醫(yī)療服務申請書范本 醫(yī)療費申請書(7篇)

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關于醫(yī)療服務申請書范本一

乙方：_______________(以下簡稱乙方)投資方

為滿足廣大人民群眾日益增長的健康需求，不斷開展新項目新技術，結合本地彩超治療諸多因素，甲方決定新增設彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)一臺，經甲方與乙方協(xié)商后共同引進彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)項目新技術，甲乙雙方本著自主公開、平等互利的原則達成如下議：

一、甲方權利和義務：

1、由甲方無償提供彩超機的安放場地(房間)_______________㎡左右，及水電設施，并按乙方要求進行裝修改造。

2、甲方應該項目工作開展時，按行業(yè)規(guī)定到有關上級部門辦理相關手續(xù)，保證項目開展的合法性。

3、由甲方負責本院的彩超技術操作(也可由乙方委派)，該操作人員由甲方按本院規(guī)章制度統(tǒng)一管理。

4、甲方全體員工有義務積極配合支持宣傳新型彩超的工作，維護醫(yī)院的利益。不得妨礙彩超工作的正常開展，一經查實視為甲方違約。

二、乙方權利與義務

1、乙方全資提供彩超機專用配套設備，型號為，協(xié)議期內，該彩超配套設備歸乙方所有。

2、提供醫(yī)療設備的使用說明書，提供的設備必須是合法的醫(yī)療器械。

3、乙方負責為甲方培訓相關技術操作人員并負責提供相關設備保修服務(相關費和另行約定)，設備(彩超)所有權歸乙方所有。

三、管理方式

1、彩超收費標準由甲乙雙方按《_______________醫(yī)療服務價格標準》并結合當地實際制定。

2、由甲方負責彩超病人的各項醫(yī)療技術診斷和其他相應治療，并對所做的檢查治療結論全權負責。

3、彩超給醫(yī)院帶來的化驗費、住院費、床位費、觀察費、護理費、治療費全部收入歸甲方所有。

4、乙方在收入中扣除經雙方認可的消耗后支付收入的_______________%給甲方作為設備損耗，舉例:如_______________年_______________月_______________日至_______________月_______________日乙方通過設備使用而取得的收入為_______________元，消耗為_______________元，則乙方支付給甲方的設備損耗費為(_______________-_______________)×_______________%=_______________元。每個月30日結算一次，二月份應在28日結算。甲方按乙方提供的賬戶轉入乙方賬戶上(轉賬銀行：_______________賬號：_______________開戶名：_______________)甲方不得以任何理由拒付，如果未按期或超期轉帳，甲方應承擔每日(百分之_______________)_______________%的違約金。轉帳后保留轉帳回單，以便查對賬時用。

5、費用收取在乙方收費處辦理，次月5日為甲乙雙方費用結算日不得延后。

四、協(xié)議期限：

1、從設備安裝調試成功后第二日起開始計算時間。雙方合作期為_________年_________月_________日至_________年_________月_________日，達到合作期限，乙方將設備無償贈送給甲方，設備所有權歸甲方所有。

2、甲乙雙方協(xié)議期內，甲方不得在本院另行購買安放、任何彩超及同類產品。如果在協(xié)議期間甲方有能力支付乙方彩超的購買費用，可在友好協(xié)商后甲方支付乙方彩超余款購買彩超，設備款全額付后乙方開具正式發(fā)票、銷售合同及保修證明給甲方。

五、違約責任：

1、本協(xié)議生效后，任何一方不得擅自解除以上約定，若有一方違約將承擔違約金__________________萬元人民幣，并賠償對方相應的損失。

2、本協(xié)議經甲、乙雙方簽字后生效，本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。其他未盡事宜，由甲、乙雙方友好協(xié)商解決。

甲方：__________________乙方：__________________

(公章)(公章)

簽訂日期：__________________

關于醫(yī)療服務申請書范本二

合同編號：

簽約地 ：上海市楊浦______區(qū)_______

甲方(買方)：上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院 乙方(賣方)：上海漢雅醫(yī)療儀器有限公司

1、甲乙雙方根據《中華人民共和國合同法》，在平等互利、協(xié)商一致的基礎上，買方同意向賣方購買同時賣方同意授予買方以下設備(以下設備器械均簡稱設備)：

設備名稱 規(guī)格型號 品牌 原產地 數量 單位 報價 成交金額

床邊監(jiān)護儀 pm-9000express 邁瑞 中國深圳 4

合計成交金額(大寫)： 萬 仟 佰 整(rmb)

本合同若有詳細的雙方簽字的配置清單，請詳見附件。

2. 設備的交付期 乙方在合同生效的____天內向甲方交付上述設備，逾期將按照第7條規(guī)定執(zhí)行。

3. 設備運輸、安裝和驗收

3.1乙方確保設備安全無損地運抵甲方指定現場,并承擔設備的運費、保險費等費用，裝卸費由____乙方___承擔。

3.2甲乙雙方對設備進行開箱清點檢查驗收，如果發(fā)現數量不足或有質量、技術等問題，乙方應在______天內，按照甲方的要求，采取補足、更換或退貨等處理措施，并承擔由此發(fā)生的一切損失和費用。

3.3設備到貨后，乙方應在接到甲方通知后_______天內安裝調試完成。

3.4甲、乙雙方在符合國家相關技術標準的基礎上，根據合同的技術標準(見附件)進行技術驗收，驗收合格后，雙方在甲方《驗收合格單》上簽字確認。

4.付款方式

甲方在合同生效后_____內先以____方式預付貨款_____%計_______;安裝調試驗收合格正常使用后以______方式付貨款的______%計_______，在 兩個月后、三個月內 付清。

5.伴隨服務

5.1乙方應提供設備的技術文件，包括相應的圖紙、操作手冊、維護手冊、質量保證文件、服務指南等，這些文件應隨同設備一起發(fā)運至甲方。

5.2乙方還應免費提供下列服務：

設備的現場安裝和調試

提供設備安裝和維修所需的專用工具和輔助材料

乙方應派專業(yè)技術人員在項目現場對甲方使用人員進行培訓或指導，在使用一段時間后可根據甲方的要求另行安排培訓計劃。

6.質量保證及售后服務

6.1乙方應保證所供設備是在__________(年月)后生產的全新的、未使用過的，并符合國家有關標準、制造廠標準及合同技術標準要求。如果設備的質量或規(guī)格與合同不符，或證實設備是有缺陷的，包括潛在的缺陷或使用不符合要求的材料等，乙方應在接到甲方通知后7天內負責采用符合合同規(guī)定的規(guī)格、質量和性能要求的新零件、部件或設備來更換有缺陷的部分或修補缺陷部分，其費用由乙方負擔。同時，乙方應按本合同規(guī)定，相應延長修補或更換件的質量保證期。

6.2乙方應提供保修期_______月，保修期的期限應以甲乙雙方的驗收合格之日起計算，保修期內免費更換零配件及工時費。乙方在保修期內應確保開機率為95%以上，如達不到此要求，即相應延長保修期。

6.3報修響應時間_______小時，到場時間_________小時(不可抗拒力量下除外)。

6.4保修期滿后，人工費為單次故障不高于______元，年度定期預防性維護保養(yǎng)次數，不少于_______次。

6.5乙方負責設備的終身維修并應繼續(xù)提供優(yōu)質的服務，儲備足夠的零配件備庫，保修期滿后，以__________的優(yōu)惠價供應維修零配件，消耗品的供應應由雙方另設協(xié)議決定。

7.索賠條款

7.1 如經國家食品藥品監(jiān)督管理局檢驗確認貨物不符合本合同約定，買方有權選擇下列方式之一要求賣方進行補救：

7.1.1同意買方退貨，并將全額貨款償還買方，并負擔因退貨而發(fā)生的一切直接損失和費用。

7.1.2按照貨物的疵劣程度、損壞的范圍和買方所遭受的損失，將貨物貶值。

7.1.3調換有瑕疵的貨物，換貨必須全新并符合本合同規(guī)定的規(guī)格，質量和性能，賣方并負責因此而產生的一切費用和買方的一切直接損失。

7.2如果乙方沒有按照合同規(guī)定的時間交貨和提供服務，甲方應從貨款中扣除誤期賠償費而不影響合同項下的其他補救辦法，延期交貨和延期服務的賠償費均按每周遲交儀器的合同價的百分之零點五(0.5%)計收，直至交貨或提供服務為止。但誤期賠償費的最高限額不超過合同價的百分之五(5%)。一周按7天計算，不足7天按一周計算。一旦達到誤期賠償的最高限額，甲方有權終止合同。

7.3乙方應保證甲方和使用單位在使用該設備或其任何一部分時免受第三方提出侵犯其專利權、商標權或工業(yè)產權的起訴。

8.爭端的解決

雙方如在履行合同中發(fā)生糾紛，首先應友好協(xié)商，協(xié)商不成，雙方均應向合同簽訂地法院起訴。

9.合同生效

9.1 本合同在甲、乙雙方簽字蓋章后生效。

9.2 本合同一式____份，以中文書就，甲方執(zhí)叁份、乙方執(zhí)壹份，具有相同的法律效應。

10.合同附件 合同附件是合同的不可分割的組成部分，與合同具有同等法律效力。

10.1配置清單 設備的配置清單

10.2技術標準 投標文件的技術響應 設備技術說明

11.特別約定 _______________________________________________________________________

甲方： 乙方：

(蓋章) (蓋章)

甲方法定代表人或授權委托人 乙方法定代表人或授權委托人

關于醫(yī)療服務申請書范本三

甲方：_________________

法定代理人：_________________

電話：_________________

地址：_________________

乙方：_________________

代理人：_________________

地址：_________________

電話：_________________

醫(yī)療器械有限公司為合法成立、合法擁有本協(xié)議中列明之產品并合法存續(xù)公司。(以下簡稱“乙方”)為具有豐富全國渠道及銷售經驗的銷售團隊。今經甲乙雙方友好協(xié)商后，甲方同意指定乙方成為本協(xié)議中列明之產品的中國區(qū)域銷售團隊，經過友好協(xié)商就醫(yī)療器械合作事宜于______年__________月___________日在達成協(xié)議，雙方約定如下：_________________

一、甲方的權利及義務

1、甲方承諾所銷售的本協(xié)議約定的產品為依據中國法律、法規(guī)享有銷售權的產品。其向市場提供的產品不存在任何質量及法律障

2礙。若因甲方違反本承諾而致乙方造成任何直接及間接經濟損失，甲方應承擔賠償責任。

2、甲方提供乙方銷售人員關于產品推廣培訓。

3、甲方負責提供全國范圍內的學術活動和vip專家工作及宣傳資料制作等費用。

4、甲方應按規(guī)定支付乙方費用。

5、甲方在與乙方簽訂合作協(xié)議后，在乙方未許可的情況下，甲方不得另行與第三方進行合作。

二、乙方的權利及義務

1、乙方應依據相關法律規(guī)定，合法銷售。

2、乙方應擁有負責銷售本協(xié)議產品的業(yè)務人員。

3、乙方積極策劃組織相關學術活動。

4、乙方從甲方處取得的任何關于產品，技術或其它與甲方經營活動有關的資料，包括相關文件，行銷策略，定價策略，經銷商組織等不得超過履行本協(xié)議書的目的使用，并不得以任何直接或間接的方法為任何第三人知悉或使用。保密義務在合作終止后______年內繼續(xù)有效。

5、在合作期內，乙方不得銷售與甲方產品之同類產品。

三、協(xié)議期限

本協(xié)議書自雙方簽字蓋章之日起生效至__________年______月______日止。

四、爭議解決

本協(xié)議如有未盡事宜或有修訂需要時，需經雙方共同討論以書面。

關于醫(yī)療服務申請書范本四

合同編號：

買方：_____________

賣方：_____________

日期：_____________

合同內容

合同總金額(元)

合同附件數量

招標代理服務費(元)

備注

總金額(大寫)_____________(幣種：人民幣)

鑒于招標人為獲得臨床需要使用的藥品而進行集中招標采購，并接受了投標人對上述藥品的投標?，F雙方簽定藥品購銷合同，本合同在此聲明如下:本合同中的詞語和術語的含義與《采購文件》通用合同條款中定義相同。

1.下述文件是本合同不可分割的一部分，并與本合同一起閱讀和解釋：

投標人提交的投標函(參見《采購文件》);藥品需求一覽表(參見《采購文件》);中標(議價)品種通知書(參見《中標(議價)品種通知書》);通用合同條款及前附表(參見《采購文件》);**市醫(yī)療機構xx年第一輪藥品集中招標采購購銷合同附表。

2.本合同僅為明確買方在本次藥品集中招標采購的有效采購期(____年____月____日-____年____月____日,在全省藥品集中招標采購統(tǒng)一形成相應藥品中標候選品種目錄時自動中止)內的藥品采購品牌、價格及服務。實際交易量以買賣雙方簽訂的批次合同為準。

3.買方只能采購其選擇確認的成交品種，賣方無違約行為，買方不得以任何理由以其他品種替代成交品種。

4.賣方應根據相關規(guī)定在與買方簽訂本合同時向招標代理服務機構繳納招標代理服務費，賣方未按照規(guī)定繳納招標代理服務費的，買方有權拒絕其參加以后的招標采購活動。

5.本合同一式四份，買賣雙方各一份，阜陽市醫(yī)療機構藥品集中招標采購領導小組(以下簡稱“招標辦”)一份，招標代理服務機構電子*務有限公司一份。

6.本合同中涉及“參見”的內容，由招標代理機構保存?zhèn)洳椤?/p>

7.本合同加蓋買賣雙方及招標辦和________________有限公司印章，方可生效。合同可從“招標辦”領取，“招標辦”保留對本合同的解釋權。

其他條款：_____________

買方(蓋章)_______ 賣方(蓋章)_______

地址：______________ 地址：_____

_______

法定代表人：________ 法定代表人：_______

電話：______________ 電話：_____________

郵編：______________ 郵編：_____________

開戶銀行：__________ 開戶銀行：_________

賬戶：______________ 賬戶：_____________

日期：______________ 日期：_____________

關于醫(yī)療服務申請書范本五

合同編號：(________)第____號

甲方：________________________

住所地：______________________

電話：________________________

郵編：________________________

乙方：________________________

住所地：______________________

電話：________________________

郵編：________________________

甲乙雙方本著誠實信用、平等互利的原則和發(fā)展醫(yī)療產品、服務臨床、服務病人的宗旨，根據中華人民共和國民法典和相關法律法規(guī)的規(guī)定，經友好協(xié)商，特訂立本醫(yī)療設備使用合同，供雙方共同遵守：

第一條甲方提供__________公司__________型__________標準套一套給乙方，乙方根據本合同約定的條件無償使用。在甲方根據合同約定將設備所有權轉移給乙方之前，該設備產權屬甲方所有。

第二條本合同生效后，由甲方將該設備交付乙方并負責安排裝機調試，同時甲方應為乙方提供專業(yè)技術指導及操作培訓。

第三條合同期內設備維修由甲方負責。

第四條合同期限為_______年，自_______年_______月_______日至_______年_______月_______日終止。

第五條使用期間，乙方應作好該設備的臨床優(yōu)勢宣傳介紹工作;為保證設備測試結果的科學、準確、可靠，乙方必須全套使用本合同附件載明的邁瑞公司專用包裝配套試劑。

第六條合同期內，乙方必須每年通過甲方購買_______公司______________價值達_______元以上的產品(購買進度見附件)，付款方式為先款后貨(即時結清貨款)，產品價格在合同期內按照本合同書附件載明的價格標準執(zhí)行。合同期滿后乙方有權根據設備使用情況自主決定購買試劑的數量。

第七條如果乙方完全按照第六條履行了自己的合同義務，則甲方應該在本合同期滿后的_______年期滿(_______年_______月_______日)時，將該套設備的產權交由乙方所有，甲方不再收取任何貨款。

第八條違約責任條款

1.如果乙方按照本合同第六條約定全面履行了自己的義務，而甲方卻沒有按照第八條的約定將該設備的所有權轉移給乙方的，甲方應該依法承擔相應的賠償責任。

2.如果在合同期內的第_______年期滿(_______年_______月_______日)前，乙方沒有根據本合同第六條約定購買足_______元的_______產品(沒有付滿_______元貨款)，則雙方自動轉變?yōu)橘I賣關系即乙方必須按照_______萬元的價格標準向甲方購買該套設備，貨款支付時間為第_______年合同期后_______個月(_______日)內。如果乙方沒有按時支付購買該套設備的貨款，則乙方除應該及時付清貨款外還應該按每逾期一天支付_______元的標準向甲方支付違約金。

第九條本合同經雙方簽字并加蓋公章后生效，至約定的合同期滿時自動失效。

第十條合同履行中如果發(fā)生糾紛，應該本著誠實信用和平等互利的原則協(xié)商解決，協(xié)商不成任何一方希望通過訴訟方式解決糾紛的，都應該向______________人民法院提起民事訴訟。

第十一條本合同一式兩份，甲乙雙方各持一份，具同等法律效力。

甲方(公章)：_____________________乙方(公章)：_____________________

授權代表(簽字)：_________________授權代表(簽字)：_________________

簽約時間：_______年______月______日簽約時間：_______年______月______日

關于醫(yī)療服務申請書范本六

甲方： 乙方： 法定代表人： 法定代表人： 地址： 地址：

甲乙雙方本著平等、友好、合作原則，經協(xié)商一致，訂立本合同，供雙方共同遵守：

第二條 產品的質量技術標準、乙方售后服務及損害賠償

1、產品質量技術標準按國家法律法規(guī)規(guī)定的標準和乙方所承諾的技術標準執(zhí)行，上述標準不一致時，按較高標準執(zhí)行。

2、保證是原廠生產的原裝產品，否則按退貨處理。

3、乙方應按生產廠家的保修規(guī)定和乙方所做出的服務承諾做好免費保修等服務，免費保修期限 12個 月，終身維修。保修時間從甲方確定驗收合格并培訓之日起計算。

4、乙方售后服務響應時間：如產品本身發(fā)生質量問題，根據甲方的口頭或書面通知，乙方應在一個工作日內提供免費的電話技術咨詢和/或三個工作日內到場維修(不可抗拒的因素除外)。保修期內一切費用由乙方承擔。乙方應在24小時內電話響應問題。否則，甲方可自行組織維修，費用由乙方承擔，甲方可在貨款和其他應付乙方的款項中扣除。因乙方原因造成甲方損失，一切損失由乙方賠償。

第三條 交付和驗收

1、交付時間：合同簽訂起完成驗收。地址： ，聯系人：

2、乙方承諾：

a 直至該產品可以正常使用并且操作人員能熟練操作為止;

b 負責提供產品的中文說明書、中文使用手冊、中文維修手冊等技術資料;

3、驗收時間：甲方必須于乙方提供驗收申請后況除外;驗收合格后，由甲乙雙方共同(或甲方)簽署驗收合格報告。

4、驗收標準：

a 單據齊全：應有產品合格證(或質量證明)、使用說明、保修證明、發(fā)票等產品驗收應具有的單據或憑證;

b 質量符合國家法律法規(guī)規(guī)定的標準、相關專業(yè)技術標準和乙方所承諾的技術標準。若驗收不合格，甲方不支付任何貨款，由此產生的相關費用概由乙方承擔

5、特別約定：

若甲方對產品有特殊要求的，乙方應按甲方所確認的產品的相關質量、數量、技術標準等進行生產并交付;甲方有樣品提供的，按樣品標準進行生產。如果乙方交付的產品不符合甲方要求的，甲方可以單方行使合同解除權并且要求乙方賠償甲方因此產生的全部損失。

第四條 貨款的結算：

1、結算依據：購銷合同、與合同落款公司一致銷售發(fā)票、甲方出具的驗收報告。

2、結算方式：

貨到經甲方驗收合格，且培訓結束及收到相關醫(yī)療器械證件和發(fā)票后 天內支付貨款，付款方式由雙方約定。

第五條 乙方違約的責任：

1、乙方逾期交貨的，按逾期交貨部分貨款計算，向甲方償付每日貨款的違約金;

2、乙方不能交貨或逾期交貨天以上的，甲方可單方解除合同，乙方應向甲方償付貨款總值20%的違約金。

3、乙方所交產品的數量、規(guī)格、型號、質量不符合國家法律法規(guī)和合同規(guī)定的，甲方有權拒絕驗收，由此產生的所有費用均由乙方承擔，乙方應承擔本合同的違約責任。

第六條 甲方的違約責任;

甲方逾期付款的，按照逾期付款部分金額計算，向乙方償付每日貨款1% 的違約金。

第七條 不可抗力。

任何一方由于不可抗力原因不能履行合同時，應及時向對方通報不能履行或不能完全履行的理由，以減輕可能給對方造成的損失，在取得對方認可后，允許延期履行、部分履行或不履行合同，并根據情況可部分或全部免予承擔違約責任。

第八條 爭議的解決

1、因貨物的質量問題發(fā)生爭議，可由雙方共同委托有資質的質量檢測部門進行質量鑒定。

2、合同履行過程中如發(fā)生糾紛，當事人雙方應當及時協(xié)商解決，協(xié)商不成時，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

第九條 其它約定事項：若產品甲方無法使用，甲方有權退貨。

第十條 附則

1、甲、乙雙方應當全面遵守本合同。如有違反，應承擔法律規(guī)定或雙方約定的違約責任。

2、本合同相關的附件及雙方協(xié)商后作出的補充協(xié)議，均為本合同不可分割的部分，具有同等法律效力。

3、本合同一式份，甲乙雙方各執(zhí)份。

4、本合同自甲乙雙方簽訂蓋章之日起生效，傳真件具有同等法律效力。

甲方(蓋章)： 乙方(蓋章)：

授權委托人(簽字)： 授權委托人(簽字)： 地址： 地址：

郵政編碼： 郵政編碼：

電話： 電話：

簽訂日期： 年 月 日 簽訂日期： 年 月 日

關于醫(yī)療服務申請書范本七

申請人：李xx、男、漢族、現年59歲，全家六口人。19xx年9月參加教育教學工作，此刻在南召縣板山坪鎮(zhèn)南河小學任教，小學高級教師，工作已年滿37年。

申請事由：本人于20xx年2月6日因患腦出血疾病，經搶救治療現已脫離生命危險?？墒遣荒苄袆?，失去語言表達功能，生活本事完全喪失，現癱瘓在床。需請求上級予以經濟援助，繼續(xù)進行治療。

我20xx年2月6日晚上，突然患病，當晚即到南召縣人民醫(yī)院搶救，經院方搶救一天仍未脫離危險，后診斷為腦出血。因縣醫(yī)院條件限制不能手術，之后急轉南陽市中心醫(yī)院。在市醫(yī)院對我進行開顱手術治療，昏迷長達三十多天，多次手術后效果較好，把我從死神的手中奪了回來，家人、親屬及單位同事萬分高興。在市醫(yī)院治療期間，醫(yī)療費用高達8萬余元。

此刻，因家庭經濟條件有限不能繼續(xù)住院治療，現離院回家做后續(xù)的`康復治療，每一天的醫(yī)療費用還高達200多元。由于生活不能自理，需有家人專業(yè)在家護理，妻子現年58歲，身患多種疾病，護理工作完全由打工的兒子承擔。治療費用僅靠微薄的工資及親屬的資助難以承擔。為此，特申請上級給予救助，使我這位老教師的生命得以延續(xù)。

本人為黨工作已達三四十年，并且兢兢業(yè)業(yè)，樂為人師，無怨無悔。在我即將告別教壇的前夕，卻病魔纏身，倍感痛心和絕望。若能得到上級救助，家人及同事將萬分感激。我將和我的家人以一種知恩報恩之心進取配合治療，盡快恢復健康，以余熱回報社會。

特此申請。

申請人：李xx

20xx年10月16日