工傷調(diào)解協(xié)議書(shū)事例怎么寫(xiě)(實(shí)用15篇)

每個(gè)人都有自己的價(jià)值觀和人生觀，這影響著我們的行為和選擇。寫(xiě)總結(jié)時(shí)要注意結(jié)尾，可以總結(jié)自己的體會(huì)和反思，并給出進(jìn)一步的行動(dòng)計(jì)劃。最后，希望大家在情感表達(dá)中能夠真實(shí)、自然地表達(dá)自己的情感，與他人建立更深入的溝通。

工傷調(diào)解協(xié)議書(shū)事例怎么寫(xiě)篇一

乙方：xxx代理人：xxx。

乙方于年月在甲方上班。年月日時(shí)許下班回家。當(dāng)日時(shí)許發(fā)生交通事故。經(jīng)雙方協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議內(nèi)容：

一、雙方確認(rèn)乙方不構(gòu)成工傷也不構(gòu)成視同工傷。

二、雙方確認(rèn)自年月日起解除雙方的勞動(dòng)合同關(guān)系。

三、甲方本著人道主義的精神于年月日時(shí)前一次性補(bǔ)償乙方全部費(fèi)用（包括但不限于乙方交通事故期間的補(bǔ)貼、醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助等）共計(jì)叁萬(wàn)元人民幣。

四、乙方放棄向甲方要求（包括訴訟和勞動(dòng)仲裁方式在內(nèi)）民事賠償和勞動(dòng)賠償或補(bǔ)償?shù)娜繖?quán)利。

五、雙方因本次事件發(fā)生或可能發(fā)生的全部糾紛一次性了結(jié)。

六、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方：乙方：

工傷調(diào)解協(xié)議書(shū)事例怎么寫(xiě)篇二

丁方(李某女兒)：李女

戊方(李某父親)：李父

己方(李某母親)：青某

見(jiàn)證單位(見(jiàn)證人)：

甲方雇員李某，于xx年1月11日，在××××施工時(shí)因交通事故，搶救無(wú)效死亡。經(jīng)其直系親屬提議，自愿與項(xiàng)目部雙方進(jìn)行協(xié)商，解決李某因工傷死亡補(bǔ)償事宜，并達(dá)成如下協(xié)議：

一、本協(xié)議各方確認(rèn)如下事實(shí)：

1、李某，男，漢族，現(xiàn)年46歲，身份證號(hào)：。

配偶姓名：盧某，女，壯族，現(xiàn)年38歲，身份證號(hào)：；兩人育有一兒子和一女兒，

兒子姓名：李男 ，現(xiàn)年14周歲，身份證號(hào)：；

女兒姓名：李女 ，現(xiàn)年16周歲，身份證號(hào)：；

父親姓名：李父，現(xiàn)年75周歲，身份證號(hào)：；

母親姓名：青某，現(xiàn)年72周歲，身份證號(hào)：。

2、雙方確認(rèn)李某因交通事故，搶救無(wú)效死亡。

二、協(xié)議各方經(jīng)過(guò)充分磋商，完全理解并同意按國(guó)務(wù)院(工傷保險(xiǎn)條例)和 廣西 省(區(qū))政府有關(guān)工傷補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行一次性補(bǔ)償；本協(xié)議經(jīng)各方簽字蓋章后生效，任何一方均不反悔。

三、李某在事故發(fā)生后的住院醫(yī)療期間，所有的醫(yī)療費(fèi)用根據(jù)醫(yī)院出具的憑證，由甲方據(jù)實(shí)承擔(dān)，共計(jì)×××元。

四、根據(jù)(中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法)和(工傷保險(xiǎn)條例)的規(guī)定，工亡應(yīng)當(dāng)補(bǔ)償范圍包括喪葬補(bǔ)助金、一次性工亡補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金，分別計(jì)算如下：

根據(jù)廣西省(區(qū))統(tǒng)計(jì)局統(tǒng)計(jì)數(shù)字，廣西省(區(qū))xx年度職工月平均工資為1288元整，協(xié)議各方同意李某本人的月平均工資也參照本數(shù)額確定。

1、喪葬補(bǔ)助金：為6個(gè)月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資。據(jù)此，喪葬補(bǔ)助金為6×1288=7728元。

2、一次性工亡補(bǔ)助金：為48個(gè)月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資。據(jù)此，一次性工亡補(bǔ)助金61824元。

3、甲方在事故處理過(guò)程中已支付的尸體冷藏、火化及其他費(fèi)用××元，應(yīng)從應(yīng)當(dāng)支付的喪葬補(bǔ)助金、一次性工亡補(bǔ)助金中扣除。

4、供養(yǎng)親屬撫恤金：依據(jù)(工傷保險(xiǎn)條例)和勞動(dòng)和社會(huì)保障部(因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍規(guī)定)規(guī)定，父親、母親、兒子、女兒屬于李某供養(yǎng)的親屬。依照相關(guān)法律規(guī)定，各方同意一次性給付，父親支付5年，母親支付8年，兒子支付4年，女子支付2年。

據(jù)此，撫恤金分別計(jì)算如下：父親為5×12×1288×30%=23184元，母親為8×12×1288×30%=37094.4元，兒子為4×12×1288×30%=18547.2元。女兒為2×12×1288×30%=9273.6元。合計(jì)：88099.2元。

(070213王文千注：各供養(yǎng)親屬的撫恤金之和不應(yīng)高于因工死亡職工生前的工資。由于本案中有四個(gè)被扶養(yǎng)人，所以，每人應(yīng)按25%計(jì)算是正確的。)

5、以上各項(xiàng)總計(jì) 157651.2 元。(大寫(xiě)：壹拾伍萬(wàn)柒仟陸佰伍拾壹元貳角零分元)

五、根據(jù)法律規(guī)定，上述補(bǔ)償?shù)目铑~應(yīng)當(dāng)進(jìn)行合理分配，并直接向相應(yīng)的直系親屬支付。

喪葬補(bǔ)助金由承辦喪事人取得(系由父母承辦)；

一次性工亡補(bǔ)助金參照法定繼承分配；(070213王文千注：死亡賠償金不屬于遺產(chǎn)，應(yīng)根據(jù)與死者共同生活關(guān)系的遠(yuǎn)近合理分配。但一般情況下在實(shí)踐中參照法定繼承分配。)

供養(yǎng)親屬撫恤金各自取得。

由于丙方李男和丁方李女系未成年人，應(yīng)由其的母親盧某(監(jiān)護(hù)人)代行其權(quán)利和義務(wù)，并且只能為被監(jiān)護(hù)人的利益處理上述款項(xiàng)。

據(jù)此，上述補(bǔ)償款按以下方式分配和領(lǐng)?。?/p>

列表--略

六、甲方在本協(xié)議簽訂前已以向戊、己方(即父母)支付了××元。協(xié)議簽訂后，甲方應(yīng)向其它各方按第五條支付剩余款項(xiàng)。

七、本協(xié)議未涉及的其他費(fèi)用，由本協(xié)議各方各自承擔(dān)。其它無(wú)爭(zhēng)議。

八、本協(xié)議一式八份，效力相同。甲方二份，乙方、丙方、丁方、戊方、己方、見(jiàn)證方各一份。

本協(xié)議簽訂地點(diǎn)： ×× ××，簽訂時(shí)間：×× ××。

協(xié)議各方簽字蓋章：

工傷調(diào)解協(xié)議書(shū)事例怎么寫(xiě)篇三

賠付人：____________。

法定代表人：____________。

地址：______________________________。

調(diào)解人：____________。

現(xiàn)經(jīng)______________________________調(diào)解，當(dāng)事人和賠付人雙方自愿達(dá)成以下協(xié)議：

一、除已支付的醫(yī)療費(fèi)用外，由賠付人支付給當(dāng)事人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)____________________于本調(diào)解書(shū)生效時(shí)一次性付清。

二、其他事宜，雙方今后概不追究。

三、本協(xié)議簽訂后，雙方解除勞動(dòng)關(guān)系。

四、本協(xié)議書(shū)一式____份，雙方各執(zhí)一份。本調(diào)解書(shū)經(jīng)雙方簽收即具有法律效力，雙方當(dāng)事人必須嚴(yán)格履行。

賠付人：____________。

調(diào)節(jié)單位：____________________________。

見(jiàn)證人：____________。

日期：________

工傷調(diào)解協(xié)議書(shū)事例怎么寫(xiě)篇四

我國(guó)原勞動(dòng)部1996年發(fā)布的《企業(yè)職工工傷保險(xiǎn)試行辦法》對(duì)工傷的范圍作了明確規(guī)定。職工由于下列情形之一引起負(fù)傷、致殘、死亡的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷，其范圍為：

1.從事本單位日常生產(chǎn)、工作或本單位負(fù)責(zé)人臨時(shí)指定的工作的，在緊急情況下，雖未經(jīng)本單位負(fù)責(zé)人指定但從事直接關(guān)系到本單位重大利益的。

2.經(jīng)本單位負(fù)責(zé)人安排或者同意，從事于本單位有關(guān)的科學(xué)實(shí)驗(yàn)、發(fā)明創(chuàng)造和技術(shù)改進(jìn)工作的。

3.在生產(chǎn)工作環(huán)境中接觸職業(yè)性有害因素造成職業(yè)病的。

4.在生產(chǎn)工作時(shí)間和區(qū)域內(nèi)，由于不安全因素造成意外傷害的，或者由于工作緊張突發(fā)疾病造成死亡或經(jīng)第一次搶救治療后全部喪失勞動(dòng)力的。

5.因履行職責(zé)遭致人身傷害的。

6.從事?lián)尵?、救?zāi)、救人等維護(hù)國(guó)家、社會(huì)和公眾利益的活動(dòng)的。

7.因公、因戰(zhàn)致殘軍人復(fù)原專業(yè)到企業(yè)工作后舊傷復(fù)發(fā)的。

8.因公外出期間，由于工作原因，遭受交通事故或其他意外事故造成傷害或者失蹤的，或因突發(fā)性疾病造成死亡或者經(jīng)第一次搶救治療后全部喪失勞動(dòng)力的。

9.在合理時(shí)間內(nèi)其他合理路線的上下班途中發(fā)生意外屬工傷。(一)在合理時(shí)間內(nèi)往返于工作地與住所地、經(jīng)常居住地、單位宿舍的合理路線的上下班途中;(二)在合理時(shí)間內(nèi)往返于工作地與配偶、父母、子女居住地的合理路線的上下班途中;(三)從事屬于日常工作生活所需要的活動(dòng)，且在合理時(shí)間和合理路線的上下班途中;(四)在合理時(shí)間內(nèi)其他合理路線的上下班途中。(上下班途中受傷指的應(yīng)當(dāng)是在合理時(shí)間、路線上發(fā)生的，且非本人主要責(zé)任的交通事故。)

10.法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。

對(duì)于你提出的“工傷爭(zhēng)議調(diào)解協(xié)議書(shū)”問(wèn)題，工傷的調(diào)解書(shū)在上文中已經(jīng)明確介紹了，工傷在發(fā)生后盡快的進(jìn)行工傷認(rèn)定對(duì)自己的很有好處的'，認(rèn)定后，賠償款下來(lái)就越快，如果認(rèn)定緩慢拖累的可就大了。

工傷調(diào)解協(xié)議書(shū)事例怎么寫(xiě)篇五

當(dāng)事人：____________ 身份證號(hào)碼：_________________________ 賠付人：____________ 法定代表人：____________ 地址：______________________________ 調(diào)解人：____________ 現(xiàn)經(jīng)______________________________調(diào)解，當(dāng)事人和賠付人雙方自愿達(dá)成以下協(xié)議：

一、除已支付的醫(yī)療費(fèi)用外，由賠付人支付給當(dāng)事人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)____________________于本調(diào)解書(shū)生效時(shí)一次性付清。

二、其他事宜，雙方今后概不追究。

三、本協(xié)議簽訂后，雙方解除勞動(dòng)關(guān)系。

四、本協(xié)議書(shū)一式____份，雙方各執(zhí)一份。本調(diào)解書(shū)經(jīng)雙方簽收即具有法律效力，雙方當(dāng)事人必須嚴(yán)格履行。

當(dāng)事人：____________

賠付人：____________

調(diào)節(jié)單位：____________________________

見(jiàn)證人：____________

工傷調(diào)解協(xié)議書(shū)事例怎么寫(xiě)篇六

賠付人：____________。

法定代表人：____________。

地址：______________________________。

調(diào)解人：____________。

現(xiàn)經(jīng)______________________________調(diào)解，當(dāng)事人和賠付人雙方自愿達(dá)成以下協(xié)議：

一、除已支付的醫(yī)療費(fèi)用外，由賠付人支付給當(dāng)事人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)____________________于本調(diào)解書(shū)生效時(shí)一次性付清。

二、其他事宜，雙方今后概不追究。

三、本協(xié)議簽訂后，雙方解除勞動(dòng)關(guān)系。

四、本協(xié)議書(shū)一式____份，雙方各執(zhí)一份。本調(diào)解書(shū)經(jīng)雙方簽收即具有法律效力，雙方當(dāng)事人必須嚴(yán)格履行。

賠付人：____________。

調(diào)節(jié)單位：____________________________。

見(jiàn)證人：____________。

工傷調(diào)解協(xié)議書(shū)事例怎么寫(xiě)篇七

乙：_____________________。

甲方為項(xiàng)目施工方，乙方為項(xiàng)目施工工人，乙方在施工過(guò)程中遭受工傷，甲乙雙經(jīng)過(guò)友好協(xié)商，結(jié)合乙方自身狀況、甲方的實(shí)際情況，在相互諒解、平等自愿的基礎(chǔ)上，達(dá)成本協(xié)議：

一、甲乙雙方根據(jù)國(guó)務(wù)院《工傷保險(xiǎn)條例》、《____省工傷保險(xiǎn)條例》、《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》及其他相關(guān)規(guī)定達(dá)成本協(xié)議，甲乙雙方完全知悉、理解這兩個(gè)條例及其他相關(guān)規(guī)定的內(nèi)容，清楚乙方工傷的賠償項(xiàng)目及數(shù)額。

二、乙方是甲方即施工方的施工人員，雙方存在正常勞動(dòng)關(guān)系，乙方于_________年______月_____日在項(xiàng)目工地受傷，現(xiàn)已經(jīng)醫(yī)院治療，且甲方因乙方受傷事故，已經(jīng)支付醫(yī)療費(fèi)、生活費(fèi)等費(fèi)用元。

三、甲乙雙方依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，甲方同意賠償乙方共計(jì)人民幣_(tái)_______元，現(xiàn)支付人民幣_(tái)______元，乙方需在____日內(nèi)配合甲方啟動(dòng)保險(xiǎn)理賠程序;理賠款到達(dá)乙方銀行賬戶(收款賬號(hào)為：_____________________________)后，乙方需全額返還甲方后，甲方在______日內(nèi)支付剩余賠償款人民幣_(tái)_________元。

四、乙方清楚并同意上述賠償款已包括但不限于一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、以及因康復(fù)護(hù)理、繼續(xù)治療實(shí)際發(fā)生的必要康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，并已包含支付乙方及其家屬的精神損害撫慰金等一切賠償款。

五、甲乙雙方承諾：

1、甲方作出如下陳述和保證：

(1)其是一家依法設(shè)立并有效存續(xù)的有限責(zé)任公司;。

(3)本協(xié)議自簽定之日起對(duì)其構(gòu)成有約束力的義務(wù)。

2、乙方作出如下陳述和保證如下：

(1)其有權(quán)進(jìn)行本協(xié)議規(guī)定的行為，并已采取所有必要的行為簽訂和履行本協(xié)議;。

(3)本協(xié)議自簽定之日起對(duì)其構(gòu)成有約束力的義務(wù);。

六、違約責(zé)任。

如果一方違反其在本協(xié)議中所作的陳述、保證或其他義務(wù)，而使另一方遭受損失，則守約方有權(quán)要求予以賠償。

七、保密條款。

一方對(duì)因本次工傷賠償而獲知的另一方的商業(yè)機(jī)密或個(gè)人隱私負(fù)有保密義務(wù)，不得向有關(guān)其他第三方泄露，但現(xiàn)行法律、法規(guī)另有規(guī)定的或經(jīng)另一方書(shū)面同意的除外。

八、本協(xié)議一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章后生效，均具同等法律效力。

甲：__________________________。

乙：___________________________。

____________年________月_____日。

____________年________月_____日。

工傷調(diào)解協(xié)議書(shū)事例怎么寫(xiě)篇八

甲方：

乙方:1、(系鄭x之父)，身份證號(hào)碼：

2、(系鄭x之母)，身份證號(hào)碼：

3、(系鄭x唯一孩子)，身份證號(hào)碼：

劉志軍在承攬遼寧__勞務(wù)公司承包的工程項(xiàng)目中，因搶工期，在____年5月22日從楊二維處借來(lái)四名架子大工，當(dāng)時(shí)約定用工一天，每人費(fèi)用240元，該雇工費(fèi)960元必須交給楊二維。在____年5月22日早上楊二維派來(lái)他的四名員工，其中之一就有死者鄭濤x。四名雇工在進(jìn)入工地前，劉志軍為該四名雇工準(zhǔn)備了安全帽和安全帶。在早上6點(diǎn)左右由于鄭x違反操作規(guī)程，并違反工地安全規(guī)范的要求只帶安全帽不系安全帶，導(dǎo)致從架子上摔下來(lái)，經(jīng)甲方及時(shí)搶救無(wú)效死亡。

為妥善解決鄭x在雇工過(guò)程中死亡的善后事宜，甲、乙雙方依據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，本著平等協(xié)商，互敬互諒的原則。經(jīng)過(guò)友好協(xié)商、自愿達(dá)成如下協(xié)議：

二、甲方一次性支付給乙方賠償金元(大寫(xiě)：元)，該賠償金額包括但不限于死亡賠償金、撫養(yǎng)費(fèi)、撫恤金、尸體保存費(fèi)、喪葬費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、精神損害賠償金及本次事故中甲方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的全部費(fèi)用。該賠償金直接交給乙方，并由乙方的每名成員簽字并按手印，并應(yīng)當(dāng)有其他親屬作為見(jiàn)證人簽字并按手印，該賠償款如何分配，應(yīng)有乙方的全體人員自行解決，甲方不參與，更不承擔(dān)任何責(zé)任。

三、乙方保證在甲方支付上述費(fèi)用后，甲方不再承擔(dān)其他賠償責(zé)任。乙方也不得以任何理由或情形，要求甲方承擔(dān)任何賠償責(zé)任;乙方保證甲方支付賠償款后，三日內(nèi)必須將鄭x的尸體火化，否則，應(yīng)當(dāng)向甲方承擔(dān)違約責(zé)任，即向甲方支付賠償金額20%的違約金。

四、乙方保證甲方支付賠償款后，乙方及其他親屬、朋友都不得以任何理由或情形找甲方鬧事、影響甲方的生產(chǎn)活動(dòng)和辦公秩序，不得以任何形式到政府部門(mén)或非政府部門(mén)上訪、鬧事，更不能通過(guò)任何媒體做出損害甲方名譽(yù)的行為。否則，視為乙方全體違約，乙方應(yīng)當(dāng)相互承擔(dān)連帶責(zé)任退還全部賠償金及支付全部賠償款的20%的違約金。

五、如任何一方違約導(dǎo)致訴訟、仲裁、或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ匠袚?dān)調(diào)查取證費(fèi)、交通費(fèi)、律師費(fèi)等全部費(fèi)用。

六、本協(xié)議是雙方真實(shí)的意思表示，雙方均認(rèn)可沒(méi)有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠(chéng)實(shí)信用之情形。

七、本協(xié)議簽訂之后，雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議，任何一方不得反悔。

八、如本協(xié)議發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)當(dāng)協(xié)商解決，如達(dá)不成一致意見(jiàn)，應(yīng)當(dāng)向合同簽署地人民法院起訴。

九、本協(xié)議的全部保證人必須保證如乙方違約，其應(yīng)當(dāng)承擔(dān)連帶保證責(zé)任，向甲方返還全部賠償金、支付本協(xié)議約定的違約金并承擔(dān)甲方維權(quán)發(fā)生的調(diào)查費(fèi)、交通費(fèi)、律師費(fèi)(律師費(fèi)按照標(biāo)的額的5%計(jì)算)等全部維權(quán)費(fèi)用。

十、本協(xié)議自雙方簽字或蓋章后生效。

十一、本協(xié)議一式五份，甲方執(zhí)兩份，乙方事人各執(zhí)一份。

甲方：

乙方：

保證人：

見(jiàn)證人：

____年月日。

附：乙方人員的戶口本復(fù)印件;乙方身份證復(fù)印件;鄭x的離婚證復(fù)印件;保證人的身份證復(fù)印件。

工傷調(diào)解協(xié)議書(shū)事例怎么寫(xiě)篇九

乙方于____年____月____日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)________元(大寫(xiě)：____________人民幣)，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。

2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向支付一次性補(bǔ)助金，合計(jì)人民幣_(tái)_______元(大寫(xiě)：____________)。

3、乙方收到一次性補(bǔ)助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺(jué)留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。

4、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動(dòng)關(guān)系即行終止。同時(shí)乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。

5、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補(bǔ)助金后，又以任何理由向甲方提出任何費(fèi)用和責(zé)任要求的，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費(fèi)用，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失，同時(shí)應(yīng)向甲方支付一次性補(bǔ)助金的20%的違約金。

6、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實(shí)意思的表示，并且公平、合理。本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。

7、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

8、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

甲方簽章：________乙方簽字：________。

時(shí)間：____年____月____日時(shí)間：____年____月____日。

見(jiàn)證人：________。

工傷調(diào)解協(xié)議書(shū)事例怎么寫(xiě)篇十

為了解決乙方工傷事宜,根據(jù)《勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》第四條“發(fā)生勞動(dòng)爭(zhēng)議,勞動(dòng)者可以與用人單位協(xié)商,也可以請(qǐng)第三方共同與用人單位協(xié)商,達(dá)成和解協(xié)議”和《工傷保險(xiǎn)條例》的相關(guān)規(guī)定,雙方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則,經(jīng)充分協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：

一、乙方被甲方聘為職工,________年________月________日乙方在試用期工作時(shí)因自己不慎受傷。乙方經(jīng)治療現(xiàn)在已經(jīng)花費(fèi)住院費(fèi)元、生活補(bǔ)助元、共計(jì)元,上述款項(xiàng)已由甲方全部支付。

二、乙方同意對(duì)沒(méi)有完成的治療事項(xiàng)自己負(fù)責(zé)。

一切費(fèi)用及一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性就業(yè)補(bǔ)助金等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)元整(大寫(xiě));該款于本協(xié)議簽訂一日內(nèi)一次性付清。

四、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后,雙方勞動(dòng)關(guān)系即為解除,雙方不存在因勞動(dòng)關(guān)系解除而產(chǎn)生的糾紛,因勞動(dòng)關(guān)系解除而產(chǎn)生的相應(yīng)權(quán)利已經(jīng)包含在第三項(xiàng)中。

五、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)款項(xiàng)后,乙方自愿放棄其他各項(xiàng)權(quán)利,關(guān)于本次工傷賠償及勞動(dòng)關(guān)系解除全部解決完畢,以后互不相擾。

六、乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的其他各項(xiàng)權(quán)利。

七、以上協(xié)議的達(dá)成,完全出于甲乙雙方的自愿,是真實(shí)意思的表示,不存在威脅等情況。本協(xié)議經(jīng)雙方簽字生效,任何一方均不得以任何理由進(jìn)行翻悔。本協(xié)議具有法律效力。

八、本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自雙方授權(quán)代表簽字或蓋章之日起生效。

甲方：_______________公司

________年________月________日

________年________月________日

乙方委托代辦人：_______________

________年________月________日

乙方委托代辦人：_______________

________年________月________日

工傷調(diào)解協(xié)議書(shū)事例怎么寫(xiě)篇十一

受傷職工經(jīng)認(rèn)定工傷后，按《工傷保險(xiǎn)條例》和《關(guān)于農(nóng)民工參加工傷保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題的通知》(魯勞社20xx23號(hào))有關(guān)規(guī)定享受工傷保險(xiǎn)待遇。

編號(hào)：(___)___調(diào)___號(hào)

申請(qǐng)人：劉_________(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會(huì)組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù))

被申請(qǐng)人：哈_______(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會(huì)組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù))

糾紛簡(jiǎn)要情況：___年___月___日晚___時(shí)左右，申請(qǐng)人劉_______在被申請(qǐng)人哈_______開(kāi)辦的_______拉絲廠工作時(shí)，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無(wú)名指及中指被截去的嚴(yán)重后果,并因此花去醫(yī)療費(fèi)共計(jì)_______余元。哈_______拒絕為其支付醫(yī)療費(fèi)用。劉_______在多次于其交涉未果的情況下，向本調(diào)委會(huì)提出申請(qǐng),要求對(duì)此事進(jìn)行調(diào)解。

經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

1.由哈_______承擔(dān)所有的醫(yī)療費(fèi)用_________元;

2.劉_______與哈_______即日起終止勞動(dòng)關(guān)系及工傷保險(xiǎn)關(guān)系。

履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限：

2.在_______年___月___日前,由哈_______為劉_______付清所有的醫(yī)療費(fèi)用。

本協(xié)議一式三份，當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會(huì)各持一份。

當(dāng)事人(簽名)________

調(diào)解員(簽名)________

_______年____月_____日

(人民調(diào)解委員會(huì)印)

工傷調(diào)解協(xié)議書(shū)事例怎么寫(xiě)篇十二

乙方于年月在甲方上班。年月日時(shí)許下班回家。當(dāng)日時(shí)許發(fā)生交通事故。經(jīng)雙方協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議內(nèi)容：

一、雙方確認(rèn)乙方不構(gòu)成工傷也不構(gòu)成視同工傷。

二、雙方確認(rèn)自年月日起解除雙方的勞動(dòng)合同關(guān)系。

三、甲方本著人道主義的精神于年月日時(shí)前一次性補(bǔ)償乙方全部費(fèi)用（包括但不限于乙方交通事故期間的補(bǔ)貼、醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助等）共計(jì)叁萬(wàn)元人民幣。

四、乙方放棄向甲方要求（包括訴訟和勞動(dòng)仲裁方式在內(nèi)）民事賠償和勞動(dòng)賠償或補(bǔ)償?shù)娜繖?quán)利。

五、雙方因本次事件發(fā)生或可能發(fā)生的全部糾紛一次性了結(jié)。

六、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方：乙方：

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工傷調(diào)解協(xié)議書(shū)事例怎么寫(xiě)篇十三

甲方于_____年____月____日在乙方工廠上班期間，不慎發(fā)生工傷，經(jīng)鑒定致殘等級(jí)為三級(jí)，鑒于雙方對(duì)相關(guān)的國(guó)家法律法規(guī)，是否屬于工傷及其處理結(jié)果均已經(jīng)清楚的了解。為解決甲方工傷事宜，甲乙雙方考慮在此過(guò)程中各方的過(guò)錯(cuò)責(zé)任，經(jīng)平等友好協(xié)商，依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，達(dá)成協(xié)議如下：

一、賠償金額。

1.甲、乙雙方一致確認(rèn)：乙方于本協(xié)議簽定日之前已經(jīng)支付甲方醫(yī)療費(fèi)，住院期間伙食補(bǔ)助費(fèi)、住宿費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)用______________大寫(xiě)(:__________________元整)。

2.在本協(xié)議第一條第1項(xiàng)確認(rèn)各項(xiàng)費(fèi)用的基礎(chǔ)上，甲、乙雙方同意：乙方再支付甲方下列各項(xiàng)賠償金，包括但不限于一次性傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)償金、輔助器具費(fèi)、停工留薪工資、后續(xù)康復(fù)醫(yī)療費(fèi)用及其他因本次事故應(yīng)當(dāng)支付的費(fèi)用，共計(jì)人民幣：550000元整(大寫(xiě)：伍拾伍萬(wàn)元整)。

3.鑒于乙方已為甲方購(gòu)買了意外傷害保險(xiǎn)(保單號(hào)_______________)因此上述第2條中的賠償費(fèi)用總額扣除意外傷害保險(xiǎn)賠付給甲方的保險(xiǎn)賠償金，在甲方收到意外傷害保險(xiǎn)賠償金額后，乙方將在最后一次付款中，在支付給甲方的賠償款中扣除相應(yīng)款項(xiàng)。

二、支付方式及期限。

(備注：賠償金額550000元，乙方選擇分期支付)。

1.乙方于______年___月___日前支付人民幣_(tái)_____萬(wàn)元(大寫(xiě)：_______________元整);如果乙方違約未按時(shí)支付，乙方將支付甲方違約金_______，且甲方將有權(quán)提起訴訟。

2.乙方于______年___月___日前支付人民幣_(tái)_____萬(wàn)元(大寫(xiě)：_________________________元整);如果乙方違約未按時(shí)支付，乙方將支付甲方違約金_______，且甲方將有權(quán)提起訴訟。

3.乙方于______年___月___日前支付人民幣_(tái)_____萬(wàn)元(大寫(xiě)：_________________________元整);如果乙方違約未按時(shí)支付，乙方將支付甲方違約金_______，且甲方將有權(quán)提起訴訟。

乙方通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬方式向甲方支付上述款項(xiàng)，甲方指定收款賬戶如下：

三、自本協(xié)議簽訂之日起，甲方自愿放棄向乙方主張賠償差額的權(quán)利。

四、自本協(xié)議簽訂之日起，甲方自愿與乙方解除勞動(dòng)關(guān)系，乙方不再另外支付甲方任何因解除勞動(dòng)關(guān)系所產(chǎn)生的費(fèi)用。

五、自本協(xié)議簽訂之日起，甲方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生、解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利。

六、乙方如果未按規(guī)定(第二項(xiàng)：支付方式及支付期限)向甲方支付賠償款，甲方有權(quán)提起訴訟相關(guān)事宜并要求賠償違約金。

七、自本協(xié)議簽訂之日起，甲、乙雙方終結(jié)有關(guān)工傷事故賠償問(wèn)題的一切權(quán)利義務(wù)關(guān)系，甲方以及甲方親屬不得以任何方式(包括但不限于向勞動(dòng)部門(mén)、仲裁機(jī)構(gòu)以及人民法院)另行向乙方主張任何權(quán)利，乙方也不再承擔(dān)任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責(zé)任。

八、本協(xié)議是雙方真實(shí)意思的表示，不存在任何欺詐、脅迫、引誘等不誠(chéng)實(shí)信用的情形，甲乙雙方自愿遵守履行。

九、本協(xié)議自雙方代表簽字之日起生效。本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，由甲方向有關(guān)部門(mén)備案一份。

甲方：

乙方(單位)：

身份證：

法定代表人：

工傷調(diào)解協(xié)議書(shū)事例怎么寫(xiě)篇十四

乙方于年月在甲方上班。年月日時(shí)許下班回家。當(dāng)日時(shí)許發(fā)生交通事故。經(jīng)雙方協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議內(nèi)容：

一、雙方確認(rèn)乙方不構(gòu)成工傷也不構(gòu)成視同工傷。

二、雙方確認(rèn)自年月日起解除雙方的勞動(dòng)合同關(guān)系。

三、甲方本著人道主義的精神于年月日時(shí)前一次性補(bǔ)償乙方全部費(fèi)用（包括但不限于乙方交通事故期間的補(bǔ)貼、醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助等）共計(jì)叁萬(wàn)元人民幣。

四、乙方放棄向甲方要求（包括訴訟和勞動(dòng)仲裁方式在內(nèi)）民事賠償和勞動(dòng)賠償或補(bǔ)償?shù)娜繖?quán)利。

五、雙方因本次事件發(fā)生或可能發(fā)生的全部糾紛一次性了結(jié)。

六、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方：乙方：

工傷調(diào)解協(xié)議書(shū)事例怎么寫(xiě)篇十五

乙方:xxxxxxxxxxxxx。

身份證號(hào)：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx。

本著公平合理、協(xié)商一致的原則，就乙方同甲方因工傷支付一次性工傷補(bǔ)償金、醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)、傷殘就業(yè)補(bǔ)助金一事，經(jīng)雙方協(xié)商，達(dá)成以下協(xié)議內(nèi)容：

一、甲方于年月日與乙方協(xié)議約定,針對(duì)乙方在甲方因工所受的五級(jí)傷殘的賠償事宜達(dá)成協(xié)議,總計(jì)賠償金額包括一次性工傷補(bǔ)償金、醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)、傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)雀黜?xiàng)費(fèi)用,合計(jì)人民幣：元整;以上賠償金額只有在甲方與乙方解除勞動(dòng)合同關(guān)系時(shí)才由甲方一次性支付給乙方。

二、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，甲方為乙方重新安排“開(kāi)電梯”的工作。

三、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，乙方無(wú)權(quán)向甲方提出任何其他經(jīng)濟(jì)要求;。

四、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，乙方自愿放棄就工傷賠償所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。

五、甲、乙雙方均已了解協(xié)議的法律含義，雙方為完全自愿的情況下簽定本協(xié)議。

六、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議自雙方簽章之日起生效。

甲方：乙方：

年月日年月日。