解一點(diǎn)父母的經(jīng)濟(jì)壓力。還望領(lǐng)導(dǎo)更批準(zhǔn)!

此致

敬禮!

申請(qǐng)人：申請(qǐng)書模板。

__年__月__日。

工傷補(bǔ)助申請(qǐng)協(xié)議書匯總篇七

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

您好!

我叫xxx，最近聽說單位正在給有困難的職工辦理困難補(bǔ)助，結(jié)合本人的實(shí)際情況，考慮到單位的難處，經(jīng)過再三考慮，我決定申請(qǐng)困難補(bǔ)助，主要原因如下：

1、由于家庭困難，全家三口一日三餐只能靠大魚大肉維持，根本無錢購買五谷雜糧，無法進(jìn)行營養(yǎng)的粗細(xì)搭配。為此，全家人長期處于高度營養(yǎng)不良狀態(tài)，并不得不靠人參等高級(jí)補(bǔ)品維持營養(yǎng)平衡，時(shí)間一長，現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)已經(jīng)達(dá)到入不敷出的地步。

4、由于家庭困難，加之離單位較遠(yuǎn)(即使步行也要三分鐘才能到達(dá))，為了每天能按時(shí)上班，把有限的時(shí)間投入到無限的工作中去，我經(jīng)常坐公交車上班。即使這樣，也因最近家庭異常困難而無錢購買公交ic卡，現(xiàn)在只能打的上下班，這對(duì)于我來說，無疑是雪上加霜!

6、由于家庭困難，我們一家三口不得不住在100多平米的樓房里。前兩天到鄉(xiāng)下考察，我發(fā)現(xiàn)當(dāng)?shù)刈罾щy的五保戶人均占用土地(含承包田)都在1畝以上，而我家人均占地僅為可憐的33米，從這個(gè)角度來說，我現(xiàn)在連鄉(xiāng)下最困難的五保戶都不如呀!

綜上所述，我認(rèn)為我完全符合申請(qǐng)補(bǔ)助的條件，如無不妥，請(qǐng)予批準(zhǔn)。

此致

敬禮!

申請(qǐng)人：

xx年xx月xx日。

工傷補(bǔ)助申請(qǐng)協(xié)議書匯總篇八

尊敬的書記：

你好

我叫xxx，現(xiàn)年67歲。我是在1988年以勒鎮(zhèn)工商所招聘的合同工，我對(duì)工作認(rèn)真敬業(yè)，出差途中摩托翻車，身負(fù)重傷，由于傷勢嚴(yán)重，所領(lǐng)導(dǎo)送以勒鎮(zhèn)衛(wèi)生院搶救，在即時(shí)轉(zhuǎn)縣人民醫(yī)院治療（附傷檢證明）我為以勒鎮(zhèn)工商所工作因工傷事故傷殘，如今落下后遺癥，天陰下雨疼痛難耐加之年老體衰難抗傷痛的折磨，兒女們又在外打工謀生在外。我為工商所打拼十年，如今落得困難重重?zé)o人照顧，生活困難到萬般無奈，特此才申請(qǐng)困難補(bǔ)助。且有以勒工商所的請(qǐng)示書和以勒醫(yī)院和縣人民醫(yī)院的傷檢證明。

我為國家因工傷殘，敬望各位領(lǐng)導(dǎo)依照法律解決因工傷殘的困難補(bǔ)助，我曾多次找相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)反映，未得妥善解決，我因工傷殘，我對(duì)國家是有功的，傷殘情況的性質(zhì)，按《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》之相關(guān)規(guī)定，也產(chǎn)生法律效力的關(guān)聯(lián)，請(qǐng)依法解決為謝！

此致

敬禮！

申請(qǐng)人：xxx

20xx年6月22日

工傷補(bǔ)助申請(qǐng)協(xié)議書匯總篇九

甲方(雇主)：，男，歲，住，身份證號(hào)：

乙方(工人)：，男，歲，住，身份證號(hào)：

乙方于年月日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著公平公正、自愿協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)元（大寫：人民幣），在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。

2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方支付一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、后續(xù)治療費(fèi)、醫(yī)療期工資、醫(yī)療期伙食費(fèi)、醫(yī)療期護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)等依法應(yīng)由甲方支付的全部費(fèi)用（以下合稱“補(bǔ)助費(fèi)用”），合計(jì)人民幣元（大寫：）。

3、本協(xié)議簽訂后日內(nèi)，甲方向乙方支付人民幣元（大寫：），余款人民幣元（大寫：）于首次付款后日內(nèi)付清。

4、乙方收到上述款項(xiàng)后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。

5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動(dòng)關(guān)系即行終止。同時(shí)乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。

6、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的補(bǔ)助費(fèi)用，則每遲延一日甲方應(yīng)向乙方支付補(bǔ)助費(fèi)用的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過補(bǔ)助費(fèi)用總額的20%。

7、乙方領(lǐng)取甲方支付的補(bǔ)助費(fèi)用后，又以任何理由向甲方提出任何費(fèi)用和責(zé)任要求的，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費(fèi)用，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失，同時(shí)應(yīng)向甲方支付補(bǔ)助費(fèi)用的20%的違約金。

8、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實(shí)意思的表示，并且公平、合理。

9、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

10、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。

甲方簽字：乙方簽字：

時(shí)間：時(shí)間：

見證人：

附:。

1、甲方身份證復(fù)印件；

2、乙方身份證復(fù)印件。

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