病危出院申請書簡短 病重出院怎么寫(七篇)

在日常的學(xué)習(xí)、工作、生活中，肯定對各類范文都很熟悉吧。范文書寫有哪些要求呢？我們怎樣才能寫好一篇范文呢？以下是小編為大家收集的優(yōu)秀范文，歡迎大家分享閱讀。

推薦病危出院申請書簡短一

患者_(dá)___性別____年齡____ 床號____ 病案號____

診斷為____________現(xiàn)在我院住院治療，雖經(jīng)積極救治但目前病情趨于惡化，隨時可能危及生命，特下達(dá)病危通知。盡管如此，我們?nèi)詴e極救治，請予以理解與配合，如您還有其他要求請在接到“病危通知書”后立即告訴我科。

醫(yī)師簽名：____

日期：____年____月____日____時____分

親屬簽名：____

親屬與患者的關(guān)系：________

身份證號碼：________

日期：____年____月____日____時____分

____________醫(yī)院

推薦病危出院申請書簡短二

床號：__________ 住院號：__________

__________親屬：

患者_(dá)____同志(先生、女士)，身份證號碼為：_______________，現(xiàn)在我院住院治療，目前診斷為_________________________，雖經(jīng)積極救治但目前病情趨于惡化，隨時可能危及生命，特下達(dá)病危病重通知。盡管如此，我們?nèi)詴扇∮行Т胧┓e極救治。同時向您告知：為搶救患者，醫(yī)院在不能事先征得您的同意的情況下，將依據(jù)救治工作的需要，使用和采取應(yīng)急救治所必需的儀器設(shè)備和治療手段，請予以理解、配合和支持，如果在救治過程中出現(xiàn)意外。院方不承擔(dān)一切責(zé)任。如您還有其他要求，請在接到“病危病重通知書”后立即告知我院。

此外，限于我院目前的技術(shù)水平和醫(yī)療設(shè)備條件，盡管我院醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)盡全力救治，但仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能，請患者家屬予以理解。同時要求患者及時轉(zhuǎn)院。

經(jīng)治醫(yī)生或獲得授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員簽字：__________

患者家屬/監(jiān)護(hù)人簽字：__________

與患者關(guān)系：__________

簽字時間：_____年_____月_____日_____時

推薦病危出院申請書簡短三

尊敬的患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人：

您好!您的家人現(xiàn)在我院治療，目前診斷為：雖經(jīng)醫(yī)護(hù)人員積極救治，但目前患者病情危重，趨于惡化，隨時可能危及生命，特下達(dá)病危通知。

盡管如此，醫(yī)護(hù)人員仍會全力救治，請予以理解并積極配合醫(yī)院的搶救治療，如您還有其他問題和要求，請在接到“病危通知書”后主動找醫(yī)護(hù)人員了解咨詢。請您留下準(zhǔn)確的聯(lián)系方式，以便醫(yī)護(hù)人員隨時與您溝通。

醫(yī)護(hù)人員簽名： 日期： 年 月 日 時 分

患者親屬(法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人)簽名：

與患者的關(guān)系：

身份證號碼：

聯(lián)系電話： 日期： 年 月 日 時 分

(本通知書一式叁份，一份保留于病歷中，一份保留于醫(yī)務(wù)科，一份交患者親屬或法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人)

推薦病危出院申請書簡短四

________親屬：

患者_(dá)___性別____年齡____ 床號____ 病案號____

診斷為____________現(xiàn)在我院住院治療，雖經(jīng)積極救治但目前病情趨于惡化，隨時可能危及生命，特下達(dá)病危通知。盡管如此，我們?nèi)詴e極救治，請予以理解與配合，如您還有其他要求請在接到“病危通知書”后立即告訴我科。

醫(yī)師簽名：____

日期：____年____月____日____時____分

親屬簽名：____

親屬與患者的關(guān)系：________

身份證號碼：________

日期：____年____月____日____時____分

____________醫(yī)院

推薦病危出院申請書簡短五

尊敬的曹_研究員：

您好。我是您的患者河北省邯鄲市廣泰小區(qū)的李元新，來信首先向您叩首拜年!祝您和您的家人虎年進(jìn)萬寶、祥和合家康!也衷心的祝愿您醫(yī)術(shù)更加精湛、治愈更多的患者!

201_年4月，我因酒精肝導(dǎo)致肝硬化并腹水、嚴(yán)重吐血住進(jìn)中國人民解放軍302醫(yī)院，經(jīng)治療3個月13天后，雖暫時不再吐血，但腹水病癥卻反反復(fù)復(fù)，最后發(fā)展到胸腹水，全身腫脹、吐血拉血、全身黃疸、喘急胸悶、無食欲、精神嚴(yán)重萎靡.......隨時有生命危險。這時醫(yī)院又在三天內(nèi)給我的家人下發(fā)了兩次《病危通知書》。至此，我痛苦極了。“難道僅僅48歲的我就這樣走了?”我痛苦萬狀，只待等待死神的召喚，我愛人和女兒李添甜更是天天以淚洗面，默默地為我準(zhǔn)備著后事。就在我們?nèi)胰送耆バ判臅r，我的助理王小平通過醫(yī)院的謝教授認(rèn)識了當(dāng)時在“中國中醫(yī)科學(xué)院擔(dān)任副所長的中藥研究員曹伯琿先生”。曹先生一點專家、學(xué)者的架子也沒有，聽完王小平對我的病情描述后，就來到我的病床前仔細(xì)診治。最后診斷為氣瘀血瘀水滯三鼓合一病癥。表在三鼓，根在肝臟，并建議出院接受他的治療。我當(dāng)即就同意了曹研究員的建議，馬上吩咐王小平次日為我辦理出院手續(xù)。那是我只有一個心愿“與其在這里等死，不如拿自己死馬當(dāng)活馬醫(yī)。如有一線生機(jī)，我絕對抓住不放!”

經(jīng)過曹先生的治療我當(dāng)天二便順當(dāng)，2天食管靜脈和胃底靜脈不再曲張破裂，三天所有黃疸祛除，不再咳嗽胸悶、腹脹。生命已經(jīng)轉(zhuǎn)危為安。

7天后我聽從曹先生的建議，回到了我邯鄲老家治病靜養(yǎng)，事后我才知道曹先生因為平時和藹可親、醫(yī)術(shù)又高，又經(jīng)常接治前來求治的患者。因其在治病救人時又只收成本費，而得罪了某領(lǐng)導(dǎo).......他不得不放棄心愛的工作，回到了生他養(yǎng)他的沂蒙山區(qū)。我為曹先生喊冤叫屈：“治病救人、救死扶傷，全心全意為人民服務(wù)，還是是不我們國家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的工作方針和施救原則?”“醫(yī)術(shù)不精、高額收費是我黨和政府始終打擊的目標(biāo)”!

曹伯琿先生雖然含冤回梓，但他并沒有忘記我們這些患者。我又接連吃了4個療程的藥后，到市人民醫(yī)院檢查得知，我的各項指標(biāo)已經(jīng)基本達(dá)到正常人的參考值，身體已經(jīng)康復(fù)。但他時常來電話囑咐我“當(dāng)前還是安心靜養(yǎng)，不要勞累。否則會反復(fù)的，到那時就更難治了。”

雖然家人和助理已經(jīng)多次去過曹先生的家登門叩謝，但始終卻沒有表達(dá)出我的感激之情，想來想去寫了這封《感謝信》發(fā)到網(wǎng)上，借以表達(dá)我對曹伯琿先生的千恩萬謝之濃意!

祝愿曹先生身體健康!

此致

敬禮!

__

__年_月_日

推薦病危出院申請書簡短六

發(fā)包單位：_______________集團(tuán)設(shè)計院有限公司 (以下簡稱“甲方”)

承包單位：_______________有限公司 (以下簡稱“乙方”)

1 目的

為認(rèn)真貫徹落實“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的安全生產(chǎn)方針，明確甲乙雙方在項目承包工作中的安全管理責(zé)任，確保生產(chǎn)經(jīng)營中人身、財產(chǎn)安全，根據(jù)有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和承包合同規(guī)定，經(jīng)雙方協(xié)商一致簽訂本協(xié)議。

2 本協(xié)議書主要依據(jù)以下法律、法規(guī)和文件制定

2.1《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》

2.2《中華人民共和國職業(yè)病防治法》

2.3《安全生產(chǎn)許可證條例》

2.4《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》

2.5《云南省安全生產(chǎn)條例》

2.6 昆鋼控安[20__]92號《外委工作安全管理規(guī)定(試行)》 3 承包內(nèi)容(范圍)及合同金額：合同金額：___ 元(大寫：_______ )

4 承包期限：___ 年 ___月___ 日至 ___年 ___月 ___日

5、甲方責(zé)任和權(quán)利

5.1 要求乙方提交承攬該項目應(yīng)具備的相關(guān)資質(zhì)復(fù)印件備查。

5.2 要求乙方提供承包工作安全措施方案、安全管理網(wǎng)絡(luò)、安全生產(chǎn)責(zé)任制度、相關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度及管理辦法、事故應(yīng)急預(yù)案、安全規(guī)程、安全管理負(fù)責(zé)人名單及安全資格證、特種作業(yè)人員名單及操作資格證、特種設(shè)備檢驗報告及安全使用許可證、作業(yè)人員“三級”安全教育合格檔案、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案等。

5.3 向乙方提供昆鋼公司及甲方的各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度及管理考核辦法，按照昆鋼公司勞務(wù)用工安全教育培訓(xùn)要求，負(fù)責(zé)組織對功能承包單位用工人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，取得昆鋼安全教育培訓(xùn)合格證。根據(jù)各個具體的施工項目，組織對乙方人員進(jìn)行入場前的安全交底教育，告知乙方施工現(xiàn)場及周圍環(huán)境的基本情況、存在的危險危害因素及應(yīng)采取的各項安全措施，提供作業(yè)范圍地下、上方和相鄰關(guān)系可能影響施工安全的資料，向乙方提出安全管理要求。

5.4 甲方有權(quán)對乙方執(zhí)行國家有關(guān)安全生產(chǎn)∕職業(yè)衛(wèi)生法律法規(guī)、國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和甲方安全生產(chǎn)規(guī)章制度的情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促乙方依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。

5.5 對乙方所制定的安全方案和安全技術(shù)措施進(jìn)行備案，便于協(xié)助支持乙方執(zhí)行。對無方案、無措施和措施未落實的有權(quán)停止生產(chǎn)作業(yè)，限期整改，并根據(jù)具體情況進(jìn)行處罰。

5.6 對乙方安全生產(chǎn)情況進(jìn)行經(jīng)常性監(jiān)督、檢查，并對檢查發(fā)現(xiàn)的隱患、問題向乙方提出指令性整改意見。對不按期完成隱患整改的，按相關(guān)安全生產(chǎn)管理規(guī)定進(jìn)行處罰。對違章行為有權(quán)制止，并根據(jù)具體情況按相關(guān)安全生產(chǎn)管理規(guī)定進(jìn)行處罰。

5.7 甲方發(fā)現(xiàn)乙方在工作過程中或工作場所存在重大安全隱患，不符合安全生產(chǎn)條件時，有權(quán)要求乙方立即停止生產(chǎn)作業(yè)，撤離現(xiàn)場作業(yè)人員，待隱患整改完畢，符合安全生產(chǎn)條件才能恢復(fù)生產(chǎn)。

5.8 甲方按其監(jiān)管職責(zé)配合地方政府、上級部門對乙方在合同約定作業(yè)區(qū)域內(nèi)發(fā)生的生產(chǎn)安全事故進(jìn)行調(diào)查和處理，督促乙方按調(diào)查組要求落實整改工作，未經(jīng)調(diào)查組批準(zhǔn)，不得同意乙方恢復(fù)生產(chǎn)。

5.9 甲方負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)乙方與其他承包單位之間的安全生產(chǎn)工作，互助協(xié)作關(guān)系。

5.10 甲方不得對乙方提出不符合安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的要求，不得要求乙方在不具備安全生產(chǎn)條件下強(qiáng)行生產(chǎn)作業(yè)。

5.11 甲方不得明示或者暗示乙方購買、租賃、使用不符合安全施工要求的安全防護(hù)用具、機(jī)械設(shè)備、施工機(jī)具及配件、消防設(shè)施和器材。

5.12 甲方負(fù)責(zé)為乙方提供在甲方區(qū)域內(nèi)施工工作中需用的風(fēng)、水、電、汽等動力能源，并負(fù)責(zé)指定接點。

5.13 乙方人員在該項目承包工作時發(fā)生生產(chǎn)安全事故，甲方負(fù)有責(zé)任的，按照事故調(diào)查處理報告中劃分的責(zé)任范圍，由甲方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

6 乙方責(zé)任和權(quán)利

6.1 乙方的主要負(fù)責(zé)人是乙方的安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，依法履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對乙方安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé);分管負(fù)責(zé)人對安全生產(chǎn)工作具體負(fù)責(zé);安全生產(chǎn)管理人員在其職責(zé)范圍內(nèi)對安全生產(chǎn)工作承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

6.2 乙方對承包期內(nèi)的全部生產(chǎn)經(jīng)營活動(設(shè)計、管理、資金、技術(shù)、設(shè)備、設(shè)施和人員)實行自主管理，對生產(chǎn)現(xiàn)場的安全工作負(fù)總責(zé)，對生產(chǎn)過程中發(fā)生的安全事故承擔(dān)安全生產(chǎn)管理責(zé)任。

6.3 乙方負(fù)責(zé)將相關(guān)安全資質(zhì)證照復(fù)印件交甲方備案，并對其真實性、合法性、有效性負(fù)責(zé)。并保證從甲方承攬的工程項目在其資質(zhì)等級許可的范圍內(nèi)。

6.4 嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)安全生產(chǎn)∕職業(yè)衛(wèi)生法律法規(guī)、國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和圍繞本工程制定的各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度及安全標(biāo)準(zhǔn)化管理體系標(biāo)準(zhǔn)。

6.5 建立健全安全生產(chǎn)管理體系及安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，設(shè)立專職安全生產(chǎn)管理人員，建立健全本單位安全責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和各工種安全操作規(guī)程。

6.6 乙方的主要負(fù)責(zé)人、分管負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)管理人員和特種作業(yè)人員必須按照國家有關(guān)規(guī)定經(jīng)過培訓(xùn)考核合格后，持證上崗。

6.7 乙方必須依法保證安全生產(chǎn)所必須的資金投入。

6.8 乙方用工必須符合國家勞動法等相關(guān)法律法規(guī)及地方的有關(guān)規(guī)定。

6.8 乙方必須依法參加工傷保險，為從業(yè)人員足額繳納工傷保險費。為在高危行業(yè)崗位或從事危險作業(yè)的人員，辦理人身意外傷害保險，支付保險費。

6.9 乙方必須嚴(yán)格執(zhí)行“三級安全教育”制度，對所屬從業(yè)人員進(jìn)行職業(yè)衛(wèi)生、安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方能上崗，并建立從業(yè)人員三級安全教育檔案備查。對所屬從業(yè)人員經(jīng)常性進(jìn)行相關(guān)的安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和規(guī)章制度教育，進(jìn)行必要的安全操作技能培訓(xùn)，并如實告知從業(yè)人員本作業(yè)區(qū)域存在的危險有害因素、防范措施及其在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。

6.10 乙方必須為所屬從業(yè)人員提供符合安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的勞動工具、勞動防護(hù)用品和自救器材，保證作業(yè)環(huán)境符合安全職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。

6.11 乙方必須對從事接觸職業(yè)病危害作業(yè)的所屬從業(yè)人員，按照國家有關(guān)的規(guī)定組織上崗前、在崗期間和離崗時的職業(yè)健康體檢，并將檢查結(jié)果如實告知從業(yè)人員，依法對用工職業(yè)危害后果負(fù)責(zé)。職業(yè)健康檢查費由乙方承擔(dān)。

6.12 乙方必須為從業(yè)人員建立職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案，并按規(guī)定的期限妥善保管。

6.13 乙方必須制定事故應(yīng)急救援預(yù)案，建立專職或者兼職應(yīng)急救援隊伍，配備應(yīng)急救援設(shè)施設(shè)備和器材，定期開展應(yīng)急救援演練，將評審發(fā)布的應(yīng)急預(yù)案交甲方備案，便于配合救援。

6.14 乙方必須定期不定期的開展安全生產(chǎn)檢查，及時消除隱患;發(fā)現(xiàn)重特大事故隱患的，應(yīng)當(dāng)立即采取防范措施，并向甲方相關(guān)部門報告隱患情況及措施落實情況。

6.15 乙方負(fù)責(zé)對所屬區(qū)域內(nèi)的各級危險源點的日?？刂坪凸芾怼?/p>

6.16 乙方采購、租賃的安全防護(hù)用具、機(jī)械設(shè)備、施工機(jī)具及配件，應(yīng)當(dāng)具有生產(chǎn)(制造)許可證、產(chǎn)品合格證，并在進(jìn)入生產(chǎn)現(xiàn)場前進(jìn)行查驗，確保符合作業(yè)安全要求。

6.17 乙方投入現(xiàn)場所使用的各種特種設(shè)備，必須經(jīng)有相應(yīng)資質(zhì)的檢驗檢測機(jī)構(gòu)定期監(jiān)督檢驗合格，并將《檢驗報告》和《安全使用許可證》復(fù)印件送甲方備查。

6.18 生產(chǎn)過程中對人的不安全行為，物的不安全狀態(tài)，作業(yè)環(huán)境的不安全因素和管理缺陷進(jìn)行控制和管理，杜絕“三違”行為。

6.19 乙方必須在作業(yè)現(xiàn)場入口處、起重機(jī)械、用電設(shè)施、出入通道口、樓梯口、電梯井口、孔洞口、溜井口、爆破物及有害危險氣體和液體存放處等危險部位，設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志，并根據(jù)作業(yè)要求安排相關(guān)管理責(zé)任人進(jìn)行管理。安全警示標(biāo)志必須符合國家標(biāo)準(zhǔn)。

6.20 乙方必須根據(jù)具體施工項目、不同生產(chǎn)施工階段和周圍環(huán)境及季節(jié)、氣候的變化，定期對生產(chǎn)現(xiàn)場的危險有害因素進(jìn)行辨識，制定相應(yīng)的安全生產(chǎn)和職業(yè)衛(wèi)生防范措施，作為本協(xié)議附件報甲方備案。生產(chǎn)現(xiàn)場暫時停止生產(chǎn)作業(yè)的，乙方必須做好現(xiàn)場防護(hù)，所需費用由乙方承擔(dān)。

6.21 施工中需要使用到甲方的風(fēng)、水、電、汽等動力能源，必須到甲方指定地點搭接，保持規(guī)范，不得到指定點以外的其它地點隨意私拉亂接，未經(jīng)甲方同意，不得隨意亂動自己所承擔(dān)項目范圍以外的設(shè)備、工具及設(shè)施。

6.22 乙方指派專門的安全管理人員與甲方協(xié)調(diào)承包項目的安全生產(chǎn)管理工作。

6.23 乙方必須接受當(dāng)?shù)卣嚓P(guān)部門和甲方的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查和管理。

6.24 乙方工作需要外協(xié)時，必須書面向甲方提出申請，經(jīng)甲方同意后，乙方按照本協(xié)議5.1和5.2條的規(guī)定對外協(xié)方的相應(yīng)資質(zhì)進(jìn)行審核合格后，必須與外協(xié)方簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確各自的安全生產(chǎn)管理責(zé)任后，方可進(jìn)行。在協(xié)助工作開始和完成之前，乙方必須采取必要的安全保障措施，確保生產(chǎn)安全。

6.25 乙方在生產(chǎn)過程中一旦發(fā)生傷亡事故，應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定，及時如實地向地方政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門報告，同時，向甲方報告。事故發(fā)生后，乙方應(yīng)根據(jù)事故情況決定啟動應(yīng)急預(yù)案級別，立即搶救傷員，采取措施防止事故擴(kuò)大，保護(hù)事故現(xiàn)場。按照國家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行調(diào)查、處理，作好事故的善后處理工作。不得隱瞞不報或遲報、謊報。

6.26乙方人員在該項目承包工作時發(fā)生生產(chǎn)安全事故，按照事故調(diào)查處理報告中劃分的責(zé)任范圍，由乙方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

7 安全工作考核

7.1 甲方向乙方收取 元的安全保證金作為對乙方違反昆鋼公司和甲方相關(guān)管理規(guī)定進(jìn)行考核的費用。如發(fā)生考核，乙方應(yīng)在被考核后補足保證金數(shù)額，確保在協(xié)議有效期限內(nèi)安全保證金數(shù)額不變。協(xié)議有效期滿后，甲方全額返還保證金。

7.2 乙方發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，按昆鋼公司和甲方的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行考核。

7.3 乙方出現(xiàn)“三違”行為的，按昆鋼公司和甲方的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行考核。

8 、協(xié)議效力

8.1 本協(xié)議經(jīng)雙方簽字蓋章后生效，未經(jīng)雙方共同協(xié)商同意，任何一方不得私自改動或終止。

8.2 本協(xié)議與工程項目承包合同具有同等效力，期限與工程項目承包合同一致。

9 其他：本協(xié)議一式四份，具有同等效力，其中，昆鋼公司安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部執(zhí)一份，甲方執(zhí)兩份，乙方執(zhí)一份。

甲方：______________ (公章) 乙方：______________(公章)

法人代表(或委托代理人)：______________ 法人代表(或委托代理人)：______________

聯(lián)系電話：______________ 聯(lián)系電話：______________

簽訂時間：______ 年______ 月______ 日

推薦病危出院申請書簡短七

患者 同志(先生、女士)現(xiàn)在我院 科住院治療，診斷為：

，雖然積極救治但目前病情 趨于惡化，隨時可能危及生命，

特下達(dá)病危通知。盡管如此，我們?nèi)詴扇∮行Т胧┓e極救治。同時向您告知：為搶救 患者，醫(yī)院不能事先征得您的同意的情況下將依據(jù)救治工作的需要，使用和采取應(yīng)急救 治所必需的儀器設(shè)備和治療手段，請予以理解、配合和支持，如您還有其他要求，在接到" 病危通知書"后立即告訴我科(鑒于本院條件有限、患者病情危重、建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療，患者及家屬拒絕轉(zhuǎn)院，要求在本院治療，如有意外、后果自負(fù))。

醫(yī)師簽名：

日期： 年 月 日 時 分

親屬∕監(jiān)護(hù)人簽名：

日期： 年 月 日 時 分

親屬與患者病人的關(guān)系：

身份證號碼：

(本通知書一式兩份，醫(yī)院、患者親屬各執(zhí)一份)