最新醫(yī)院調(diào)解申請書范本(精選14篇)

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醫(yī)院調(diào)解申請書范本篇一

申請人：xx，男，1956年9月3日出生，漢族，廣西寧明縣人，個體戶，住所地：廣西壯族自治區(qū)崇左市寧明縣城中鎮(zhèn)荷城街二里37號。

申請事項：申請調(diào)解期限。事實與理由：

貴院受理的本人、廣西錦繡裝飾工程有xx責(zé)任公司與被告方-勝、龍州縣龍鼎大酒店有限責(zé)任xx司裝飾裝修合同糾紛一案，因本案各方當事人有調(diào)解意愿，特向法院申請調(diào)解期限，申請期限為：20xx年2月9日至20xx年5月10日。盼批準！

申請人：

醫(yī)院調(diào)解申請書范本篇二

_____交警隊：

（當事人姓名）____，性別___，年齡_____，身份證號______，聯(lián)系電話_____，住址或單位_____于____年___月___日___時___分，在____發(fā)生，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求貴隊對損害賠償進行調(diào)解。

請求事項：

____年___月__日。

醫(yī)院調(diào)解申請書范本篇三

患方當事人基本情況：

申請調(diào)解的糾紛事實：患者姓名性別年齡民族住址患者目前狀態(tài)患者當事人與患者關(guān)系。

申請調(diào)解的.爭議要點、醫(yī)療損害責(zé)任及理由：

申請調(diào)解的索賠金額：

特申請xxx市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會予以調(diào)解。

申請人：

申請日期：20xx年xx月xx日

醫(yī)院調(diào)解申請書范本篇四

性別：_____。

地址：________________________。

職務(wù)(崗位)：_______________。

法定代表人：____________。

職務(wù)：_______________。

委托代理人：_______________。

被申請人：____________。

性別：____________。

地址：_________________。

職務(wù)(崗位)：_______________。

法定代表人：_______________。

職務(wù)：_______________。

委托代理人：__________________。

事由：________________________________________(事由)產(chǎn)生爭議，申請調(diào)解。

為此，向______勞動爭議調(diào)解委員會申請調(diào)解，請依法調(diào)解。

申請人：____________。

(簽名或蓋章)。

___年___月___日。

說明_______________。

醫(yī)院調(diào)解申請書范本篇五

患方當事人基本情況：

申請調(diào)解的糾紛事實：患者姓名性別年齡民族住址患者目前狀態(tài)患者當事人與患者關(guān)系。

申請調(diào)解的爭議要點、醫(yī)療損害責(zé)任及理由：

申請調(diào)解的索賠金額：

特申請xxx市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會予以調(diào)解。

申請人：

申請日期：

醫(yī)院調(diào)解申請書范本篇六

患方當事人基本情況：

申請調(diào)解的糾紛事實：患者姓名性別年齡民族住址患者目前狀態(tài)患者當事人與患者關(guān)系。

申請調(diào)解的爭議要點、醫(yī)療損害責(zé)任及理由：

申請調(diào)解的'索賠金額：

特申請xxx市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會予以調(diào)解。

申請人：

申請日期：

20xx年x月x日。

醫(yī)院調(diào)解申請書范本篇七

事由：因____________________________(事由)產(chǎn)生爭議，申請調(diào)解。

事實與理由：

為此，向__________法院申請調(diào)解，請依法調(diào)解。

(申請人簽名或蓋章)。

_______年_______月_______日。

_____交警隊：

（當事人姓名）____，性別___，年齡_____，身份證號______，聯(lián)系電話_____，住址或單位_____于____年___月___日___時___分，在____發(fā)生，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求貴隊對損害賠償進行調(diào)解。

請求事項：

____年___月__日。

醫(yī)院調(diào)解申請書范本篇八

委托代理人：李泉。

被申請人名稱：樂山市恒嘉紡織有限責(zé)任公司。

法定代表人：江長清。

委托代理人：黃偉。

爭議的主要事實：

申請方與被請方于20xx年9月10日簽訂棉紗購銷合同，總價款30萬元。雙方各存封樣。申請方按封樣組織生產(chǎn)，被請方按封樣驗收。20xx年10月，申請方發(fā)送到被訴方的棉紗經(jīng)被申請方驗貨后，以其中價值1千元的產(chǎn)品含有化纖成份，顏色不符，要求退貨。申請方認為，產(chǎn)品與封樣相符，不同意退貨。為此，雙方發(fā)生爭執(zhí)。協(xié)商不成，樂山市金源紡織有限責(zé)任公司向我局提出調(diào)解申請。

經(jīng)查明：此產(chǎn)品與雙方封存的樣品相符，應(yīng)視為合同約定的質(zhì)量。經(jīng)本局主持調(diào)解，雙方共同協(xié)商，達成協(xié)議如下：

一、申請方所發(fā)棉紗中除含有紅顏色部分價值1千元的貨品應(yīng)退回申請方外，其余貨品由被申請方收購。

二、20xx年9月10日雙方所訂購銷合同，自本協(xié)議成立之日起終止。

三、被申請方所欠申請方貨款二十九萬九千元于20xx年11月底前付清。

四、其他無爭議。

本調(diào)解書與裁決書具有同等法律效力。

申請方代理人：

此致

敬禮!

20xx年x月x日。

醫(yī)院調(diào)解申請書范本篇九

申請人姓名（或用人單位名稱）：

性別：

地址職務(wù)（崗位）：

法定代表人職務(wù)：

委托代理人：

性別：

地址職務(wù)（崗位）：

法定代表人職務(wù)：

委托代理人：

事由：因xxxx（事由）產(chǎn)生爭議，申請調(diào)解。

事實與理由：

為此，向xx勞動爭議調(diào)解委員會申請調(diào)解，請依法調(diào)解。

（申請人簽名或蓋章）。

醫(yī)院調(diào)解申請書范本篇十

申請人：_________________楊_______________，曾用名楊_____，女，白族，農(nóng)民，1969年07月01日生，_______________省__________市人，住_______________省__________市__________鎮(zhèn)__________村委會_____________號，身份證號5329________________，聯(lián)系電話138872_________________。

被申請人：_________________楊__________，男，白族，農(nóng)民，1942年08月生，_______________省__________市人，住_______________省__________市__________鎮(zhèn)__________村委會_____社_______________號，聯(lián)系電話136________________。系__________市__________鎮(zhèn)__________村委會_____社原社長，申請人楊_______________之父親。

案由：侵害農(nóng)村土地承包經(jīng)營權(quán)糾紛

仲裁請求：

請求被申請人返還其依職權(quán)強占的屬于申請人的農(nóng)村土地承包經(jīng)營權(quán)份額0.80畝，并獨立辦理農(nóng)村土地承包經(jīng)營權(quán)證。

事實和理由：

申請人楊_______________系被申請人楊__________的女兒。1992年11月13日，申請人嫁到__________市__________鎮(zhèn)__________村，與李__________結(jié)婚，1993年離婚后回到__________市__________鎮(zhèn)__________村委會__________社娘家。1994年01月24日，申請人與趙__________結(jié)婚，1995年07月14日協(xié)議離婚后回到娘家。由于父親楊__________重男輕女，多次逼我離家出走，無奈之下，我只好離開家到__________市__________鎮(zhèn)打工為生。1999年04月21日，我與牛__________登記結(jié)婚，至今一起生活。期間，我的戶口一直和被申請人楊__________及弟弟及弟媳、侄兒在一起，直到現(xiàn)在。我的農(nóng)村土地承包經(jīng)營權(quán)涉及的土地也和在被申請人承包經(jīng)營權(quán)范圍內(nèi)。

此致

敬禮

申請人：________________

_____________年_____月_____日

醫(yī)院調(diào)解申請書范本篇十一

xx縣公安局xx派出所：

本人李xx，系永建轄區(qū)xx村委會xxx村村民，20xx年xx月x日21時許，本村村民楊xx及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導(dǎo)致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費87911。04元，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心（20xx）臨床鑒字第339號鑒定意見書及臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費4500——5000元。

鑒于對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導(dǎo)致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費用。為定紛止爭，順應(yīng)目前我國的“大調(diào)解”居民，構(gòu)建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫(yī)療費及其他費用及相關(guān)賠償問題進行調(diào)解。

特此申請。

此呈。

xx縣公安局xx派出所。

20xx年x月x日。

醫(yī)院調(diào)解申請書范本篇十二

一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養(yǎng)老保險費及滯納金合計18000元人民幣.

二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫(yī)療保險費滯納金合計xxx00元。

三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元(xxx6年1月至今)。

事實與理由：

申請人于xxx6年3月8日開始至今一直在被申請人處工作，現(xiàn)擔(dān)任公司的銷售經(jīng)理，雙方已經(jīng)形成了事實上的勞動關(guān)系。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。

申請人認為，根據(jù)勞動合同法及相關(guān)法律規(guī)定，用人單位應(yīng)當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規(guī)定的保險，而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險，此行為已違反了法律的規(guī)定，為維護申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納保險，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的保險費用產(chǎn)生了高額的滯納金，同時，根據(jù)勞動合同法的規(guī)定，未簽定勞動合同的，用人單位應(yīng)向勞動者支付雙倍的工資.為維護申請人的合法利益，現(xiàn)申請勞動爭議仲裁，請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。

此致

xxx勞動爭議仲裁委員會。

xxx。

20xx年x月x日。

醫(yī)院調(diào)解申請書范本篇十三

申請人：

一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養(yǎng)老保險費及滯納金合計18000元人民幣。

二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫(yī)療保險費滯納金合計xxx元。

三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元（20xx年1月至今）。

申請人于xxx6年3月8日開始至今一直在被申請人處工作，現(xiàn)擔(dān)任公司的銷售經(jīng)理，雙方已經(jīng)形成了事實上的勞動關(guān)系。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。

申請人認為，根據(jù)勞動合同法及相關(guān)法律規(guī)定，用人單位應(yīng)當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規(guī)定的保險，而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險，此行為已違反了法律的規(guī)定，為維護申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納保險，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的保險費用產(chǎn)生了高額的滯納金，同時，根據(jù)勞動合同法的規(guī)定，未簽定勞動合同的，用人單位應(yīng)向勞動者支付雙倍的'工資。為維護申請人的合法利益，現(xiàn)申請勞動爭議仲裁，請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。

醫(yī)院調(diào)解申請書范本篇十四

身份證號電話家庭住址。

委托代理人姓名電話與患者關(guān)系。

某年某月，某某患者深感身體不適，于是前往某某醫(yī)療機構(gòu)進行診治，某某醫(yī)療機構(gòu)出具診斷書一份，診斷書上寫明：某某患者患有某種疾病，具體病癥狀況等，醫(yī)方準針對患者病癥給出了建議。患者謹遵遺囑進行治療，在治療過程中，醫(yī)方不慎××××,導(dǎo)致患者××××。

本案件申請賠償?shù)膿p失包括：醫(yī)療費用、交通費、補助費、身體殘疾補助金等。

特申請某某醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會予以調(diào)解。

申請人：患者姓名。

申請日期：某年某月某日