2023年鑒定設(shè)備申請書(通用17篇)

總結(jié)是對過去的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)的總結(jié)，有助于今后的改進(jìn)和發(fā)展。總結(jié)的首要目標(biāo)是獲得一種真實(shí)而客觀的反饋，以便更好地提升自己。以下是一些精心策劃的市場調(diào)研報告，供大家在制定市場策略時參考和借鑒。

鑒定設(shè)備申請書篇一

尊敬的學(xué)院領(lǐng)導(dǎo)：

您好:！隨著工業(yè)生產(chǎn)技術(shù)的飛速發(fā)展，國家對機(jī)械行業(yè)人才專業(yè)技能提出了更高的要求，為了適應(yīng)企業(yè)生產(chǎn)的要求，提高學(xué)生綜合操作技能，提升我院機(jī)械工程系同學(xué)生的專業(yè)水平，以及加強(qiáng)同學(xué)們對所學(xué)知識的.理解和運(yùn)用，同時也為了進(jìn)一步方便我院老師進(jìn)行教學(xué)，我特向?qū)W院申請機(jī)械拆裝與維修實(shí)訓(xùn)室配備投影設(shè)備。機(jī)械工程系是我院第一大系，也是第一主系，擔(dān)負(fù)著興盛學(xué)院的重大使命。近年來隨著生源減少和其他本科學(xué)院的擴(kuò)招，我院招生工作面臨著嚴(yán)峻的考驗(yàn)，其中硬件資源的落后也大大影響了我校在同等院校中的影響力!我院機(jī)械拆裝與維修實(shí)訓(xùn)室的硬件設(shè)施已經(jīng)嚴(yán)重落后與其他同等院校。因此購置新設(shè)備、優(yōu)化教學(xué)設(shè)施，全面提高我院的硬件教學(xué)水平已經(jīng)迫在眉睫!機(jī)械學(xué)科相對于其他學(xué)科有著枯燥、乏味、抽象難懂等特點(diǎn)，投影儀對于提高學(xué)生對典型零件的認(rèn)識、方便教師授課以及和其他子弟學(xué)校進(jìn)行學(xué)術(shù)探討方面有著極其重要的作用。同時也可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，使抽象的機(jī)械結(jié)構(gòu)以幻燈片的方式展現(xiàn)在給學(xué)生面前，把抽象的知識通俗化、易懂化!

申請人：機(jī)械工程系。

機(jī)械拆裝與維修實(shí)訓(xùn)室。

20xx年11月20日。

鑒定設(shè)備申請書篇二

尊敬的校領(lǐng)導(dǎo)：

您好！

感謝您在百忙之中抽出寶貴的時間來看這份申請書。

根據(jù)實(shí)際情況，經(jīng)過慎重考慮，以及與外語系團(tuán)總支學(xué)生會干部們、上一屆部門師姐們的認(rèn)真討論，我們決定向?qū)W校遞交這份申請書——向?qū)W校申請購買小型音響一臺以供外語系走秀隊平時訓(xùn)練之用。

對于走秀隊而言，音響是訓(xùn)練的必備之物。我們經(jīng)過上一學(xué)年在女生部走秀隊為各種大大小小節(jié)目進(jìn)行的頻繁排練，深知部門缺少一臺音響的不便之處。有一段時間，由于無音響可借，我們甚至用手機(jī)播放音樂，一群人靠一部手機(jī)的`微弱音量來排練節(jié)目，十分牽強(qiáng)與不便。新學(xué)年開始了，部門已經(jīng)完成了五年制的走秀隊納新工作，大一的師弟師妹也即將為部門注入新鮮血液，眼看培新工作即將開展，對音響的需求也成了燃眉之急。如果沒有學(xué)校給予音響設(shè)備方面的支持，我們很難維持部門工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

為認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹文件要求提出的“厲行勤儉節(jié)約，反對鋪張浪費(fèi)”的重要批示精神，本著用最有限的價錢實(shí)現(xiàn)最高性價比的購物原則，我們事先已向購進(jìn)了音響的其他系部進(jìn)行過交流，亦仔細(xì)詢問過一些商家，對所需物品的價格區(qū)間和其他相關(guān)信息作了詳細(xì)了解。在此作為前提下，我們經(jīng)過慎重商議，決定向?qū)W校提出xxx元作為購買經(jīng)費(fèi)的申請。如學(xué)校給予批準(zhǔn)，我們將會認(rèn)真審慎完成采購工作，并在今后妥善使用、維護(hù)和存放好該設(shè)備。

我們期待著您的肯定答復(fù)！

申請人：

20xx年xx月xx日。

鑒定設(shè)備申請書篇三

申請評估位于弓長嶺區(qū)安平街安鐵委的房屋總價(建筑面積90.01平方米;建筑結(jié)構(gòu)：磚木)

事實(shí)與理由

遼陽市正一房地產(chǎn)評估咨詢有限公司作出的評估報告依據(jù)不足、事實(shí)不清、程序違法。第一，弓長嶺區(qū)城市居住房屋拆遷估價分戶報告單評估價格偏低且評估單價依據(jù)不明;第二，沒有現(xiàn)場調(diào)查：沒有根據(jù)委托方提供的資產(chǎn)明細(xì)清單，逐項(xiàng)進(jìn)行了清查核實(shí)，對資產(chǎn)現(xiàn)狀進(jìn)行勘察，了解資產(chǎn)使用情況;第三，沒有房屋建筑物清查評估明細(xì)表;土地使用權(quán)清查評估明細(xì)表。;第四，房屋用途為商業(yè)用途，主要用于：加工場、汽車服務(wù)站;第五，估價機(jī)構(gòu)沒有將分戶的初步估價結(jié)果向被拆遷人公示7日，并進(jìn)行現(xiàn)場說明，聽取有關(guān)意見。公示期滿后，估價機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向委托人提供委托范圍內(nèi)被拆遷房屋的整體估價報告和分戶估價報告。委托人應(yīng)當(dāng)向被拆遷人轉(zhuǎn)交分戶估價報告。特此，申請遼陽市房地產(chǎn)估價師委員會重新鑒定。

此致

遼陽市房地產(chǎn)估價師委員會

申請人：

__年12月21日

鑒定設(shè)備申請書篇四

尊敬的.領(lǐng)導(dǎo)：

您好！

我是設(shè)備部管理員張金龍，因設(shè)備部物資保障這塊是個漏缺，希望領(lǐng)導(dǎo)考慮到設(shè)備部目前情況，給予相應(yīng)的勞保申請。

申請原因：設(shè)備部維修人員，每天會接收較多維修單，在維修過程中，手套以及鞋子磨損很嚴(yán)重，在維修重點(diǎn)設(shè)備過程中，會經(jīng)常攀高，危險性可想而知。先不說勞保的磨損，單從人身安全的情況，就已經(jīng)很危險。其中我們一個設(shè)備維修人員因?yàn)榫S修設(shè)備難操作，從高處跌落，造成胸口腫青。

改善后：針對設(shè)備科勞保漏洞補(bǔ)缺，安撫維修人員不平心理，設(shè)備維修以及安全從此得到保障，安全隱患點(diǎn)以及設(shè)備維修進(jìn)度，為此提高很大的方便。

申請物資：防滑防電勞保鞋1雙/人/年。

手套5付/月。

口罩2只/月。

肥皂1個/人/月。

洗潔精1個/月望領(lǐng)導(dǎo)給予批準(zhǔn)。

此致

申請人：

20xx年x月x日。

鑒定設(shè)備申請書篇五

年齡:___歲;。

籍貫:___省__市;。

職業(yè):____;。

身份證件號碼:_;。

家庭住址:__省__市__縣____村委會下___村__號。

申請人聯(lián)系電話:。

申請人聯(lián)系電話:。

用人單位名稱及地址:。

用人單位名稱及地址:。

工傷職工所在單位是否參加工傷保險:。

工傷職工所在單位是否參加工傷保險:否。

工傷認(rèn)定時間:。

工傷認(rèn)定時間:___年_月_日。

收到初次鑒定結(jié)論時間及等級:。

收到初次鑒定結(jié)論時間及等級:__年_月_日，傷殘玖級。

申請再次鑒定的事實(shí)與理由__年_月_日_時左右，申請人在開縣水電建筑開發(fā)有限公司工作過程中，因吊車鋼筋擺動致使申請人被撞擊在車箱板上受傷。事故發(fā)生后，申請人被送往麗江市人民醫(yī)院住院治療。__年_月__日，__市勞動和社會保障局認(rèn)定申請人為因工受傷，并出具麗工認(rèn)__號工傷認(rèn)定通知書。__年_月_日，麗江市勞動能力鑒定委員會作出了麗勞鑒辦__號勞動能力鑒定審批通知，認(rèn)定申請人傷情如下:。

1、左第2肋骨折，右第1肋骨折;。

2、雙肺挫傷并胸腔積液，胸壁軟組織挫傷;。

3、外傷后認(rèn)知功能損害。該鑒定通知書認(rèn)定申請人為玖級傷殘。

申請人認(rèn)為，麗江市勞動能力鑒定委員會作出的麗勞鑒辦86號勞動能力鑒定審批通知，未能全面鑒定申請人傷情，具體表現(xiàn)為:。

1、申請人肋骨五處受傷，但該鑒定結(jié)論只鑒定申請人肋骨兩處受傷。

2、對申請人的認(rèn)知功能損害、四肢麻木無力、神經(jīng)受損、損傷性耳聾癥等主要傷情未作鑒定。

基于上述原因，申請人特提出重新鑒定申請。

此致__省勞動能力鑒定委員會

__年__月__日。

鑒定設(shè)備申請書篇六

申請人：______有限公司，公司地址：_________。

申請對原告______肋骨骨折傷殘等級重新鑒定。

事實(shí)和理由：

原告______自行委托有關(guān)機(jī)構(gòu)對其進(jìn)行傷殘級別鑒定，鑒定結(jié)論為九級傷殘。

此致

敬禮

20__年__月__日。

鑒定設(shè)備申請書篇七

尊敬的xx：

1、單件設(shè)備按單件設(shè)備名稱填寫，成套設(shè)備按成套設(shè)備名稱填寫。

2、擬購成套設(shè)備的，應(yīng)在設(shè)備配置情況欄內(nèi)列出該套設(shè)備清單。

3、生產(chǎn)廠家除獨(dú)家生產(chǎn)者外，至少應(yīng)列出三個生產(chǎn)廠家供選擇。

4、服務(wù)專業(yè)指所購儀器設(shè)備為全校哪些專業(yè)的教學(xué)、科研服務(wù)。

1、說明擬購儀器設(shè)備主要使用方向：教學(xué)、科研、生產(chǎn)或其它。

2、申請購置本儀器設(shè)備的`實(shí)驗(yàn)室（中心）教學(xué)及科研工作水平簡介。

3、擬購儀器設(shè)備所從事的工作水平。產(chǎn)品精度和對提高教學(xué)、科研水平的作用。

4、根據(jù)已承擔(dān)的科研項(xiàng)目和教學(xué)任務(wù)，闡明已有儀器設(shè)備的不足與新購儀器的迫切性。

1、說明擬購儀器設(shè)備將承擔(dān)的教學(xué)、科研任務(wù)。

2、教學(xué)任務(wù)應(yīng)說明課程名稱，試驗(yàn)項(xiàng)目名稱、使用班級及學(xué)生數(shù)，年使用機(jī)時等。

3、科研任務(wù)應(yīng)說明研究方向，現(xiàn)承擔(dān)熱五情況和設(shè)備使用情況，對新購設(shè)備的計劃使用情況等。

1、列出擬購設(shè)備的主要配置，對成套設(shè)備應(yīng)列出所包括的各臺（件）設(shè)備。

2、所列的設(shè)備應(yīng)包括：名稱、型號、生產(chǎn)廠家、主要功能、估計價格等。

說明已有儀器設(shè)備的型號和功能；近三年開機(jī)時數(shù)，教學(xué)情況和取得科研成果情況；

目前開展科研情況，培養(yǎng)高層次人才情況以及服務(wù)學(xué)科和管理方式（不清楚者可到實(shí)管處查詢）。

對房屋、土建、管道、電力線路及環(huán)境的要求，目前是購已具備安裝設(shè)備的房屋等基本條件。

儀器設(shè)備購置后，擬采用的管理方式，運(yùn)行方式及配備的人員情況等。

指經(jīng)濟(jì)效益和社會效益預(yù)測。

注：

1、一律用鋼筆填寫，要求自己清晰、工整。條件許可時也可用計算機(jī)打??；

2、如有填寫不下的內(nèi)容，可另行附頁；

3、凡申請價值大于5萬元人民幣的儀器設(shè)備，必須同時附可行性報告。

日期：20xx年xx月xx日

鑒定設(shè)備申請書篇八

申請人：______________，男，__________族，_____________年__________月__________日出生，住址：_________________市__________區(qū)__________區(qū)_____號樓_____單元_____號。

申請事項(xiàng)：_________________傷殘等級鑒定。

事實(shí)與理由：______________年__________月__________日__________時許，_______________、__________到申請人住處，將申請人從十層樓推倒?jié)L下摔至九層樓上，并對其拳打腳踢直至鮮血滿地。_______________、__________的故意傷害行為致使申請人左鎖骨骨折、鼻骨骨折、頭面部及腰部軟組織損傷并住院治療。申請人訴_______________、__________因故意傷害人身損害賠償一案，現(xiàn)已經(jīng)由人民法院立案審理，為準(zhǔn)確計算殘疾賠償金的數(shù)額，特申請人民法院委托相關(guān)部門對申請人進(jìn)行傷殘等級鑒定。

此致

__________________人民法院。

申請人：_____________。

_____________年__________月__________日。

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鑒定設(shè)備申請書篇九

龍馬潭區(qū)人民政府:。

6月18日，瀘州客運(yùn)中心站正式投入運(yùn)營。為實(shí)現(xiàn)該區(qū)域“零攤位”管理，我局在主城區(qū)三街城管中隊抽調(diào)20名城管執(zhí)法隊員到該區(qū)域集中辦公。由于人流多、車流多、商家多，為了杜絕占道經(jīng)營行為，保障工作的正常開展，急需配備城管執(zhí)法皮卡車一輛，資金由城鄉(xiāng)環(huán)境綜合治理工作經(jīng)費(fèi)購市政工程車輛結(jié)余列支(共10萬元)，差額部分自籌。特請求區(qū)政府同意我局按程序采購。

妥否，請批復(fù)!

(聯(lián)系人及電話:)。

xx年xx月xx日。

鑒定設(shè)備申請書篇十

隨著我行電子設(shè)備的不斷更新，數(shù)量的'不斷增多，給設(shè)備管理帶來許多不便。非常需要一款正式版的管理系統(tǒng)來管理電子設(shè)備。由于我行以前使用未注冊版本的管理軟件許多功能受到了限制，現(xiàn)由于設(shè)備的增多使得軟件無法正常使用，致使新到設(shè)備都無法登記入庫,給設(shè)備管理帶來不便,特申請使用正式版管理軟件一套。

日期:xx年xx月xx日

鑒定設(shè)備申請書篇十一

申請人：________，性別：________，________族，________年____月____日出生，住所地________市________區(qū)________鎮(zhèn)________村________號。

被申請人：________，性別：________，________族，________年____月____日出生，住所地________省________市________區(qū)________鎮(zhèn)________村________號。

1、被申請人腦梗塞、糖尿病、高血壓等疾病與交通事故有無因果關(guān)系鑒定；

2、被申請人涉案醫(yī)療費(fèi)用中與交通事故損害沒有關(guān)聯(lián)性的用藥及醫(yī)療費(fèi)用鑒定。

事實(shí)與理由：

被申請人________訴申請人________道路交通事故人身損害賠償糾紛一案，被申請人在該交通事故中受傷，被申請人被醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷的`傷情中包含了腦梗塞、糖尿病、高血壓等疾病，且在治療過程中醫(yī)療機(jī)構(gòu)對被申請人上述疾病連同交通事故損害一并治療。申請人認(rèn)為腦梗塞、糖尿病、高血壓與交通事故沒有因果關(guān)系，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對被申請人腦梗塞、糖尿病、高血壓治療及所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用與交通事故沒有關(guān)聯(lián)性。據(jù)此為查明本案事實(shí)，現(xiàn)申請人依法向貴院申請對本案被申請人（受害人）腦梗塞、糖尿病、高血壓與交通事故之間因果關(guān)系及被申請人醫(yī)療費(fèi)中與交通事故損害沒有關(guān)聯(lián)性用藥鑒定（含醫(yī)療費(fèi)關(guān)聯(lián)性審查）。

請予準(zhǔn)許。

此致________市________區(qū)人民法院

申請人：_________。

日期：_________年____月____日

鑒定設(shè)備申請書篇十二

傷殘等級鑒定。

事實(shí)和理由：

申請人于____年___月到____醫(yī)院做腳趾整形美容手術(shù)時，因醫(yī)院方的原因造成醫(yī)療事故，致使申請人的兩腳趾被截除，現(xiàn)申請法醫(yī)對申請人的上述傷害情況進(jìn)行傷殘等級鑒定。

此致

敬禮!

__年__月__日。

鑒定設(shè)備申請書篇十三

__人民法院：

申請人：____，男，__年__月__日生，漢族，農(nóng)民，____。

聯(lián)系電話：______。

請求事項(xiàng)。

請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人的傷殘等級、出院后的.護(hù)理人數(shù)、護(hù)理天數(shù)、后期營養(yǎng)費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

事實(shí)與理由。

申請人王杜輝機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱腦挫裂傷。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今經(jīng)常頭疼、頭暈無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級進(jìn)行鑒定，以便確定傷殘賠償金，請貴院安排鑒定事宜。

此致

敬禮

20__年__月__日。

鑒定設(shè)備申請書篇十四

申請鑒定被告________向法庭舉交的年月日簽訂的抵債協(xié)議”中________的簽名是否本人所簽。

事實(shí)與理由：

被告________向法院申請執(zhí)行異議時提交簽有________名字的抵債協(xié)議不是________本人所簽。該書面材料上的簽名筆跡與________向申請人出具的兩張借條的簽名筆跡從運(yùn)筆、筆畫交叉、連接搭配、筆順等特征以及形成字體的結(jié)構(gòu)等均有明顯的不同、區(qū)別，可以清楚的看到該書面材料的`筆跡系他人摹仿________筆跡形成的。而且，申請人持有的兩張借條都經(jīng)貴院第_____號民事判決書確認(rèn)具有真實(shí)性、合法性。為使法院依法查明本案事實(shí)，申請人特依法申請筆跡鑒定，請予批準(zhǔn)。

申請人：________。

_____年________月________日。

鑒定設(shè)備申請書篇十五

申請人：xxx，男，侗族，1973年7月24日生，貴*省凱里市人，住址：貴*省岑鞏縣羊橋鄉(xiāng)兩河村兩河組。系死者的父親。

申請人：xxx，女，漢族，1971年7月2日生，住址：貴*省岑鞏縣羊橋鄉(xiāng)兩河村兩河組。系死者母親。

請求人民法院依法指定鑒定機(jī)構(gòu)對死者舒*紅的身體進(jìn)行尸體檢驗(yàn)，確定死者的死因。

事實(shí)與理由：

申請人的`女兒于20xx年10月29日在貴*省人民醫(yī)院進(jìn)行心臟修復(fù)手術(shù)，手術(shù)完成后，醫(yī)院安排舒*紅（死者）在重癥監(jiān)護(hù)室觀察了三天，主治醫(yī)生認(rèn)為已經(jīng)脫離危險，就安排申請人把女兒就轉(zhuǎn)入普通病房，于20xx年11月18日（轉(zhuǎn)入普通病房的第十天）在醫(yī)院死亡。醫(yī)院出示的死亡原因?yàn)椋核勒邽橛曳胃腥径劳觥Ｉ暾埲藢︶t(yī)院的醫(yī)生的行為和不負(fù)責(zé)任的態(tài)度嚴(yán)重不滿，為了查明事實(shí)，還原案件真相，維護(hù)申請人的合法權(quán)益，依據(jù)《民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定》二十五條規(guī)定，依法向貴院提出申請，懇請批準(zhǔn)。

此致

敬禮

申請人：

二〇xx年三月八日。

鑒定設(shè)備申請書篇十六

申請人：

監(jiān)護(hù)人：

被申請人：濱州市優(yōu)撫醫(yī)院，負(fù)責(zé)人地址：長江一路與渤海十一路路口向西路北。

申請事項(xiàng)：傷殘等級鑒定，護(hù)理等級鑒定，護(hù)理期限，誤工時間申請事實(shí)與理由

20xx年xx日xx日下午二點(diǎn)多，原告在濱州市優(yōu)撫醫(yī)院被人打傷，傷至頸部，左側(cè)眉弓受傷，在被告處簡單縫合，被其送往濱州市醫(yī)學(xué)院附院，入院診斷為顱腦外傷，頸脊髓損傷，完全不能自理。由于附院治療效果不明顯，原告被迫轉(zhuǎn)院到濱州市中心醫(yī)院治療，經(jīng)過中心醫(yī)院的治療，出院時不能自行小便，厭食，對光反應(yīng)靈敏，完全不能自理。現(xiàn)在申請人已經(jīng)出院，因人身損害賠償需要對傷殘等級、護(hù)理等級、護(hù)理期限、誤工時間等進(jìn)行鑒定，特向貴院申請，請法院批準(zhǔn)。

申請人：

日期：

鑒定設(shè)備申請書篇十七

1.鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2.申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。

3.事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別。4.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

5.診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的，按初診時間填寫。

6.職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時間按實(shí)際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。

7.受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫清事故時間、地點(diǎn)，當(dāng)時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。

職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：

(1)因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。

(2)由于機(jī)動車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的，提交公安交通管理等部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明。

(3)因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的，認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。

(4)在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明。

(5)屬于搶險救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。

(6)屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。

對因特殊情況，無法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書面說明情況。

8.受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實(shí)。9.用人單位意見欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實(shí)，法定代表人簽字并加蓋單位公章。

10.勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫補(bǔ)正材料的情況，是否受理的意見。

編號：

申請人：浙江省湖州市x有限公司。

受傷害職工：沈。

申請人與受傷害職工關(guān)系：勞動關(guān)系。

申請人地址：浙江省湖州市吳興區(qū)xx鎮(zhèn)路x號。

郵政編碼：313000。

聯(lián)系電話：0572-。

填表日期：x年x月xx日

勞動和社會保障部制。