晚班護(hù)理記錄書寫范文(優(yōu)質(zhì)11篇)

在快節(jié)奏的生活中，寫一份總結(jié)能讓我們停下來思考，反思自己的表現(xiàn)。擁有健康的身體和心靈是幸福的基礎(chǔ)，我們應(yīng)該注重保持健康的生活方式。以下是一些提高語言表達(dá)能力的練習(xí)和技巧，希望對(duì)大家的寫作有所啟發(fā)。

晚班護(hù)理記錄書寫篇一

在醫(yī)療領(lǐng)域，護(hù)理記錄單是非常重要的一個(gè)工具，它記錄了每一位患者的病情、護(hù)理情況、醫(yī)囑執(zhí)行情況等。良好的護(hù)理記錄單不僅可以促進(jìn)醫(yī)護(hù)之間的溝通，而且可以為醫(yī)務(wù)人員提供可靠的參考依據(jù)，從而保障患者的安全和健康。但是，書寫護(hù)理記錄單并不是一件簡(jiǎn)單的事情，需要護(hù)士具備良好的專業(yè)素養(yǎng)和溝通能力。本文將從個(gè)人經(jīng)驗(yàn)出發(fā)，談?wù)勅绾螌懞米o(hù)理記錄單的相關(guān)技巧和體會(huì)。

第二段：注重準(zhǔn)確性。

書寫護(hù)理記錄單首先要注重準(zhǔn)確性。在日常工作中，護(hù)士可能會(huì)遇到忙碌、緊張的情況，這時(shí)要有快速準(zhǔn)確的書寫能力，避免涂改現(xiàn)象的出現(xiàn)。同時(shí)，要注意護(hù)理記錄信息的完整性，包括必要的簽名、日期、時(shí)間等，防止信息遺漏或錯(cuò)誤。因此，書寫護(hù)理記錄單時(shí)要碼字清晰、字跡工整、符號(hào)標(biāo)準(zhǔn)、格式正確、內(nèi)容完整。注重準(zhǔn)確性，才能保證書寫有效性。

第三段：強(qiáng)調(diào)實(shí)事求是。

書寫護(hù)理記錄單還要強(qiáng)調(diào)實(shí)事求是。護(hù)士需要通過客觀的觀察記錄患者的病情和護(hù)理情況，不夸大、不縮小其真實(shí)狀況。同時(shí)，護(hù)士也要尊重患者隱私，不隨意外泄其個(gè)人信息。此外，還需要及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄醫(yī)囑的執(zhí)行情況，以避免因疏忽或錯(cuò)誤而帶來醫(yī)療事故的發(fā)生。因此，寫護(hù)理記錄單不是單純的字跡清晰，更需要在記錄的內(nèi)容上做到準(zhǔn)確、真實(shí)、客觀和隱私保護(hù)。

第四段：把握重點(diǎn)。

書寫護(hù)理記錄單要把握重點(diǎn)。護(hù)理記錄單內(nèi)容繁雜，護(hù)士需要通過思維、觀察、溝通和記錄的方式，將舍蓋注明、重點(diǎn)突出、細(xì)節(jié)表述等關(guān)鍵點(diǎn)把握好。例如，在記錄吸氧患者病情時(shí)，需要記錄患者的呼吸頻率、氧氣流量、吸氧時(shí)間等關(guān)鍵要素。在記錄留置導(dǎo)尿患者時(shí)，需要記錄導(dǎo)尿管留置時(shí)間、引流情況、尿液性狀等重要信息。因此，把握護(hù)理重點(diǎn)，對(duì)于準(zhǔn)確、完整地記錄患者病情、護(hù)理情況具有重要的意義。

第五段：總結(jié)。

護(hù)理記錄單的書寫是一項(xiàng)重要的醫(yī)務(wù)工作，任何一項(xiàng)護(hù)理技術(shù)的實(shí)施都必須建立在良好的記錄基礎(chǔ)之上。護(hù)士要注重準(zhǔn)確性、實(shí)事求是、把握重點(diǎn)，通過不斷努力提高專業(yè)能力和溝通能力，做好護(hù)理記錄單的書寫工作，為患者提供更加到位的醫(yī)療保障。只有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)貢鴮懽o(hù)理記錄，才能保證護(hù)理質(zhì)量的提高，并確?；颊叩慕】导搬t(yī)護(hù)安全。

晚班護(hù)理記錄書寫篇二

有的護(hù)士忽視病情觀察，如對(duì)手術(shù)病人不親自查看切口是否有滲血、滲液，敷料有無脫落等情況，而是主觀臆斷書寫“切口疼痛可耐受，敷料包扎固定好、無外滲，引流管無脫落”等。詢問病情不詳細(xì)，檢查體征不仔細(xì)，對(duì)異常情況不重視。有的護(hù)士直接抄寫醫(yī)生病歷，交班報(bào)告不真實(shí)，病情描述與實(shí)際情況不符，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化及并發(fā)癥的發(fā)生，導(dǎo)致護(hù)理措施不到位，延誤診斷和治療，增加病人痛苦。

針對(duì)病區(qū)交班報(bào)告出現(xiàn)的問題，我們通過第一，自控：書寫者自我控制，主要是自我質(zhì)量的檢查及質(zhì)量缺陷的自我糾正；第二，互控：每班之間相互檢控；第三，科控：科室對(duì)護(hù)理交班質(zhì)量的檢控，嚴(yán)把書寫質(zhì)量關(guān)。

圖1：護(hù)理交班書寫問題分析圖。

護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)及科室質(zhì)控小組都有責(zé)任進(jìn)行檢查和指導(dǎo)，把存在的問題及時(shí)討論、分析原因、采取相應(yīng)整改措施，達(dá)到提高書寫質(zhì)量的目的。

掌握和收集完整的資料，還應(yīng)熟練掌握專業(yè)理論知識(shí)。

圖2：護(hù)理交班主要內(nèi)容三級(jí)質(zhì)控表。

來源：現(xiàn)代護(hù)理報(bào)。

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晚班護(hù)理記錄書寫篇三

養(yǎng)老院護(hù)理員應(yīng)及時(shí)了解老人的健康或疾病狀況，這時(shí)就要給老人護(hù)理記錄，護(hù)理主要內(nèi)容應(yīng)嚴(yán)格的記錄。

1.自理老人。

養(yǎng)老院護(hù)理員除應(yīng)有的日常記錄外，還有臥床老人的日常照料記錄及個(gè)案護(hù)理記錄。

（1）養(yǎng)老院臥床老人日常照料記錄單主要內(nèi)容。

對(duì)于養(yǎng)老院病情危重的老人，應(yīng)有重病老人的護(hù)理記錄，重病老人的護(hù)理記錄要求及主要內(nèi)容如下：

（1）在密切觀察病情的基礎(chǔ)上，真實(shí)記錄。（2）養(yǎng)老院病情危重的老人1-2h記錄一次，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化、及時(shí)處理。

（3）記錄的主要內(nèi)容有：時(shí)間、入量、出量、生命體征、老人主訴、主要病情變化、實(shí)施的治療、護(hù)理的措施及效果、老人神志、精神、心理狀態(tài)等。

晚班護(hù)理記錄書寫篇四

時(shí)光流轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)眼間，我在醫(yī)院度過了13個(gè)春秋，在這段時(shí)間里，我在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及科主任護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)及關(guān)心和指導(dǎo)下，認(rèn)真學(xué)習(xí)，努力工作，思想覺悟和方得到明顯提高，在工作上取得了一定成績(jī)，在為后期工作做好準(zhǔn)備的同時(shí)，也為醫(yī)院做出了一定的，得到了患者及家屬的好評(píng)。

在這段時(shí)間里，經(jīng)過自己的努力，在各方面都有了較大提高，現(xiàn)將工作情景作如下匯報(bào)：

一、思想方面：

能夠認(rèn)真的學(xué)習(xí)“”重要思想，積極的參加醫(yī)院和科室組織的各項(xiàng)活動(dòng)并認(rèn)真做好記錄。積極參加醫(yī)院和科室組織的各項(xiàng)培訓(xùn)并自覺的理解其精神實(shí)質(zhì)。

二、工作方面：

在工作上，認(rèn)真負(fù)責(zé)、踏踏實(shí)實(shí)做好醫(yī)療文書的書寫工作，認(rèn)真學(xué)習(xí)科室文件規(guī)范化知識(shí)，嚴(yán)格要求自己，刻苦鉆研業(yè)務(wù)，爭(zhēng)做行家里手。對(duì)待患者和藹可親，及時(shí)做好醫(yī)療文書的書寫工作，認(rèn)真書寫工作職責(zé)，嚴(yán)格遵守科室制度，規(guī)范作。

三、學(xué)習(xí)方面：

本著“把工作做的更好”這樣一個(gè)目標(biāo)，開拓創(chuàng)新意識(shí)，積極圓滿的完成了以下本職工作：協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)做好病房的管理工作及醫(yī)療文書的整理工作。認(rèn)真接待每一位病人，把每一位病人都當(dāng)成自己的朋友，親人，經(jīng)常換位思考別人的苦處。認(rèn)真做好醫(yī)療文書的書寫工作，醫(yī)療文書的書寫需要認(rèn)真負(fù)責(zé)，態(tài)度端正、頭腦清晰，為了科室的整體護(hù)理水平的提高，本人嚴(yán)格要求自己，認(rèn)真學(xué)習(xí)科室文件書寫規(guī)范化要求。遵守規(guī)章制度，牢記三基(基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能)三嚴(yán)(嚴(yán)肅的態(tài)度、嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)密的)。

四、生活方面：

能夠遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，服從領(lǐng)導(dǎo)的各項(xiàng)安排。團(tuán)結(jié)同事、務(wù)真求實(shí)、樂觀上進(jìn)。以積極熱情的心態(tài)去對(duì)待每一件事情。

以上是我的述職，不足，請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)和同事們提出寶貴意見。在今后的工作中，我將努力加以改正，勤奮學(xué)習(xí)、積極進(jìn)取，為醫(yī)院的發(fā)展做出自己應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

自我評(píng)價(jià)范文篇二。

我是20xx年xx月入職的。作為一名年輕護(hù)士已有xx年多了，對(duì)護(hù)理工作的認(rèn)識(shí)也有了更深一層次的提高，在以后的工作中，我將更加努力上進(jìn)，不斷進(jìn)取，提高自身素質(zhì)，把自己培養(yǎng)為一名合格的護(hù)理人員，為醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量做出自己應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

我在思想上嚴(yán)格要求自己，樹立良好的形象，堅(jiān)決擁護(hù)醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，廉潔自律，樹立正確的人生觀，世界觀，價(jià)值觀。在工作過程中，我時(shí)刻牢記為人民服務(wù)的宗旨，以病人為中心，牢固樹立團(tuán)隊(duì)精神，不斷提高工作效率。

晚班護(hù)理記錄書寫篇五

護(hù)理記錄單是醫(yī)護(hù)人員不可或缺的工作記錄，對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量和安全性有著重要的作用。一個(gè)好的護(hù)理記錄單不僅可以方便醫(yī)護(hù)人員記錄病情和護(hù)理情況，也可以起到溝通和交流的作用。然而，如何書寫一份清晰、明確的護(hù)理記錄單并非易事。在實(shí)踐工作中，我有了一些心得體會(huì)，希望與大家分享。

護(hù)理記錄單的格式一般包括患者基本信息、主要病情、護(hù)理措施、醫(yī)囑執(zhí)行情況、評(píng)估、異常記錄等內(nèi)容。在書寫的過程中，要注意每個(gè)部分的排版和內(nèi)容的分段，以便于他人閱讀查閱。同時(shí)，要注意書寫的規(guī)范性和專業(yè)性，遵循醫(yī)學(xué)術(shù)語和標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理程序，避免出現(xiàn)不規(guī)范或模糊的表述。

在書寫護(hù)理記錄單時(shí)，首先要做到準(zhǔn)確、及時(shí)和完整。每次護(hù)理活動(dòng)要記錄，每次觀察要評(píng)估，每次醫(yī)囑執(zhí)行要及時(shí)標(biāo)記。其次，要注意書寫筆跡清晰、排版整潔、字跡工整，避免出現(xiàn)涂改或錯(cuò)漏的現(xiàn)象。同時(shí)，要注重書寫的客觀性和客觀說明，避免出現(xiàn)個(gè)人主觀色彩。最后，要記得簽字和日期，以便于建立工作時(shí)間線，更好地跟進(jìn)和追溯工作記錄。

在實(shí)際的護(hù)理工作中，書寫護(hù)理記錄單需要不斷的積累經(jīng)驗(yàn)和總結(jié)心得。我個(gè)人認(rèn)為，在書寫護(hù)理記錄單的過程中，除了技巧和規(guī)范，更重要的是護(hù)理心態(tài)和溝通交流。護(hù)理是一種關(guān)懷和情感的傳遞，書寫的護(hù)理記錄單也應(yīng)該反映出我們對(duì)患者的關(guān)注和重視。在記錄患者的病情和護(hù)理情況的同時(shí)，我們也要提高溝通交流的能力，與患者和家人進(jìn)行良好的溝通，建立良好的護(hù)理關(guān)系，提高患者的滿意度和信任感。

第五段：結(jié)語。

總之，書寫護(hù)理記錄單是醫(yī)護(hù)人員必備的技能之一，也是提高醫(yī)療質(zhì)量和病人安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。在書寫過程中，我們要注意格式、技巧和心境，以實(shí)現(xiàn)清晰和準(zhǔn)確的表述效果。同時(shí)，在實(shí)際工作中我們要注重溝通和交流，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，為提高患者的滿意度和信任感做出積極的貢獻(xiàn)。我相信隨著不斷的學(xué)習(xí)和實(shí)踐，我們的護(hù)理記錄單書寫技能將不斷提高，為醫(yī)療事業(yè)和病人服務(wù)做出更大的貢獻(xiàn)。

晚班護(hù)理記錄書寫篇六

在今年8月份我院迎來上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)專家對(duì)我院進(jìn)行檢查指導(dǎo)。通過這次檢查發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)存在許多問題，根據(jù)這些問題我們整改如下。護(hù)理存在問題：

大部分“護(hù)理文件資料”無制定日期；《分級(jí)護(hù)理制度》未更新；“采血室”無顯著標(biāo)示；《護(hù)理不良事件記錄》為“0”記錄，無“缺陷記錄”；輸液室無《輸液巡視記錄》；《社區(qū)出診服務(wù)記錄》用“圓珠筆”記錄，《操作記錄單》“無生命體征”評(píng)估、《家庭治療操作處置單》不規(guī)范。

真實(shí)、無錯(cuò)字、字跡清晰、無涂改、運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語準(zhǔn)確，質(zhì)控人員和護(hù)士長(zhǎng)經(jīng)常檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，對(duì)共性問題護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議進(jìn)行討論統(tǒng)一。按照《北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)與管理分冊(cè)》中“護(hù)理文件書寫要求”制定“社區(qū)出診服務(wù)記錄”；完善社區(qū)出診服務(wù)規(guī)范、護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與工作流程。護(hù)理方面，加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)，健全護(hù)理工作職責(zé)和崗位職責(zé)。整改結(jié)果：

1、對(duì)《護(hù)理文件資料》進(jìn)行修改并添加制定日期。

2、對(duì)《分級(jí)護(hù)理制度》進(jìn)行了更新。

3、在“采血室”明顯位置懸掛標(biāo)示。

4、制定《不良事件主動(dòng)報(bào)告制度》，鼓勵(lì)職工主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良事件。

2.1醫(yī)護(hù)之間缺少溝通醫(yī)生和護(hù)士分別記錄書寫內(nèi)容，造成書寫時(shí)間、內(nèi)容等的不一致。個(gè)別醫(yī)生對(duì)開具醫(yī)囑的時(shí)間概念不清，疏忽實(shí)際開醫(yī)囑的時(shí)間；時(shí)間的不一致也直接導(dǎo)致了內(nèi)容的不一致。

2.2習(xí)慣代替了合法性如醫(yī)生在上午9點(diǎn)下醫(yī)囑拔尿管，停止留置導(dǎo)尿，而護(hù)士憑自己的臨床經(jīng)驗(yàn)覺得下午輸完液以后拔除尿管妥，出現(xiàn)了醫(yī)囑與護(hù)理記錄單不相符的現(xiàn)象。2.3病情觀察不嚴(yán)密部分護(hù)士業(yè)務(wù)水平較差，護(hù)理工作不到位，對(duì)患者的病情觀察不嚴(yán)密，造成了醫(yī)護(hù)記錄不一致。2.4護(hù)士觀念淡薄，缺乏保護(hù)的沒有充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄書寫的法律效力，沒有認(rèn)識(shí)到它是重要的法律依據(jù)，使得護(hù)理記錄不嚴(yán)謹(jǐn)。

2.5責(zé)任心不強(qiáng)個(gè)別護(hù)士的責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏敬業(yè)精神和慎獨(dú)態(tài)度，對(duì)工作不認(rèn)真負(fù)責(zé)，出現(xiàn)漏記、錯(cuò)記的現(xiàn)象。

2.6部分護(hù)理人員低下護(hù)士觀察病人的以及書寫水平參差不齊，不能客觀、真實(shí)、全面、準(zhǔn)確地觀察和記錄對(duì)病人實(shí)施護(hù)理的情況。3護(hù)理文書書寫存在問題的改進(jìn)方法與措施3.1轉(zhuǎn)變觀念，增強(qiáng)法律意識(shí)護(hù)士一定要清醒地認(rèn)識(shí)到護(hù)理文書是病歷的一個(gè)重要組成部分，并具有法律效應(yīng)。因此要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地完成護(hù)理文書書寫。

3.2醫(yī)護(hù)之間多溝通醫(yī)護(hù)通過溝通，使醫(yī)護(hù)記錄達(dá)成一致。尤其是搶救結(jié)束后，最好坐在一起共同回顧進(jìn)行補(bǔ)記。3.3加強(qiáng)?？浦R(shí)培訓(xùn)，提高觀察病情的能力3.4加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員書寫能力的培訓(xùn)護(hù)理部要組織護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行培訓(xùn)；各科室要組織護(hù)士學(xué)習(xí)，進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)護(hù)理文書書寫中存在的問題要及時(shí)進(jìn)行討論，分析原因，采取整改措施。

晚班護(hù)理記錄書寫篇七

摘要在臨床護(hù)理丁作中，護(hù)理安全管理是護(hù)理管理的重點(diǎn)，是護(hù)理質(zhì)量的重要標(biāo)志之一，工作中如何規(guī)范護(hù)理服務(wù)行為，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)，確保患者安全，防范醫(yī)療糾紛，是神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理工作中的重點(diǎn)。

本文分析常見護(hù)理安全隱患及原因，并針對(duì)護(hù)理工作中存在的許多不安全因素提出相應(yīng)的防范對(duì)策。

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晚班護(hù)理記錄書寫篇八

基礎(chǔ)護(hù)理對(duì)患者的康復(fù)起著至關(guān)重要的作用，基礎(chǔ)護(hù)理工作質(zhì)量的高低反映了醫(yī)院護(hù)理水平以及整體管理質(zhì)量的高低[1]。因此，找出基礎(chǔ)護(hù)理工作中存在的問題，并且有針對(duì)性的加以分析，并做出切實(shí)、可行、有效的應(yīng)對(duì)措施，以提高基礎(chǔ)護(hù)理工作的質(zhì)量。筆者就此加以總結(jié)和探討，以期探索有效、可行的基礎(chǔ)護(hù)理工作方法，以便更好的提高基礎(chǔ)護(hù)理工作的質(zhì)量。

1.1護(hù)理人員職業(yè)素養(yǎng)不高由于護(hù)理人員學(xué)歷普遍較低、知識(shí)結(jié)構(gòu)不合理，導(dǎo)致現(xiàn)有的護(hù)理人員素質(zhì)存在一定的缺陷，職業(yè)素養(yǎng)不高?，F(xiàn)今醫(yī)院，護(hù)理人員對(duì)本職工作缺乏熱情，不具有鉆研業(yè)務(wù)的精神，不具備全心全意為患者服務(wù)的思想覺悟，相關(guān)護(hù)理知識(shí)跟不上時(shí)代步伐，護(hù)理知識(shí)不平衡，不具備護(hù)理專業(yè)的特色，并且護(hù)理人員工作上缺乏主動(dòng)性，依從性太強(qiáng)，不能滿足新型護(hù)理的需要，阻礙了護(hù)理事業(yè)的健康發(fā)展。由于護(hù)理人員的工作量較大、繁瑣枯燥，易導(dǎo)致護(hù)理人員心理素質(zhì)太差。有少數(shù)護(hù)理人員不具備的職業(yè)道德，責(zé)任心不強(qiáng)，導(dǎo)致患者病情變化時(shí)不能得到及時(shí)有效的救治而出現(xiàn)危險(xiǎn)[2]。

1.2護(hù)理人員基礎(chǔ)護(hù)理措施不到位目前有很多醫(yī)院的基礎(chǔ)護(hù)理工作基本是由患者家屬或陪護(hù)人員完成的，護(hù)理人員的基礎(chǔ)護(hù)理措施跟不上患者的需求。資料顯示，某家醫(yī)院的神經(jīng)外科有1例患者，該患者住院期間由于基礎(chǔ)護(hù)理不到位，患者的全身多處出現(xiàn)壓瘡，并且這些壓瘡護(hù)理人員均未在護(hù)理記錄中記錄，所在科室也未就該表現(xiàn)進(jìn)行討論分析，更沒上報(bào)護(hù)理部，基礎(chǔ)護(hù)理措施相當(dāng)不到位，給患者的康復(fù)帶了很大困難。對(duì)于護(hù)理人員來說，在臨床護(hù)理工作中，隨著危重病患者及長(zhǎng)期臥病在床人數(shù)的增多，患者及家屬對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量的要求越來越高，護(hù)理人員的護(hù)理的工作量也就越來越大。但是，由于臨床護(hù)理人員資源的短缺，一部分護(hù)理人員還要忙于治療及常規(guī)的護(hù)理工作，因此，患者的生活護(hù)理基本上需要依靠患者家屬及陪護(hù)人員來完成，基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到要求[3]。

1.3護(hù)理人員思想意識(shí)淡薄現(xiàn)代社會(huì)，由于護(hù)理人員備受社會(huì)不良風(fēng)氣的影響，一些護(hù)士?jī)H片面追求經(jīng)濟(jì)實(shí)惠而缺乏職業(yè)道德，不具備現(xiàn)代新型的護(hù)理意識(shí)，日常護(hù)理工作中，常常淡化基礎(chǔ)護(hù)理工作，臨床經(jīng)常出現(xiàn)重視臨床治療而輕視基礎(chǔ)護(hù)理的現(xiàn)象，大部分護(hù)理人員僅以完成臨床治療、保障安全為工作重心，傳統(tǒng)護(hù)理觀念認(rèn)為基礎(chǔ)護(hù)理是否落實(shí)，對(duì)于治療疾病是無足輕重的，護(hù)理人員對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理缺乏積極有效的心態(tài)。因此，基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量難以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)[4]。

1.4護(hù)理人員不具有健康教育知識(shí)和技能由于傳統(tǒng)思想的存在，大部分患者對(duì)護(hù)理人員抱有歧視態(tài)度，這些患者認(rèn)為護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行的健康教育是不全面的。一般情況下，護(hù)理人員只注重危重患者的護(hù)理工作、只重視危重患者的搶救，護(hù)理人員認(rèn)為患者對(duì)健康教育的需求程度不高，因此，對(duì)于患者健康教育的是不利的。另外，護(hù)理人員缺乏一定的健康教育知識(shí)，這些阻礙了健康教育的發(fā)展。目前，很多醫(yī)院缺乏對(duì)護(hù)士的健康教育理論知識(shí)和專業(yè)技能的培訓(xùn)，并且知識(shí)結(jié)構(gòu)不完整，不能滿足對(duì)患者進(jìn)行完整健康教育的目的。即便開展了健康教育，這種健康教育也僅僅只是為了應(yīng)付上級(jí)的各項(xiàng)檢查，并未隨著患者病情的變化、患者的體質(zhì)以及生活習(xí)俗的改變而進(jìn)行相應(yīng)的健康教育[5]。

2.1加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高護(hù)理人員職業(yè)素養(yǎng)醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，鼓勵(lì)高職稱以上護(hù)理人員開展專科護(hù)士及護(hù)理專家的培養(yǎng)，且對(duì)?？谱o(hù)士實(shí)行分管制，由帶教老師競(jìng)爭(zhēng)上崗；另外，需要根據(jù)專業(yè)發(fā)展的需要，選派一部分護(hù)理人員到別的有名的醫(yī)院學(xué)習(xí)。醫(yī)院應(yīng)每個(gè)月組織一次全院的護(hù)理知識(shí)講座，采用多媒體等不同授課方式，多途徑、多方位培養(yǎng)護(hù)士的講說能力，并注意突出護(hù)理人員的專業(yè)特漲，要鼓勵(lì)護(hù)理專家潛心科研。每周要有針對(duì)性地開展護(hù)理質(zhì)量的自查工作，建立健全各項(xiàng)管理及考核制度，并細(xì)化護(hù)理人員的考核細(xì)則，每月進(jìn)行一次，并給予相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)和處罰措施。隨著各項(xiàng)考核制度的建立，調(diào)動(dòng)了護(hù)理人員的積極性，也進(jìn)一步提高了護(hù)理質(zhì)量[6]。

2.2定期加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理技能的培訓(xùn)由于基礎(chǔ)護(hù)理工作內(nèi)容的繁多，護(hù)理人員需要掌握的技術(shù)多種多樣，這就要求護(hù)士人員具備扎實(shí)的理論基礎(chǔ)以及熟練的操作技能。護(hù)理人員通過每月的護(hù)理查房，并結(jié)合病例系統(tǒng)學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)并分析討論解決存在的護(hù)理問題，從而有效提高了護(hù)理人員分析問題和解決問題的能力。另外，護(hù)理人員應(yīng)強(qiáng)化業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)，定期組織各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)知識(shí)講座并加以考核，以期提高護(hù)士的基礎(chǔ)操作技能[7]。

2.3加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量控制體系的建立在臨床護(hù)理工作中，護(hù)理人員應(yīng)結(jié)合護(hù)理部的檢查、查房結(jié)果及患者和家屬的滿意曾度等來評(píng)估基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量，并將每次檢查中存在的問題以及不足，作為下一步護(hù)理工作的目標(biāo)和重心，并結(jié)合自己科室制定相關(guān)改進(jìn)措施，使存在問題得到不斷改進(jìn)，進(jìn)而提高基礎(chǔ)護(hù)理的質(zhì)量[8]。

2.4積極開展護(hù)理人員健康教育知識(shí)培訓(xùn)健康教育是基礎(chǔ)護(hù)理工作的重要手段，但如何應(yīng)對(duì)患者病情的復(fù)雜、嚴(yán)重程度及護(hù)理工作繁忙的特點(diǎn)，護(hù)理人員在對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理過程中，為患者有效的健康教育是必要的。因此，需要開展護(hù)理人員的健康教育知識(shí)培訓(xùn)，使其能夠系統(tǒng)的學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，加深其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)以及對(duì)健康教育的理解，以提高基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量[9]。

綜上所述，基礎(chǔ)護(hù)理作為護(hù)理工作中最常用、最普遍的護(hù)理手段，是護(hù)理工作質(zhì)量的基礎(chǔ)。通過探討基礎(chǔ)護(hù)理中存在的一些問題以及改進(jìn)措施，以期規(guī)范護(hù)理操作，保證護(hù)理工作的質(zhì)量，完善護(hù)理管理體系，培養(yǎng)高素質(zhì)、高水平的護(hù)理人員，提高基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量。

晚班護(hù)理記錄書寫篇九

護(hù)理記錄是對(duì)住院患者全過程進(jìn)行真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的記錄；它不僅反映護(hù)理技術(shù)水平、基礎(chǔ)理論知識(shí)水平、實(shí)際工作能力，而且也是醫(yī)師觀察診療效果和調(diào)整治療方案的重要依據(jù)，同時(shí)新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確規(guī)定，護(hù)理記錄是病歷的重要組成部分，并以客觀資料作為法律文件，為護(hù)患雙方提供法律保護(hù)及舉證依據(jù)。所以規(guī)范護(hù)理記錄的書寫，提高護(hù)理記錄書寫內(nèi)涵，加強(qiáng)自我防護(hù)意識(shí)，是護(hù)理人員必須要重視的問題。筆者自20xx年12月-20xx年11月對(duì)本院1000份入院和出院病歷進(jìn)行整理分析，發(fā)現(xiàn)存在問題的護(hù)理病歷有308份，現(xiàn)就其存在問題分析報(bào)道如下。

1存在的問題及原因分析。

1.1護(hù)理記錄不嚴(yán)謹(jǐn)，字跡涂改不清，不及時(shí)、不準(zhǔn)確。

護(hù)理記錄書寫要求嚴(yán)謹(jǐn)，而在抽查的病例中發(fā)現(xiàn)眉欄填寫不全、字跡涂改不清、錯(cuò)字、無標(biāo)點(diǎn)符號(hào)、字跡潦草、格式欠規(guī)范等現(xiàn)象占68.5%（211/308），影響護(hù)理記錄的客觀性、真實(shí)性，在醫(yī)療事件有糾紛時(shí)，存在舉證不力的缺陷，主要是由于護(hù)理人員工作不認(rèn)真，責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏自我保護(hù)意識(shí)造成的。護(hù)理記錄不及時(shí)、不準(zhǔn)確占25.3%（78/308），患者住院期間的護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)護(hù)理級(jí)別進(jìn)行病情觀察和記錄，只有及時(shí)、準(zhǔn)確并按規(guī)定的時(shí)間書寫護(hù)理記錄，才能保證護(hù)理記錄書的真實(shí)性和客觀性。由于醫(yī)護(hù)人員溝通不到位，醫(yī)生開具醫(yī)囑的時(shí)間和護(hù)士執(zhí)行的時(shí)間不符，護(hù)理人員工作繁忙，造成記錄不及時(shí)，不準(zhǔn)確，不及時(shí)，。

1.2將護(hù)理記錄與交班報(bào)告相混淆。

護(hù)理記錄與交班報(bào)告兩者間雖然關(guān)系密切，相輔相成，但是兩者存在諸多不同因素，其書寫順序、內(nèi)容、方法、側(cè)重點(diǎn)均不相同，護(hù)理記錄應(yīng)記錄患者某一時(shí)間段的病情變化、所實(shí)施的護(hù)理情況及護(hù)理后的效果，而非本班護(hù)士需要囑下一班護(hù)士需要完成或觀察的情況。而在所檢查的護(hù)理記錄中出現(xiàn)請(qǐng)各班繼續(xù)觀察病情變化等內(nèi)容占32.5%（98/308），與交班報(bào)告基本相同。主要原因?yàn)樽o(hù)士將護(hù)理記錄與交班報(bào)告概念相混淆。

1.3代寫護(hù)理記錄。

隨著社會(huì)的進(jìn)步和發(fā)展，人們的法律意識(shí)逐漸增強(qiáng)，醫(yī)療爭(zhēng)議越來越多。但是有的護(hù)士法律意識(shí)仍然淡薄，自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，在抽查的病歷中仍有代寫護(hù)理記錄的情況1.9%（6/308），如當(dāng)上一班的護(hù)士漏寫記錄或漏簽名時(shí)，讓下一班護(hù)士代填寫，或者直接找他人代寫護(hù)理記錄。因代寫人不了解患者情況，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，影響了護(hù)理記錄的真實(shí)性，其主要原因是未充分認(rèn)識(shí)護(hù)理記錄作為法律材料的重要性。

2對(duì)策。

2.1加強(qiáng)護(hù)理人員法律觀念，提高法律意識(shí)。

加強(qiáng)法制教育，增強(qiáng)護(hù)理人員法制觀念，提高法律意識(shí)。隨著社會(huì)的進(jìn)步和發(fā)展，在利益的驅(qū)使下，醫(yī)療爭(zhēng)議越來越多，護(hù)理人員要充分認(rèn)識(shí)到即使在護(hù)理患者的過程中即使沒有失誤，但由于護(hù)理記錄的缺陷，也會(huì)使醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療糾紛中承擔(dān)本不該承擔(dān)的法律責(zé)任；也要充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄在醫(yī)療糾紛舉證中的重要作用；更要充分理解在法制日益健全的今天，醫(yī)務(wù)人員不僅要有高尚的職業(yè)道德情操，還必須具備依法行醫(yī)的綜合素質(zhì)。因此，護(hù)理人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及護(hù)理行為的主體資格、護(hù)患雙方的民事權(quán)力和民事義務(wù)、護(hù)理行為應(yīng)遵循的基本原則、監(jiān)護(hù)人的順序和責(zé)任等相關(guān)法律知識(shí)，明確自己在新的醫(yī)療環(huán)境下所處的位置，從法律的角度來審視護(hù)理記錄的嚴(yán)謹(jǐn)性和重要性，認(rèn)真地書寫各種護(hù)理文件，從而避免承擔(dān)不必要的法律責(zé)任。

2.2加強(qiáng)護(hù)理記錄書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)。

加強(qiáng)護(hù)理記錄書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)，提高護(hù)士護(hù)理記錄的書寫能力。醫(yī)院應(yīng)定期組織學(xué)習(xí)并掌握護(hù)理文書的書寫方法、書寫規(guī)范和要求。要求每個(gè)護(hù)士熟悉并掌握護(hù)理病歷書寫規(guī)范及細(xì)則，同時(shí)結(jié)合實(shí)際存在的缺陷進(jìn)行分析，科室內(nèi)相互討論，提出改進(jìn)方法。做到“書寫規(guī)范，字跡清楚，術(shù)語準(zhǔn)確，內(nèi)容真實(shí)客觀，嚴(yán)禁涂改偽造”。還要經(jīng)常進(jìn)行護(hù)理記錄中相關(guān)法律問題知識(shí)講座，提高護(hù)理人員對(duì)規(guī)范護(hù)理記錄書寫重要性的認(rèn)識(shí)，從而提高護(hù)士護(hù)理記錄的質(zhì)量。

2.3加大護(hù)理病歷質(zhì)量環(huán)節(jié)管理力度。

護(hù)理記錄是護(hù)理人員對(duì)病人病情觀察和實(shí)施護(hù)理的原始文字記載，是重要的法律文書。因此，護(hù)理人員要強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)，在質(zhì)量控制上實(shí)行層層把關(guān)，從基層抓起。首先責(zé)任護(hù)士經(jīng)常對(duì)自己的分管病歷進(jìn)行自查、自我完善，其次護(hù)士長(zhǎng)每天要抽查本科室的護(hù)理記錄并進(jìn)行指導(dǎo)，護(hù)理部每季度組織質(zhì)控護(hù)士長(zhǎng)對(duì)全院各科室護(hù)理記錄進(jìn)行檢查，并設(shè)有專職質(zhì)控護(hù)士長(zhǎng)對(duì)入院和出院病歷進(jìn)行抽查，對(duì)存在的問題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和反饋，并要求及時(shí)整改直至規(guī)范，以減少書寫問題，從而確保護(hù)理記錄書寫質(zhì)量。

晚班護(hù)理記錄書寫篇十

從20xx年1月至20xx年12月病案室入檔的病歷中隨機(jī)抽查800份,運(yùn)行病歷200份,針對(duì)護(hù)理方面的內(nèi)容,即體溫單、醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單等,按醫(yī)院護(hù)理病歷書寫規(guī)范要求認(rèn)真檢查,對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

???2結(jié)果。

3.1問題分析。

從護(hù)理病歷書寫規(guī)范與法律的角度,對(duì)調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析。

????3.1.1真實(shí)性缺陷。

護(hù)理文書是護(hù)士對(duì)護(hù)理對(duì)象所實(shí)施的一系列護(hù)理活動(dòng)的真實(shí)體現(xiàn)。檢查中發(fā)現(xiàn)有些護(hù)士按照自己的意向和需要調(diào)整修改護(hù)理記錄,有些重寫出于一個(gè)人的筆跡,導(dǎo)致不同程度的失真現(xiàn)象,在醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在的問題中所占比重較大,達(dá)22.4%。(1)為了保持頁面清潔,刮去原來的字跡或重新整頁抄寫,尤其對(duì)一些關(guān)鍵詞或重要數(shù)字進(jìn)行涂改,一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛,其可信度低;(2)同一個(gè)人的字跡完成不同班次的記錄,并代簽姓名及時(shí)間等,反映了護(hù)士法律意識(shí)淡薄,缺乏自我保護(hù)及證據(jù)意識(shí)。

???3.1.2客觀性缺陷。

護(hù)士對(duì)主觀與客觀的判斷相混淆,對(duì)動(dòng)態(tài)觀察病情描述不準(zhǔn)確、用詞不恰當(dāng)?shù)?。護(hù)理文書應(yīng)是護(hù)士通過觀察、檢查等得到的客觀情況以及圍繞護(hù)理問題所采取的護(hù)理措施,內(nèi)容應(yīng)突出護(hù)理行為反應(yīng)護(hù)理效果。此外,護(hù)理措施中合理飲食也缺乏具體內(nèi)容。類似不客觀的記錄,占醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單存在問題的14.5%。

????3.1.3準(zhǔn)確性缺陷。

護(hù)理記錄中,應(yīng)不斷對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估,使護(hù)理記錄能反映病人的現(xiàn)狀,如一份在院病人是外院帶入壓瘡的,護(hù)士對(duì)壓瘡進(jìn)行了詳細(xì)觀察,但其記錄為“骶尾部有壓瘡,已給予處理”,而對(duì)其壓瘡的分期、面積大小、深淺度未作記錄,相應(yīng)的護(hù)理措施及動(dòng)態(tài)效果評(píng)價(jià)也未作詳細(xì)記錄,一旦因病人不滿意而投訴時(shí),醫(yī)護(hù)人員將很難舉證其中的因果關(guān)系。

????3.1.4及時(shí)性缺陷。

在檢查中還發(fā)現(xiàn)護(hù)理記錄書寫不連續(xù)的問題,如術(shù)后病人的傷口疼痛、便秘等問題,護(hù)理措施后的癥狀緩解程度、時(shí)間等均沒有詳細(xì)記錄,其護(hù)理評(píng)價(jià)也欠缺。這種連續(xù)性缺陷記錄,占醫(yī)囑存在問題的6、7%,也是最常見的護(hù)理文書書寫問題。這是護(hù)士在處理日常護(hù)理工作時(shí),往往只注重完成具體操作,忽視工作環(huán)節(jié)的整體性、連續(xù)性。

????3.2影響因素。

3.2.1與護(hù)士知識(shí)不全面有關(guān)。

護(hù)士基礎(chǔ)理論較差、年輕經(jīng)驗(yàn)不足、知識(shí)面窄,影響了護(hù)理文書的書寫質(zhì)量,另外由于長(zhǎng)期護(hù)理工作受功能制的思想束縛,使護(hù)士缺乏全面觀察,分析判斷問題的能力。

3.3.1.1利用院內(nèi)業(yè)務(wù)培訓(xùn)、專題講座、案例討論、護(hù)理查房等形式提高護(hù)士對(duì)護(hù)理記錄重要性的認(rèn)識(shí),從而達(dá)到自覺維護(hù)護(hù)患雙方權(quán)益的目的。

3.3.1.2有計(jì)劃、有組織地對(duì)護(hù)士進(jìn)行“三基”訓(xùn)練,結(jié)合醫(yī)院的需求,派護(hù)士外出進(jìn)修或參觀學(xué)習(xí),提高護(hù)士綜合素質(zhì)。

3.3.3.1要求護(hù)士長(zhǎng)每天檢查護(hù)理病歷的書寫情況,每周發(fā)揮科室質(zhì)量控制小組的作用,檢查動(dòng)態(tài)書寫情況,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)改正。并利用早交班時(shí)間學(xué)習(xí)護(hù)理病歷的書寫規(guī)范,通報(bào)存在問題。

3.3.3.2健全考核機(jī)制,進(jìn)行全面質(zhì)量考核,各病區(qū)每周自查,護(hù)理部每月專項(xiàng)檢查,并進(jìn)行護(hù)理書寫質(zhì)量反饋和整改要求。護(hù)理記錄內(nèi)涵質(zhì)量的提高,是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程,需要我們不斷提高護(hù)士的整體素質(zhì),業(yè)務(wù)水平,需要對(duì)護(hù)士的觀察能力,溝通能力,?？评碚撍?甚至文字書寫等多方面的能力進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

晚班護(hù)理記錄書寫篇十一

護(hù)理記錄單是護(hù)理工作的重要組成部分，它記錄了患者的病情和護(hù)理情況，是協(xié)助醫(yī)生治療患者、優(yōu)化護(hù)理質(zhì)量的必要手段。因此，正確書寫護(hù)理記錄單對(duì)于提高護(hù)理質(zhì)量和保障患者安全是至關(guān)重要的。本文將就護(hù)理記錄單的書寫心得和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，從五個(gè)方面進(jìn)行闡述。

書寫護(hù)理記錄單前，必須對(duì)患者的病情和醫(yī)囑進(jìn)行深入了解。并且要對(duì)病情理解全面、準(zhǔn)確，不僅要掌握病人的基本資料，還要了解患者的病情觀察指標(biāo)、治療方案、用藥情況、器械使用方法等相關(guān)知識(shí)。做好記錄前的準(zhǔn)備工作，能夠指引護(hù)士在該患者的護(hù)理過程中有的放矢、有針對(duì)性，不僅達(dá)到記錄的效果，也能為患者的病情提供更有針對(duì)性的護(hù)理。

二、準(zhǔn)確簡(jiǎn)潔、清晰規(guī)范書寫。

護(hù)理記錄單是護(hù)理工作的表現(xiàn)和質(zhì)量的證明，要求書寫準(zhǔn)確簡(jiǎn)潔，如果寫得太早或太亂，就會(huì)給醫(yī)生、患者帶來誤解，對(duì)治療產(chǎn)生不好的影響。因此，有必要在書寫時(shí)保證個(gè)人漢字書寫清晰規(guī)范，分段明確，整潔美觀，并采用正確的術(shù)語和醫(yī)學(xué)專業(yè)書寫規(guī)范。

三、時(shí)間節(jié)點(diǎn)和記錄順序。

記錄時(shí)間節(jié)點(diǎn)非常重要。護(hù)理是漸進(jìn)的，病情觀察是持續(xù)的，處理紀(jì)錄也要時(shí)時(shí)記錄。一般記錄時(shí)間軸要寫在表頭，因?yàn)樽o(hù)理工作是順次有序的，用戶可以按時(shí)間軸進(jìn)行線性或者分類的查詢。時(shí)間日期對(duì)護(hù)理過程的書寫而言是最為基礎(chǔ)和重要的。同時(shí)，在記錄時(shí)應(yīng)該注意時(shí)間節(jié)點(diǎn)間的連貫性和順序性，有序規(guī)范的記錄能更好的反映患者病情變化，同時(shí)也方便護(hù)理后續(xù)的評(píng)估和總結(jié)。

四、客觀記錄精神狀態(tài)。

患者的精神狀態(tài)非常重要，因?yàn)樗苯佑绊懼委煰熜Ш妥o(hù)理質(zhì)量。護(hù)士需要對(duì)患者的情感變化進(jìn)行觀察和評(píng)估，客觀地記錄患者的精神狀態(tài)，包括焦慮、抑郁、恐懼、憤怒等情緒。因?yàn)榛颊叩那榫w會(huì)對(duì)病情產(chǎn)生很大的影響，通過觀察患者的情緒，可以實(shí)現(xiàn)預(yù)防和糾正的目的，保證患者的身心健康。

五、注重護(hù)理效果和實(shí)施質(zhì)量的反饋。

護(hù)理記錄單是一種客觀記錄和數(shù)據(jù)的搜集方式，同時(shí)它也是護(hù)理過程管理的重要工具。記錄下實(shí)際護(hù)理的實(shí)施情況并反饋醫(yī)生、評(píng)估護(hù)理效果，是護(hù)理質(zhì)量的監(jiān)控和改進(jìn)的關(guān)鍵所在?？梢酝ㄟ^記錄單，發(fā)現(xiàn)并及時(shí)糾正護(hù)理中的不當(dāng)、不完整、不規(guī)范等情況，從而提高護(hù)理水平和實(shí)施質(zhì)量。

總之，護(hù)理記錄單是護(hù)理中非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，要求護(hù)士準(zhǔn)確記錄患者的狀況，結(jié)合自己實(shí)際的護(hù)理體驗(yàn)，不斷完善護(hù)理記錄單的書寫和管理，持續(xù)提高護(hù)理質(zhì)量。以上就是本文對(duì)于護(hù)理記錄單的書寫心得體會(huì)的闡述，希望護(hù)理工作者都能夠認(rèn)真完成護(hù)理記錄單的書寫任務(wù)，為患者提供更好的護(hù)理服務(wù)。