工傷確認(rèn)行政應(yīng)訴案例范文匯總 工傷認(rèn)定行政訴訟起訴狀范文(八篇)

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如何寫工傷確認(rèn)行政應(yīng)訴案例范文匯總一

法定代表人：_________________，任黨總支書記、所長職務(wù)聯(lián)系電話：______________

請求事項：

請求依法認(rèn)定申請人在__________年__________月_____日受傷為工傷。

事實與理由：

申請人_______________是__________市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于__________年7月進(jìn)入該單位，在__________檢疫分所從事動物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請人______年______月______日上班時間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力，致使申請人_______________頭部左額部一長約5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側(cè)ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請人受傷后，在__________市_______________醫(yī)院治療。

診斷為1、頭皮裂傷。2、右手ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應(yīng)。住院治療54天，花費醫(yī)藥費19253元。后因腦外傷反應(yīng)強烈于__________年_____月__________日再次到__________市_____________醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥?；ㄙM醫(yī)藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫(yī)藥費：_________________19544.8元。

根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

為此，特向__________市勞動和社會保障局申請，請予以核實認(rèn)定，深表感謝!

此致

申請人(簽字)：_________________

______年______月______日

如何寫工傷確認(rèn)行政應(yīng)訴案例范文匯總二

申請人：

職工姓名： 性別： 年齡：

身份證號碼：

用人單位：

職業(yè)/工種/工作崗位：

事故時間： 年 月 日

事故地點：

診斷時間： 年 月 日

受傷害部位/職業(yè)病名稱：

受傷害經(jīng)過、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論：

_____年_____月_____日受理________的工傷認(rèn)定申請后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實情況如下：

同志受到的事故傷害(或患職業(yè)病)，符合《工傷保險條例》第____條第____款第____項之規(guī)定，屬于工傷認(rèn)定范圍，現(xiàn)予以認(rèn)定(或視同)為工傷。

如對本工傷認(rèn)定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向________申請行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。

(工傷認(rèn)定專用章)

年 月 日

如何寫工傷確認(rèn)行政應(yīng)訴案例范文匯總?cè)?/h3>

______市人力資源和社會保障局：

本人________，男，漢族，19____年____月____日出生；身份證號碼為________；家住_______________，聯(lián)系電話________。

本人于20____年____月____日____:____左右，在________項目部工作過程中，本人________________（受傷經(jīng)過）。事故發(fā)生后，項目部第一時間將本人送進(jìn)________醫(yī)院急診入院治療，經(jīng)醫(yī)院初步診斷結(jié)果為：左足重物砸傷術(shù)后第4、5趾不全離斷，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨頭骨折?，F(xiàn)已出院，正在進(jìn)行恢復(fù)鍛煉。

現(xiàn)本人需要辦理工傷保險賠付等相關(guān)事宜，特申請勞動能力鑒定，望辦理為謝！

此致

敬禮

申請人：___________（簽字并按手?。?/p>

____年____月____日

如何寫工傷確認(rèn)行政應(yīng)訴案例范文匯總四

甲方： 性別： 出生年月： 年 月 日 身份證碼： 家庭住址： 電話：

乙方： 公司住所地： 法人代表：

鑒于甲方于 年 月 日在xx工地由于違反安全操作規(guī)程導(dǎo)致受傷一事，依照國家有關(guān)法律及石家莊地方法規(guī)等有關(guān)規(guī)定，雙方對相關(guān)的法律法規(guī)、是否屬于工傷及其處理結(jié)果均已清楚的了解。為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實事求是的精神，平等協(xié)商、互諒互讓，依據(jù)《工傷保險條例》，達(dá)成協(xié)議如下：

一、賠償金額：

1、甲、乙雙方一致確認(rèn)，乙方于x年x月x日前已支付甲方兩次住院醫(yī)藥費共計人民幣x元，乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經(jīng)濟(jì)補償金、傷殘就業(yè)補助金等部分賠償款x 元。

2、在本協(xié)議第一條確認(rèn)金額的基礎(chǔ)上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項賠償金(包括但不限于解除勞動關(guān)系之經(jīng)濟(jì)補償金、一次性傷殘補助金、工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、停工留薪工資、伙食補助、醫(yī)療費、傷殘津貼、生活護(hù)理費、工傷復(fù)發(fā)醫(yī)療費、后續(xù)醫(yī)藥費、醫(yī)療器具費等相關(guān)費用)共計人民幣 元整。 甲方自愿放棄其他請求，雙方從此無涉。

二、付款期限：

本協(xié)議第一條第2項確認(rèn)的款項，在本協(xié)議簽定之日即付人民幣 x年x月x日前付人民幣 余款人民幣于x年xx月x日前付清。乙方可以通過銀行匯款方式支付上述款項，甲方的銀行賬戶為： .

三、甲、乙雙方一致同意：自本協(xié)議簽訂之日起，雙方勞動關(guān)系解除。

四、自協(xié)議簽訂之日起，乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利;

五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利;

六、本協(xié)議簽訂后雙方再無任何糾葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何責(zé)任。甲方自愿放棄就雙方解除勞動關(guān)系后所享有的仲裁、訴訟的權(quán)利。

七、違約責(zé)任：

1、乙方遲延付款的，甲方有權(quán)要求乙方一次性支付余款，并有權(quán)要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。

八、以上條款雙方均自愿遵守。

九、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協(xié)議一式貳份，雙方各執(zhí)壹份。

甲方(負(fù)責(zé)人)簽字： 日期：

乙方簽字： 日期：

如何寫工傷確認(rèn)行政應(yīng)訴案例范文匯總五

甲方：廣州市工程有限公司

法定代表人：，職務(wù)：經(jīng)理

乙方：劉，劉三之父，身份證號碼：

黃，劉三之母，身份證號碼：

乙方之子劉三系甲方單位的工人，因工作原因于20xx年8月7日發(fā)生工傷事故，經(jīng)搶救無效于20xx年8月7日死亡。劉三，男，19歲，身份證號碼：410721x2173015，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況：

父親：劉，年齡：50歲，出生日期：1958年12月14日，家庭住址：;

母親：黃，年齡：45歲，出生日期：1963年4月22日，家庭住址：。

為妥善處理劉三工傷死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》、《省工傷保險條例》等有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲、乙雙方就賠償問題，在平等協(xié)商、互諒互讓的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲方一次性支付乙方喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補助金共計人民幣351000元(大寫：叁拾伍萬壹仟元整)，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。

二、自甲、乙方雙方簽訂本協(xié)議，乙方收到甲方叁拾伍萬壹仟元工傷賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結(jié)劉三的工傷死亡賠償紛爭，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權(quán)利，自愿放棄基于劉三工傷死亡所產(chǎn)生的各項權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。

乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議;不得要求甲方將死者劉三的尸體運回河南省xx市，而應(yīng)就地在殯逸進(jìn)行火化處理;如乙方違反上述約定，則構(gòu)成違約，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

三、付款方式和付款時間

甲方于20xx年8月25日前支付乙方全部賠償金叁拾伍萬壹仟元，支付方式為現(xiàn)金支付，乙方開具收款收條。

四、乙方自行負(fù)責(zé)賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。

五、乙方保證在簽署并協(xié)議時，確認(rèn)其為劉三的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認(rèn)可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。

六、違約責(zé)任

1、任何一方違反本協(xié)議約定內(nèi)容，則構(gòu)成違約，違約方需支付守約方人民幣351000元(大寫：叁拾伍萬壹仟元整)作為違約金。

2、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁或申請強制執(zhí)行的，違約方應(yīng)向守約方支付實現(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。

七、爭議解決

甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭議提交廣州仲裁委員會裁決。

八、其他

本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力，協(xié)議一式三份，具有同等法律效力，甲方執(zhí)兩份，乙方執(zhí)一份。

甲方(蓋章)：

乙方簽字：

簽訂時間：

如何寫工傷確認(rèn)行政應(yīng)訴案例范文匯總六

甲方：_______________

乙方：_____系受害人父親，身份證號：_____)

受害人_____，姓別_____，_____年_____月_____日出生，身份證號：__________，其于_____年_____月_____日在甲方單位工作期間發(fā)生工傷傷害，經(jīng)甲方全力搶救，及時送往_____醫(yī)院因搶救無效于當(dāng)日死亡。現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托處理王建明死亡的相關(guān)善后事宜，與甲方本著平等自愿、協(xié)商一致的原則，依據(jù)《工傷保險條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議：

一、本次事件，就乙方親屬王建明的死亡后果，甲方愿意承擔(dān)工亡賠償責(zé)任。

二、賠償對象：

父親：_____，出生日期_____，職業(yè)，家庭住址_____，身份證號：_____

母親：_____，出生日期_____，職業(yè)，家庭住址_____，身份證號：_____

妻子：_____，出生日期_____，職業(yè)，家庭住址_____，身份證號：_____

女兒：_____，出生日期_____，職業(yè)，家庭住址_____，身份證號：_____

兒子：_____，出生日期_____，職業(yè)，家庭住址_____，身份證號：_____

乙方承諾已得到所有王建明供養(yǎng)親屬的特別授權(quán)及認(rèn)可，保證具有代表所有賠償權(quán)利主體的資格簽訂本協(xié)議。乙方已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白，甲乙雙方在平等自愿基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。

第三條賠償金額

甲方向乙方支付各項賠償金共計人民幣大寫壹佰零柒萬伍仟元整元，該費用包含《工傷保險條例》甲方依法應(yīng)支付的全部費用，包括但不限于一次性工亡補助金、喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金，以及死者家屬處理后事的食宿、交通以及死者親屬困難撫慰等全部費用。

除上述費用外，甲方不再支付任何其他費用。其他在殯儀館所產(chǎn)生的諸如為死者穿衣服、燒紙，化妝、運尸以及處理后事過程中因民間習(xí)俗產(chǎn)生的全部費用，均有乙方自行承擔(dān)。

第四條付款方式及期限

本協(xié)議簽訂后次日內(nèi)，由甲方一次性將上述賠償金打入乙方指定銀行賬戶，賬號為_____。

第五條賠償效果

1、乙方自行負(fù)責(zé)賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)，甲方亦無權(quán)干涉。

2、乙方承諾同意代表受害人王建明所有供養(yǎng)親屬接受本起工亡賠償事宜為一次性了結(jié)，排除其他權(quán)利主體的存在。甲方履行本協(xié)議項下的賠償義務(wù)后，乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出仲裁、訴訟等任何形式的賠償要求;不再以任何理由，通過任何渠道再次重復(fù)主張賠償要求或至甲方處鬧事或向有關(guān)媒體、網(wǎng)絡(luò)、政府部門投訴本事件或有任何異議。

3、乙方需在簽訂本協(xié)議之日起兩日內(nèi)負(fù)責(zé)消除記者因不實報道導(dǎo)致的不良影響。

4、受害人王建明尸體的搬運、遷移、火化等善后處理概由乙方負(fù)責(zé)。

第六條違約責(zé)任

1、甲方遲延付款的，乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，除需返還已付賠償款外，還需向甲方支付人民幣伍拾萬元整作為違約金。

2、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁、訴訟或申請強制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通費、通訊費、訴訟費、律師費等。

七、陳述與保證

1、乙方需向甲方提供證明自己身份及與死者關(guān)系的有效身份證件及身份證明，并需在甲方將原件及復(fù)印件核對無異后在復(fù)印件上注明為乙方提供，并保證其真實性。

2、本協(xié)議條款是在甲乙雙方充分考慮到對方實際情況的基礎(chǔ)上形成的，各個條款均系雙方的真實意思表示，不存在違背法律規(guī)定的情形，同時，雙方對本協(xié)議條款不存在文字理解上的歧義。

八、其他

1、甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成的，任何一方均可向本協(xié)議簽訂地人民法院訴訟解決并不得違反級別管轄的規(guī)定。

2、本協(xié)議一式肆份，甲乙雙方各執(zhí)貳份，自雙方簽字或蓋章后生效，任何一方不得以任何理由變更、解除。

甲方：__________

乙方：__________

_____年_____月_____日

如何寫工傷確認(rèn)行政應(yīng)訴案例范文匯總七

甲方：__公司。

法定代表人：

乙方：__，男，身份證號：，住__

甲乙雙方于 年 月 日，就乙方在甲方工傷賠償一事，經(jīng)平等、友好協(xié)商，自愿達(dá)成如下協(xié)議，雙方共同遵守：

一、甲乙雙方共同確認(rèn)，乙方在甲方工地所受的傷為工傷;

二、甲乙雙方共同確認(rèn)，以__司法鑒定中心作出的鑒定結(jié)論為準(zhǔn)，即乙方為__級傷殘;

三、甲方總計賠償乙方金額：包括一次性工傷補償金、傷殘就業(yè)補助金\營養(yǎng)費及經(jīng)濟(jì)補償?shù)热抗龈黜椯M用(不包括甲方已墊支的醫(yī)療費),合計人民幣：__(大寫：__)。扣除乙方原已向甲方借支的__元，甲方在簽訂本協(xié)議時，實際應(yīng)向乙方一次性支付：__元(大寫：__圓正)。

四、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，任何時間、任何情況下，乙方均無權(quán)就本工傷一事向__公司提出其他任何要求;

五、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，乙方自愿放棄就工傷賠償所享有仲裁、訴訟、鑒定、重新鑒定的權(quán)利。

六、甲、乙雙方均已了解協(xié)議的法律含義，雙方為完全自愿的情況下簽訂本協(xié)議。

七、雙方認(rèn)為需要約定的其他事項：

1、

2、

八、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議自雙方簽章附乙方收到本協(xié)議第三條約定的__元賠款起生效。

甲方：__公司 乙方：

代表人：

年 月 日 年 月 日

如何寫工傷確認(rèn)行政應(yīng)訴案例范文匯總八

為了保障企業(yè)職工在遭受生產(chǎn)、工作事故傷害后及時獲得醫(yī)療救治，妥善處理善后，并明確事故部門應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，預(yù)防工傷事故再度發(fā)生，促進(jìn)安全生產(chǎn)。根據(jù)杭州市企業(yè)職工工傷保險實施辦法的規(guī)定，結(jié)合本公司的實際情況，特制定如下實施辦法：

1、公司對職工承擔(dān)工傷保險責(zé)任。職工發(fā)生工傷事故后，車間(部門)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)立即組織送往醫(yī)院救治，并及時向公司主管領(lǐng)導(dǎo)報告。

2、事故部門領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)及時對事故原因進(jìn)行調(diào)查，填寫工傷事故認(rèn)定表，并將事故調(diào)查報告報公司企業(yè)管理部。同時幫助工傷者處理醫(yī)療事項。

3、公司(企業(yè)管理部)自工傷事故發(fā)生之日起，根據(jù)工傷認(rèn)定資料，十五日內(nèi)向當(dāng)?shù)貏趧硬块T提出工傷報告和工傷保險待遇申報。

4、工傷職工的治療費用和工傷津貼，由公司先墊付。醫(yī)療終結(jié)后，由企業(yè)向社保機構(gòu)統(tǒng)一結(jié)算。

5、因工傷需要停止工作接受治療的，實行工傷醫(yī)療期。工傷醫(yī)療期內(nèi)，領(lǐng)取工傷津貼，企業(yè)停發(fā)工資。

6、工傷造成傷殘或死亡的，其有關(guān)待遇依據(jù)杭州市有關(guān)法規(guī)規(guī)定執(zhí)行。

7、公司財務(wù)會計部會同企業(yè)管理部負(fù)責(zé)為職工辦理工傷保險費(意外傷害保險費)的繳納(認(rèn)購)工作。范文參考網(wǎng)負(fù)責(zé)工傷發(fā)生的費用墊付和向社會保險機構(gòu)統(tǒng)一結(jié)算的工作。

8、對于因主觀原因致使工傷的發(fā)生，給企業(yè)造成直接經(jīng)濟(jì)損失(扣除保險賠償后)，主要責(zé)任部門和領(lǐng)導(dǎo)以及與事故有直接因果關(guān)系的責(zé)任人，要承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)責(zé)任，具體規(guī)定如下：

① 對因違章指揮(操作)造成的工傷財產(chǎn)損失，與工傷事故負(fù)有直接因果關(guān)系的責(zé)任人，承擔(dān)直接經(jīng)濟(jì)損失20%。

② 對發(fā)生工傷財產(chǎn)損失的車間(部門)領(lǐng)導(dǎo)，承擔(dān)直接經(jīng)濟(jì)損失5%。

③ 對發(fā)生工傷財產(chǎn)損失的車間(部門)，承擔(dān)直接經(jīng)濟(jì)損失10%。

④ 對發(fā)生工傷財產(chǎn)損失的班組，承擔(dān)直接經(jīng)濟(jì)損失5%。

⑤ 對發(fā)生工傷財產(chǎn)損失的作業(yè)小組，承擔(dān)直接經(jīng)濟(jì)損失10%。

注：不設(shè)班組和作業(yè)小組的車間(部門)由車間(部門)承擔(dān)班組和作業(yè)小組的經(jīng)濟(jì)責(zé)任。因不可預(yù)見的客觀原因造成的工傷財產(chǎn)損失，責(zé)任由公司承擔(dān)。

9、工傷職工無故拒絕治療、檢查、夸大或隱瞞重要情節(jié)影響事故調(diào)查或勞動鑒定結(jié)論的、或多領(lǐng)工傷保險待遇而損害公司利益或信譽的，公司在其工傷治愈后視情節(jié)給予必要的行政處分和經(jīng)濟(jì)處罰。

10、本實施辦法中未予明確的，依從杭州市政府的有關(guān)法規(guī)規(guī)定執(zhí)行。

11、本辦法自下文之日起施行。解釋權(quán)在公司企業(yè)管理部。