推薦鑒定申請書要不要給當(dāng)事人通用(5篇)

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推薦鑒定申請書要不要給當(dāng)事人通用一

身份證號碼：聯(lián)系電話：

被申請人：x醫(yī)院

申請事項：

一、請求對xx市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯誤進(jìn)行鑒定。

二、請求對申請人繼續(xù)治療所需費用進(jìn)行鑒定。

事實和理由：

申請人之妻因突發(fā)失語、左側(cè)肢體功能障礙4小時于________年____月____日入住被申請人處，入院診斷為：1.腦出血；2.高血壓病3級極高危組；3.腦梗死恢復(fù)期；4.顱內(nèi)動脈瘤。

診療經(jīng)過：經(jīng)過26天住院治療，于________年____月____日出院，出院診斷情況：患者失語較前有所好轉(zhuǎn)，右側(cè)肢體偏癱。事實，申請人出院后，病情并未如醫(yī)院所述，實際情況更加嚴(yán)重，目前完全失語，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態(tài)，讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢醫(yī)療專家，申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過錯造成，原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術(shù)，部位偏離，誤傷神經(jīng)。為此，特申請依法鑒定。

此致

敬禮

申請人：

________年____月____日

推薦鑒定申請書要不要給當(dāng)事人通用二

申請人：_______________，女，現(xiàn)年_______________歲，漢族，原住址：________________，現(xiàn)住址：________________。

法定代理人：________________，男，_______________年_______________月_______________日生，漢族，農(nóng)民，住_______________;

法定代理人：_______________，女，漢族，_______________年_______________月_______________日生，住_______________。

被申請人：_______________

法定代表人：_______________，系該院院長

申請事項：

1、對申請人在被申請人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身損害做出正確醫(yī)學(xué)鑒定。

2、本案的費用及醫(yī)療等費用由被申請人承擔(dān)。

事實與理由：

________________年________________月________________日，申請人在被申請人單位出生住院期間，由于被申請人單位醫(yī)療技術(shù)差，沒有準(zhǔn)確檢查與診斷。醫(yī)務(wù)人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔，導(dǎo)致申請人在人身、精神及經(jīng)濟(jì)造成創(chuàng)傷，被申請人沒有盡職盡責(zé)，為此，為保護(hù)申請人的合法權(quán)益，特申請醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)做出正確結(jié)論。

此致

________________市衛(wèi)生局醫(yī)療事故鑒定中心

申請人：________________

法定代理人：________________

________________年________________月________________日

推薦鑒定申請書要不要給當(dāng)事人通用三

申請人：__________

住所地：__________________

法定代表人：______________

委托代理人：_______________

請求安陽市仲裁委員會對申請人提交的證據(jù)中分別落款為程啟才、程五工隊、李用伏的三張有關(guān)電費字據(jù)的簽字的真實性做出司法鑒定：

第一、對_____年_____月_____日由程啟才簽字金額為14076元的字據(jù)中程啟才簽字的真實性做出鑒定;

第二、對_____年_____月_____日落款為程五工隊金額為6000元的字據(jù)中“程五工隊”簽字的真實性做出鑒定;

第三、對金額為86801.6元由李用伏簽字的字據(jù)中“李用伏”簽字的真實性做出鑒定。

申請人與程金才的工程合同糾紛已提交安陽市仲裁委員會仲裁，期間程金才對申請人提交的三張有關(guān)程金才在施工過程中用過電費的字據(jù)的簽字有異議，現(xiàn)申請人請求安陽市仲裁委員會對以上請求鑒定事項做出公正合法的鑒定。

此致

_____________仲裁委員會

申請人：_____________

_____年_____月_____日

推薦鑒定申請書要不要給當(dāng)事人通用四

被鑒定人：_________________

申請人：_________________

委托代理人：_________________

聯(lián)系電話：_________________

用人單位名稱：________________有限責(zé)任公司，地址：_________________市_______________路_______________號,郵編：_____________.

工傷認(rèn)定部門及時間：_________________市勞動和社會保障局，__________年_____月_____日。

收到市級鑒定結(jié)論時間及等級：_________________年_____月_____日，傷殘_____級。

申請鑒定的類別：_________________勞動能力鑒定。

事實與理由：_________________

_____________年__________月__________日被鑒定人因工受傷，后經(jīng)__________勞動能力鑒定委員會評定傷殘等級為_____級。申請人認(rèn)為鑒定結(jié)論明顯偏高。依據(jù)《勞動能力鑒定-職工工傷與職業(yè)病致殘等級》(gb\t16180-20__)規(guī)定應(yīng)評定傷殘等級為_____級，申請人因不服__________勞動能力鑒定委員會的鑒定結(jié)論，特申請貴委對勞動能力再次鑒定。

此致

申請人：_________________(簽名)

_____年_____月_____日

推薦鑒定申請書要不要給當(dāng)事人通用五

昆明市職工因工（?。﹦趧幽芰﹁b定申請表

工傷（因?病）職?工?信?息

姓名：

性別：

年齡：

一寸近期免冠彩色照片

身份證件號碼

認(rèn)定工傷決定書編號：

診治醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)傷病診斷結(jié)論：

聯(lián)系電話（必填）：（手機(jī)一）??????????????????（手機(jī)二）

聯(lián)系地址：

我委提供鑒定結(jié)論免費郵寄服務(wù)，請確認(rèn)聯(lián)系地址為郵寄送達(dá)地址，您是否同意以填寫的地址為郵寄送達(dá)地址并同意以郵寄方式送達(dá)鑒定結(jié)論。

□同意???簽名確認(rèn)：?????????????????????????????????□不同意

用人?單?位?信?息

單位名稱：

單位聯(lián)系人（法人）：

聯(lián)系電話（必填）：（電話一）?????????????????（電話二）

聯(lián)系地址：

我委提供鑒定結(jié)論免費郵寄服務(wù)，請確認(rèn)聯(lián)系地址為郵寄送達(dá)地址，您單位是否同意以填寫的地址為郵寄送達(dá)地址并同意以郵寄方式送達(dá)鑒定結(jié)論。

□同意???簽名(印章)確認(rèn)：????????????????????????????□不同意

申報?事?項

申請類型（請在□內(nèi)打√，單項選擇）：□初次鑒定??□復(fù)查鑒定

申請事項（請在□內(nèi)打√，單項選擇）

□工傷職工勞動能力等級鑒定???????????????????□延長停工留薪期確認(rèn)

□輔助器具配置確認(rèn)???????????????????????????□工傷康復(fù)確認(rèn)??

□疾病與事故傷害關(guān)聯(lián)確認(rèn)?????????????????????□工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)??

□因?。ǚ且蚬ぃ﹦趧幽芰﹁b定?????????????????□其他受委托的勞動能力鑒定

申請主體（請在□內(nèi)打√，單項選擇）

□用人單位??□工傷職工或其近親屬??□社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)??□其他委托鑒定機(jī)構(gòu)

申報?事?項?確?認(rèn)

申請人簽名（手?。?/p>

年??月???日

（蓋章）

年????????????????????年???月???日

（蓋章）

年??月???日

（蓋章）

年??月???日

溫馨?提?示

提出勞動能力確認(rèn)申請，需提交以下材料：

1.初次鑒定提交《認(rèn)定工傷決定書》原件；

2.本人居民身份證或者社會保障卡等其他有效身份證明原件；

3.有效的診斷證明、按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理有關(guān)規(guī)定復(fù)印或者復(fù)制的檢查、檢驗報告等完整有效的病歷材料，申報前兩個月內(nèi)的復(fù)查報告；工傷康復(fù)申請需提供協(xié)議機(jī)構(gòu)康復(fù)

方案，輔助器具配置需提供配置輔具編號。

填表?說?明

1.工傷（因病）職工信息一欄：工傷職工按《認(rèn)定工傷決定書》填寫，因病職工不需填寫“認(rèn)定工傷決定書編號”。

2.申請“疾病與事故傷害關(guān)聯(lián)確認(rèn)”時，需將具體申請的關(guān)聯(lián)內(nèi)容填寫職工個人意見一欄中。

3.職工個人意見一欄：如職工本人不能填寫由親屬代寫時，應(yīng)寫明與傷（?。┱叩年P(guān)系，并加按代寫者和傷（?。┱叩氖钟〈_認(rèn)。

4.申請勞動能力鑒定的職工，需用人單位意見一欄加蓋公章確認(rèn)，申請“因?。ǚ且蚬ぃ﹦趧幽芰﹁b定”的自謀職業(yè)及靈活就業(yè)人員由參保機(jī)構(gòu)加蓋公章確認(rèn)。

注：本表一式兩份，由申請人填寫，請準(zhǔn)確填寫各項信息。