工傷申請書公示如何寫 工傷申請書公示如何寫的(八篇)

在日常的學習、工作、生活中，肯定對各類范文都很熟悉吧。范文書寫有哪些要求呢？我們怎樣才能寫好一篇范文呢？接下來小編就給大家介紹一下優(yōu)秀的范文該怎么寫，我們一起來看一看吧。

工傷申請書公示如何寫一

性別：_________________出生年月：_________________年月日身份證碼：_________________

家庭住址：_________________電話：_________________

乙方：_________________公司住所地：_________________

法人代表：_________________

鑒于甲方于________年____月____日在石家莊工地由于違反安全操作規(guī)程導致受傷一事,依照國家有關法律及_______________地方法規(guī)等有關規(guī)定,雙方對相關的法律法規(guī)、是否屬于工傷及其處理結(jié)果均已清楚的了解。為解決甲方工傷事宜,甲、乙雙方本著實事求是的精神,平等協(xié)商、互諒互讓,依據(jù)《工傷保險條例》,達成協(xié)議如下：

一、賠償金額：

1、甲、乙雙方一致確認,乙方于________年____月____日前已支付甲方兩次住院醫(yī)藥費共計人民幣￥_________元,乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經(jīng)濟補償金、傷殘就業(yè)補助金等部分賠償款￥_________元。

2、在本協(xié)議第一條確認金額的基礎上,甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項賠償金(包括但不限于解除勞動關系之經(jīng)濟補償金、一次性傷殘補助金、工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、停工留薪工資、伙食補助、醫(yī)療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發(fā)醫(yī)療費、后續(xù)醫(yī)藥費、醫(yī)療器具費等相關費用)共計人民幣元整。甲方自愿放棄其他請求,雙方從此無涉。

二、付款期限：

本協(xié)議第一條第2項確認的款項,在本協(xié)議簽定之日即付人民幣;________年____月____日前付人民幣;余款人民幣于________年____月____日前付清。乙方可以通過銀行匯款方式支付上述款項,甲方的銀行賬戶為：_________________.

三、甲、乙雙方一致同意：自本協(xié)議簽訂之日起,雙方勞動關系解除。

四、自協(xié)議簽訂之日起,乙方自愿放棄賠償差額權利;

五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權利;

六、本協(xié)議簽訂后雙方再無任何糾葛,甲方不得再以任何理由追究乙方任何責任。甲方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有的仲裁、訴訟的權利。

七、違約責任：

1、乙方遲延付款的,甲方有權要求乙方一次性支付余款,并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的,應當向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權的費用,包括但不限于調(diào)查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。

八、以上條款雙方均自愿遵守。

九、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效,本協(xié)議一式貳份,雙方各執(zhí)壹份。

甲方(負責人)簽字：_________________乙方簽字：_________________

日期：_________________日期：_________________

甲方：_________________公司

乙方：_________________,性別,年齡,身份證號：_________________

住址：_________________,聯(lián)系電話：_________________。

工傷申請書公示如何寫二

事項名稱：_________________

責任單位;哈爾濱市人力資源和社會保障局

申報材料：

1.《工傷職工與職業(yè)病勞動能力鑒定表》;

2.《認定工傷決定書》原件和復印件;

3.身份證原件和復印件(身份證原件鑒定當天攜帶);

4.有效的診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書原件和復印件、按照醫(yī)療機構(gòu)病歷管理有關規(guī)定復印或者復制的檢查、檢驗報告等完整病歷材料、就醫(yī)期間拍攝的ct、核磁、_____線等輔助檢查材料(鑒定當天攜帶);

5.其他需要補充的材料。

辦理依據(jù)：

1.《工傷保險條例》(20__年國務院令第586號)第二十三條：“勞動能力鑒定由用人單位、工傷職工或者其近親屬向設區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會提出申請，并提供工傷認定決定和職工工傷醫(yī)療的有關資料?！?/p>

2.《工傷職工勞動能力鑒定管理辦法》(20__年人力資源和社會保障部、國家衛(wèi)生和計劃生育委員會令第21號)第五條：“設區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會負責本轄區(qū)內(nèi)的勞動能力初次鑒定、復查鑒定。省、自治區(qū)、直轄市勞動能力鑒定委員會負責對初次鑒定或者復查鑒定結(jié)論不服提出的再次鑒定。”"

辦理條件：

《工傷職工勞動能力鑒定管理辦法》(20__年人力資源和社會保障部國家衛(wèi)生和計劃生育委員會令第21號)第七條：“職工發(fā)生工傷，經(jīng)治療傷情相對穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動能力的，或者停工留薪期滿(含勞動能力鑒定委員會確認的延長期限)，工傷職工或者其用人單位應當及時向設區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會提出勞動能力鑒定申請?！?/p>

法定辦理時限：60日，傷情復雜、涉及醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)較多的可以延長30日。

承諾辦理時限：60日，傷情復雜、涉及醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)較多的可以延長30日。

收費標準：無

收費依據(jù)：無

辦理地點：_________________

窗口電話(業(yè)務咨詢電話)：_________________

投訴電話：_________________

工傷申請書公示如何寫三

申請人：尹xx，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在xx稅務所工作，現(xiàn)住五寨縣xx室。

1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元。

在20xx年9月28日下午3時30分左右，劉所長駕駛轎車帶領xx去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉xx死亡；xx受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定，xx負事故的全部責任。申請人xx受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：

1、左肩部、胸部軟組織損傷。

2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

3、右側(cè)胸腔積液。

4、腦外傷綜合癥。

于同年10月14日出院。

受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復正常為止。現(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號wz忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹xx醫(yī)藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫(yī)療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

此致

敬禮！

申請人：尹xx

20xx年12月25日

工傷申請書公示如何寫四

甲方：

乙方：

乙方年月日到甲方工作，乙方與年月日在甲方處工作時不慎受傷，后經(jīng)醫(yī)院診斷為傷殘。現(xiàn)已康復出院。

本著公平合理、協(xié)商一致的原則，就乙方主動要求與同甲方一事，根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國工傷保險條例》及河北省的有關法規(guī)、規(guī)章雙方協(xié)商達成協(xié)議內(nèi)容如下：

第一、 雙方完全理解和認知本協(xié)議存在的風險，乙方自愿放棄追究甲方相關責任的權利，本協(xié)議為雙方真實意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此聲明;

第二、甲方給付乙方一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性傷殘補助金、工傷期間工資、伙食補助、醫(yī)療費、經(jīng)濟補償金、各項金等各項費用共計人民幣123500元;43500元已于年月日給付，剩余款項在20xx年度分三次給付;

第三、乙方主動提出解除勞動關系并要求一次性解決賠償事宜;

第四、本協(xié)議生效后，雙方解除勞動關系;

第五、本協(xié)議生效后，乙方自愿放棄追究賠償差額權利;

第六、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權利;

第七、乙方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有仲裁、訴訟的權利;

第八、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份;

第九、本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方：乙方：

年月日 年月日

工傷申請書公示如何寫五

協(xié)議人：x廠(以下簡稱甲方)

協(xié)議人：(以下簡稱乙方)

乙方于____年被甲方聘為該廠工人。____年____月____日____，乙方在工作的車間廠房蓋瓦時，不慎從房頂上摔下致頭部受傷。事發(fā)后，甲方將乙方送到醫(yī)院進行治療15日，并支付了全部醫(yī)療費用。____年____月____日，乙方再次到醫(yī)院做后續(xù)醫(yī)療手術，現(xiàn)已痊愈。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，依據(jù)《工傷保險條例》，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：

一、由甲方一次性賠償乙方后續(xù)醫(yī)療費、工傷傷殘補助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補助業(yè)、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經(jīng)濟補償?shù)雀黜椯M用共計肆萬捌仟元整(.00元);

二、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系立刻解除;

三、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權利;

四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權利;

五、本協(xié)議一式叁份，雙方各持一份，律師事務所留存一份備查，自雙方簽章之日起生效。

甲方：乙方：

____年____月____日____年____月____日

工傷申請書公示如何寫六

20xx年8月12日，陳某在某建設工程有限公司所屬項目工地內(nèi)突發(fā)疾病，被送醫(yī)院搶救無效于當日死亡。死亡醫(yī)學證明書載，直接導致陳某死亡的疾病或情況為猝死，心源性猝死可能性大，發(fā)病至死亡大概時間間隔約3小時。

20xx年4月3日，陳某之妻楊某向區(qū)人力資源和社會保障局申請工傷認定。20xx年6月1日，該區(qū)人社局作出《認定工傷決定書》，認定陳某的事故“視同工傷”。

某建設工程有限公司訴至法院，稱根據(jù)死亡醫(yī)學證明、派出所詢問筆錄，陳某去世時間為早上7點左右。而公司員工上班時間是早上9點，因此，陳某去世時不屬于工作時間，也不屬于為工作做準備的時間，故不屬于法律規(guī)定的視同工傷情形，請求撤銷《認定工傷決定書》。

某區(qū)人力資源和社會保障局辯稱，經(jīng)調(diào)查核實，陳某發(fā)病時間與建筑施工企業(yè)日常實際工作時間吻合，符合工傷保險條例第十五條第一款第(一)項關于在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)搶救無效死亡的，屬于工傷認定范圍的規(guī)定。

一審法院判決駁回某建設工程有限公司的訴訟請求后，該公司上訴至北京市第二中級人民法院。

北京二中院審理認為，依據(jù)工傷保險條例的規(guī)定，職工在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，視同工傷。職工或者其近親屬認為是工傷，用人單位不認為是工傷的，由用人單位承擔舉證責任。據(jù)此，20xx年8月19日，北京二中院終審駁回該公司上訴，維持一審法院判決。

法官說法

本案中，現(xiàn)有證據(jù)可以證明“陳某與某建設工程有限公司存在勞動關系，在該公司工地擔任安全員，20xx年8月12日，陳某在公司工地內(nèi)突發(fā)疾病，于當日死亡”的事實，某建設工程有限公司認為陳某所受傷害并非工傷，但其所提供的證據(jù)并不能支持該主張，且陳某不存在不得認定為工傷或者視同工傷的法定情形。某區(qū)人力資源和社會保障局所作《認定工傷決定書》，事實認定清楚，適用法律正確，程序合法，依法應予以支持。

工傷申請書公示如何寫七

申請人：______________，性別________，________年________月________日出生，民族________，籍貫________________，住________市________街，是________________公司職工。

被告：________________公司，地址：________________

法定代表人：________________，任__________職務

聯(lián)系電話：________________

請求事項

請求勞動部門依法認定申請人在________時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是________公司職工，________年________月被招入公司，擔任________工作，在________年________月________日上班時間，因為公司發(fā)生________工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在________市________醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療________個月，花費醫(yī)藥費________元。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

________市勞動保險部門

申請人(簽字)：________________

時間：_______________________

備注：

工傷申請書公示如何寫八

申請人：_________________————性別：_________________——年齡：_________________————住址：_________________——————

被申請人：_________________——————公司法定代表人：_________________————地址：_________________——————申請要求：_________________1.裁決被申請人支付申訴人工資————元。2.被申請人承擔仲裁費用。理由與事實：_________________————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————此致————勞動仲裁委員會申請人：_________________——————————年——月——日

針對您敘述的問題，你在申請勞動仲裁時可以請求：_________________

第一、如公司沒有交社保，可以要求補繳社保的。社保包括五險就是養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷和生育保險。

第二、如公司沒有簽合同，可以要求公司支付未簽訂勞動合同的雙倍工資。

第三、如公司違法解除勞動合同，還要承擔賠償金的，賠償金的標準是經(jīng)濟補償?shù)膬杀?/p>

第四、如在公司工作滿一年的，公司還要支付失業(yè)保險金的。

第五、如果公司有加班行為，還要按法定標準支付加班工資以及加付賠償金的。

第六、如果公司克扣工資，還應足額支付工資以及加倍支付賠償金的。

此致

___________人民法院

具狀人： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日